ENDODONCIA 2004_________________________ Complicaciones y Accidentes en Endodoncia

COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA

Dr. Héctor Monardes.
Martes 23 de Noviembre de 2004.

Esto es propio de cualquier disciplina relacionada con el área de la salud y tiene que ver
con una serie de factores que se producen durante el tratamiento y que son capaces, por sí
solos, de modificar el plan de tratamiento originalmente propuesto. Estos factores son las
complicaciones y accidentes que ocurren durante la terapia endodóntica.
Estos accidentes se pueden deber a 3 factores principales
 Las complicaciones anatómicas que puede tener una pieza dentaria y que no
fueron evaluadas en la radiografía y después, clínicamente , las podemos visualizar.
Tienen que ver principalmente con la eliminación de gran cantidad de tejido
dentario para poder acceder a una pieza dentaria. Este remanente dentario, a veces,
es bastante mínimo para lo que habíamos presupuestado, ya que a veces uno va a
rehabilitar una pieza dentaria tras una endodoncia con una incrustación metálica,
cerómeros o resina, pero es tanta la destrucción que debemos modificar el
tratamiento.
 El paciente no acata las instrucciones dadas por el dentista. Usualmente, tras
hacer la obturación de conductos y colocar un cemento temporal (eugenato u otro),
se indica al paciente que no coma por un par de horas, que no pase la lengua por la
obturación provisoria para que permita el fraguado del material y el paciente hace
caso omiso de estas indicaciones , quedan las cúspides expuestas y cuando va a
masticar, las coronas se fracturan a distintos ángulos , lamentablemente.
 El otro factor que influye es una falla en nuestro accionar, ya que nosotros no
somos lo suficientemente cuidadosos durante la acción endodóntica, pudiendo
cometer una serie de errores. Por ello debemos , primero ser cuidadosos y no
cometer errores, en segundo lugar, si es error del paciente, hacerle ver su error (a
veces cuando suceden cosas imprevistas no nos faltan palabras para culparlo de
nuestros errores jojoj... depende del poder de convencimiento jaj).

 Deformación del conducto radicular

Los accidentes en general, para ordenarlos y verlos, pueden ser problemas dentro del
conducto radicular como deformaciones o distorsiones que indican que el conducto no
queda realmente armónico. Así , entre los más importantes tenemos:
 Formación de escalones.
 Transporte del conducto.
 Obliteración accidental del conducto.

By Clau 1
ENDODONCIA 2004_________________________ Complicaciones y Accidentes en Endodoncia

 Formación de Escalones

El uso de instrumentos sin precurvar no influye en la formación de escalones como se

piensa. Esto fue comprobado en un estudio hecho en una memoria de un alumno de nuestra
universidad. Comparamos los instrumentos de titanio en conductos curvos y vimos que se
producen otros problemas como el traslado del conducto
Sólo se produce cuando no usamos secuencialmente los instrumentos, y nos saltamos
calibres. Esto dificulta la obturación ya que el cono tiene una gran falta de rigidez, choca
con el escalón y se queda allí sin llegar al ápice.
En este caso tendremos que instrumentar nuevamente desde el calibre más pequeño.

 Transporte del conducto

Esto es muy común y es debido, principalmente a:

 *Instrumentación sin precurvar y exceso de tensión en la fuerza ejercida sobre

ellos* Como sabemos, todos los conductos tienen algún grado, por muy pequeño
que este sea, de curvatura hacia algún lado y debemos ser capaces de, mediante la
imagen radiográfica, bidimensional, crearnos una imagen tridimensional y trabajar
con todos los instrumentos precurvados. Esta acción es muy fácil de realizar hasta el
instrumento n° 25, que mantienen la tensión adecuada y se doblan sin problema,
desde el n° 30 son bastante más rígidos, incluso la presión que uno ejerce al hacer la
curvatura debe ser hecha con cuidado de no fracturar el instrumento, por esto es
conveniente utilizar limas y no con ensanchadores en aquellos conductos que tienen
una marcada curvatura, ya que al dar un torque al ensanchador forzamos su parte
más débil, pudiendo fracturar el instrumento.

 Preparación mecánica a expensas de una sola pared sin respetar la forma del
lumen radicular  al realizar la preparación mecánica en un conducto con una
curvatura, el instrumento , al ser presionado, se flecta en sentido contrario a la
fuerza produciendo el desgaste de una sola pared , perdiendo, con ello, la forma
natural del conducto (como sabemos, los conductos totalmente rectos no existen) y
adelgazando las paredes y debilitando en forma excesiva la pared afectada. Esto es
peligroso pues una pared delgada podría no resistir las fuerzas masticatorias o de
cementación, a pesar de la hipótesis que tiene el Dr. con Miguel Ángel Toledo que
está trabajando con piezas desgastadas normal y otras excesivamente y
sometiéndolas a diversos ciclos de carga y los resultados comparativos son
similares. El precurvar no otorga resistencia extra a la pieza

By Clau 2
ENDODONCIA 2004_________________________ Complicaciones y Accidentes en Endodoncia

 Obliteración accidental del Conducto radicular  Esto se produce cuando la

limalla dentinaria se consolida dentro del conducto, lo que ocurre cuando existe
escasa irrigación, y si, además, usamos los instrumentos en forma no secuencial, la
empaquetaremos más, entonces, nos será imposible mantener la longitud de trabajo,
y mantendremos unos milímetros en apical obturados por esta mezcla de dentina
con agentes irrigantes , bacterias, tejido cementario, etc. El problema de esto,
basándose en datos obtenidos en las memorias, es el potencial patógeno del smear
layer del lugar, lo que se vio al coleccionar dientes con patología pulpar, cuyo
diagnóstico era necrosis pulpa, con lesión apical presente. Tras su extracción se
colocaron en un cultivo en gel y se analizó su microbiología para comprobar que
efectivamente estaban infectados, luego se hizo cubitos etc etc, se instrumentaron
hasta 2 instrumentos tras remover limalla dura, y se saco smearlayer con una lima
hedstroem y se cultivó, descubriendo al menos 6 cepas bacterianas anaerobias,
comprobando el importante potencial patógeno, por lo tanto , siempre es necesario
recapitular para volver a tener la longitud de trabajo adecuada. Se debe
instrumentar desde los calibres más pequeños y con bastante irrigación de
hipoclorito y agua oxigenada; principalmente con hipoclorito de sodio. En caso de
persistir el tapón podemos utilizar por única vez el EDTA, ácido que disuelve la
limalla. (este no sirve para irrigar los conductos calcificados, así que sólo lo
utilizaremos con esta función). Radiográficamente veremos que nos “quedamos
cortos” en la conductometría y se pierde el conducto a nivel apical.

 Perforaciones o Falsas Vías.

(el que quiera hacer una, que sea antes de la prueba práctica jaja, sólo antes de eso se
puede dar rienda suelta a los instintos perversos y destructores).
Este es uno de los accidentes más frecuentes en la práctica endodóntica.
Las perforaciones más habituales ocurren durante la apertura cavitaria,
principalmente en premolares y luego molares, aunque también es bastante frecuente
en incisivos laterales porque son bastante estrechos a nivel cervical.
Lo que debemos hacer para evitar la perforación al abrir o trepanar una pieza
dentaria es evaluar no la cara oclusal, sino la posición del diente en vestibular; si está
bien posicionado ingresamos de forma paralela, si el diente está rotado o inclinado a
mesial o distal debemos inclinar un poco la fresa según corresponda. Así la
restauración planificada como resina MOD, por ejemplo, ya va a ser bastante más
grande e incluso pudiendo variar el ancho biológico, variando el pronóstico de la
pieza.
El otro problema común de las perforaciones es a nivel del piso de la cámara,
principalmente en los molares. Cuando hay dientes que tienen la cámara muy
calcificada o el proceso de caries muy avanzado, a veces no podemos distinguir cual
es la entrada de los conductos; allí conviene eliminar el tejido cariado con cuchareta o
ir limpiando bastante seguido la zona para ver donde están los remanentes de cuernos
pulpares muy cuidadosamente, ya que a ser muy enérgicos perforaremos la zona de la
furca, que es vital. Al ocurrir esto, lo que debemos hacer es, en ese mismo momento,
cubrir la hemorragia, reconstituir la zona con vidrio ionómero y hacer el tratamiento

By Clau 3
ENDODONCIA 2004_________________________ Complicaciones y Accidentes en Endodoncia

de conductos en la misma sesión, para así aislar el tejido expuesto y que este no se
contamine con fluidos del medio bucal, pues el pronóstico comienza a empeorar
Las perforaciones laterales tiene un pronóstico bastante complicado. Al hacer
una falsa vía, no basta sólo con obturar la zona sino que después, probablemente
haremos un curetaje con acceso quirúrgico, teniendo un pronóstico muy irregular.
Esto se debe a un exceso de tensión durante la instrumentación, donde debemos hacer
una buena obturación, esperar y ver si hay una buena reparación de tejidos y, si es
necesario hacer una cirugía apical para eliminar todos los restos.
Esta perforación puede ir desde una curvatura en zip hasta una verdadera
explosión del ápice, con múltiples rasgos fracturas, mucho más difícil de reparar.
Resumiendo tenemos las siguientes
 Por uso de instrumentos sin precurvar.
 Por mala determinación del limite cemento dentinario.
 Desde deformaciones en Zip (pata de elefante), se producen cuando no
precurvamos y/o no seguimos el lumen original del conducto.

Si hacemos una perforación de furca, las consideraciones principales son

 Mejor pronóstico si es pequeña.
 Mejor pronóstico si se pudo obturar en la misma sesión.
 Mejor pronóstico si se pudo aislar incluso con Endodoncia ya realizada.
(acá el profe muestra unas diapos horrorosas de condoros que se mandó él)

 Fracturas

 Fractura Corono-radicular.

Hay que darse cuenta, ojalá, antes de empezar el tratamiento (si

empezaste...asume!! jaja)
Esto de puede dar por ejemplo, por
 Por caries extensas que dejaron muy mal remanente dentario.
 Por preparación mecánica excesiva tanto en el acceso como dentro del
conducto.
 Escaso tejido dentario remanente, y el que queda, tiene muy mal sustento
dentinario.

By Clau 4
ENDODONCIA 2004_________________________ Complicaciones y Accidentes en Endodoncia

Lo que debemos hacer es evaluar el tipo y grado de compromiso de la lesión para

efectuar un diagnostico correcto, y un plan de tratamiento adecuado. En cuanto al tipo de
fractura, si es horizontal u oblicua el pronóstico va a depender de la altura que alcanzó el
rango de fractura, y si es vertical, no tenemos nada que hacer. El grado de compromiso
quiere decir cuanto remanente quedó y si es capaz de soportar, por si sólo, una restauración
y si se altera la relación corono-radicular, ya que si es desfavorable, no tenemos nada que
hacer, las coronas se van a salir, etc.

Otro de los mitos urbanos de la práctica endodóntica es el siguiente:

 Fractura de instrumentos dentro del conducto, que ocurre

 Por uso no secuencial de instrumentos  se atrapan y en limado o

ensanchado se fracturan.
 Por escasa o nula irrigación y lubricación.
 Por aplicación de fuerzas exageradas sobre el instrumento, haciendo que se
trabe y al sacarlo se fractura en su parte más débil
 Por movimientos inadecuados tanto en la pulpectomia como la
instrumentación mecánica. Cuando encontremos un conducto muy estrecho
permeabilicémoslo con un ensanchador o una lima y de ahí se realiza la
extirpación. Incluso es recomendable prescindir de los extirpadores y utilizar
las limas hedstroem con movimientos bastante controlados para evitar su
fractura (cuidado con excederse en las vueltas). También es importante que
cuando usemos limas evitemos las vueltas , en especial de las hedstroem que
son traicioneras y se quebran.

Cuando usemos un léntulo, que son unos espirales para llevar cemento dentro del
conducto este también se puede quebrar.

 Conducta a seguir tras la fractura del instrumento:

*mantener la calma.... las gotitas de traspiración por la espalda y no por la cara jaja, se
caré palo y no urgirse...al menos que no se note *
 Se debe evaluar a posibilidad de retirarlo. El profe no sabe cómo , pero
según la teoría, con una lima hedstroem se traba el instrumento fracturado, y con
una segunda lima H por el otro lado se puede traccionar (eso es posible porque
se ha visto).
 Hacer la preparación y obturación radicular por un costado del obstáculo
por supuesto que la preparación mecánica en ningún caso es amplia.
 Hacer el tratamiento hasta donde el instrumento lo permite y controlar.

By Clau 5
ENDODONCIA 2004_________________________ Complicaciones y Accidentes en Endodoncia

Que quede un instrumento no influye tanto en el pronóstico. Hay un 5% de fracasos

con instrumentos en conductos encontrados en la literatura esto también dice que a
mayor calibre del instrumento fracturado dentro del conducto, menor fracaso porque se
ha eliminado más tejido contaminado.
*Para evitar este problema debemos
 Ser cuidadosos con la preparación
 Dar los movimientos adecuados al instrumento
 No usar instrumentos de mucho uso, ya que se fatigan y, además los procesos
de esterilización los van debilitando.

 Sobreobturación.

 Por mala determinación de la longitud de trabajo*, obtenemos desde una

deformación hasta un estallido de este foramen.
 Por preparación mecánica descuidada, con fuerzas excesivas.
 Por excesiva presión de condensación.  está bien condensar los conos de
gutapercha pero no debe ser excesivo, ya que nos puede traer otra complicación
en dientes con raíces muy delgadas o sometidas a una instrumentación excesiva
al presionar vamos a ocasionar una fractura vertical.
 Por reabsorción o deformación apical.
Lo ideal es que clínicamente identifiquemos hasta que calibre se debe instrumentar sin que
la raíz se debilite . Ejemplo, en la raíz mesial de un molar inferior que es tableada no
instrumentar más allá de un n° 40, sería arriesgado.
La sobreobturación será “mejor” con conos y dependiendo del cemento ya que con conos
de gutapercha nos damos cuenta inmediatamente (en radiografía de control) y
desobturamos antes de que el cemento fragüe, y hacemos en seguida o en la sesión
siguiente la obturación , en cambio, con cemento para conducto y no lo podemos sacar.

Pasos a seguir:
Sobreobturación con conos:
 Se debe intenta la desobturación y la posterior reobturación radicular a la
longitud correcta.
 En caso de fractura apical del cono, se debe controlar clínica y
radiográficamente. En casos negativos se debe eliminar quirúrgicamente.
En aquellos casos que nos llegan y vienen sobreobturados debemos evaluar el
tiempo de sobreobturación, si hay o no lesión apical, si hay sintomatología o si hay
lesión apical . Si no existe ninguno de estos factores, no hay problema y debemos
seguir controlando. Si existe sólo lesión apical, evaluamos y controlamos si se

By Clau 6
ENDODONCIA 2004_________________________ Complicaciones y Accidentes en Endodoncia

mantiene o evoluciona en forma negativa (si esto ocurre intentamos desobturar y si

no podemos llevamos a cabo una acción quirúrgica)
A veces, cuando está sobreobturado, el cono de gutapercha se fractura quedando
una parte nadando en el tejido óseo, adyacente o periodontal. Esto debemos
controlarlo y si la lesión aumenta se saca.
Recordar que una obturación está al ras del ápice ya está sobreobturada.

Sobreobturación con cemento:

 Hay que controlar.
 Si hay respuesta inflamatoria: se hace eliminación quirúrgica.
 Si no hay respuesta: se debe ir controlando y evaluar.
Esto, radiográficamente, se ve como un botoncito en la parte apical, y el cono nunca daría
esa imagen
Con cemento de oxido de Zinc se puede reabsorber y no se verá en 2 o 3 meses
Con un cemento con base de resina va a quedar.

 Hemorragias.
Esto, intracameral ocurre cuando, al trepanar sacamos tejido pulpar y encontramos una
hiperemia o una pulpitis aguda. Lo que haremos es cubrir la hemorragia y limpiar con suero
o agua oxigenada.
Si es dentro del conducto, puede ser por un desgarro pulpar, no fuimos capaces de cortar el
tejido pulpar y quedó tejido, por lo que debemos limpiar y eliminar el tejido.
Cuando son apicales es porque nos pasamos un poquito (el profe dice “la puntita no más”
jaja) y lesionamos el ligamento periodontal a nivel del foramen

Pasos a seguir:
 Deben cohibirse para no teñir dentina.
 Se debe extirpar el tejido pulpar.
 Se tratar exclusivamente con suero o agua oxigenada.
 Compresión con instrumentos de endodoncia cubiertos o estériles o con conos
de papel.

 Dolor post-operatorio.

Es importante que el paciente tenga claro que puede tener algún síntoma doloroso después
de nuestra intervención . Se han reportado desde un 12,5% hasta un 64% de los casos, tras

By Clau 7
ENDODONCIA 2004_________________________ Complicaciones y Accidentes en Endodoncia

la intervención o cese del efecto anestésico, se debe al corte del tejido pulpar, pequeñas
sobreinstrumentaciones, acción de la obturación , acción de los irrigantes etc, por lo tanto
debemos explicarle a nuestro paciente. Ahí debemos definir si el dolor amerita sólo terapia
farmacológica o debemos desobturar o que se yo.
Diapo:
 Complicación más común en Endodoncia.
 Desde un 12,5% hasta un 64% de los casos.
 Dolor leve a severo, compatible con diversas patologías periapicales, desde
inflamaciones agudas a abscesos.

By Clau 8