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Directrices perioperatorias sobre agentes

antiplaquetarios y anticoagulantes: Actualización


2022
Abstracto
Propósito de la revisión Se han escrito múltiples guías y recomendaciones para abordar el
manejo perioperatorio de los fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes. En esta revisión,
evaluamos las pautas recientes en anestesia no cardíaca, cardíaca y regional. Además, nos
centramos en problemas no resueltos y enfoques novedosos para optimizar el manejo
perioperatorio.
Hallazgos recientes Los antagonistas de la vitamina K deben suspenderse de 3 a 5 días antes
de la cirugía. Se recomiendan pruebas de laboratorio preoperatorias. La terapia puente no
disminuye el riesgo tromboembólico perioperatorio y podría aumentar el riesgo de hemorragia
perioperatoria. En pacientes tratados con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), se
ha demostrado que se ahorra un intervalo de interrupción de 24 y
48 h en aquellos programados para cirugía con riesgo hemorrágico bajo y alto,
respectivamente. Varias guías para la anestesia regional recomiendan un intervalo de
interrupción conservador de 72 h para los ACOD antes de la anestesia neuroaxial. Finalmente,
la aspirina comúnmente se continúa durante el período perioperatorio, mientras que los
inhibidores potentes del receptor P2Y12 deben suspenderse, específicamente el fármaco, de
3 a 7 días antes de la cirugía.
Resumen
Se han publicado muchas directrices de diversas sociedades. Su aplicabilidad es limitada en
cirugía de emergencia o urgencia, donde podrían resultar útiles enfoques novedosos. Sin
embargo, su evidencia suele basarse en series pequeñas, informes de casos u opiniones de
expertos.

Palabras clave Anticoagulantes ∙ Antiagregantes plaquetarios ∙ Perioperatorio ∙ Cirugía ∙


Interrupción perioperatoria ∙ Puente

Introducción

Los fármacos antitrombóticos se utilizan con frecuencia para prevenir o tratar diversos
trastornos cardiovasculares comunes, como los agudos. síndrome coronario (SCA), accidente
cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, fibrilación auricular (FA) y tromboembolismo
venoso (TEV). Hay dos clases principales de fármacos antitrombóticos orales en el mercado:
fármacos antiplaquetarios, que previenen o moderan la activación plaquetaria inadvertida o
inadecuada y la formación inicial de coágulos, y los anticoagulantes, que ralentizan la
formación de coágulos, formación controlando y reduciendo la generación de trombina y la
formación de coágulos estables. La aspirina y los inhibidores de P2Y12 son los fármacos
antiplaquetarios más utilizados, ya sea solos
o como terapia antiplaquetaria dual (DAPT). Entre los anticoagulantes orales, existen dos
clases principales de fármacos: los antagonistas de la vitamina K (AVK) y los anticoagulantes
orales de acción directa (ACOD).
El tratamiento perioperatorio de pacientes que reciben tratamiento anticoagulante es un
escenario clínico frecuente, especialmente en el envejecimiento de la población. Los pacientes
de mayor edad tienen más probabilidades de ser tratados con antiplaquetarios y/o o
anticoagulantes y requerir cirugías o procedimientos invasivos que los pacientes más jóvenes.
Además, el uso de anticoagulantes está aumentando debido a la disponibilidad de ACOD, que
son más fáciles de manejar para el paciente que los AVK . Por tanto, se estima que en los
pacientes con FA, que es la indicación clínica dominante para el tratamiento anticoagulante a
largo plazo, entre el 10 y el 15% requerirán la interrupción del tratamiento anualmente para
una cirugía electiva o un procedimiento invasivo. Finalmente, debido a los múltiples factores
de riesgo compartidos de TEV y enfermedades arterioscleróticas, el tratamiento combinado
antiplaquetario y anticoagulante.
Está indicado en algunos pacientes. La terapia combinada podría estar asociada con un
riesgo de hemorragia especialmente elevado durante la intervención quirúrgica.
A pesar de muchos años de experiencia, el manejo perioperatorio de fármacos
antiplaquetarios y anticoagulantes en cirugía cardíaca y no cardíaca sigue siendo un dilema
con respecto al equilibrio entre los riesgos de sangrado y trombóticos. Múltiples guías y
recomendaciones de diversas sociedades han abordado el manejo óptimo de estos fármacos
en diferentes entornos quirúrgicos e invasivos. En esta revisión intentamos evaluar las guías
recientes sobre el manejo perioperatorio de agentes anticoagulantes y antiplaquetarios.
Además, nos centramos en problemas no resueltos y enfoques novedosos para mejorar el
tratamiento perioperatorio en pacientes específicos tratados con antiplaquetarios y
anticoagulantes.

Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda extensa de literatura inglesa en PubMed utilizando los siguientes
términos: (guidelines) AND (perioperative) AND (anticoagulation). Además, se realizaron
búsquedas en las páginas de inicio de importantes sociedades estadounidenses y europeas
de anestesiología cardíaca y no cardíaca, incluidas, entre otras, la Sociedad Estadounidense
de Anestesiología (ASA), la Sociedad Estadounidense de Anestesiología Regional (ASRA), la
Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares (SCA), la Sociedad Europea de Anestesiología
y Cuidados Intensivos (ESAIC) y la Asociación Europea de Anestesiología y Cuidados
Intensivos Cardiotorácicos (EACTAIC) para obtener directrices recientes sobre este tema. Nos
centramos en las directrices publicadas en los últimos cinco años. Las publicaciones con
importancia potencial fueron revisadas críticamente y finalmente incluidas en esta publicación.

Manejo perioperatorio de AVK

Los antagonistas de la vitamina K, también llamados cumarinas, están autorizados para uso
clínico desde principios de los años cincuenta. Durante muchos años, los AVK fueron el único
medicamento oral que podía utilizarse de forma fiable como anticoagulante. A pesar de haber
sido reemplazados en gran medida por los ACOD en Estados Unidos (EE. UU.) y Europa, los
AVK siguen siendo el único tratamiento aprobado en pacientes con válvulas cardíacas
mecánicas. Para esos pacientes, la terapia con ACOD se asocia con peores resultados en
comparación con la terapia con AVK. Mientras que la warfarina es el AVK de elección en
Estados Unidos, el fenprocumón y el acenocumarol son alternativas comúnmente utilizadas en
Europa. Después de la administración oral con una biodisponibilidad cercana al 100%, los AVK
ejercen sus efectos mediante la inhibición de la enzima epóxido reductasa. Este último es
necesario para reciclar la vitamina K oxidada a un estado reducido, que es un cofactor
esencial en la producción hepática de los factores de coagulación II, VII, IX y X. Además, la
vitamina K es esencial en la producción hepática de anticoagulantes de proteína C y S.
Debido a este mecanismo de acción indirecto de los AVK, se necesitan varios días para que
comience y desaparezca. La administración de vitamina K puede acelerar la síntesis de
nuevos factores de coagulación II, VII, IX y X. Los aspectos farmacológicos específicos de los
AVK tienen implicaciones relevantes para el manejo perioperatorio. La vida media es
específica del fármaco y abarca desde aproximadamente 36 h para la warfarina y
acenocumarol hasta al menos 72 h para el fenprocumón. Los AVK se unen en gran medida a
las proteínas, pero podrían ser fácilmente desplazados por otros fármacos con un alto nivel de
unión a las proteínas. Además, se metabolizan casi por completo en el hígado, lo que los
expone a una degradación modificada con polimorfismo genético e interacciones
farmacológicas. Pueden ocurrir interacciones adicionales con la ingesta de alimentos. Todos
estos factores dan como resultado una vida media y efectos farmacológicos muy variables de
los AVK en la práctica clínica.
Cirugía no cardíaca

En pacientes que reciben tratamiento anticoagulante crónico, los AVK generalmente se


suspenden de 3 a 5 días antes de procedimientos quirúrgicos o invasivos para permitir que se
disipe su efecto anticoagulante. Posteriormente, el tratamiento con AVK se reanuda dentro de
las 24 h posteriores a la intervención. Se recomiendan pruebas de laboratorio preoperatorias
para determinar la función de coagulación recuperada mediante el tiempo de protrombina (PT)
o el índice internacional normalizado (INR) debido a las grandes variaciones interindividuales
en la recuperación de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. En estudios
recientes se ha cuestionado el valor de la terapia puente pre y postoperatoria en pacientes de
bajo riesgo.

Cirugia cardiaca
Recomendaciones similares a las descritas para la cirugía no cardíaca son válidas para la
cirugía cardíaca. Según las recientes directrices europeas y estadounidenses sobre el manejo
de la sangre de los pacientes en cirugía cardíaca, los AVK se suspenden de 3 a 5 días antes
de la cirugía. La prueba de INR debe realizarse antes de la cirugía con el objetivo de alcanzar
un INR <1,5. La seguridad y eficacia de la terapia puente perioperatoria en cirugía cardíaca
apenas están definidas. Según las directrices estadounidenses se puede utilizar heparina no
fraccionada o heparinas de bajo peso molecular (HBPM), mientras que las directrices
europeas prefieren las HBPM. El riesgo trombótico individual es el principal determinante de si
se debe realizar un puente o no antes de la cirugía cardíaca.

Anestesia regional

En pacientes previstos para anestesia regional, la interrupción oportuna del tratamiento con
AVK de 3 a 5 días antes de la intervención se recomienda. El PT o el INR deben estar dentro
del rango normal antes de iniciar la anestesia neuroaxial o los bloqueos profundos de los
nervios periféricos. Además, generalmente no se recomienda la extracción de los catéteres
neuroaxiales permanentes cuando el INR es >1,5. Según algunas opiniones de expertos, la
retirada de los catéteres neuroaxiales se realiza con precaución cuando el INR está entre 1,5
y 3. En tales casos, el estado neurológico debe evaluarse cuidadosa y regularmente hasta que
el INR se haya normalizado (p. ej., <1,5). En caso de INR >3,0 y catéteres neuroaxiales
permanentes o perineurales profundos concurrentes, los AVK deben suspenderse o reducirse
hasta que el INR haya disminuido.

puente

La interrupción perioperatoria de AVK disminuye significativamente el riesgo de hemorragia


durante y después de una cirugía mayor. Sin embargo, los pacientes estarán expuestos a
anticoagulación subterapéutica durante aproximadamente 10 a 15 días. Dada la reacción
endógena inflamatoria y protrombótica posoperatoria común, dicha interrupción perioperatoria
plantea la cuestión de si se justifica una anticoagulación puente antes y después de la
intervención para acortar los períodos con anticoagulación subterapéutica. Recientemente,
dos grandes ensayos aleatorios han evaluado los beneficios y riesgos terapéuticos del puente
de heparina antes y después de la cirugía no cardíaca. Estos estudios aclararon algunas
incertidumbres sobre “cómo tender un puente” y, aún más importante, “si tender un puente o
no”. Los supuestos beneficios de la heparina puente con la intención de mitigar el riesgo de
tromboembolismo perioperatorio no fueron evidentes en estos estudios. Además, el estudio
Perioperative Anticoagulation Use for Surgery Assessment (PAUSE) encontró
significativamente más sangrado en el grupo con puente de heparina. Es de destacar que
estos estudios incluyeron principalmente pacientes de bajo riesgo, y la terapia puente
perioperatoria o periintervencionista aún podría estar indicada en pacientes con alto riesgo de
tromboembolismo. En la cirugía cardíaca, el aumento del riesgo de hemorragia asociado a los
puentes podría ser una amenaza menor debido a las dosis altas de heparina para la CEC y la
reversión de la protamina.
El riesgo de eventos trombóticos perioperatorios se puede dividir en cuatro grupos
patológicos principales: (1) válvulas cardíacas mecánicas, (2) FA, (3) trombofilia con o sin
antecedentes de TEV y (4) riesgo de TEV debido a a la intervención quirúrgica. Las
válvulas mecánicas en posición mitral siempre se consideran de alto riesgo, mientras que
las válvulas aórticas se dividen por tipo: las válvulas de jaula o de disco basculantes más
antiguas son alto riesgo, mientras que las válvulas de dos hojas más nuevas tienen un
riesgo bajo o medio dependiendo de factores de riesgo adicionales. Por lo tanto, es
posible que el puente no sea absolutamente necesario en todas las válvulas aórticas
mecánicas. Los pacientes con deficiencia de proteína C, proteína S o antitrombina,
pacientes con síndrome antifospolipídico o pacientes con factor V Leiden homocigoto o
mutación del gen de la protrombina tienen un riesgo muy alto de sufrir eventos
tromboembólicos (riesgo anual de TEV del 10%) y puente perioperatorio. es
recomendado. Los pacientes con factor V Leiden heterocigoto o mutación del gen de la
protrombina tienen un riesgo moderado (riesgo anual de TEV del 5 al 10%), similar a la
mayoría de los pacientes con FA. En general, es posible que no sea necesario un puente
perioperatorio.
Las pruebas específicas de trombofilia no parecen justificadas en la mayoría de los
pacientes perioperatorios. Es de destacar que entre un 30 y un 80% de los médicos
podrían sobreestimar el riesgo tromboembólico perioperatorio en pacientes con FA o
antecedentes de TEV. Esto último podría explicar el uso excesivo de la terapia puente en
pacientes con bajo riesgo de TEV.

Cirugía Urgente
En pacientes con ingesta reciente de AVK programados para cirugía urgente o
emergente, se recomienda administrar vitamina K para acelerar la producción hepática de
los factores de coagulación II, VII, IX y X [26] . Sin embargo, la restauración de niveles
adecuados de estos factores de coagulación mediante la administración oral o
intravenosa de altas dosis de vitamina K lleva varias horas. Si es necesaria una reversión
más rápida, se sugiere la administración de concentrados de complejo de protrombina
(PCC) de 4 factores en una dosis de 20 a 30 U/kg. Existe un riesgo evidente de
sobrepasar los niveles de factores de coagulación, especialmente con dosis altas de PCC
y con factores de coagulación con vida media larga, como la protrombina. Por lo tanto, el
uso de PCC podría estar asociado con un mayor riesgo de tromboembolismo. Cómo
nunca, el riesgo de eventos tromboembólicos después de la administración. El porcentaje
de PCC observado en un gran estudio de farmacovigilancia de 15 años fue generalmente
baj y una revisión sistemática sobre el uso de PCC en cirugía cardíaca no encontró
riesgos adicionales de eventos tromboembólicos u otras reacciones adversas.
Alternativamente, se puede administrar PFC, pero se requieren dosisaltas de al menos 15
ml/kg para una recuperación rápida de los niveles del factor de coagulación. Este último
estaría asociado a la riesgo de sobrecarga de volumen en pacientes con función cardíaca
deteriorada.
Que queda por definir?
Ha habido un alejamiento del puente de rutina debido a la creciente evidencia que sugiere
que el puente con heparina confiere un aumento tanto en hemorragias mayores como en
eventos cardiovasculares sin una disminución evidente en los eventos tromboembólicos.
En cambio, las decisiones de puente o no puente deben considerarse en función del perfil
de riesgo individual de tromboembolismo del paciente, así como del riesgo
intervencionista de hemorragia. La evidencia reciente sugiere que es posible que no se
suspendan los AVK en procedimientos con bajo riesgo de hemorragia. Mientras se
continúa el tratamiento con AVK, se pueden realizar intervenciones como gastroscopia,
intervenciones endovasculares, implantación de dispositivos cardíacos, cirugía de
cataratas, extracciones dentales y cirugía menor como artroscopia. Un estudio
observacional reciente en cirugía urológica mayor sugirió que la anticoagulación oral
continuada no se asoció con un mayor riesgo de hemorragia intraoperatoria. Por último, la
interrupción innecesaria de los AVK se ha asociado con un mayor riesgo de ictus durante
la primera semana tras su reinicio. Esto último podría explicarse por una inhibición más
rápida de la producción endógena de proteínas anticoagulantes C y S, lo que resulta en
un estado hipercoagulante relativo además del estado protrombótico posoperatorio. Por
último, se necesitan ensayos controlados aleatorios para establecer una dosis óptima y
segura de PCC en pacientes con cirugía urgente o hemorragia.

Manejo perioperatorio de DOAC


Los ACOD están ganando terreno rápidamente y probablemente reemplazarán el
tratamiento clásico con AVK en la mayoría de los pacientes con FA y TEV o con riesgo de
padecerlo en Estados Unidos y Europa. El dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina,
fue el primero de estos nuevos tipos de anticoagulantes orales, que fue aprobado por la FDA.
Hoy en día, el mercado de ACOD está dominado por los inhibidores del factor Xa
rivaroxaban y apixaban. Los ACOD tienen muchas ventajas en comparación con los AVK,
incluidas una farmacocinética y farmacodinamia más fiables, menos interacciones con
otros fármacos y alimentos y la ausencia de necesidad de pruebas de laboratorio
periódicas. Estos efectos beneficiosos podrían tener el potencial de compensar los costos
significativamente más altos de los ACOD relacionados con los medicamentos.
El manejo perioperatorio de los ACOD en cirugía electiva es bastante sencillo. Debido a la
corta vida media, se recomiendan intervalos de interrupción de 24 a 48 h dependiendo de
la invasividad y el riesgo de sangrado de la cirugía. No se recomienda el puente, porque
el tiempo necesario para suspender el fármaco antes de la cirugía es corto y la
restauración del efecto clínico al reiniciarlo es rápida, sin efecto procoagulante.

Cirugía no cardíaca
El estudio PAUSE publicado recientemente evaluó si es seguro suspender los ACOD
durante 1 a 4 días antes de la cirugí. Los autores incluyeron a más de 3.000 pacientes
tratados con apixabán
(42%), rivaroxabán (36%) o dabigatrán (22%) para la FA, que estaban
programados para una cirugía no cardíaca electiva o un procedimiento
invasivo. Los ACOD se omitieron durante 1 día antes de un procedimiento de
bajo riesgo de sangrado y 2 días antes de un procedimiento de alto riesgo de
sangrado. Los ACOD se reanudaron 1 día después de procedimientos de bajo
riesgo y después de 2 a 3 días después de un procedimiento de alto riesgo. No
se aplicó ningún puente perioperatorio.
Este estudio demostró que una interrupción estandarizada y simple de los
ACOD era segura con tasas aceptablemente bajas de hemorragia mayor
perioperatoria y tromboembolismo arterial. Por lo tanto, el estudio apoyó
recomendaciones anteriores que sugerían regímenes perioperatorios de
interrupción de ACOD similares.

Podrían ser necesarios intervalos de interrupción prolongados en pacientes


con función renal alterada (aclaramiento de creatinina <30 ml/ min), con peso
corporal muy bajo o edad geriátrica avanzada. Estos factores de riesgo se
han asociado con niveles de DOAC superiores a los normales y niveles de
DOAC de 30 a 50 ng/ml después de un intervalo de interrupción de 48 h . Es
importante destacar que los pacientes con insuficiencia renal fueron excluidos
del estudio PAUSE
Cirugía cardíaca

La cirugía cardíaca es una intervención quirúrgica mayor con un alto riesgo de


hemorragia. En las recomendaciones recientes del subcomité de hemostasia y
transfusión de EACTAIC, un grupo de expertos europeos afirmó que la mayoría de los
pacientes en tratamiento con DOAC que se presentan para cirugía cardíaca electiva
pueden ser utilizado fde orma segura en el período perioperatorio considerando las
siguientes recomendaciones: (1) Los ACOD deben suspenderse dos días antes de la
cirugía cardíaca electiva; en tales casos no se recomienda ningún control rutinario de los
ACOD; (2) en pacientes con insuficiencia renal o hepática o factores de riesgo
adicionales de hemorragia, el nivel plasmático preoperatorio de anticoagulantes orales
directos debe ser <30 ng/ml; y (3) en situaciones similares donde la monitorización del
nivel plasmático no es factible (p. ej., el ensayo no está disponible), el intervalo de
interrupción debe ser prolongada de 4 a 5 días, correspondiente a 10 vidas medias de
eliminación.
Anestesia regional

La anestesia neuroaxial, como la anestesia intratecal o epidural, se considera una


intervención de alto riesgo con resultados limitados en la mayoría de los pacientes. Además,
las complicaciones hemorrágicas asociadas con niveles potencialmente elevados de DOAC,
especialmente el hematoma neuroaxial, podrían ser devastadoras.
En consecuencia, las guías publicadas recientemente sobre el manejo perioperatorio de
ACOD en pacientes programados para anestesia neuroaxial son muy conservadoras. En la
actualización de 2018 de las directrices ASRA de 2010 , los expertos propusieron
nuevamente
una estrategia conservadora en pacientes que reciben tratamiento con ACOD y
recomendaron un intervalo de interrupción de al menos cinco
vidas medias. En consecuencia, la concentración estimada del fármaco restante en el
sistema debe ser <3,1% de la concentración máxima en sangre, cuando se realiza anestesia
neuroaxial.
Los pacientes tratados con rivaroxaban o apixaban deben suspender su tratamiento con
ACOD 72 h antes de la anestesia neuroaxial.
Además, el médico debería considerar comprobar el nivel plasmático de inhibidores antiXa
si el intervalo es inferior a 72 h. Los pacientes a los que se les prescribe dabigatrán con un
aclaramiento de creatinina >30 ml/min deben someterse a bloqueos neuroaxiales sólo de 3
a 5 días después de la última dosis. En aquellos tratados con dabigatrán con un
aclaramiento de creatinina <30 ml/min, se debe omitir la anestesia neuroaxial. Dada la corta
vida media de eliminación de los ACOD en la mayoría pacientes, se podría cuestionar un
enfoque de tratamiento que suspenda los ACOD durante 4 a 6 días antes de la cirugía.
Además, el período más prolongado sin anticoagulación podría exponer al paciente a un
mayor riesgo tromboembólico. En consecuencia, las directrices europeas y escandinavas
han adoptado un intervalo de vida media de dos (48 h) entre la interrupción del fármaco y la
inyección neuroaxial. Según el estudio PAUSE y las opiniones de expertos, los niveles de
DOAC <50 ng/ml y <30 ng/ml deberían ser seguros para procedimientos con riesgo de
hemorragia bajo y alto, respectivamente.
El estudio PAUSE demostró que los niveles eran < 50 ng/ml en el 9197 y el 99% de los
pacientes tras intervalos de interrupción de 24 y 48 h, respectivamente. Aplicando
definiciones más estrictas de niveles críticos, entre el 90 y el 95% de los pacientes
estaban por debajo del umbral de <30 ng/ml después de un intervalo de interrupción de
48.
A pesar de la seguridad comprobada de un período de interrupción de 24 a 48 h, según lo
evaluado en el estudio PAUSE, en algunos pacientes puede haber niveles excesivos de
anticoagulante residual. Se deben considerar pruebas de coagulación preoperatorias en
pacientes con factores de riesgo de niveles persistentemente altos.
Niveles de DOAC, como insuficiencia renal, peso corporal muy bajo o edad
geriátrica avanzada. La determinación preoperatoria específica del nivel de DOAC
en estos pacientes podría permitir decidir si se debe retrasar un procedimiento o
si se debe aplicar una reversión específica de DOAC . Sin embargo, las pruebas
de coagulación específicas de ACOD no están disponibles universalmente.
Recientemente, un gran estudio multicéntrico francés demostró que la prueba de
actividad antiXa de heparina comúnmente disponible podría usarse con precisión
adecuada para determinar los niveles de inhibidores antiXa directos

Recientemente, se han aprobado agentes de reversión específicos de ACOD


(idarucizumab y andexanet alfa) para el tratamiento de hemorragias no
controladas o que ponen en peligro la vida asociadas a ACOD. Un análisis
secundario de pacientes de un gran estudio de cohorte sugirió que idarucizumab
debería administrarse sin esperar los
resultados de laboratorio en pacientes programados para cirugía de emergencia.
Por el contrario, la evidencia sobre la administración de andexanet alfa en el
entorno perioperatorio se limita a informes de casos. Es de destacar que se ha
desaconsejado la administración de andexanet alfa directamente antes de la
cirugía cardíaca o vascular. Tanto andexanet alfa como heparina podrían
interactuar con el factor Xa y provocar una menor eficacia de andexanet alfa y/o un
efecto anticoagulante alterado de la heparina.
Manejo perioperatorio de antiplaquetarios Agentes

La aspirina (ácido acetilsalicílico) es una terapia fundamental en pacientes con y


en riesgo de padecer la mayoría de los tipos de enfermedades cardiovasculares.
Después de la administración oral o intravenosa, la aspirina ejerce su efecto
antiplaquetario mediante una inhibición rápida e irreversible de la enzima
ciclooxigenasa1, inhibiendo la conversión del ácido araquidónico en tromboxano
A2 (TXA2). TXA2 Activa las plaquetas a través del receptor de tromboxano-
prostanoide (TP). Los pacientes con implantación reciente de un stent coronario
suelen ser tratados con DAPT que incluye aspirina y un inhibidor del receptor
P2Y12. DAPT mejora la permeabilidad del stent y previene eventos
tromboembólicos arteriales, pero estos fármacos aumentan el riesgo de
hemorragia perioperatoria y la necesidad de transfusión de hemoderivados
alogénicos. La eficacia, los efectos secundarios y la seguridad de los inhibidores
del receptor P2Y12 son específicos de cada fármaco. Los fármacos de tercera
generación, incluidos prasugrel y ticagrelor, tienen un efecto antiisquémico más
rápido y consistente, causado por una inhibición plaquetaria más fuerte y unas
interacciones más débiles con el sistema del citocromo P450 en comparación con
el clopidogrel.

Cirugía no cardíaca

El argumento principal para suspender la aspirina es disminuir el riesgo de


hemorragia grave, pero esta estrategia podría aumentar el riesgo de eventos
tromboembólicos perioperatorios. En el ensayo Perioperative Ischemic
Assessment2 (POISE2), la interrupción de la aspirina durante el período
perioperatorio no aumentó el riesgo de accidente cerebrovascular o infarto de
miocardio en cirugía no cardíaca. Es de destacar que el ensayo POISE2 sugirió
un aumento en las hemorragias graves en el grupo de aspirina en comparación
con el grupo de placebo (índice de riesgo 1,23; IC del 95 %: 1,01 a 1,49). Este
hallazgo no está de acuerdo con varios grandes estudios observacionales
anteriores que sugerían que no había un mayor riesgo de hemorragia al continuar
el tratamiento con aspirina durante el período perioperatorio
La mayoría de las guías recomiendan la continuación perioperatoria del tratamiento
con aspirina en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular cuando
el posible aumento del riesgo de hemorragia sea aceptable para el cirujano. El
manejo perioperatorio óptimo de DAPT en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca es
más complicado y aún está en debate dados los riesgos competitivos de hemorragia y
trombosis del stent. Las directrices de 2014 de la AHA/ACA recomendaban retrasar la
cirugía no cardíaca electiva durante 1 año después de la colocación de stents
liberadores de fármacos (DES) y 30 días después de stents metálicos (BMS).

La actualización de 2016 modificó estas recomendaciones al reducir el tiempo hasta la


cirugía segura de 1 año a 6 meses y al considerar la cirugía temprana después de 3 meses
si el riesgo de retrasar la cirugía es mayor que el riesgo de trombosis del stent. Además, se
recomendó el tratamiento DAPT durante al menos 4 a 6 semanas después de la colocación
del stent DES en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca urgente.

Independientemente del momento de la cirugía, las pautas de ACC/AHA recomiendan


continuar con al menos aspirina durante todo el período perioperatorio e idealmente
continuar con DAPT "a menos que la cirugía exija la interrupción". Después de la cirugía, el
inhibidor del receptor P2Y12 debe reiniciarse lo antes posible si se interrumpió antes de la
operación. Sin embargo, falta evidencia definitiva sobre el manejo perioperatorio óptimo de
la terapia antiplaquetaria debido a los intervalos de interrupción variables entre y dentro de
los estudios.
Es de destacar que ningún estudio evaluó sistemáticamente el impacto del momento de
interrupción del tratamiento antiplaquetario en los resultados clínicos , y las
recomendaciones del ACC/AHA se basaron principalmente en opiniones de expertos.
Además, se cree que las nuevas generaciones de DES tienen un riesgo reducido de
trombosis del stent, lo que permite suspender el DES más temprano sin aumentar
significativamente el riesgo de trombosis.
En pacientes con cirugía semiurgente, la decisión de suspender prematuramente uno o
ambos agentes antiplaquetarios (al menos 5 días antes de la operación) debe tomarse en
una consulta multidisciplinaria, evaluando el riesgo trombótico y hemorrágico individual. La
cirugía que se necesita con urgencia debe realizarse con tratamiento antiplaquetario
completo a pesar del mayor riesgo de hemorragia. En algunos casos, en lugar de suspender
por completo la terapia antiplaquetaria, se podría considerar la terapia puente mediante la
sustitución con anticoagulantes de acción corta o agentes antiplaquetarios intravenosos a
pacientes, la mayoría de ellos sometidos a cirugía CABG. La continuación preoperatoria de
la aspirina se asoció con una reducción de la mortalidad temprana, la insuficiencia renal
aguda y el infarto de miocardio. Sin embargo, los resultados positivos se debieron
principalmente a los estudios observacionales. Es de destacar que el ensayo controlado
aleatorio más grande, el ensayo Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery
(ATACAS), que incluyó a 2100 pacientes con CABG, no encontró ningún beneficio de la
administración continua de aspirina en relación con la mortalidad, el infarto de miocardio y el
accidente cerebrovascular dentro de
los 30 días y 1 año. En la cirugía cardíaca electiva, comúnmente se recomienda suspender
el tratamiento con un inhibidor del receptor P2Y12 de 5 a 7 días antes de la cirugía. Estas
recomendaciones se basan en un metanálisis reciente en más de 22.000 pacientes
sometidos a cirugía cardíaca que informa una protección potencial contra eventos
isquémicos, pero un riesgo claramente mayor de hemorragia y una mayor mortalidad en
pacientes que continúan con el tratamiento con inhibidores del receptor P2Y12.
Para la cirugía urgente, la evidencia es menos clara. Posponer la cirugía cardíaca durante al
menos 2 a 3 días podría reducir significativamente el riesgo de hemorragia perioperatoria
masiva. El uso de la monitorización de la función plaquetaria podría ayudar a optimizar y
potencialmente reducir el intervalo de espera preoperatorio.
Anestesia regional
En pacientes programados para anestesia neuroaxial, se recomienda un intervalo de
interrupción de 7 a 10 días para clopidogrel y prasugrel, y de 5 a 7 días para ticagrelor
para reducir el riesgo potencial de complicaciones hemorrágicas . Las mismas
recomendaciones se aplican a los bloqueos nerviosos profundos, mientras que los
bloqueos nerviosos superficiales pueden realizarse sin interrumpir el tratamiento
antiplaquetario.

¿Qué queda por definir?

Es necesario definir el manejo óptimo de los antiagregantes plaquetarios en situaciones


específicas. Los datos recientes no respaldan una asociación clara entre la continuación y la
interrupción del tratamiento antiplaquetario y las tasas de eventos isquémicos,
complicaciones hemorrágicas y mortalidad hasta 6 meses después de la cirugía. Factores
clínicos, como indicación y urgencia de la operación, invasividad del procedimiento, tiempo
desde el stent. La colocación, el tipo de stent, el resultado funcional de la colocación del
stent, la anatomía coronaria y el control perioperatorio del desajuste entre la oferta y la
demanda y el sangrado pueden ser más responsables del resultado adverso que el
tratamiento antiplaquetario .
De manera similar, la cuestión de “si hacer un puente o no” y “cómo hacer un puente” en
pacientes con terapia antiplaquetaria considerada de alto riesgo de eventos
tromboembólicos debe definirse en futuros estudios. Se han descrito diferentes opciones
que incluyen heparina, heparinas de bajo peso molecular, inhibidores de la glicoproteína
IIb/IIIa y, más recientemente, inhibidores intravenosos de acción corta del receptor
P2Y12 como el cangrelor.
La terapia puente con cangrelor después de suspender oportunamente los inhibidores
orales del receptor P2Y12 de acción más prolongada podría permitir la interrupción a
corto plazo de la terapia antiplaquetaria dual en pacientes de alto riesgo. La viabilidad de
este enfoque se ha descrito en informes de casos y en un pequeño estudio de cohorte.
Además, las complicaciones hemorrágicas en pacientes tratados con antiplaquetarios
potentes podrían ser un desafío importante.
Mientras que el efecto anticoagulante del prasugrel puede tratarse con transfusión de
plaquetas, es posible que esta terapia no suspenda los efectos antiplaquetarios del
ticagrelor. El ticagrelor se une de manera reversible al receptor plaquetario de ADP,
mientras que el clopidogrel y el prasugrel se unen de manera irreversible a este receptor.
Por lo tanto, las plaquetas recién transfundidas podrían bloquearse inmediatamente
con ticagrelor soluble, y la transfusión de plaquetas es menos eficaz hasta 24 h
después de la última ingesta de ticagrelor.
Sin embargo, informes recientes sugieren el uso del absorbente CytoSorb durante la
circulación extracorpórea para reducir los niveles de ticagreor, reduciendo así la
tendencia al sangrado posoperatorio. Más recientemente, un estudio de fase I en
voluntarios sanos que evaluó la seguridad, la eficacia y el perfil farmacocinético de un
fragmento de anticuerpo monoclonal neutralizante que se une al ticagrelor y su
metabolito circulante activo ha mostrado resultados prometedores.
Este fármaco podría presentar una oportunidad futura para el anestesiólogo que trata a
pacientes quirúrgicos de emergencia en tratamiento con ticagrelor.
Por último, en los últimos años se han comercializado varias pruebas de función
plaquetaria en sangre total. La mayoría de ellos se utilizan como pruebas en el lugar de
atención (POC). No se recomiendan las pruebas de función plaquetaria de rutina pero
las pruebas de función plaquetaria POC son útiles para confirmar la inhibición residual
de P2Y12 y ajustar el período de espera antes de la cirugía.
Conclusiones
La evidencia sigue siendo limitada sobre el tratamiento perioperatorio o
periintervencionista óptimo a pesar del creciente número de pacientes que son tratados
crónicamente con anticoagulantes y antiplaquetarios, especialmente en cirugía urgente
o emergente. Los estudios publicados involucran múltiples tipos de cirugía con diferente
invasividad, variable momento de discontinuación y uso de agentes puente. Estos
factores no explican suficientemente la amplia gama de eventos adversos cardíacos,
tromboembólicos o hemorrágicos importantes, del 0 al 25% en una revisión sistemática
reciente. Los factores específicos de los pacientes y las decisiones individuales podrían
ser más importantes, pero estos factores a menudo no pueden controlarse en estudios
de cohortes.
Mientras que las recomendaciones comunes son válidas en muchos pacientes,
en pacientes específicos se requiere una toma de decisiones individual.
Podrían resultar útiles nuevas estrategias publicadas como informes de casos o
pequeños estudios de cohortes.
Finalmente, debido al riesgo inherente de complicaciones tromboembólicas en
estos pacientes, es esencial reiniciar tempranamente los agentes
antiplaquetarios y anticoagulantes después de la cirugía.

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