Articulo 2
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Introducción
Los fármacos antitrombóticos se utilizan con frecuencia para prevenir o tratar diversos
trastornos cardiovasculares comunes, como los agudos. síndrome coronario (SCA), accidente
cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, fibrilación auricular (FA) y tromboembolismo
venoso (TEV). Hay dos clases principales de fármacos antitrombóticos orales en el mercado:
fármacos antiplaquetarios, que previenen o moderan la activación plaquetaria inadvertida o
inadecuada y la formación inicial de coágulos, y los anticoagulantes, que ralentizan la
formación de coágulos, formación controlando y reduciendo la generación de trombina y la
formación de coágulos estables. La aspirina y los inhibidores de P2Y12 son los fármacos
antiplaquetarios más utilizados, ya sea solos
o como terapia antiplaquetaria dual (DAPT). Entre los anticoagulantes orales, existen dos
clases principales de fármacos: los antagonistas de la vitamina K (AVK) y los anticoagulantes
orales de acción directa (ACOD).
El tratamiento perioperatorio de pacientes que reciben tratamiento anticoagulante es un
escenario clínico frecuente, especialmente en el envejecimiento de la población. Los pacientes
de mayor edad tienen más probabilidades de ser tratados con antiplaquetarios y/o o
anticoagulantes y requerir cirugías o procedimientos invasivos que los pacientes más jóvenes.
Además, el uso de anticoagulantes está aumentando debido a la disponibilidad de ACOD, que
son más fáciles de manejar para el paciente que los AVK . Por tanto, se estima que en los
pacientes con FA, que es la indicación clínica dominante para el tratamiento anticoagulante a
largo plazo, entre el 10 y el 15% requerirán la interrupción del tratamiento anualmente para
una cirugía electiva o un procedimiento invasivo. Finalmente, debido a los múltiples factores
de riesgo compartidos de TEV y enfermedades arterioscleróticas, el tratamiento combinado
antiplaquetario y anticoagulante.
Está indicado en algunos pacientes. La terapia combinada podría estar asociada con un
riesgo de hemorragia especialmente elevado durante la intervención quirúrgica.
A pesar de muchos años de experiencia, el manejo perioperatorio de fármacos
antiplaquetarios y anticoagulantes en cirugía cardíaca y no cardíaca sigue siendo un dilema
con respecto al equilibrio entre los riesgos de sangrado y trombóticos. Múltiples guías y
recomendaciones de diversas sociedades han abordado el manejo óptimo de estos fármacos
en diferentes entornos quirúrgicos e invasivos. En esta revisión intentamos evaluar las guías
recientes sobre el manejo perioperatorio de agentes anticoagulantes y antiplaquetarios.
Además, nos centramos en problemas no resueltos y enfoques novedosos para mejorar el
tratamiento perioperatorio en pacientes específicos tratados con antiplaquetarios y
anticoagulantes.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda extensa de literatura inglesa en PubMed utilizando los siguientes
términos: (guidelines) AND (perioperative) AND (anticoagulation). Además, se realizaron
búsquedas en las páginas de inicio de importantes sociedades estadounidenses y europeas
de anestesiología cardíaca y no cardíaca, incluidas, entre otras, la Sociedad Estadounidense
de Anestesiología (ASA), la Sociedad Estadounidense de Anestesiología Regional (ASRA), la
Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares (SCA), la Sociedad Europea de Anestesiología
y Cuidados Intensivos (ESAIC) y la Asociación Europea de Anestesiología y Cuidados
Intensivos Cardiotorácicos (EACTAIC) para obtener directrices recientes sobre este tema. Nos
centramos en las directrices publicadas en los últimos cinco años. Las publicaciones con
importancia potencial fueron revisadas críticamente y finalmente incluidas en esta publicación.
Los antagonistas de la vitamina K, también llamados cumarinas, están autorizados para uso
clínico desde principios de los años cincuenta. Durante muchos años, los AVK fueron el único
medicamento oral que podía utilizarse de forma fiable como anticoagulante. A pesar de haber
sido reemplazados en gran medida por los ACOD en Estados Unidos (EE. UU.) y Europa, los
AVK siguen siendo el único tratamiento aprobado en pacientes con válvulas cardíacas
mecánicas. Para esos pacientes, la terapia con ACOD se asocia con peores resultados en
comparación con la terapia con AVK. Mientras que la warfarina es el AVK de elección en
Estados Unidos, el fenprocumón y el acenocumarol son alternativas comúnmente utilizadas en
Europa. Después de la administración oral con una biodisponibilidad cercana al 100%, los AVK
ejercen sus efectos mediante la inhibición de la enzima epóxido reductasa. Este último es
necesario para reciclar la vitamina K oxidada a un estado reducido, que es un cofactor
esencial en la producción hepática de los factores de coagulación II, VII, IX y X. Además, la
vitamina K es esencial en la producción hepática de anticoagulantes de proteína C y S.
Debido a este mecanismo de acción indirecto de los AVK, se necesitan varios días para que
comience y desaparezca. La administración de vitamina K puede acelerar la síntesis de
nuevos factores de coagulación II, VII, IX y X. Los aspectos farmacológicos específicos de los
AVK tienen implicaciones relevantes para el manejo perioperatorio. La vida media es
específica del fármaco y abarca desde aproximadamente 36 h para la warfarina y
acenocumarol hasta al menos 72 h para el fenprocumón. Los AVK se unen en gran medida a
las proteínas, pero podrían ser fácilmente desplazados por otros fármacos con un alto nivel de
unión a las proteínas. Además, se metabolizan casi por completo en el hígado, lo que los
expone a una degradación modificada con polimorfismo genético e interacciones
farmacológicas. Pueden ocurrir interacciones adicionales con la ingesta de alimentos. Todos
estos factores dan como resultado una vida media y efectos farmacológicos muy variables de
los AVK en la práctica clínica.
Cirugía no cardíaca
Cirugia cardiaca
Recomendaciones similares a las descritas para la cirugía no cardíaca son válidas para la
cirugía cardíaca. Según las recientes directrices europeas y estadounidenses sobre el manejo
de la sangre de los pacientes en cirugía cardíaca, los AVK se suspenden de 3 a 5 días antes
de la cirugía. La prueba de INR debe realizarse antes de la cirugía con el objetivo de alcanzar
un INR <1,5. La seguridad y eficacia de la terapia puente perioperatoria en cirugía cardíaca
apenas están definidas. Según las directrices estadounidenses se puede utilizar heparina no
fraccionada o heparinas de bajo peso molecular (HBPM), mientras que las directrices
europeas prefieren las HBPM. El riesgo trombótico individual es el principal determinante de si
se debe realizar un puente o no antes de la cirugía cardíaca.
Anestesia regional
En pacientes previstos para anestesia regional, la interrupción oportuna del tratamiento con
AVK de 3 a 5 días antes de la intervención se recomienda. El PT o el INR deben estar dentro
del rango normal antes de iniciar la anestesia neuroaxial o los bloqueos profundos de los
nervios periféricos. Además, generalmente no se recomienda la extracción de los catéteres
neuroaxiales permanentes cuando el INR es >1,5. Según algunas opiniones de expertos, la
retirada de los catéteres neuroaxiales se realiza con precaución cuando el INR está entre 1,5
y 3. En tales casos, el estado neurológico debe evaluarse cuidadosa y regularmente hasta que
el INR se haya normalizado (p. ej., <1,5). En caso de INR >3,0 y catéteres neuroaxiales
permanentes o perineurales profundos concurrentes, los AVK deben suspenderse o reducirse
hasta que el INR haya disminuido.
puente
Cirugía Urgente
En pacientes con ingesta reciente de AVK programados para cirugía urgente o
emergente, se recomienda administrar vitamina K para acelerar la producción hepática de
los factores de coagulación II, VII, IX y X [26] . Sin embargo, la restauración de niveles
adecuados de estos factores de coagulación mediante la administración oral o
intravenosa de altas dosis de vitamina K lleva varias horas. Si es necesaria una reversión
más rápida, se sugiere la administración de concentrados de complejo de protrombina
(PCC) de 4 factores en una dosis de 20 a 30 U/kg. Existe un riesgo evidente de
sobrepasar los niveles de factores de coagulación, especialmente con dosis altas de PCC
y con factores de coagulación con vida media larga, como la protrombina. Por lo tanto, el
uso de PCC podría estar asociado con un mayor riesgo de tromboembolismo. Cómo
nunca, el riesgo de eventos tromboembólicos después de la administración. El porcentaje
de PCC observado en un gran estudio de farmacovigilancia de 15 años fue generalmente
baj y una revisión sistemática sobre el uso de PCC en cirugía cardíaca no encontró
riesgos adicionales de eventos tromboembólicos u otras reacciones adversas.
Alternativamente, se puede administrar PFC, pero se requieren dosisaltas de al menos 15
ml/kg para una recuperación rápida de los niveles del factor de coagulación. Este último
estaría asociado a la riesgo de sobrecarga de volumen en pacientes con función cardíaca
deteriorada.
Que queda por definir?
Ha habido un alejamiento del puente de rutina debido a la creciente evidencia que sugiere
que el puente con heparina confiere un aumento tanto en hemorragias mayores como en
eventos cardiovasculares sin una disminución evidente en los eventos tromboembólicos.
En cambio, las decisiones de puente o no puente deben considerarse en función del perfil
de riesgo individual de tromboembolismo del paciente, así como del riesgo
intervencionista de hemorragia. La evidencia reciente sugiere que es posible que no se
suspendan los AVK en procedimientos con bajo riesgo de hemorragia. Mientras se
continúa el tratamiento con AVK, se pueden realizar intervenciones como gastroscopia,
intervenciones endovasculares, implantación de dispositivos cardíacos, cirugía de
cataratas, extracciones dentales y cirugía menor como artroscopia. Un estudio
observacional reciente en cirugía urológica mayor sugirió que la anticoagulación oral
continuada no se asoció con un mayor riesgo de hemorragia intraoperatoria. Por último, la
interrupción innecesaria de los AVK se ha asociado con un mayor riesgo de ictus durante
la primera semana tras su reinicio. Esto último podría explicarse por una inhibición más
rápida de la producción endógena de proteínas anticoagulantes C y S, lo que resulta en
un estado hipercoagulante relativo además del estado protrombótico posoperatorio. Por
último, se necesitan ensayos controlados aleatorios para establecer una dosis óptima y
segura de PCC en pacientes con cirugía urgente o hemorragia.
Cirugía no cardíaca
El estudio PAUSE publicado recientemente evaluó si es seguro suspender los ACOD
durante 1 a 4 días antes de la cirugí. Los autores incluyeron a más de 3.000 pacientes
tratados con apixabán
(42%), rivaroxabán (36%) o dabigatrán (22%) para la FA, que estaban
programados para una cirugía no cardíaca electiva o un procedimiento
invasivo. Los ACOD se omitieron durante 1 día antes de un procedimiento de
bajo riesgo de sangrado y 2 días antes de un procedimiento de alto riesgo de
sangrado. Los ACOD se reanudaron 1 día después de procedimientos de bajo
riesgo y después de 2 a 3 días después de un procedimiento de alto riesgo. No
se aplicó ningún puente perioperatorio.
Este estudio demostró que una interrupción estandarizada y simple de los
ACOD era segura con tasas aceptablemente bajas de hemorragia mayor
perioperatoria y tromboembolismo arterial. Por lo tanto, el estudio apoyó
recomendaciones anteriores que sugerían regímenes perioperatorios de
interrupción de ACOD similares.
Cirugía no cardíaca