CUADERNOS DEL HOSPITAL DE CLNICAS

ARTCULO DE REVISIN

BLASTOCYSTIS HOMINIS: PARSITO ENIGMTICO

BLASTOCYSTIS HOMINIS: ENIGMATIC PARASITE
Dra. Victoria Muoz*, Dr. Carlos Frade**
RESUMEN

Blastocystis hominis es el protozoario que con mayor frecuencia se encuentra en las heces de las personas sintomticas, asintomticas, inmunocompetentes e inmunodeprimidos. Este parsito presenta varias controversias e indefiniciones, especialmente, a nivel de su patogenicidad. Diferentes aspectos merece atencin como la biologa, el diagnstico, mecanismo de transmisin, tratamiento y otros.

El desconocimiento o la poca importancia que se le da a este microorganismo por los profesionales del rea de la salud son frecuentes. Consideramos que B. hominis es digno de atencin y en ese sentido, la presente revisin enfoca los siguientes aspectos: taxonomia, patognesis, manifestaciones clnicas, diagnstico, mecanismos de transmisin y tratamiento.

ABSTRACT Blastocystis hominis is the protozoal infection most frequently found in stool samples of symptomatic, asymptomatic, immunocompetent and immunodeficient persons. This parasite is ill defined, especially on the subject of his pathogenesis. Different aspect are worthy of attention like the diagnosis, mode of transmission and other characteristics. Health personnel frequently fail to recognize this microorganism and give him little attention. B. hominis needs our attention; this revision report the taxonomy, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, modes of transmission and treatment.

INTRODUCCIN Blastocystis hominis es el agente causal de la blastocistosis, una parasitosis intestinal, con prevalencias elevadas en diferentes regiones del mundo. Es el protozoario que se encuentra con mayor frecuencia en muestras de heces de personas sintomticas, asintomticas, inmunocompetentes e inmunosuprimidos1,2,3,4. Lee (1991)5 indica que de todos los organismos observados en heces, B. hominis ocupa el segundo lugar en frecuencia, estando por debajo de las levaduras. De acuerdo a nuestra experiencia, este parsito es el ms frecuente en exmenes coproparasitolgicos de muestras provenientes de manipuladores de alimentos de los diferentes mercados de la zona sud de la ciudad
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de La Paz, exmenes realizados en el laboratorio de Parasitologa de la Ctedra de Parasitologa del Dpto. de Patologa de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrs. 6 Desde su primera descripcin hace 84 aos, persisten las controversias e indefiniciones sobre este protozoario, originadas por el poco conocimiento principalmente de su ciclo biolgico, mecanismo de transmisin, su papel como patgeno primario y su ubicacin taxonmica. Un gran nmero de mdicos, bioqumicos, tcnicos de laboratorio y profesionales que ejercen actividades en el mbito de la salud pblica desconocen aspectos de participacin de este parsito, no se registra la presencia del parsito en los resultados de exmenes coproparasitolgicos, porque lo sealan tcitamente como comensal, sin tomar en cuenta la aparicin de un nmero creciente de publicaciones que lo sealan como un potencial parsito en ausencia de otro agente etiolgico que explique las manifestaciones clnicas. 79

Docente Investigador PhD, Ctedra de Parasitologa, Departamento de Patologa, Facultad de Medicina, UMSA. E mail: [email protected] Mdico Otorrinolaringlogo. Centro de Especialidades. Caja Nacional de Salud. La Paz, Bolivia

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Es muy importante que los estudios cientficos actualizados y las prcticas correctas sobre blastocistosis sean divulgados en beneficio de los afectados. En ese sentido, los siguientes aspectos, se enfocarn en este artculo: taxonoma, patognesis, manifestaciones clnicas, diagnstico, mecanismos de transmisin y tratamiento. TAXONOMA Este protozoo intestinal fue descrito por primera vez por Alexieff en 1911 como un hongo imperfecto de la clase de los Adelomicetos, al que denomina Blastocystis enterocola 7 . En 1912 Brumpt 8 analizando heces humanas observa al parsito y le da el nombre de B. hominis. Por mucho tiempo fue clasificado como hongo no patgeno, confundido con una clula degenerada o un artefacto o quistes de otros protozoarios. Es Zierdt et al. (1967)9 que lo ubican dentro del grupo de los protozoarios tomando en cuenta caractersticas culturales, morfolgicas y fisiolgicas; sugiriendo adems su posible papel como patgeno primario. En homenaje a este investigador y a Garavelli, la blastocistosis es conocida tambin como enfermedad de Zierdt-Garavelli10. Gracias a estudios moleculares, dirigidos a obtener una clasificacin correcta, Nakamura et al., (1996)11 realizando la secuenciacin de aminocidos de un gen altamente conservado (factor de elongacin-1_), descartan la posibilidad de que B. hominis sea un hongo. El mismo ao Silberman et al. (1996)12, despus de realizar la secuencia gnica de la ssARNr, indican que este protozoario puede ser incluido en el grupo de los Heterokonta o Stramenopiles, pese a que posee mitocondrias (B. hominis es un anaerobio estricto) y no presenta flagelos. Este grupo complejo incluye a las algas marrones, diatomeas y otros protistas uni y multicelulares. Ms recientemente los estudios de Arisue et al. (2002)13 y Nol et al. (2003)14 confirman la inclusin de B. hominis en este grupo. Cavalier-Smith en 1998 15 sugiere la siguiente clasificacin taxonmica: Reino Chromista, Subreino Chromobiota, Infrareino Heterokonta o Stramenopiles, Subphylum Opalinata, Clase Blastocystea, Gnero Blastocystis. Para terminar con las controversias sobre las afinidades filogenticas de B. hominis se requiere ms estudios con nuevos genes candidatos y un mayor nmero de aislados. PATOGNESIS La patogenicidad de este organismo es polmica, diferentes datos apoyaron la nocin de que B. hominis es un parsito comensal16,17,18,19. Pero, en los ltimos aos se ha incrementado las referencias que consideran a este microorganismo como causante de enfermedad20,21,22,23. Se sugiere que B. hominis podra ser un patgeno oportunista en pacientes inmunodeprimidos, y es evidente que ha sido encontrado con gran frecuencia en muestras fecales de individuos inmunosuprimidos, especialmente en pacientes con HIV/sida 24,25,26,27,28. En relacin a la presencia de este parsito con otras inmunodeficiencias, no son muchas las publicaciones y en su mayora son artculos de reporte de casos. Noureldin et al. (1999)29 determin que uno de los protozoos intestinales ms frecuentes en nios inmunocomprometidos (nios con sndrome nefrtico, que recibieron corticoides por ms de un mes, con malnutricin proteino-calrica y con linfoma) fue este protozoo. Rao et al. (2003)30 reporta dos casos de diarrea, causados por B. hominis en individuos que fueron sometidos a un transplante renal. Chen et al. (2003) 31 a travs de un anlisis multivariado revelan que la infeccin crnica con hepatitis B, fue una condicin predisponente a la adquicisin de B. hominis y entre los individuos que se hicieron una biopsia gstrica, el Helicobacter pylori fue encontrado con mayor frecuencia en las personas que tiene este protozoario. Tambin se constat que en pacientes con diabetes, carcinoma, lupus eritematoso o con cirrosis alcohlica infectados con B. hominis, los sntomas fueron ms sereveros39. Se conoce muy poco sobre los determinantes de patogenicidad, sin embargo diferentes estudios tratan de dar una explicacin. Garavelli et al. (1991) 32 analizando datos de endoscopia y biopsia, indicaron que B. hominis no invade la mucosa del colon en humanos y sugirieron que la infeccin por este microorganismo depende

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de la interaccin entre el sistema inmune y propusieron una accin txico-alrgica, que dara lugar a una inflamacin inespecfica y edema de la mucosa colnica. En contraste con estos resultados un reporte describe ulceracin colnica determinado por colonoscopia y biopsia, se encontr slo B. hominis en las ulceras superficiales y en el infiltrado de la superficie de la lmina propia y en los espacios glandulares98. Varios autores describen factores que apoyan la patogenicidad, como alteraciones endoscpicas, colitis e iletis terminal y alteraciones histolgicas que presentan diferentes grados de inflamacin33,34,35. Otro estudio a favor de la patogenicidad de B. hominis es el de Dagci et al. (2002)36, utilizando DTPA (dietil-triamina-penta-cido actico) marcada con tecnecio 99m, refieren, que en pacientes parasitados hubo un incremento de la permeabilidad intestinal significativo estadsticamente, deduciendose indirectamente que hubo dao intestinal. La remisin de la sintomatologa y la aclaracin de las heces, despus de un tratamiento, tambin se constituye en un apoyo a la patogenicidad de este parsito. 35,37 El parsito podra sealarse como responsable de las manifestaciones clnicas en todo paciente que cumpla con los siguientes criterios. 38 1) B. hominis numerosos en muestras fecales. Diferentes estudios 39,40 sugieren que ms de 5 clulas por campo de 40x se asocia con sntomas de muchos pacientes. Pero, otros autores no observan correlacin entre el nmero de B. hominis en heces y la aparicin de sntomas 41,42,43. Esto parecera innecesario puesto que no hay firmes evidencias que la patogenicidad de B. hominis este relacionado con el nmero de clulas. 2) Presencia de formas vacuolares grandes en las heces del paciente. 3) Ausencia de otras causas (funcionales, otros parsitos, bacterianas, virales, micticas) que expliquen la sintomatologa. 4) Desaparicin de los sntomas despus del tratamiento antiparasitario especfico. Algunos autores sugieren que la autolimitacin natural y la desaparicin espontnea del parsito se deben a una inmunidad protectora. Esto podra explicar las tasas de infeccin bajas en nios mayores y adultos, reflejando una inmunidad inducida por infecciones previas. Aunque otros estudios han encontrado tasas elevadas de infeccin en adultos y en nios. 41,57,23,99 Se constat que el genotipo de los aislados de B. hominis es altamente polimrfico, por lo que se supone la presencia de poblaciones del parsito con diferente potencial patgeno. 44,45,46 Y es posible que ciertos estados del ciclo de vida del parsito sean responsables de los sntomas humanos. A la fecha es prudente considerar a B. hominis como un potencial patgeno.10 ASPECTOS RELACIONADOS CON LA CLNICA La manifestacin clnica ms frecuente asociada a este parsito, es la diarrea, que puede ser acuosa profusa especialmente en casos agudos 19,22,23, leve, autolimitada y crnica, con una duracin entre 3 a 10 das o de varias semanas. Otras sntomas tambin inespecficos, frecuentemente, atribuidos a este microorganismo son: dolor abdominal, nuseas, vmitos, molestias abdominales 7,10. Los sntomas que fueron reportados algunas veces fueron: fatiga, flatulencia, anorexia, tenesmo, constipacin, prurito anal, baja de peso, malestar general, leucocitos en heces, sangre en deposiciones, eosinofilia perifrica, nivel bajo de leucocitos, hemoglobina y hematocrito reducido. 31,39,47,48 Tungtrongchitr et al. (2004)49, Yakoob et al. (2004)50, al investigar la etiologa del sndrome irritativo intestinal, constataron que pacientes con esta afeccin tenan un predominio de B. hominis en muestras fecales, pero la significancia de este resultado tiene que ser investigada. Tambin se le atribuye otros sintomas extradigestivos menos frecuentes, como las manifestaciones alergicas 20 , urticaria 21,51 . Lee et al. (1990) 52 y Lakhanpal et al. (1991)53 dieron a conocer casos de artritis por B. hominis. Nasser et al. (2004)54 indican que B. hominis podra ser el causante de hipoalbuminemia y anasarca. Valsecchi et al. (2004)55 relacionan una lesin cutnea con infeccin de B. hominis. Estos reportes estn basados en uno o dos casos estudiados. MECANISMOS DE TRANSMISIN Se sugiere que la transmisin de B. hominis al hombre es por la va fecal-oral 56,57. Suresh et al.

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(1993) 58 constataron que animales inoculados con las formas qusticas de B. hominis posteriormente eliminaban el parsito por las heces. Estudios recientes de Yoshikawa et al. (2004) 59 demuestran la transmisin fecal-oral en ratas con quistes de este protozoario. De esta manera se confirma esta va de transmisin. Diferentes estudios asocian la presencia de este protozoario con el consumo de agua no tratada. 60,61 Zaman et al. (1994) 62 identificaron y aislaron B. hominis del alcantarillado. Tambin se reporta la asociacin de B. hominis con alimentos contaminados con excremento de animales63,64. Se sugiere adems la existencia de reservorios animales, la posibilidad de transmisin interhumana por manos sucias, relacin orogenital y oroanal. Devera et al. (1999)65 sugiere que los cerdos podran actuar como reservorios de B. hominis. Abe et al. (2003) 66 obtuvieron 22 aislados de Blastocystis de ganado y cerdo que fueron genotipados por PCR usando primers de diagnstico y la homologa entre los aislados fue confirmada por el anlisis del gen de la la pequea subunidad ribosomal RNA utilizando el mtodo de RFLP (Restriction fragments length polymorphism). Encontraron que 31,8% de los aislados examinados fueron genotipos zoonticos de B. hominis. El estudio nos indica que los organismos de Blastocystis presentes en el ganado vacuno y cerdos son una fuente de infeccin humana. ltimos resultados de Abe (2004) 67 aplicando estudios moleculares (secuenciacin de SSUrDNA) de 19 aislados de B. hominis de animales y despus de una relacin filogentica entre los aislados de humanos y animales aseveran que muchos de los aislados albergados en animales tienen un potencial zoontico, o tienen una transmisibilidad cruzada entre hospederos heterogeneos, esta conclusin contribuye a reforzar sus trabajos anteriores. Noel et al. (2005)100 confirma la baja especificidad de hospedero y sus resultados apoyan las conclusiones de Abe; la existencia de numerosos aislados zoonticos con transmisin frecuente de animal a humano y de humano a animal, siendo los reservorios potenciales los animales para infecciones en humanos. La transmisin interhumana se evidencia en un estudio realizado por Yoshikawa et al. (2000)68 en el que al comparar el genoma de cepas procedentes de dos centros de salud diferentes, observaron que el intercambio humano vena acompaado de intercambio de cepas; por lo que consideran la infeccin por B. hominis como una antropozoonosis. DIAGNSTICO El conocimiento de la morfologa de B. hominis es fundamental en el diagnstico de esta parasitosis. Se sabe que la forma vacuolar tiene un rango de tamao que varia entre 6-40m, estudios recientes indican que las formas encontradas en muestras fecales frescas, podran ser ms pequeas que el rango mencionado y podran observarse en mayor proporcin formas multivacuolares. Las formas qusticas son ms pequeas (3-5 m de dimetro), estas podran tener una variacin significativa en placas teidas por la aparicin de inclusiones lipdicas y depsitos de glicgeno24. Para detectar la presencia de B. hominis en heces, los mtodos apropiados son: el examen microscpico directo con solucin salina al 0,85% o con lugol y la preparacin permanente coloreada con hematoxilina frrica 69,70. Hay opiniones contrarias sobre la aplicacin de los mtodos de concentracin, los mtodos ms apropiados serian, el de Fausts y colaboradores y el de Lutz, si se utilizan muestran con formol tamponado al 10% 24,70. Fueron investigadas diversas tinciones utilizando colorantes como el Giemsa9, Wright y tricrmico de Wheatley 71,72, hematoxilina-eosina, mertiolato-yodoformol (MIF) 73,74. Suresh et al. (1994)75 utilizan la naranja de acridina para diferenciar entre distintos estadios de B. hominis. Khalifa (1999)76, comparando 5 diferentes tcnicas de tincin indica que los mejores colorantes para observar B. hominis serian: Azul metileno - safranina y la de Zielhl - Neelsen modificado, permitiendo identificar en forma rpida y fcil quistes y formas ameboides. Sin embargo el cultivo in vitro de B. hominis ha aumentado la sensibilidad de la deteccin77,78,79, en relacin al mtodo directo, el cual es rutinariamente aplicado en la mayora de los laboratorios. As, Termmathurapoj et al. (2004)80 , utilizaron los cultivos in vitro como gold standar para la deteccin de B. hominis en muestras de heces, obtuvieron para los mtodos de observacin simple y la tincin tricrmica una sensibilidad de 16.75 y 40.2% y una

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especificidad de 94% y 80.4% respectivamente. Los cultivo in vitro tambin permiten aplicar el mtodo de PCR para la deteccin de B. hominis en muestras de heces, y adems son tiles para posteriores estudios moleculares del parsito. La cuantificacin de los parsitos que aparecen por campo microscpico, estara relacionada con la aparicin de sntomas. Para determinar el nmero de clulas de B. hominis, se debe contar 10 campos con objetivo de 40x, estando distribuidos sobre la preparacin de la siguiente forma: dos en cada una de las esquinas, para un total de 8, y dos en el centro de la lmina, posteriormente se obtiene el promedio de las clulas observadas en esos campo, se informa el resultado como ms de cinco clulas por campo o menos de cinco clulas por campo 38,40. Las cifras inferiores a cinco clulas por campo, no se las debe desdear o considerar insignificantes como ocurri con diferentes estudios. Recordamos que la emisin de B. hominis se produce en forma discontinua 101, por lo que es importante analizar ms de una muestra para evitar falsos negativos, el agua y diversas soluciones lisaran al protozoario, produciendo falsos negativos88. En la observacin microscpica, la forma vacuolar de B. hominis es la que se observa con mayor frecuencia en las muestras fecales 6,40,82. Tambin se observan muestras en las que predominan quistes, pero, son menos frecuentes 83. Las pruebas serolgicas para identificar las personas infectadas con B. hominis, no tuvieron el xito esperado. Finalmente, el buen diagnstico de B. hominis es un desafo. TRATAMIENTO Mientras continue la controversia sobre la patogenicidad del parsito, no hay un acuerdo en el tratamiento de B. hominis. Los motivos por los cuales no se sugiere el tratamiento son la curacin biolgica expontnea, el carcter autolimitado de la infeccin y en los portadores asintomticos. 7,84,85 Diferentes autores aconsejan tratamiento en pacientes sintomticos sin considerar el estado inmunitario y fundamentalmente cuando hay persistencia o recurrencia de sntomas, el surgimiento de eosinofilia y la presencia de numerosos parsitos. 33,48,86,84 Una variedad de drogas antiparasitarias se utilizaron para el tratamiento en las infecciones por B. hominis, la ms utilizada es el metronidazol en dosis de 250 y 750 mg mg/8h/vo durante 5 a 10 das 32,38,87, dosis que puede ser aumenta en caso de blastocistosis crnica. Zierdt (1991)7, Garavelli et al. (1991)32 refieren recidivas. Zaman y Zaki (1996)88 manifiestan la importancia de contar con drogas que eviten las recidivas y reduzcan el riesgo de transmisin e indican que el metronidazol no es eficaz in vitro a la dosis de mas de 5mg/ml sobre los quistes presentes en heces. Estudios sobre la resistencia in vitro del parsito al metronidazol y otras drogas fueron dados a conocer. Haresh et al. (1999)89 encontraron diferentes grados de resistencia de aislados de B. hominis provenientes de Indonesia, Bangladesh, Singapur y Malasia a distintas concentraciones de metronidazol. Yakoob et al. (2004)50 tambin detectaron diversos grados de resistencia a la furzolidona (32%), metronidazol (40%) y ciprofloxacina (100%) a la concentracin de 0.01mg/ml. Otras alternativas de tratamiento de la blastocistosis que fueron investigadas son: el dihidrocloro emetina, furazolidona, satranidazol y S75 0400 90, la paromomicina, a dosis de 25 mg/kg/vo cada 8 horas durante 5 a 10 das14, ketaconazol 91, el iodoquinol92, iodoquinolona84, cotrimoxazol93,94, furazolidona 95, rifaximina 96. Diaz et al. (2003) 97 administraron nitazoxanida, antiparasitario de amplio espectro, a un grupo de nios infectados con diferentes protozoos (entre ellos B. hominis) y helmintos, el medicamento fue bien tolerado y no se reportaron efectos adversos serios. Cimerman et al. (2003)27, trat a un paciente infectado por HIV y B. hominis con esta misma droga a la concentracin de 1g/da fraccionado en intervalos de 12 horas por 3 das consecutivos, observando una evolucin satisfactoria. CONCLUSIONES En los ltimos aos se han incrementado el nmero de investigaciones sobre B. hominis, en esta revisin se pretendi resumir diferentes trabajos importantes generados hasta la fecha, los datos nos muestran que la controversia sobre distintos aspectos del parsito continua. Es importante y deseable, que el conocimiento de B. hominis se divulgue para evitar procedimientos no adecuados y se tomen medidas correctas. Se 83

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sugiere que los ltimos descubrimientos puedan ser dados a conocer en textos de enseanza de los estudiantes de las diferentes facultades relacionadas con la salud. Los profesionales que trabajan en el laboratorio clnico deben estar informados sobre el parsito y los investigadores que hayan trabajado con este protozoo divulguen sus experiencias. Nuevos estudios son necesarios (en el ciclo biolgico y la clnica se requieren apropiados modelos REFERENCIAS
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animales, un conocimiento detallado de la biologa es esencial para definir mtodos de diagnstico, tratamiento y control, etc ) en los prximos aos para romper con el enigma de este microorganismo y quede debidamente situado en el contexto de la salud pblica. Es evidente que este microorganismo dar sorpresas en los prximos aos.

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