Plan de cuidado de Enfermería

DOCENTE:
CARHUACHIN , Alejandrina Magdalena

CURSO:
SALUD DEL ADULTO

Sección:
EN6M4

INTEGRANTES:
Miranda Ramirez Rosario
Muñoz Caceres Katherine
Ramirez Lloclla, Andy Alvaro
Obregon Vasquez Kety Paola

LIMA PERÚ

2024

CASO CLÍNICO TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR

 Paciente varón de 34 años de edad procedente de Villa María del Triunfo, sin
antecedentes de enfermedades comórbidas, cae desde una altura de cinco
metros aproximadamente, cayendo sobre región dorsal. Familiares refieren
presencia de vómitos en dos oportunidades, además pérdida de conciencia
aproximadamente 20 minutos. Es trasladado al centro médico del lugar
donde lo estabilizaron, pero al ver que no recupera la sensibilidad en
miembros inferiores es trasladado al Hospital.

A la valoración paciente en aparente REG nutrición e hidratación, lúcido en

de cúbito dorsal, con lenguaje coherente fluido, vestimenta e higiene
adecuada. Vía periférica permeable, con sonda Foley, PA:110/70, F.C: 88 por
minuto, T° 36°C, F.R:18 por minuto, refiere sentir deseos de vomitar.

Diagnóstico: TVM

Fecha de inicio: brusco

Tiempo de enfermedad: 2 días

Fecha de atención: 30 de Setiembre 2020

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

1. Riesgo de lesión relacionado con inestabilidad de la columna vertebral.

2. Alteración de la integridad de la piel y los tejidos relacionado con alteración
de la motilidad y sensibilidad.
3. Deterioro de la movilidad física r/c déficit motor
4. Déficit del autocuidado: alimentación, baño, vestido r/c deterioro
neuromuscular
5. Estreñimiento r/c disminución de motilidad gastrointestinal
6. Limpieza ineficaz de vías aéreas r/c debilidad de la musculatura torácica con
dificultad para expectorar
7. Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de músculos respiratorios
8. Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos

DIAGNÓSTICO POR PRIORIDAD:

1. 00085 Deterioro de la movilidad física r/c déficit motor e/p limitación del
movimiento de extremidades inferiores.
2. Riesgo de lesión relacionado con inestabilidad de la columna vertebral
 3. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física.

Agrupación por dominios

Datos significativos dominios y clase

● No se identifican datos Dominio 1: Promoción de la Salud

específicos para este dominio en
este caso.

● No se identifican problemas de Dominio 2: Nutrición

nutrición.

● Paciente presencia de sonda Dominio 3: Eliminación e

Foley Intercambio
CLASE 1: Función urinaria

● Paciente presenta pérdida de Dominio 4: Actividad / Reposo

sensibilidad en miembros
Clase 2: Actividad/Ejercicio
inferiores
Clase 4: respuestas
● Presenta deterioro de la
cardiovasculares/pulmonares
movilidad física.
Clase 5: Autocuidado
● PA:110/70
● F.C: 88 por minuto
● F.R:18 por minuto

● Paciente se encuentra lúcido y Dominio 5: Percepción / Cognición

coherente
Clase 1: Orientación
● Paciente presenta pérdida de Clase 3: Sensación/Percepción
sensibilidad en miembros Clase 5: Comunicación
inferiores
● Paciente presenta lenguaje
coherente

● Paciente cae desde una altura Dominio 6: Autopercepción

de cinco metros
 Clase 3: Imagen corporal
aproximadamente, lo que puede
conllevar a un cambio en su
imagen corporal

● No se identifican datos Dominio 7: Rol / Relaciones

específicos para este dominio en
este caso.

● Paciente de sexo maculino Dominio 8: Sexualidad

Clase 1: Identidad sexual

● No se identifican datos Dominio 9: Afrontamiento /

específicos para este dominio en Tolerancia al Estrés
este caso.

● No se identifican datos Dominio 10: Principios Vitales

específicos para este dominio en
este caso.

● Paciente presenta traumatismo Dominio 11: Seguridad /

vertebromedular, inmovilidad Protección
● Paciente sufre caida desde
altura Clase 2: Lesión Física
● Caida de 5 metros de altura Clase 3: Violencia
aproximadamente Clase 4: Peligros del Entorno
● Paciente tiene riesgo de sufrir Clase 5: Procesos Defensivos
infección por sonda Foley Clase 6: Termoregulación
● Paciente presentaT° 36°C

● Paciente presenta deseos de Dominio 12: Confort

vomitar, posible dolor
Clase 1: Confort Físico
● Paciente presenta adecuación
Clase 2: Confort del Entorno
del entorno hospitalario
● Paciente de sexo maculino Dominio 13: Crecimiento /
● PA:110/70 Desarrollo
● F.C: 88 por minuto
● T° 36°C
● F.R:18 por minuto
Plan de cuidado:
Resultado inicial NIC
Diagnóstico de Actividades de enfermería Fundamento científico Resultado final
enfermería NOC (literatura) de cada una
las actividades de NOC escala de Likert-
NANDA Indicadores enfermería DIANA

NOC INICIAL: NIC: NOC FINAL:

0208 movilidad - 0221 Terapia de ejercicios: ambulación 0208 movilidad
00085
Deterioro de 1. ayudar a desarrollar
la movilidad Indicador likert un plan de ejercicios 1. Desarrollar un plan de Indicador likert
física r/c ejercicios coherente con su
coherente con su
déficit motor 1 estado físico garantizando 2
-(020810) estado físico. -020810)
e/p limitación una progresión segura y
marcha efectiva para mejorar su marcha
del
movimiento bienestar general.(1)
- 1 2. colaborar con la - 2
de
(020815)integrid fisioterapia, terapeuta 2.Colaborar con la (020815)integrid
extremidades
ad ósea de la ocupacional, en la fisioterapia en la ejecución ad ósea de la
inferiores. de ejercicios para integrar
extremidad 1 ejecución del extremidad
recomendaciones y 2
inferior programa de adaptaciones específicas inferior
ejercicios, si procede. con las necesidades de
-(020806) 1 rehabilitación y mejora -(020806)
2
ambulación funcional del paciente.(2) ambulación
3. observar los ejercicios
-(020814) realizados por el pac. 3.Observar los ejercicios -(020814)
para su correcta realizados por el paciente
se mueve con para asegurar su correcta se mueve con
facilidad ejecucion ejecución para prevenir facilidad
 lesiones y maximizar los
beneficios del entrenamiento.
(3)
4. proporcionar un
dispositivo de ayuda 4. Proporcionar un
(bastón, silla de dispositivo de ayuda para la
deambulación, evaluar la
ruedas, etc) para la movilidad del paciente y
deambulación si el suministrar el equipo
paciente no camina adecuado para mejorar su
bien. seguridad y autonomía al
caminar, reduciendo el
riesgo de caídas y
promoviendo una mayor
independencia en sus
actividades diarias.(4)
5. Ayudar al paciente a
sentarse en la cama 5.Brindar apoyo físico y
para facilitar los orientación para que adopte
una posición cómoda y
ajustes corporales. estable, facilitando así los
ajustes corporales
necesarios para su bienestar
y seguridad.(5)
DIANA: 6. colocar el interruptor DIANA:
de posición de la cama 6. Colocar el interruptor de sustancialmente
gravemente al alcance del paciente posición de la cama al comprometido
alcance del paciente
comprometido asegura que pueda ajustar
la cama de manera
aumentar a 3 independiente y cómoda, puntuación +1
mejorando su autonomía y
 mantener a 2
confort.(6)
7. ayudar al paciente a
ponerse de pie y 7.Ayudar al paciente a
deambular distancias ponerse de pie y deambular
distancias determinadas
determinadas y con un proporcionando el apoyo y la
número concreto de asistencia necesarios para
personal que el paciente camine de
manera segura.(7)
8. Vigilar la respuesta
emocional, 8.Implica monitorear de
cardiovascular y cerca cómo se siente el
paciente durante y después
funcional del paciente de la actividad física,
al protocolo de observando cualquier cambio
ejercicios. en su estado de ánimo, ritmo
cardíaco y capacidad
funcional. (8)

Mapa Conceptual:

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utm_content=DAGHqn2MoFs&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=sharebutton
Bibliografía

1. Empezar un programa de ejercicio físico - Fundamentos - Manual MSD versión para

público general. (s.f.). Manual MSD versión para público general.
https://www.msdmanuals.com/es-pe/hogar/fundamentos/ejercicio-y-forma-física/empezar-
un-programa-de-ejercicio-físico
2. Fundamentos teóricos para la planificación de actividades ocupacionales en un Centro de
Día de Salud Mental - Fisioterapia, nutrición, podología, actividad física y deporte, salud
- Fisaude. (s.f.). Fisioterapia, nutrición, podología, actividad física y deporte, salud -
Fisaude. https://www.fisaude.com/terapia-ocupacional/fundamentos-teoricos-la-
planificacion-actividades-ocupacionales-centro-dia-salud-mental/
3. Criterios para la Observación, Control y Corrección de Ejercicios de Musculación para
la Salud. (s.f.). Grupo Sobre Entrenamiento (G-SE). https://g-se.com/criterios-para-la-
observacion-control-y-correccion-de-ejercicios-de-musculacion-para-la-salud-426-sa-
z57cfb27143116
4. Dispositivos terapéuticos y de ayuda - Temas especiales - Manual MSD versión para
profesionales. (s.f.). Manual MSD versión para profesionales.
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/temas-especiales/rehabilitación/
dispositivos-terapéuticos-y-de-ayuda
5. Movilización del paciente - Manuales Clínicos. (s.f.). Manuales Clínicos.
https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/procedimientos-generales-de-enfermeria/
cuidados-basicos/movilizacion-del-paciente/
6. Libretexts. (2022, 30 de octubre). 3.5: Posicionamiento de Pacientes en Cama. LibreTexts
Español.
https://espanol.libretexts.org/Salud/Enfermería/Libro:_Procedimientos_clínicos_para_una
_atención_más_segura_al_paciente_(Doyle_y_McCutcheon)/
03:_Manejo,_Posicionamiento_y_Transferencias_Seguras_del_Paciente/
3.05:_Posicionamiento_de_Pacientes_en_Cama
7. Libretexts. (2022a, 30 de octubre). 12.8.10: Procedimiento- Ayudar al Paciente a
Ambular (Caminar). LibreTexts Español.
https://espanol.libretexts.org/Salud/Salud_Aliada/Libro:_Fundamentos_para_Asistir_en_la
_Atención_Domiciliaria_(SUNY)/12:_Cuidado_Personal/12.08:_Unidad_G-
_Ayudar_con_Transferencias,_Torneado_y_Posicionamiento,_y_Mecánica_Corporal/
12.8.10:_Procedimiento-_Ayudar_al_Paciente_a_Ambular_(Caminar)
8. Botulismo en la UCI: proceso de cuidados. (s.f.). Elsevier | Un negocio de análisis de
información. https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-
botulismo-uci-proceso-cuidados-S1130239917300925
9. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner C. Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC). Septima edición ed. Butcher HK, Bulechek
GM, Dochterman JM, Wagner CM, editors. Barcelona, España: Elsevier; 2019.
10. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Masd ML. Clasificación de Resultados de
Enfermería (NOC). Sexta edición ed. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Mass
ML, editors. Barcelona, España: Elsevier; 2018.
11. Herdman , Kamitsuru , Takáo Lopes,. Diagnósticos Enfermeros. 12th ed. Heather
Herdman T, Kamitsuru S, Takao Lopes C, editors. Barcelona, España: Elsevier;
2021-2023.