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    derrame pleural

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    de 24

    Sede Hospital Universitario

    Semestre Octavo

    Sección B

    Docente Dr. Bruno Cabral

    Catedra Neumología

    Unidad Unidad x

    Tema Derrame Pleural


    Derrame Pleural
    LIQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD PLEURAL.
    La pleura es una membrana serosa que cubre el parénquima pulmonar, el mediastino, el diafragma
    y la caja torácica. Está dividida en pleura visceral y parietal que se unen en el ligamento pulmonar.
    Normalmente existe líquido entre la pleural visceral y parietal, que tiene la función de lubricante que
    permite el desplazamiento pasivo de ambas membranas durante los movimientos respiratorios. El
    espacio que se encuentra entre ellas se denomina espacio pleural.
    En el espacio pleural existe aproximadamente menos de 20 ml de líquido pleural. La acumulación de
    mayor cantidad de líquido da lugar al Síndrome de derrame pleural.
    La formación del líquido pleural es función de la pleura parietal.

    La irrigación de la pleura está determinada por la membrana serosa dependiente como sigue: la
    pleura parietal recibe irrigación de los capilares sistémicos (arterias intercostales, arteria
    pericardiofrénica y subfrénica), así como su sistema venoso hacia la circulación intercostal y la vena
    cava.
    La pleura visceral recibe su irrigación de la circulación pulmonar por medio de las arterias
    bronquiales, su sistema venoso es determinado por la venas pulmonares.

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    3
    Fisiopatología

    El volumen y la composición del liquido pleural se mantienen constantes en condiciones


    fisiológicas, en virtud del balance entre la presión hidrostática y osmótica de la sangre y del
    liquido pleural. La situcacion fisiológica puede alterarse por:
    1-UNA VARIACIÓN ENTRE LAS PRESIONES QUE AUMENTE EL GRADIENTE Y POSIBILITE
    LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDOS.
    2-UNA PERDIDA DE LA INTEGRIDAD CAPILAR
    3-UN BLOQUEO LINFÁTICOS PARIETALES

    DX: Anamnesis, examen físico y radiografia


    Se procede a TORACOCENTESIS (punción del tórax): para Dx etiológico.
    ICC típico: bilateral, simétrico, ausencia de fiebre y dolor, remita en 72 hs con diurético.
    Sx nefrótico
    Cirrosis

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    En la radiografía PA son necesarios al menos 200ml para evidenciar el derrame y en la
    proyección lateral 50cc.
    Curva ascendente o de Damoiseau.
    Ángulo costofrénico suele estar obliterado

    6
    Toracocentesis
    Se realiza según las guías internacionales establecidas y mencionadas, con la aspiración de
    líquido pleural con una aguja fina y obtención de 50 mL.
    Entre el quinto y séptimo espacio intercostal, en línea escapular, línea axilar posterior o línea
    axilar media, en dirección posterior e inferior

    7
    Indicaciones de toracocentesis.
    Diferenciación entre exudado y trasudado.
    Luego de la evaluación inicial es indicación de toracocentesis diagnóstica en derrames clínicamente
    significativos, con más de 10 mm de engrosamiento por ecografía o en radiografía de tórax en decúbito
    lateral, sin causa conocida. Una excepción serían pacientes con ICC. Debido a que el 80% de estos
    pacientes presentan derrames bilaterales, la toracocentesis está indicada en pacientes con ICC que se
    presentan con derrames unilaterales. Ante la sospecha de hemotórax o empiema, se impone realizar
    toracocentesis de urgencia ya que luego es indicación de toracostomía inmediata. La toracocentesis está
    contraindicada en pacientes con recuento de plaquetas menor a 50000/µl. Las complicaciones
    mas comunes son la reacción vagal (10-14%) y el neumotoráx (3-8%).
    Inicialmente la toracocentesis es indicada con un propósito diagnóstico para establecer la diferencia entre
    trasudados y exudados. Los derrames por trasudados ocurren cuando se acumula líquido en el espacio
    pleural por un disbalance entre la presión hidrostática y la presión oncótica, siendo las causas mas
    frecuentes la ICC, cirrosis y TEP; mientras que los exudados se producen cuando la superficie pleural
    y/o la permeabilidad capilar están alteradas, dentro de ellos la neumonía, cáncer y TEP. Para realizar
    esta distinción se utilizan los criterios de Light, que son los mas sensibles en identificar exudados.
    Los exudados cumplen, al menos, uno (y los trasudados ninguno) de los criterios siguientes:
    1-relación de proteínas entre el líquido pleural y sérica >0.5,
    2-relación de LDH entre el líquido pleural y sérica >0.6,
    3-LDH en líquido pleural mayor a las 2/3 partes del límite superior de lo normal para LDH plasmática.

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    9
    Laboratorio
    Frascos:

    1Citoquimico: Cx de Light

    2Bacteriologico (gram y cultivo)

    3BK (cultivo de Koch)

    4ADA (adenosina de aminasa)

    5Citologico.

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    Estudio del líquido
    Aspecto: amarillo (no especifico), turbio (↑de lípidos, proteínas y leucocitos), pus (empiema), hemorrágico.
    Proteínas: ≥0.5 exudado (Proteínas plasmática vs liq. Pleural)
    Láctico Deshidrogenasa (LDH): ≥0.6 (LDH pleura Vs LDH Plasma) o absoluto >200 UI/L
    Leucocitos: >10.000 exudado, 25.000 empiema
    mononucleares: inflamación crónica (TB, NEOPLASIAS, LINFOMAS)
    polimorfonucleares: indica inflamación aguda (empiema, derrame paraneumonico, TEP)
    Hematíes: >100.000/mm sugiere origen traumático, neoplasias o TEP.
    Glucosa: <60 mg/dL bacteria.
    Amilasa: sugiere enfermedad pancreática
    PH: normal es de 7,6. < 7,3 indica exudado.
    Lípidos: triglicéridos >115 mg/dL es presencia de quilotórax.
    Citología: estudios neoplásicos.
    Estudios microbiológicos: tinción de Gram, cultivos
    Estudios inmunológicos: anticuerpos antinucleares: Lupus
    Ractor Reumatoideo: AR

    11
    Otros
    ADA: Adenosina- desaminasa 33-80 u/L (TB, AR, Lupus, empiema y tumores)
    PCR: proteína C Reactiva

    12
    Criterios de Light

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    Cuadro clínico
    Dísnea
    Tos seca
    Dolor pleurítico a inspiración profunda
    Auscultación: Disminución del MV o abolición
    Palpación: Abolición de las cuerdas vocales.
    Percusión: Mate

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    16
    Transudado
    ICC: Transparante, IVI(Insuf. Vent. Izq.), PH ↑

    Cirrosis hepática: HTP (Hipert. Pulmonar), ascitis, ↑permeabilidad, Sx. Hepatopulmonar.

    Sx Nefrótico: ↓P. Oncótica, Anasarca.

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    Exudados
    Liquido más turbio, citrino, pH↓ y glucosa ↓ 60

    TBC: Liquido citrinico


    Mononucleares
    Ph ↓ y glucosa <40
    ADA (adenosina de adinasa >45)
    Neoplásico: Hemático
    >60 años Glucosa y Ph ↓
    Llenado rápido
    Citológico.
    Paraneumónico: Neumonía
    Turbio
    Polimorfo nucleares
    complicaciones: Empiema.

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    Exudado
    QUILOTORAX:
    lechoso, triglicéridos >110, colesterol < 200
    Etiología: Traumática: Qx (iatrogenia qx)

    No Traumática: Tumores de mediastino


    Tto: Chunt pleuroperitoneal.
    Nutrición parenteral (rápida desnutrición)

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    Tratamiento

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