Tsochatzis2014 en Es

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com
Seminario
Cirrosis hepática
Emmanuel A Tsochatzis, Jaime Bosch, Andrew K Burroughs
La cirrosis es una causa creciente de morbilidad y mortalidad en los países más desarrollados, siendo la decimocuarta Lanceta2014; 383: 1749–61
causa de muerte más común en todo el mundo, pero la cuarta en Europa central. Cada vez más, se ha observado que PublicadoEn línea
la cirrosis no es una sola entidad patológica, sino que puede subclasificarse en distintas etapas de pronóstico clínico, 28 de enero de 2014
http://dx.doi.org/10.1016/
con una mortalidad a 1 año que oscila entre el 1 % y el 57 % según la etapa. Revisamos la comprensión actual de la
S0140-6736(14)60121-5
cirrosis como un proceso dinámico y describimos las opciones terapéuticas actuales para la prevención y el
VerEditorialpágina 1694
tratamiento de las complicaciones de la cirrosis, sobre la base de la subclasificación en etapas clínicas. El nuevo
Royal Free Sheila Sherlock Liver
concepto en el manejo de los pacientes con cirrosis debe ser la prevención y la intervención temprana para
Centre, Royal Free Hospital y UCL
estabilizar la progresión de la enfermedad y evitar o retrasar la descompensación clínica y la necesidad de trasplante Institute of Liver and Digestive
hepático. Health, Londres, Reino Unido (EA

Tsochatzis PhD, Prof. AK Burroughs
FMedSci); y Laboratorio de
Introducción indicación para 5500 trasplantes de hígado cada año en Europa.9
Hemodinámica Hepática, Hospital
La cirrosis resulta de diferentes mecanismos de daño hepático Las principales causas en los países más desarrollados son la
que conducen a necroinflamación y fibrogénesis; infección por el virus de la hepatitis C, el abuso del alcohol y, cada Clínic-IDIBAPS, Universidad
de Barcelona y Centro de
histológicamente se caracteriza por una regeneración nodular vez más, la enfermedad hepática no alcohólica; la infección por el
Investigación Biomédica en
difusa rodeada de tabiques fibróticos densos con extinción virus de la hepatitis B es la causa más común en el África Red de Enfermedades
parenquimatosa subsiguiente y colapso de las estructuras subsahariana y la mayor parte de Asia. La prevalencia de la Hepáticas y Digestivas,
hepáticas, lo que causa una pronunciada distorsión de la cirrosis es difícil de evaluar y probablemente más alta de lo Barcelona, España
(Profesor J Bosch MD)
arquitectura vascular hepática.1,2Esta distorsión da como informado, porque las etapas iniciales son asintomáticas, por lo
Correspondencia a:
resultado una mayor resistencia al flujo sanguíneo portal y, por que el trastorno no se diagnostica. La prevalencia se estimó en
Prof. Andrew K Burroughs, Royal Free
lo tanto, hipertensión portal y disfunción sintética hepática. 0,3% en un programa de cribado francés, y la incidencia anual
Sheila Sherlock Liver Centre, Royal
Clínicamente, la cirrosis se ha considerado como una fue de 15,3 a 132,6 por 100 000 personas en estudios en el Reino Free Hospital y UCL Institute of Liver
9
enfermedad terminal que invariablemente conduce a la muerte, Unido y Suecia. and Digestive Health, Londres NW3
2QG, Reino Unido
a menos que se realice un trasplante hepático, y las únicas
Fisiopatología
[email protected]
estrategias preventivas han sido el cribado de várices esofágicas
y carcinoma hepatocelular. La transición de la enfermedad hepática crónica a la cirrosis
Últimamente, esta percepción ha sido cuestionada, porque la implica inflamación, activación de las células estrelladas
mortalidad de 1 año en la cirrosis varía ampliamente, del 1% al hepáticas con la subsiguiente fibrogénesis, angiogénesis y paren-
57%, dependiendo de la ocurrencia de lesiones clínicas de extinción descompquimatosa causadas por eventos vasculares
oclusión.
ensantes.3Los histopatólogos han propuesto que el término histológico cirrosis se sustituya
Este proceso
11 conduce por
a unaenfermedad hepática
inflamación hepática pronunciada.
avanzada, para subrayar los procesos dinámicos y el pronóstico cambios
variablemicrovasculares,
del trastorno.4caracterizados
Además, la fibrosis, incluso en
por remodelación el
sinusoidal
rango cirrótico, retrocede con una terapia específica si está disponible, como
(deposición el tratamiento
de matriz extracelularantiviral para
a partir de la hepatitis
células B
estrelladas
crónica.5o c activadas en proliferación que dan como resultado la capilarización de
sinusoides hepáticos), formación de derivaciones intrahepáticas
(debido a angiogénesis y pérdida de células parenquimatosas) y
6
disfunción endotelial hepática. La disfunción12endotelial se caracteriza
Aquí, revisamos la comprensión actual de la cirrosis por una liberación insuficiente de vasodilatadores, de los cuales el
como un proceso dinámico y describimos las opciones más importante es el óxido nítrico. La liberación de óxido nítrico se
terapéuticas actuales para la prevención y el tratamiento inhibe por la baja actividad de la óxido nítrico sintetasa endotelial
de las complicaciones de la cirrosis, sobre la base de la (como resultado de una fosforilación dependiente de proteína quinasa
subclasificación en etapas de pronóstico clínico. 3,7El B insuficiente, falta de cofactores, aumento de la eliminación como
nuevo concepto en el manejo de pacientes con cirrosis es el uso resultado del estrés oxidativo y altas concentraciones de óxido
de terapias no específicas para la prevención y la intervención nítrico).
temprana para estabilizar la progresión de la enfermedad y
evitar o retrasar la descompensación y la necesidad de trasplante
hepático. Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en Medline (2000–13) utilizando el término de búsqueda

Epidemiología "cirrosis hepática". Seleccionamos en gran medida publicaciones de los últimos 5
La cirrosis es una causa creciente de morbilidad y mortalidad años, pero no excluimos publicaciones más antiguas muy relevantes. Se
en los países más desarrollados. Es la decimocuarta causa seleccionaron publicaciones relevantes adicionales de las listas de referencias de
más común de muerte en adultos en todo el mundo, pero la artículos identificados por esta estrategia de búsqueda. Se citan artículos de revisión
cuarta en Europa central; resulta en 1·03 millones de y capítulos de libros para proporcionar más detalles y referencias de las que se
muertes por año en todo el mundo,8170 000 por año en pueden citar aquí.
Europa,9y 33 539 por año en EE.UU.10La cirrosis es la principal
www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014 1749

Seminario
inhibidores endógenos del óxido nítrico), con un aumento provoca un desajuste entre la ventilación y la perfusión pulmonar que,
concomitante de la producción de vasoconstrictores en casos graves, conduce al síndrome hepatopulmonar y a la
(principalmente estimulación adrenérgica y tromboxano A2, hipoxemia arterial. La hipertensión portopulmonar se caracteriza por
pero también activación del sistema renina-angiotensina, vasoconstricción pulmonar, que se cree que se debe a una disfunción
hormona antidiurética y endotelinas).
13
endotelial en la circulación pulmonar. La formación y el aumento de
El aumento de la resistencia hepática al flujo sanguíneo tamaño de las várices están impulsados por factores anatómicos,
portal es el principal factor que aumenta la presión portal en aumento de la presión portal y del flujo sanguíneo colateral, y por la
la cirrosis (figura 1). Resulta de la combinación de angiogénesis dependiente del factor de crecimiento del endotelio
alteraciones estructurales asociadas con enfermedad vascular, todos los cuales contribuyen al sangrado de las várices. La
hepática avanzada (que representan cerca del 70% de la dilatación de los vasos de la mucosa gástrica conduce a una
resistencia vascular hepática total) y de anomalías gastropatía portal hipertensiva. Además, la derivación de la sangre
funcionales que conducen a disfunción endotelial y aumento portal a la circulación sistémica a través de las colaterales
del tono vascular hepático; Por lo tanto, la presión portal portosistémicas es un determinante importante de la encefalopatía
quizás podría disminuir en un 30% si se antagonizara esta hepática, de la disminución del efecto de primer paso de los fármacos
anomalía funcional. Los mecanismos moleculares de estas administrados por vía oral, y de disminución de la función del sistema
anomalías se están delineando y representan nuevos reticuloendotelial. Sin embargo, la capilarización de los sinusoides y
objetivos para la terapia. Vasodilatación esplácnica con el los cortocircuitos intrahepáticos también son importantes.
consiguiente aumento del flujo de sangre
en el sistema venoso portal contribuye a agravar porque estos cambios interfieren con el aumento efectivo de
la presión portal. vasodilatación esplácnica perfusión de hepatocitos, que es un determinante importante de la
es una respuesta adaptativa a los cambios en la hemodinámica insuficiencia hepática.
intrahepática en la cirrosis; sus mecanismos son directamente
opuestos a los del aumento del tono vascular hepático. Debido a Diagnóstico
esta oposición, los intentos de corregir la hipertensión portal La mayoría de las hepatopatías crónicas son notoriamente
actuando sobre la resistencia hepática o el flujo sanguíneo portal asintomáticas hasta que se produce una cirrosis con
deben basarse idealmente en estrategias que actúen de la descompensación clínica. Los eventos de descompensación incluyen
manera más selectiva posible sobre la circulación intrahepática o ascitis, sepsis, sangrado por várices, encefalopatía e ictericia no
esplácnica. En la cirrosis avanzada, la vasodilatación esplácnica es obstructiva. Para el diagnóstico de cirrosis es suficiente la obtención
tan intensa que determina una circulación esplácnica y sistémica de imágenes mediante ultrasonografía, TC o RM de un hígado
hiperdinámica, que junto con la hipertensión portal tiene un irregular y nodular junto con una función sintética hepática alterada.
papel importante en la patogenia de la ascitis y el síndrome Otros hallazgos incluyen hígado pequeño y encogido, esplenomegalia
hepatorrenal. Vasodilatación sistémica más y evidencia de colaterales portosistémicas. El diagnóstico diferencial
incluye hígado congénito
Aumento de la resistencia hepática vasodilatación esplácnica Formación de várices y otras

colaterales portal-sistémicas
Factores anatómicos anomalías funcionales Respuesta adaptativa
fibrogénesis Disfunción endotélica ↑NO, ↑CO/endocannabina/glucagón Aumento de la presión portal

↓NO, ↑tromboxano A2, ↑norepinefrina/ ↓Respuesta a vasoconstrictores Factores anatómicos locales
angiogénesis
angiotensina 2/endotelina Angiogénesis impulsada por VEGF Angiogénesis impulsada por VEGF
PELÍCULAS
↑Respuesta a vasoconstrictores
Sinusoidal ↑Tono vascular hepático
capilarización insuficiencia hepática ↑Entrada del portal
Aumento de la presión portal Sangrado por várices

Gastropatía portal-hipertensiva
Circulación hiperdinámica
Derivación portal-sistémica
Síndrome hepatopulmonar Vasodilatación periférica

Activación del factor vasoactivo
Encefalopatía portal-sistémica
Disfunción endotélica Retención de sodio
↓Efecto de primer paso

Hipertensión portopulmonar ascitis
Función ↓RES
Síndrome hepatorrenal
↑Amoníaco
Figura 1:Fisiopatología de la hipertensión portal en la cirrosis

PELS = lesiones de extinción del parénquima. NO=óxido nítrico. CO= monóxido de carbono. VEGF = factor de crecimiento endotelial vascular. RES=sistema reticuloendotelial.
1750 www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014

Seminario
fibrosis (fibrosis sin nódulos regenerativos), hiperplasia Curso natural

nodular regenerativa (nódulos pero sin fibrosis) e La cirrosis ya no debe considerarse como una enfermedad
hipertensión portal no cirrótica. Rara vez se necesita una terminal y se acepta cada vez más el concepto de proceso
biopsia de hígado, pero el estudio de una muestra puede dinámico. Se ha propuesto una subclasificación clínica
proporcionar un diagnóstico definitivo y confirmar la pronóstica con cuatro etapas distintas con probabilidades de
etiología en casos de incertidumbre. El abordaje mortalidad sustancialmente diferentes: la etapa 1
transyugular produce muestras de igual calidad que el (compensada sin várices esofágicas) tiene una mortalidad
percutáneo, es seguro y agrega información pronóstica estimada del 1% por año, y las etapas 2 (compensada con
adicional a través de la medición del gradiente de presión de várices), 3 (descompensada con várices). ascitis) y 4
la vena hepática
14
(HVPG). (descompensados con hemorragia digestiva) tienen tasas
Sin embargo, en las primeras etapas de la cirrosis, las imágenes convencionales pueden de mortalidad anual del 3,4%, 20% y 57%, respectivamente.3
dar lugar a un diagnóstico falso negativo, por lo que se recomiendan otras estrategias. Las infecciones y la insuficiencia renal han sido
necesario. Los marcadores no invasivos de fibrosis se consideran estadio 5, con una mortalidad al año del 67 %. 16,17Agudo
cada vez más utilizado; son más informativos en el los eventos descompensantes que conducen a falla orgánica tienen
extremos del rango de fibrosis hepática, es decir, poca o ninguna una mortalidad del 30%;18Cabe destacar que la mortalidad es mayor
fibrosis y cirrosis.15Incluyen marcadores séricos indirectos en pacientes previamente compensados que en aquellos con
(índices simples y ampliamente disponibles), suero directo descompensaciones previas, lo que sugiere una mayor tolerancia a la
marcadores que miden biomarcadores de fibrosis, y estos últimos a través de los efectos de las modalidades de
imágenes inflamatorias, como la elastografía transitoria respuesta. Los eventos de descompensación generalmente se desencadenan 18
(mesa). Estas pruebas deben usarse e interpretarse solo una vez por factores precipitantes que incluyen infección, trombosis
que se conoce la etiología. de la vena porta, cirugía y carcinoma hepatocelular.
Componentes Etiología de la enfermedad hepática Comentarios
modalidades de imagen
Ultrasonografía Nodularidad hepática/signos de hipertensión portal Todo Baja sensibilidad en estadios iniciales de cirrosis
TC/RM Nodularidad hepática/signos de hipertensión portal Todo Baja sensibilidad en estadios iniciales de cirrosis
fibroscan Medición de la rigidez del hígado Todo No se han establecido los puntos de corte exactos para las etapas y
causas específicas de la fibrosis
Imágenes de impulso de fuerza de Medición de la rigidez del hígado Todo La validación aún está en curso.
radiación acústica
elastografía por RM Medición de la rigidez del hígado Todo No ampliamente disponible; se necesita más validación
Pruebas indirectas de fibrosis sérica no invasivas
ABRIL AST, plaquetas VHB, VHC
FIB4 Edad, ALT, AST, plaquetas VHB, VHC, EHGNA
AST/ALT ALT, AST Todo

Índice de Forns Edad, γGT, colesterol, plaquetas VHB, VHC
Pruebas de fibrosis no invasivas en suero patentadas
fibrotest γGT, haptoglobina, bilirrubina, VHB, VHC, NAFLD, ALD Biopredictivo, Francia
apolipoproteína A1, α2-macroglobulina
DUENDE PIIINP, hialuronato, TIMP-1 VHB, VHC, EHGNA Siemens, Reino Unido
Hepascore Edad, sexo, α2-macroglobulina, hialuronato, VHC, EHGNA Pathwest, Australia

bilirrubina, γGT
Fibrospect II Hialuronato, TIMP-1, α2-macroglobulina VHC Prometeo, Estados Unidos
Fibrómetro Plaquetas, tiempo de protrombina, macroglobulina, VHB, VHC, NAFLD, ALD BioLiveScale, Francia
AST, hialuronato, edad, urea
Estrategias de combinación
Ultrasonografía y Fibroscan Como anteriormente Todo Hecho simultáneamente
Fibrotest y Fibroscan Como anteriormente VHC Hecho simultáneamente; biopsia hepática si las pruebas
son discordantes en la clasificación de fibrosis
Fibrómetro y Fibroscan Como anteriormente VHC Hecho simultáneamente; los resultados se introducen en
un algoritmo informático para evaluar la fibrosis grave
APRI y Fibrotest Como anteriormente VHC Hecho secuencialmente; Fibrotest si valores

indeterminados de APRI
MR=resonancia magnética. APRI=Índice de relación AST/plaquetas. AST = aspartato aminotransferasa. VHB = virus de la hepatitis B. VHC = virus de la hepatitis C. FIB4=índice de fibrosis 4. ALT=alanina aminotransferasa.
NAFLD = enfermedad del hígado graso no alcohólico. γGT= γglutamiltranspeptidasa. ALD = enfermedad hepática alcohólica. PIIINP=péptido N-terminal de procolágeno tipo III. TIMP-1 = inhibidor de metalopeptidasa 1.
15
Mesa:Pruebas no invasivas más utilizadas para el diagnóstico de cirrosis

Seminario
Hematoxilina y eosina Picro-sirio rojo Laennec CPA Detección de población

La creciente carga de la enfermedad hepática y el problema de la
Paciente 1
presentación tardía con descompensación enfatizan la necesidad de realizar
pruebas de detección en la población para identificar a los pacientes con
enfermedad hepática crónica, de forma similar a la detección de factores de
riesgo cardiovascular. En los EE. UU., la detección de la hepatitis C crónica es
4A 9% rentable para las personas nacidas entre 1945 y 1965.23Los marcadores de

fibrosis no invasivos podrían ser herramientas de detección en la atención
primaria, especialmente para la enfermedad del hígado graso no alcohólico
y para los consumidores de alcohol. Las puntuaciones de fibrosis NAFLD
para la enfermedad del hígado graso no alcohólico se basan en índices
Paciente 2
simples (edad, recuento de plaquetas, albúmina sérica, aminotransferasas y
diabetes) y tienen un valor predictivo negativo del 96 % para la fibrosis
avanzada.24De manera similar, se han utilizado análisis de sangre más
complejos para clasificar a los pacientes de la comunidad en tres grupos de
4C 62% pronóstico para racionalizar las derivaciones secundarias.25La elastografía

transitoria, ahora autorizada en los EE. UU., también se ha utilizado para
clasificar a los pacientes,26aunque es necesario establecer puntos de corte
de prueba específicos.
27
Figura 2:Métodos histológicos de subclasificación de la cirrosis.

Sistema de Laennec (tinción de hematoxilina y eosina) y evaluación cuantitativa del colágeno hepático con área proporcionada de colágeno
Cambios en el estilo de vida y medidas generales
(CPA, tinción de rojo picro-sirius, tejido de colágeno teñido de rojo). El paciente 1 es un hombre de 53 años con hepatitis C crónica; la muestra Los cambios en el estilo de vida tienden a pasarse por alto en el tratamiento
muestra cirrosis precoz. Con la tinción de hematoxilina y eosina, los nódulos cirróticos son grandes con un tabique internodular delgado; el CPA de la cirrosis, porque se considera que la esperanza de vida es corta y el
es del 9%. El paciente 2 es un hombre de 53 años con enfermedad hepática alcohólica; la muestra muestra cirrosis avanzada. Se observan
beneficio es difícil de medir. Aunque la evidencia proviene de estudios de
pequeños nódulos cirróticos, tabique internodular grueso y gran cantidad de tejido fibrótico con un CPA del 62%. CPA=área proporcionada de
colágeno.
cohortes o de casos y controles, el asesoramiento sobre el estilo de vida aún
debe ofrecerse a todos los pacientes, ya que se implementa fácilmente con
Es importante un mayor pronóstico, especialmente para los pacientespoco riesgo de efectos secundarios o costo.
en la fase asintomática temprana. La subclasificación histológica La resistencia a la insulina, la obesidad y el síndrome metabólico
cualitativa tradicional no tiene un estadio más allá de la cirrosis, están
por lovinculados fisiopatológicamente con la enfermedad del hígado
que no se puede utilizar para refinar más el pronóstico. La graso no alcohólico, pero tienen efectos nocivos independientemente
subclasificación histológica semicuantitativa basada en el tamaño de la etiología de la enfermedad hepática. La obesidad es un predictor
nodular y el ancho del tabique se asocia tanto con el GPVH comoindependiente
con la de cirrosis en el hígado alcohólico
evolución clínica.19La subclasificación basada en la evaluación 28y la presencia de síndrome metabólico es
cuantitativa de la fibrosis con área proporcional de colágeno en asociado

el tejido con fibrosis y cirrosis más severas en la enfermedad
hepático también se asocia con GPVH y resultados clínicos hepática crónica.29En 161 pacientes con cirrosis compensada que
fueron seguidos prospectivamente, la obesidad
y es un enfoque prometedor (figura 2).20No invasivo se asoció de forma independiente con marcadores clínicos
de defibrosis, como Fibroscan, Fibrotest y ELF, compensación, junto con HVPG y albúmina sérica.30Además, la
se utilizan cada vez más como marcadores pronósticos. 21,22El resistencia a la insulina y el síndrome metabólico se asociaron de
idealmente, las capacidades predictivas de estos métodos forma independiente con la mortalidad relacionada con el hígado
deberían compararse con las de los métodos histológicos en una cohorte NHANES-III de más de 2500 pacientes con
semicuantitativos o cuantitativos para subclasificar la cirrosis. enfermedad hepática crónica.31La resistencia a la insulina predice
Para los pacientes con enfermedad más avanzada, las puntuaciones la aparición de carcinoma hepatocelular en la cirrosis,32y en
de pronóstico se utilizan ampliamente para predecir la supervivencia y grandes cohortes, tanto la diabetes33y síndrome metabólico34
la necesidad de trasplante. La puntuación MELD se basa en las aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular. Por lo tanto, se
concentraciones de creatinina y bilirrubina y el índice internacional debe recomendar a los pacientes con sobrepeso con cirrosis
normalizado (INR); predice mortalidad a los 3 meses. UKELD agrega la compensada (estadios clínicos I y II) que bajen de peso para
concentración sérica de sodio a los componentes MELD y predice la reducir el riesgo a largo plazo de complicaciones hepáticas. En
mortalidad a 1 año. La puntuación de Child-Pugh se basa en las pacientes con cirrosis descompensada es importante mantener
concentraciones de bilirrubina y albúmina, INR y la presencia y una nutrición adecuada para evitar la pérdida de masa muscular.
gravedad de ascitis y encefalopatía. Dichos pacientes tienen baja tolerancia al ayuno a largo plazo,
con inicio temprano de gluconeogénesis y agotamiento muscular
Prevención y tratamiento de complicaciones. subsiguiente, lo que también puede contribuir al desarrollo de
El enfoque de este Seminario es la prevención y la terapia en encefalopatía hepática. En un ensayo controlado aleatorizado
las etapas iniciales de la cirrosis, incluido el primer evento de (ECA),35un suplemento nutricional dado
descompensación.

Seminario
al final de la tarde durante 12 meses dio como resultado una hepatitis autoinmune, venesección para la hemocromatosis y
acumulación de proteína corporal equivalente a 2 kg de tejido magro; quelantes de cobre o zinc para la enfermedad de Wilson.
por lo tanto, este enfoque debe recomendarse en tales pacientes. Los pacientes con hepatitis viral deben ser evaluados para
La ingesta de alcohol es perjudicial en pacientes con cirrosis recibir tratamiento antiviral. Todos los pacientes con cirrosis que
alcohólica pero también en aquellos con enfermedad hepática por son positivos para HBsAg deben recibir terapia antiviral oral con
otras causas. En la cirrosis alcohólica, la ingestión de alcohol aumenta un antiviral potente (entecavir o tenofovir), independientemente
el HVPG y el flujo sanguíneo portocolateral;36estos efectos también de la carga viral.52La terapia antiviral oral reduce el GPVH53y
son probables en la cirrosis por otras causas, lo que aumenta el riesgo retrasa la progresión clínica a la descompensación en los
de hemorragia por várices. Solo la abstinencia de alcohol mejora la respondedores.54El tratamiento con tenofovir durante 5 años
supervivencia en la cirrosis alcohólica. pacientes con hepatitis C 37En resultó en la regresión de la cirrosis asociada con el virus de la
crónica, la ingesta de alcohol aumenta el riesgo de cirrosis y hepatitis B en 71 (74%) de 96 pacientes tratados.5En pacientes
enfermedad hepática descompensada de dos a tres veces, incluso con con cirrosis relacionada con hepatitis C sin ascitis, logro de una
una ingesta moderada.38Además, respuesta virológica sostenida
la ingesta de alcohol es un factor de riesgo independiente de hepatocarcinoma celular y morbilidad relacionada con el hígado
significativamente reducida en la hepatitis C crónica39y esteatohepatitis 6En un
no alcohólica.
mortalidad. subgrupo
40Por lo tanto, de pacientes,
se debe también
recomendar hubo
a todos los
regresión
pacientes con cirrosis, independientemente de la etapa clínica, que se abstengande
dellaalcohol
cirrosis.
con6Esta
el asesoramiento pertinente
estrategia también si para
es válida
pacientes
corresponde. Los equipos multidisciplinarios de atención al alcohol pueden conelhepatitis
reducir riesgo de C enlistados para
hospitalización trasplante
aguda y mejorar las
complicaciones. hepático debido a carcinoma hepatocelular en lugar de
de portal hipertensión, porque
el logro de una respuesta virológica sostenida reduce la
la calidad de la atención.41En muchos centros, la abstinencia, independientemente recurrencia de la hepatitis C después del trasplante, que por lo
de la etiología de la enfermedad hepática, es obligatoria para que el paciente sea demás es universal.55Los fármacos antivirales de acción directa
considerado para un trasplante de hígado. recién autorizados boceprevir y telaprevir aumentan las tasas de
La vacunación contra los virus de la hepatitis A y B, el virus respuesta virológica sostenida en pacientes con genotipo 1.56,57
de la influenza y el neumococo debe ofrecerse lo antes Las estrategias complementarias que pueden aumentar las tasas
posible, porque la respuesta antigénica se vuelve más débil a de respuesta sostenida en este grupo de pacientes difíciles de
medida que avanza la cirrosis. 42 tratar, como se muestra en los estudios de cohortes, incluyen
Fumar cigarrillos se asocia con una fibrosis de peso más grave en la pérdida en obeso pacientes, 58 vitamina D
hepatitis C crónica, la esteatohepatitis no alcohólica y la cirrosis biliarsuplementación cuando las concentraciones son bajas, 59 estatinas
en pacientes
primaria y posiblemente aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular en la con diabetes,60y beber café.61Los pacientes con
hepatitis B crónica.43El consumo de cannabis empeora la fibrosis en lacirrosis que responden al tratamiento antiviral todavía
necesitan una vigilancia regular del carcinoma hepatocelular,
hepatitis C crónica.44Por lo tanto, se debe recomendar el abandono del
porque
hábito de fumar para prevenir la progresión de la enfermedad hepática y el riesgo, aunque reducido, no se elimina. 6,62
facilitar la elegibilidad para el trasplante de hígado. Fumar también aumenta

la morbilidad y la mortalidad postrasplante. Hipertensión portal, várices y sangrado de várices
45
La hipertensión portal, más que la falla de los hepatocitos
Los alimentos y bebidas ricos en antioxidantes tienen un papel per se, es la causa subyacente de la mayoría de las
preventivo potencial en la cirrosis. El consumo de café mejora la complicaciones de la cirrosis y la subsiguiente mortalidad.
mortalidad por todas las causas46pero también se asocia con una HVPG es un buen marcador sustituto de la hipertensión
reducción significativa de la fibrosis en la enfermedad hepática portal y tiene un poder pronóstico sólido.63La hipertensión
de diversas causas47y con riesgo reducido de carcinoma portal está presente cuando el HVPG es mayor de 5 mm Hg.
hepatocelular como se muestra en un metanálisis que incluyó Sin embargo, la hipertensión portal clínicamente significativa
2260 pacientes con carcinoma hepatocelular.48Para la mayoría de y el umbral para el desarrollo de várices esofágicas es
los beneficios descritos, se necesitan al menos dos tazas de café superior a 10 mm Hg.64Los pacientes con GPVH inferior a 10
al día. En un ECA de fase 2, la ingestión de chocolate amargo mm Hg tenían una probabilidad del 90 % de no progresar a
frenó el aumento de HVPG posprandial en la cirrosis al mejorar la descompensación durante una mediana de seguimiento de 4
vasorrelajación hepática mediada por el flujo y mejorar la años,sesenta y cincomientras que para aquellos con GPVH de más de
hipotensión sistémica.49Se observó el mismo efecto sobre el 10 mm Hg, la incidencia de carcinoma hepatocelular fue seis
HVPG con la administración a corto plazo de ácido ascórbico. 50 veces mayor que en pacientes con GPVH más bajo. 66
Los médicos siempre deben tener en cuenta las interacciones La formación de várices esofágicas es la primera consecuencia
medicamentosas y la posible necesidad de reducir la dosis cuando clínicamente relevante de la hipertensión portal y representa el
51
prescriban a pacientes con cirrosis. estadio clínico 2 de la cirrosis. Las recomendaciones actuales son
que todos los pacientes con cirrosis deben ser examinados para
Tratamientos por causas específicas detectar várices.67El riesgo de desarrollo y crecimiento de várices
Los pacientes con cirrosis deben recibir tratamiento cuando sea posible es del 7% anual,68y el de primer sangrado varicoso es del 12%
para detener la progresión de la enfermedad hepática subyacente; anual.69Preprimaria, primaria y
dicho tratamiento incluye inmunosupresión para estrategias de profilaxis secundaria para prevenir las várices

Seminario
bloqueadores β. 74 En un ECA, carvedilol fue más eficaz

Profilaxis preprimaria de várices No hay evidencia
que la ligadura endoscópica con banda para la profilaxis primaria del
de bloqueadores β no selectivos Tratamientos
Hipertensión portal GPVH > 5 mm Hg
específicos de la causa
sangrado.75Una disminución del GPVH de al menos el 20 % o menos
¿Cambios en el estilo de vida/estatinas/anticoagulación? de 12 mm Hg se asocia con una reducción significativa del resangrado
de las várices en comparación con los pacientes en los que no se
Clínicamente significativo
> 10 mm Hg logran estos cambios, y define a los pacientes que reciben
hipertensión portal Profilaxis primaria del sangrado Ligadura
endoscópica con banda: repetir sesiones hasta bloqueadores β no selectivos como respondedores.76La medición de la
erradicación de várices
respuesta hemodinámica aguda al propranolol podría ser un sustituto
Mayor riesgo de descompensación/ Bloqueadores β no selectivos: tienen como
várices objetivo reducir el GPVH ≥20% o ≤12 mmHg o la de las mediciones repetidas de GPVH, ya que predice el riesgo del
carcinoma hepatocelular
dosis máxima tolerada (frecuencia cardíaca >50 primer sangrado,77con puntos de corte de reducción de HVPG del 10 %
lpm y presión arterial sistólica >90 mmHg)
77 y 12%78en estudios prospectivos y retrospectivos, respectivamente. El
(si usa carvedilol 6·25–12·5 mg/día)
Mayor riesgo de sangrado por várices ≥12 mmHg HVPG no se mide de forma rutinaria, por lo que los bloqueadores β no
selectivos generalmente se ajustan a la dosis máxima tolerada, con el
Manejo del sangrado agudo Transfusión para
objetivo de lograr una frecuencia cardíaca inferior a 60 lpm.69Los
alcanzar hemoglobina de 70 a 90 g/l Fármaco
Sangrado por várices vasoactivo por vía intravenosa y ligadura endoscópica efectos secundarios de fatiga, hipotensión y dificultad para respirar
con banda en 12 h impiden su uso en 15 a 20% de los pacientes; sin embargo, las clínicas
Antibióticos de amplio espectro durante 5 días
Considere TIPS de emergencia si Child-Pugh C o B
especializadas dirigidas por enfermeras ayudan a minimizar la
con sangrado activo abstinencia y permiten una titulación de dosis exitosa.79El carvedilol se
titula frente a la presión arterial y la frecuencia cardiaca hasta dosis de
25 mg/día, ya que con dosis superiores no se consigue una mayor
Profilaxis secundaria del sangrado Combinación de
ligadura endoscópica con banda y bloqueadores β no reducción del GPVH.
selectivos 74
Considerar TIPS/trasplante hepático en fracasos
La ligadura endoscópica con bandas consiste en colocar bandas
elásticas de goma en várices medianas o grandes; se repite hasta
Figura 3:Prevención y tratamiento de hipertensión portal y várices en varios grados de severidad HVPG = gradiente de
erradicar las lesiones. Abogamos por el uso de bloqueadores β no
presión de la vena hepática. BPM=latidos por minuto. TIPS = derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares.
selectivos como profilaxis primaria, porque son baratos y efectivos y
evitan la necesidad de la experiencia que requiere la ligadura
sangrado están disponibles. Las opciones de tratamiento incluyen endoscópica con banda.80Además, los bloqueadores β no selectivos
bloqueadores β no selectivos para várices, independientemente del tamaño, también previenen el sangrado por gastropatía hipertensiva portal y
o ligadura endoscópica con banda para várices medianas o grandes. Un ECA tienen otros efectos beneficiosos. La ligadura endoscópica con bandas
controlado con placebo de timolol para la prevención preprimaria de la tiene un pequeño riesgo iatrogénico de muerte, debido al sangrado
80
formación de várices no mostró un beneficio significativo.64El estudio fue de las úlceras posteriores a la colocación de bandas.
diseñado para detectar una reducción del 20 % en la formación de várices En un ECA,81la simvastatina redujo el HVPG y mejoró la
después de una mediana de seguimiento de 4 años, por lo que no se hemodinámica hepática en pacientes con cirrosis y várices, y
pueden excluir beneficios más pequeños, especialmente porque la este efecto fue aditivo al de los bloqueadores β no selectivos.
formación de várices fue significativamente menor en los pacientes que Dado que las estatinas también reducen significativamente
lograron una reducción en GPVH que en aquellos que no lo lograron. no. la incidencia de carcinoma hepatocelular entre los pacientes
con diabetes82y no están asociados con un mayor riesgo de
Se debe ofrecer profilaxis primaria del sangrado de várices a todos hepatotoxicidad en la cirrosis,83estos fármacos podrían
los pacientes con várices, especialmente a aquellos que son grandes o administrarse a pacientes con cirrosis e hiperlipidemia. Se
tienen signos rojos.67Los bloqueadores β no selectivos y la ligadura están realizando ensayos en pacientes no hiperlipidémicos.
endoscópica con banda son igualmente efectivos en la prevención del
sangrado y la reducción de la mortalidad, como se muestra en un Los pacientes con hemorragia aguda por várices necesitan una
metanálisis que incluyó solo ensayos de alta calidad.70Los resultados combinación de fármacos vasoactivos intravenosos para reducir la
de un gran metanálisis de bloqueadores β no selectivos versus presión portal (terlipresina, somatostatina u octreotida durante 2 a 5
placebo mostraron que la cantidad de pacientes necesarios para días) y tratamiento endoscópico, de preferencia ligadura endoscópica
tratar con bloqueadores β no selectivos para prevenir una muerte es con banda, dentro de las 12 h posteriores a la hemorragia.84También
16.71Los bloqueadores β no selectivos disminuyen el gasto cardíaco y deben recibir un ciclo de antibióticos de 5 días, porque la infección
causan vasoconstricción esplácnica, lo que reduce el flujo de entrada está fisiopatológicamente relacionada con el sangrado de las várices.85
portal, así como también disminuyen el flujo sanguíneo de la vena y los antibióticos reducen las hemorragias tempranas y la mortalidad.
ácigos y la presión de las várices, que es más pronunciada que la En un ECA,87una estrategia de transfusión dirigida a concentraciones
86
reducción del flujo de entrada portal.72También pueden reducir la de hemoglobina de 70 a 90 g/L se asoció con una mejor supervivencia
distensibilidad vascular efectiva total.73El carvedilol es un bloqueador β en cirrosis de clase A o B de Child que una estrategia más liberal. Las
con propiedades vasodilatadoras resultantes del bloqueo α1; derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares están
disminuye la resistencia vascular intrahepática, lo que provoca una indicadas para hemorragia refractaria a pesar del tratamiento
mayor caída del GPVH que con los no selectivos convencionales endoscópico. Sin embargo, un ECA88mostró que en la cirrosis
avanzada con sangrado por várices (Child-Pugh C,

Seminario
o pacientes B con sangrado activo en la endoscopia diagnóstica),

la inserción temprana de derivaciones dentro de las primeras 72 Cirrosis
h resultó en riesgos significativamente menores de sangrado y
mortalidad. Si se confirman estos resultados, habrá que
Hipertensión portal
reorganizar el acceso a la derivación portosistémica intrahepática
transyugular de urgencia, ya que sólo está disponible en centros Bloqueadores β no selectivos para
especializados. Vasodilatación esplácnica prevenir la formación de ascitis por

Vasodilatación periférica ↓HVPG y esplácnica y sistemática
Los pacientes que ya experimentaron una hemorragia por várices vasodilatación
necesitan una combinación de ligadura endoscópica con banda y
bloqueadores β no selectivos, porque esta estrategia reduce Reducción del volumen sanguíneo
efectivo Retención de sodio
significativamente el riesgo de nuevas hemorragias, aunque no afecta
Aumento del gasto cardíaco
el riesgo de mortalidad en comparación con cualquiera de los restricción de sodio
tratamientos solos.89La Figura 3 resume esta información. Espironolactona y furosemida Suspender
los inhibidores de la ECA
La hipertensión portopulmonar y el síndrome ascitis Evitar los AINE/aminoglucósidos
hepatopulmonar son síndromes raros que están ligados Considerar la elegibilidad para un
patogenéticamente a la presencia de hipertensión portal: el trasplante de hígado
vasoconstricción renal
primero se caracteriza por vasoconstricción pulmonar Disminución del gasto cardíaco
anormal y remodelado vascular obliterante y el segundo por

dilatación vascular pulmonar anormal. 1,2
Ascitis refractaria Paracentesis de gran volumen
(síndrome hepatorrenal tipo 2) Considere TIPS
ascitis
En la cirrosis, la hipertensión portal y la vasodilatación esplácnica, resultantes
principalmente del aumento de la producción de óxido nítrico,90es el principal
Insuficiencia renal Suspender todos los diuréticos
Terlipresina y albúmina
mecanismo fisiopatológico de la ascitis (figura 4). El volumen sanguíneo (síndrome hepatorrenal tipo 1)
Trasplante hepático
efectivo se mantiene inicialmente como resultado de un aumento
compensatorio del gasto cardíaco. Sin embargo, a medida que la cirrosis
Figura 4:Prevención y tratamiento de la ascitis en varios grados de severidad HVPG = gradiente
progresa, este mecanismo no es suficiente y se desarrolla la activación
de presión de la vena hepática. ACE = enzima convertidora de angiotensina. AINE = medicamentos
homeostática de factores vasoconstrictores y antinatriuréticos, con laantiinflamatorios no esteroideos. TIPS = derivación portosistémica intrahepática transyugular.
subsiguiente retención de agua y sal.91Finalmente, el líquido retenido se
acumula en la cavidad peritoneal a modo de terapia. consecuencia del
aumento de la presión portal. El desarrollo de la vasoconstricción renal 94
Defensor de las directrices europeas actuales
conduce al síndrome hepatorrenal. tratamiento secuencial para la primera presentación de ascitis y
terapia combinada desde la presentación para ascitis recurrente
El síndrome hepatorrenal tipo 1 se caracteriza por ascitis. 95
Función renal y electrolito sérico
duplicación de las concentraciones de creatinina sérica dentro
las concentraciones deben ser monitoreadas durante el
2 semanas, mientras que el tipo 2 tiene un curso estable y menos tratamiento diurético, particularmente cuando las dosis se
progresivo. El desarrollo de ascitis se asocia con una tasa de incrementan gradualmente para lograr una pérdida de peso
mortalidad de 1 año del 20%.3La insuficiencia renal es un índice de adecuada, que no debe exceder 1 kg por día en pacientes con
enfermedad hepática en etapa terminal y aumenta el riesgo de edema periférico o 0,5 kg por día en aquellos que no lo tienen. Se
mortalidad siete veces, con el 50% de los pacientes muriendo dentro sugieren dosis máximas de 400 mg de espironolactona y 160 mg
de un mes.17 de furosemida, pero pocos pacientes toleran estas dosis sin
La reducción del HVPG debería prevenir la formación de ascitis. desarrollar disfunción renal. La medición aleatoria de la
En 83 pacientes con várices grandes seguidos durante un concentración de sodio en la orina es útil para monitorear
media de 53 meses, el propranolol previno la ascitis si la adherencia a bajo en sal dieta y respuesta a
reducía el GPVH en un 10% o más. 92 diuréticos 91Ascitis que no responde al máximo
En pacientes con una nueva presentación de ascitis, se debe dosis diuréticas toleradas se denomina refractario. 91midodrina
junto con el
usar una punción de diagnóstico para detectar una infección tratamiento médico estándar fue superior al tratamiento
subyacente.93Cuando no hay evidencia de cirrosis subyacente, un estándar solo en un ECA que investigó la ascitis recurrente o
gradiente entre el suero y el líquido ascítico en la concentración refractaria; también mejoró la hemodinámica sistémica.96La
de albúmina de 11 g/L o más es muy preciso para el diagnóstico ascitis refractaria o difícil de controlar requiere una evaluación
de hipertensión portal.91El tratamiento inicial consiste en educar para el trasplante de hígado. Dichos pacientes deben ser
al paciente sobre la limitación del sodio en la dieta a 80-120 tratados mediante paracentesis de gran volumen con
mmol diarios (4,0-6,9 g/día) y tratamiento con diuréticos orales. administración de albúmina intravenosa (8 g/L) cuando el
La terapia con diuréticos debe comenzar con una dosis matutina volumen drenado supera los 5 L, para reducir el riesgo de
de espironolactona de 100 mg con o sin furosemida de 40 mg. síndrome circulatorio posparacentesis. 97
Un ECA mostró que la terapia combinada se asocia con mejores Un enfoque alternativo que mejora significativamente la supervivencia
respuestas que la terapia secuencial libre de trasplante es una cirugía intrahepática transyugular.

Seminario
Derivación portosistémica para pacientes con ascitis refractaria y la descontaminación con norfloxacino oral durante 2 semanas
función sintética conservada.98Una combinación de concentración revierte en parte la circulación hiperdinámica de la cirrosis, sin
de bilirrubina sérica por debajo de 50 μmol/L y un recuento de influir en la circulación hepática y renal.115La profilaxis primaria de
plaquetas por encima de 75 × 10⁹/L predijo la supervivencia en la peritonitis bacteriana espontánea con norfloxacina mejora la
99
105 pacientes con ascitis refractaria tratados de esta manera. supervivencia en pacientes con cirrosis avanzada o función renal
No se deben administrar medicamentos antiinflamatorios no alterada y concentraciones bajas de proteína en la ascitis (<15 g/
esteroideos a pacientes con ascitis, ya que su función renal L).116Dado que el riesgo de infecciones con bacterias resistentes a
depende en gran medida de la síntesis de prostaglandinas las quinolonas es alto, recomendamos la profilaxis primaria solo
renales y se puede inducir insuficiencia renal.95De manera similar, en pacientes en lista para trasplante de hígado, porque el
aunque los inhibidores de la enzima convertidora de período de administración es corto y los pacientes pueden
angiotensina reducen la presión portal y pueden potenciar o mantenerse en mejores condiciones. Por el contrario, se debe
sustituir a los bloqueadores β no selectivos en pacientes con ofrecer prevención secundaria con quinolonas orales a todos los
várices y sin ascitis,100deben detenerse si se desarrolla ascitis.101 pacientes con un episodio previo de peritonitis bacteriana
Los aminoglucósidos se asocian con una alta incidencia de espontánea.91No se ha establecido la mejor estrategia para la
nefrotoxicidad, por lo que se deben usar otros antibióticos si es prevención, si se desarrolla una peritonitis bacteriana
posible.95Un solo estudio retrospectivo informó una supervivencia espontánea con organismos resistentes a las quinolonas; las
reducida en pacientes con ascitis refractaria que recibieron opciones disponibles incluyen ninguna profilaxis o un esquema
propranolol, atribuida a la disfunción circulatoria inducida por continuo de antibióticos.
paracentesis.102Sin embargo, las dosis utilizadas fueron altas y La peritonitis bacteriana espontánea se diagnostica si el
rara vez administradas en la práctica clínica habitual, por lo que recuento de neutrófilos ascíticos es mayor de 250 por μL y puede
las decisiones deben tomarse de forma individual con una ser asintomática.95El tratamiento consiste en antibióticos
103
estrecha vigilancia. intravenosos y albúmina humana. La elección de antibióticos está
influenciada por la profilaxis previa con quinolonas, la
Infección prevalencia local de cepas bacterianas y si la infección se adquirió
La infección aumenta cuatro veces la mortalidad en la cirrosis y tiene en la comunidad o en el hospital. Un curso de 5 días de
un mal pronóstico, con un 30% de los pacientes que mueren dentro cefotaxima intravenosa generalmente es suficiente en la mayoría
del mes de la infección y otro 30% dentro de un año.dieciséisLos de los casos adquiridos en la comunidad.117Un ECA mostró que la
diagnósticos más frecuentes son peritonitis bacteriana espontánea, albúmina intravenosa (1,5 g/kg el día 1 y 1,0 g/kg el día 3) reduce
infecciones del tracto urinario, neumonía e infecciones de la piel; la el riesgo de insuficiencia renal y muerte del 30 % al 10 %.118Este
incidencia aumenta con el empeoramiento del hígado efecto es posiblemente limitado si
función.93,104Disminución de la motilidad intestinal, concentración de bilirrubina bacteriana superior a 68,4 μmol/L o crecimiento
excesivo y aumento de la permeabilidad intestinal, todos creatinina más de 88·4 μmol/L. 119En un ECA de
aumentar el riesgo de translocación de la microbiota intestinal a En 110 pacientes con infecciones que excluyeron la peritonitis
los ganglios linfáticos mesentéricos,105que predispone a los bacteriana espontánea, la albúmina también mostró efectos
pacientes a infecciones, más comúnmente peritonitis bacteriana beneficiosos sobre la función renal y circulatoria, pero no sobre
espontánea, pero también es fuente de endotoxinas y otros la supervivencia.120Los inhibidores de la bomba de protones
productos bacterianos que influyen en la hemodinámica deben usarse con moderación en la cirrosis con ascitis, porque el
sistémica. Ciertos polimorfismos106
genéticos también predisponen riesgo de peritonitis bacteriana espontánea es 4,3 veces mayor
a infecciones bacterianas espontáneas. que sin dicho tratamiento.121y debe evitarse en
peritonitis e indicar pacientes con mayor riesgo de hospitalización (excepto aquellos con hemorragia por úlcera péptica).107El
ADN bacteriano en pacientes cirróticos no infectados se asocia conporque el riesgo de
agravamiento deinfecciónClostridium
la vasodilatación difficileyestá
periférica
empeoramiento de la disfunción endotelial intrahepática;108tambiénincrementado.
se asocia122
con mal pronóstico.109Defectos en las células de
Kupffer y la función de los neutrófilos110y una respuesta proinflamatoria exagerada de las células mononucleares111están
comúnmente presentes y predisponen a un mal resultado. Encefalopatía
El desarrollo de encefalopatía es un signo ominoso en la cirrosis,
porque la tasa de mortalidad asociada a 1 año es de hasta 64%.123Los
pacientes que desarrollan encefalopatía a pesar de la función hepática
conservada deben ser examinados para detectar la presencia de
Un metanálisis mostró que los bloqueadores β no selectivos cortocircuitos portosistémicos espontáneos. La embolización de
redujeron la incidencia de peritonitis bacteriana espontánea en grandes derivaciones es segura y eficaz en pacientes seleccionados.124
pacientes con ascitis, probablemente al aumentar la motilidad La encefalopatía manifiesta generalmente es transitoria y está
intestinal y, por lo tanto, disminuir la translocación bacteriana.112 relacionada con un evento precipitante, como el uso de sedantes,
La permeabilidad intestinal también mejoró y este efecto es en estreñimiento, deshidratación, infección o hemorragia
parte independiente de la respuesta hemodinámica.113De hecho, gastrointestinal. La lactulosa es el fármaco de primera elección para la
en un modelo de cirrosis en ratas, la simpatectomía esplácnica prevención de la encefalopatía recurrente; en un ECA, el riesgo de
redujo la translocación bacteriana.114Un RCT mostró que los encefalopatía recurrente fue del 20 % en comparación con el 47 % en
intestinos selectivos pacientes tratados con placebo.

Seminario
pacientes 125 L-ornitina-l-aspartato es equivalente a ascitis refractaria, pero se necesitan pruebas de ECA y datos de
126Rifaximina, un no
lactulosa como tratamiento de primera línea. seguridad.136La rifaximina es una alternativa potencial para la
antibiótico absorbible, es efectivo cuando se agrega a la lactulosa prevención de la peritonitis bacteriana espontánea ya que no se
si la encefalopatía reaparece; reduce el riesgo de recurrencia ha documentado resistencia bacteriana y en estudios
127
adicional del 46% al 21%. observacionales las concentraciones de GPVH y endotoxinas
La encefalopatía subclínica o encefalopatía hepática mínima es plasmáticas fueron menores con este tratamiento;137la
más común que la encefalopatía manifiesta e influye en hemodinámica sistémica y la función renal también mejoraron,
138pero
habilidades cognitivas o de coordinación complejas, como estos hallazgos necesitan confirmación. La metformina se asoció
conducir, lo que aumenta los riesgos de accidentes.128Un análisis de forma independiente con una incidencia reducida de
de costo-efectividad concluyó que los pacientes con cirrosis que carcinoma hepatocelular en un estudio de cohorte prospectivo
conducen deben ser examinados para detectar encefalopatía de pacientes con cirrosis relacionada con la hepatitis C139y en un
hepática mínima y tratados con lactulosa si es necesario.129La estudio de casos y controles de 97 430 pacientes con carcinoma
rifaximina mejoró significativamente hepatocelular,140este último de forma dependiente de la dosis;
habilidades de simulación de conducción en un ECA de 42 pacientes con este fármaco podría tener propiedades preventivas
en el trastorno,128pero actualmente no es rentable.129La encefalopatía hepática
cirrosis en etapamínima
1 o 2. se asocia significativamente con el
riesgo de caídas.
130
Panel:Indicaciones y contraindicaciones del
trasplante hepático en pacientes con cirrosis
Carcinoma hepatocelular
Indicaciones
Las guías recomiendan la detección ultrasonográfica cada 6
Cirrosis con descompensación
meses, porque da como resultado un tratamiento más efectivo
Generalmente para pacientes con estadio clínico 3 y superior, es decir, al
de los carcinomas hepatocelulares más pequeños, aunque este
menos con ascitis evaluada por puntajes de gravedad de la enfermedad;
enfoque no ha sido evaluado adecuadamente por las
prurito intratable, colangitis recurrente y
investigaciones de ECA. Sin embargo, la vigilancia de rutina
síndrome hepatopulmonar son posibles excepciones de la lista
ocurrió en solo el 12% de una cohorte de EE. UU. de 13002
sobre la base de dichas puntuaciones.
pacientes con cirrosis.131El carcinoma puede desarrollarse en
39
todas las etapas de la cirrosis, de todas las causas. Carcinoma hepatocelular con cirrosis de fondo La mayoría de los
centros utilizan los criterios de Milán para la inclusión: una lesión
Trasplante de hígado ≤5 cm o no más de tres lesiones ≤3 cm cada una sin invasión
El trasplante hepático es una opción terapéutica en macrovascular ni enfermedad extrahepática.
pacientes que desarrollan descompensación o carcinoma
Contraindicaciones
hepatocelular con cirrosis. El listado, la priorización y la
Uso indebido de sustancias ilícitas activas
asignación de órganos se deciden sobre la base de puntajes
Por lo general, no se excluyen los pacientes en tratamiento de sustitución de
por razones de equidad, debido a la escasez de órganos de
drogas como la metadona.
donantes. Las indicaciones y contraindicaciones para el
trasplante se dan en el panel. Las puntuaciones más SIDA
utilizadas son MELD en EE. UU. y UKELD en el Reino Unido. La infección por VIH controlada por sí sola no es una contraindicación. La
coinfección por el VIH y el virus de la hepatitis C es una contraindicación en
Futuras terapias algunos centros.
Es probable que los medicamentos autorizados actualmente, como los Neoplasia maligna extrahepática
bloqueadores β no selectivos, las estatinas, los antibióticos orales y los Los tumores neuroendocrinos y los hemangioendoteliomas son una
anticoagulantes, se utilicen en diversas combinaciones para prevenir y posible excepción en casos seleccionados.
tratar las complicaciones de la cirrosis en un futuro próximo.42,132Las
Sepsis no controlada
estatinas reducen el GPVH y se asocian con una incidencia reducida de
El trasplante está contraindicado hasta que la infección sea tratada
carcinoma hepatocelular. La anticoagulación solía considerarse una
con éxito.
contraindicación en la cirrosis; sin embargo, la cirrosis estable se
caracteriza por una generación normal de trombina e incluso Insuficiencia de órganos extrahepáticos (pulmones, corazón) La
hipercoagulabilidad.133Actualmente, la anticoagulación se considera ecocardiografía y, si es necesario, el cateterismo son esenciales en el estudio
solo en pacientes con trombosis de la vena porta que esperan un del trasplante hepático; la presión pulmonar >50 mmHg a pesar del
trasplante de hígado.134Sin embargo, un RCT de enoxaparina en 70 tratamiento médico es una contraindicación absoluta.
pacientes con cirrosis avanzada mostró que el fármaco se asoció no Trombosis esplácnica extensa que se extiende a la vena
solo con un menor riesgo de trombosis de la vena porta, sino también mesentérica superior
con una descompensación tardía y una mejor supervivencia.135Se Contraindicación técnica.
necesitan ensayos de confirmación antes de que estos hallazgos
Las indicaciones se limitan a pacientes con cirrosis establecida, por lo que esta lista
puedan trasladarse a la práctica clínica. Se probó una bomba
no debe considerarse exhaustiva; ver también Schuppan y colegas (2008) y Dooley y1
implantada quirúrgicamente que transfiere ascitis a la vejiga para colegas (2011). 2

Seminario
el contacto con los proveedores de salud debe aprovecharse para

Identificación de personas en riesgo.
la educación sanitaria. El diagnóstico previo a la
Obesidad
Abuso de alcohol descompensación y la implementación de estas medidas, así
Nacido entre 1945 y 1965 para el VHC (en EE. UU.)
como los tratamientos específicos en su caso, son pasos
importantes para reducir la mortalidad de la enfermedad
Detección de personas en riesgo

hepática terminal. Todos los pacientes con descompensación
Pruebas de fibrosis no invasivas deben ser monitoreados y seguidos de cerca, ya que pueden
Detección de hepatitis viral
convertirse en candidatos para trasplante hepático dependiendo
del curso de su enfermedad hepática. El desafío en el siglo XXI es
Medidas de estilo de vida (pérdida de
prevenir la necesidad de un trasplante de hígado en tantos
peso, abandono del tabaco y el alcohol, pacientes con cirrosis como sea posible.
antioxidantes)
Tratamiento antiviral si procede Colaboradores
Vacunación frente a los virus de la Todos los autores conceptualizaron el Seminario, redactaron partes del documento, revisaron el
hepatitis A y B documento en busca de contenido intelectual importante y aprobaron la presentación final.
Conflictos de interés
Si hay cirrosis
Declaramos que no tenemos conflictos de interes.
Detección de várices
esofágicas y gástricas Expresiones de gratitud
Comenzar la detección del carcinoma
Agradecemos a Tu Vinh Luong por proporcionar amablemente las imágenes de histopatología.
hepatocelular
Referencias
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distintas de la peritonitis bacteriana espontánea en la cirrosis: un estudio pronóstico de la cirrosis inducida por la hepatitis viral C en pacientes
aleatorizado y controlado.J Hepatol2012;57:759–65. diabéticos.J Clin Endocrinol Metab2011;96:2601–08.
121 Bajaj JS, Zadvornova Y, Heuman DM, et al. Asociación de la terapia con 140 Chen HP, Shieh JJ, Chang CC, et al. La metformina disminuye el
inhibidores de la bomba de protones con peritonitis bacteriana espontánea riesgo de carcinoma hepatocelular de manera dependiente de la
en pacientes cirróticos con ascitis.Am J Gastroenterol2009;104:1130–34. dosis: estudios poblacionales e in vitro.Intestino2013;62:606–15.

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hepático. Health, Londres, Reino Unido (EA

Se realizaron búsquedas en Medline (2000–13) utilizando el término de búsqueda

www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014 1749

Aumento de la resistencia hepática vasodilatación esplácnica Formación de várices y otras

fibrogénesis Disfunción endotélica ↑NO, ↑CO/endocannabina/glucagón Aumento de la presión portal

Aumento de la presión portal Sangrado por várices

Síndrome hepatopulmonar Vasodilatación periférica

↓Efecto de primer paso

Figura 1:Fisiopatología de la hipertensión portal en la cirrosis

1750 www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014

fibrosis (fibrosis sin nódulos regenerativos), hiperplasia Curso natural

Componentes Etiología de la enfermedad hepática Comentarios

causas específicas de la fibrosis

Pruebas indirectas de fibrosis sérica no invasivas

ABRIL AST, plaquetas VHB, VHC

FIB4 Edad, ALT, AST, plaquetas VHB, VHC, EHGNA

AST/ALT ALT, AST Todo

Pruebas de fibrosis no invasivas en suero patentadas

Hepascore Edad, sexo, α2-macroglobulina, hialuronato, VHC, EHGNA Pathwest, Australia

Fibrospect II Hialuronato, TIMP-1, α2-macroglobulina VHC Prometeo, Estados Unidos

Ultrasonografía y Fibroscan Como anteriormente Todo Hecho simultáneamente

son discordantes en la clasificación de fibrosis

APRI y Fibrotest Como anteriormente VHC Hecho secuencialmente; Fibrotest si valores

www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014 1751

Hematoxilina y eosina Picro-sirio rojo Laennec CPA Detección de población

4A 9% rentable para las personas nacidas entre 1945 y 1965.23Los marcadores de

4C 62% pronóstico para racionalizar las derivaciones secundarias.25La elastografía

Figura 2:Métodos histológicos de subclasificación de la cirrosis.

cuantitativa de la fibrosis con área proporcional de colágeno en asociado

1752 www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014

facilitar la elegibilidad para el trasplante de hígado. Fumar también aumenta

www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014 1753

bloqueadores β. 74 En un ECA, carvedilol fue más eficaz

1754 www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014

o pacientes B con sangrado activo en la endoscopia diagnóstica),

especializados. Vasodilatación esplácnica prevenir la formación de ascitis por

patogenéticamente a la presencia de hipertensión portal: el trasplante de hígado

anormal y remodelado vascular obliterante y el segundo por

www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014 1755

1756 www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014

coinfección por el VIH y el virus de la hepatitis C es una contraindicación en

Futuras terapias algunos centros.

hipercoagulabilidad.133Actualmente, la anticoagulación se considera ecocardiografía y, si es necesario, el cateterismo son esenciales en el estudio

www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014 1757

el contacto con los proveedores de salud debe aprovecharse para

Detección de personas en riesgo

1758 www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014

www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014 1759

94 Angeli P, Fasolato S, Mazza E, et al. Tratamiento diurético combinado versus

1760 www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014

www.thelancet.comVol. 383 17 de mayo de 2014 1761

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