Gastroenterol.

latinoam 2011; Vol 22, Nº 2: 162-165

Módulo II: Hígado

Manejo de ascitis refractaria e hiponatremia dilucional

en pacientes con cirrosis
Arnoldo Riquelme P.

Departamento de
Gastroenterología,
Facultad de Medicina. Management of refractory ascites and dilutional hyponatremia
Pontificia Universidad
Católica de Chile. in cirrhotic patient
Recibido: 15 de abril
de 2011 Ascites and dilutional hyponatremia are frequent conditions in cirrhotic patients and its occurrence has
Aceptado: 22 de abril a worse prognosis. Thus, patients with ascites should generally be considered for referral for liver trans-
de 2011
plantation. The present article explores issues related with ascites classification and the treatment corres-
Correspondencia a: ponding to each of the 3 degrees of ascites. Regarding refractory ascites, recommendations are included
Dr. Arnoldo Riquelme P.
Marcoleta 367,
on the use of diuretics, large volume paracentesis with the administration of intravenous albumin and use
Santiago, Chile. of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Finally, physiopathological aspects involved in
Teléfono: the development of dilutional hyponatremia and vaptans treatment, are presented, which are aquaretics
56-2-3543820
Fax: 56-2-6397780. that selectively blockade vasopressin V2 receptors in the principal cells of the collecting ducts, being one
E-mail: of the most innovative pharmacological interventions for the management of hyponatremia in cirrhotic
arnoldoriquelme@
gmail.com
patients, in the recent years.
Key words: Ascitis, hyponatremia, diuretics, aquaretics, cirrhosis.

Introducción la estimación del pronóstico de pacientes con cirrosis6.

La hiponatremia es una complicación tardía de los
La ascitis es una de las manifestaciones más eventos fisiopatológicos previamente descritos que
frecuentes de la cirrosis hepática. Un 60% de los conducen a un aumento del sodio corporal total en su-
pacientes con cirrosis presenta esta complicación a jetos con VEC aumentado (hiponatremia dilucional)3.
10 años plazo1. La aparición de líquido ascítico en la El presente artículo trata sobre el diagnóstico de la
cavidad peritoneal está directamente relacionada con ascitis enfocándose en el manejo y tratamiento racio-
el desarrollo de hipertensión portal, que conduce a nal de la ascitis refractaria e hiponatremia dilucional
la incapacidad de excreción primaria de sodio renal en pacientes con cirrosis3,6.
con balance positivo corporal de este soluto2. La
retención de sodio en pacientes con cirrosis se asocia Diagnóstico y estudio de la ascitis
a vasodilatación arterial esplácnica que conlleva a la
activación del sistema nervioso simpático (SS) y del Todo paciente con ascitis debería ser estudiado
sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA)3. La incluyendo exámenes generales (bioquímica hepática,
consecuencia de la retención primaria de sodio es función renal, electrolitos plasmáticos y urinarios), pa-
una expansión del volumen extracelular (VEC) que racentesis diagnóstica con determinación de proteínas,
se traduce clínicamente en la aparición de edema y albúmina, y estudio citológico con recuento diferen-
ascitis. El desarrollo de ascitis se relaciona con peor cial, además de un estudio de imágenes (ultrasonido
pronóstico (50% de mortalidad a 2 años) y baja en la abdominal). Si la gradiente de albúmina es < 1,1 g/dL,
calidad de vida de los pacientes, que en los últimos sugiere que el mecanismo productor de ascitis es inde-
años, se ha convertido en un motivo relevante de pendiente de hipertensión portal y motivará estudios
derivación de pacientes con cirrosis para trasplante adicionales para descartar tuberculosis o malignidad.
hepático4,5. Dentro de las variables asociadas a mal Por el contrario, si el gradiente es ≥ a 1,1 g/dL, ésta se
pronóstico se encuentran la hiponatremia, baja presión debe a hipertensión portal en 97% de los casos7. Si las
arterial, aumento de la creatinina plasmática y baja de proteínas en líquido ascítico son < 1,5 g/dL, aumenta
la excreción de sodio urinario, por lo que el puntaje el riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espon-
de MELD (Model for End-Stage Liver Disease) es tánea (PBE), por lo que es importante incluirlo en el
mejor que la clasificación de Child-Turcotte-Pugh en estudio, ya que se benefician de profilaxia antibiótica8.

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Módulo II: Hígado

El recuento de polimorfonucleares (PMN) es de refractaria como “aquella ascitis que no puede ser
utilidad en el diagnóstico de PBE, en caso que éste removida o de rápida recurrencia (post-paracentesis)
sea > 250 PMN y debe complementarse con cultivo de la cual no puede ser satisfactoriamente evitada con
10 mL en frasco de hemocultivo al borde de la cama terapia médica”12,13. La definición y los criterios de
del paciente8. refractariedad se muestran en la Tabla 212.
Cuando la ascitis se hace refractaria al tratamiento
médico, la sobrevida de los pacientes es de aproxi-
Clasificación y manejo general madamente 6 meses y, por ello, estos pacientes deben
del paciente con ascitis ser considerados para trasplante hepático14,15. En este
subgrupo de pacientes, el uso de diuréticos y restric-
La ascitis no complicada es aquella que luego del ción de ingesta de sodio debe ser cauteloso y sólo se
estudio inicial no presenta infección y se descarta recomienda su aplicación en pacientes estables sin
síndrome hepatorrenal (SHR). A su vez, se subdivide complicaciones asociadas como hemorragia variceal
en 3 grados que se explican junto a la terapia corres- o infección intercurrente.
pondiente a cada una de ellas en la Tabla 16. El uso de paracentesis evacuadoras radicales re-
El manejo de la ascitis grado 1 no requiere trata- petidas con albúmina (8 g/L extraído) es la primera
miento ya que es subclínica, mientras que en el caso elección y los diuréticos deben ser descontinuados en
de la ascitis grado 2, se recomienda una restricción aquellos pacientes con ascitis refractaria que excreten
de sodio entre 4,6-6,9 g/día; inicio de espironolac- > 30 mEq/día de sodio bajo tratamiento diurético. El
tona 100 mg /día con ajuste de dosis cada 7 días con cortocircuito porto-sistémico intrahepático (transjugu-
máximo de 400 mg/día y si no presenta reducción de lar intrahepatic portosystemic shunt-TIPS) es efectivo
peso de 2 kg/semanal, se debe agregar furosemida en el manejo de la ascitis refractaria, pero se asocia
(40 mg/día) con un máximo de 160 mg/día. Se reco- a alto riesgo de encefalopatía hepática sin un claro
mienda suspender diuréticos si presenta hiponatremia impacto en la sobrevida de los pacientes, al compa-
marcada (< 120 mEq/L), disfunción renal progresiva, rarlo con la paracentesis evacuadora radical, aunque
empeoramiento de encefalopatía hepática o calambres el último meta-análisis realizado por Salerno y cols,
musculares incapacitantes. Se debe suspender furose- que incluye 4 estudios randomizados aleatorizados
mida si el potasio es < 3 mEq/L. Se debe suspender (n = 305) encuentra menor recurrencia de ascitis y
espironolactona si el potasio es > 6 mEq/L9,10. mejor sobrevida libre de trasplante con TIPS versus
En el manejo de la ascitis grado 3 se recomienda paracentesis a repetición16. No debería recomendarse
la paracentesis evacuadora radical como terapia de el uso de TIPS en pacientes con falla hepática avan-
primera línea en una sesión, y ésta debe ser realizada zada (bilirrubina > 5 mg/dL, INR > 2, Child-Turcotte-
con uso concomitante de 8 g de albumina por cada Pugh >11, encefalopatía hepática crónica o actual
litro de ascitis removida para prevenir la disfunción ≥ 2. El TIPS puede ser una opción en pacientes con
circulatoria post-paracentesis (DCPP). Pese a que el hidrotórax hepático sintomático recurrente.
riesgo de DCPP es bajo cuando se remueven menos
de 5 L de ascitis, se sigue recomendando el uso de al-
búmina. Luego de la paracentesis, los pacientes deben Manejo de hiponatremia dilucional
recibir una dosis baja de diuréticos para prevenir la
reacumulación de ascitis11. La hiponatremia es común en pacientes con ci-
rrosis descompensada y se debe a una alteración en
la capacidad de excreción de agua libre de solutos,
Manejo de ascitis refractaria secundaria a una hipersecreción de vasopresina de
origen no osmótico (hormona antidiurética)17. La
El Club Internacional de la Ascitis define ascitis hiponatremia dilucional del cirrótico se define arbi-

Tabla 1. Clasificación de la ascitis y tratamiento

Grado de ascitis Definición Tratamiento

Grado 1 Ascitis leve, sólo detectada por ultrasonido No requiere tratamiento
Grado 2 Ascitis moderada que se manifiesta por distensión simétrica Responde a restricción de ingesta de sodio y uso de diu-
del abdomen y es detectable al examen físico réticos
Grado 3 Ascitis importante con marcada distensión abdominal Requiere paracentesis evacuadora radical seguida de restric-
ción de ingesta de sodio y uso de diuréticos

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Tabla 2. Definición y criterio diagnóstico de ascitis refractaria en cirrosis

Ascitis resistente a diuréticos Ascitis que no puede ser movilizada o recurrencia precoz, la cual no puede ser evitada debido
a la falta de respuesta a la restricción de sodio y tratamiento diurético
Ascitis intratable con diuréticos Ascitis que no puede ser movilizada o recurrencia precoz, la cual no puede ser evitada debido
al desarrollo de complicaciones inducidas por diuréticos que impiden el uso de una dosis
efectiva de diuréticos
Requisitos:
1. Duración del tratamiento Los pacientes deben recibir tratamiento diurético intensivo (espironolactona 400 mg/día y
furosemida 160 mg/día) por un período de al menos 1 semana y con dieta restringida en sodio
2. Falta de respuesta Promedio de pérdida de peso < 0,8 kg en 4 días y pérdida urinaria de sodio menor que la
ingesta de sodio
3. Recurrencia precoz de ascitis Reaparición de ascitis grado 2 ó 3 antes de 4 semanas de la remoción inicial (paracentesis
evacuadora radical)
4. Complicaciones inducidas por diuréticos Encefalopatía inducida por diuréticos (desarrollo de encefalopatía en ausencia de otros factores
precipitantes)
Disfunción renal inducida por diuréticos (incremento de la creatinina plasmática > 100% a un
valor > 2 mg/dL, en pacientes con ascitis que responden al tratamiento)
Hiponatrermia inducida por diuréticos (descenso del sodio plasmático > 10 mEq/L a una
natremia < 125 mEq/L)
Hipo o hiperkalemia inducida por diuréticos (potasio plasmático < 3 mEq/L o > 6 mEq/L, a
pesar de medidas terapéuticas apropiadas para su ajuste)

trariamente como la baja de sodio plasmático < 130 el desarrollo de una familia de acuaréticos llamados
mEq/L, pero reducciones por debajo de 135 mEq/L vaptanes21. Los vaptanes son drogas eficaces en
también deberían considerarse como hiponatremia en condiciones clínicas relacionadas con hiponatremia
cirrosis. Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar hipervolémica, asociadas a niveles elevados de vaso-
hiponatremia hipovolémica e hipervolémica, pero la presina, como el síndrome de secreción inapropiada
más frecuente es la hipervolémica (con VEC aumenta- de hormona antidiurética (SIADH), falla cardíaca o
do) caracterizada por la presencia de ascitis y edema. cirrosis.
Esta condición puede ser espontánea o desencadenada El uso de vaptanes (Tolvaptan, Conivaptan y Sa-
por el aporte excesivo de fluidos hipotónicos o infec- tavaptan) puede ser considerado en el tratamiento de
ciones concomitantes. En contraste, la hiponatremia hiponatremias graves y se debe evitar la restricción de
hipovolémica es menos frecuente y se caracteriza por agua o el aporte de sodio intravenoso concomitante
niveles de sodio plasmático bajo en ausencia de ascitis para evitar incrementos bruscos de la natremia con
o edema, cuya causa más frecuente es el uso excesivo el propósito de evitar la ocurrencia del síndrome de
de diuréticos. La presencia de hiponatremia se rela- desmielinización osmótica22,23.
ciona con morbilidad, complicaciones neurológicas y
reducción de la sobrevida18-20.
La hiponatremia debe ser tratada cuando es < 130 Resumen
mEq/L. La hiponatremia hipovolémica se trata con
suspensión de diuréticos y reposición de sodio cuan- La ascitis e hiponatremia dilucional son complica-
do es sintomática. La hiponatremia hipervolérmica ciones frecuentes en pacientes con cirrosis avanzada
se basa en la inducción de balance hídrico negativo y su aparición implica un peor pronóstico. Por ello,
con el objetivo de normalizar el agua corporal total, los pacientes con ascitis deberían ser referidos para
que debería repercutir en la mejoría de la natremia. trasplante hepático. El presente artículo explora
La restricción de agua es el estándar de tratamiento, los aspectos relacionados con la clasificación de la
pero rara vez es eficaz debido a que la ingesta de agua ascitis y el tratamiento correspondiente a cada uno
no puede ser inferior a 1 L de agua al día. El bloqueo de los 3 grados de ascitis. En relación al manejo de
selectivo de los receptores V2 de vasopresina en las la ascitis refractaria, se incluyen recomendaciones
células principales del túbulo colector es una de las respecto a la eficacia del uso de diuréticos, paracen-
intervenciones farmacológicas más innovadoras de tesis evacuadora radical con reposición de albúmina
los últimos años, que se han hecho una realidad con intravenosa y uso de cortocircuito porto-sistémico

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intrahepático (TIPS). Finalmente, se abordan los células principales del túbulo colector, constituyendo
aspectos fisiopatológicos involucrados en el desa- una de las intervenciones farmacológicas más inno-
rrollo de hiponatremia dilucional y el tratamiento vadoras en el manejo de la hiponatremia en cirrosis
con vaptanes, que son acuaréticos que bloquean se- en los últimos años.
lectivamente los receptores V2 de vasopresina en las Palabras clave: Ascitis, hiponatremia, diuréticos,
acuaréticos y cirrosis.

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