TEMA-17 Muestras Sanguíneas

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TEMA 17: MUESTRAS SANGUÍNEAS: CARACTERÍSTICAS DE LA SANGRE.

ANATOMÍA
VASCULAR. TIPOS DE MUESTRAS SANGUÍNEAS: VENOSA, ARTERIAL Y CAPILAR.
TÉCNICAS Y PREVENCIÓN DE ERRORES EN LA EXTRACCIÓN SANGUÍNEA.
ANTICOAGULANTES.

1. MUESTRAS SANGUÍNEAS: CARACTERÍSTICAS DE LA SANGRE

Los estudios rutinarios en las muestras sanguíneas son los más frecuentes. La sangre es
el líquido más frecuentemente utilizado con finalidades analíticas.

La sangre es una suspensión de células en un líquido complejo denominado plasma. El


plasma está constituido por agua, sales minerales, moléculas orgánicas (glúcidos,
lípidos y prótidos). Después de la coagulación, el plasma, desprovisto de fibrinógeno,
constituye el suero.

Las células, separables por centrifugación, pertenecen a tres grupos: glóbulos rojos
(eritrocitos o hematíes), los glóbulos blancos (leucocitos) y las plaquetas (trombocitos).

En la siguiente tabla se muestran los valores normales de estas células:

CELULAS VALORES

Eritrocitos 4,2-5,9 Millones / mm3

Leucocitos 4800-10000 / mm3

Neutrófilos 4000-6500 / mm3

Linfocitos 2500-5000 / mm3

Monocitos 100-1000 / mm3

Eosinófilos 0-500 / mm3

Basófilos 0-100 / mm3

Plaquetas 150000-350000 / mm3

En el hombre la sangre representa el 6-8% de su peso corporal, del cual un 55%


pertenece al plasma y el resto a los elementos formes.

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El volumen de la sangre oscila entre 4,5 y 5,5 litros las mujeres, y entre 5 y 6 los
hombres.

Cuando el volumen sanguíneo se encuentra dentro de los valores normales se


denomina normovolemia, si es superior hipervolemia e hipovolemia si es inferior.

La densidad de la sangre tiene un valor normal de 1005 g/ml. Esta densidad varia con
la composición del plasma y el número de elementos formes.

La viscosidad de la sangre depende del número de células y del tamaño de las mismas.
De manera que un aumento en el tamaño o número de las células con relación al
plasma, conlleva un aumento de la viscosidad. Las principales causas por las que la
viscosidad sanguínea puede encontrarse aumentada o disminuida son:

- Temperatura: un aumento disminuye la viscosidad.

- Dieta: con alimentación rica y abundante aumenta la viscosidad. Por el


contrario, disminuye con el ayuno, el aumento en la ingesta de líquidos y con
una dieta rica en vegetales.

- Ejercicio: disminuye la viscosidad.

- Enfermedades: las anemias disminuyen la viscosidad y las quemaduras


extensas la aumentan.

- Embarazo: disminuye la viscosidad. La sangre venosa es más viscosa que la


arterial.

La sangre cumple importantes funciones dentro del organismo. Estas funciones son:

- Transporte de sustancias nutritivas, oxígeno, dióxido de carbono y productos


de desecho metabólico. Las sustancias nutritivas las transporta desde los
órganos de absorción hasta los tejidos. El oxígeno lo transporta desde los
capilares pulmonares hasta los capilares titulares, donde es utilizado en la
respiración celular, produciéndose dióxido de carbono que es transportado
hasta los pulmones para ser eliminado. Y los productos de desecho los
transporta hasta los riñones para proceder a su eliminación.

- Función inmunológica. Esta es llevada a cabo por los leucocitos.

- Hemostasia. Las principales responsables de esta función son las plaquetas.

- Homeostasia. Consiste en mantener el equilibrio físico-químico del medio


interno, es decir, mantenimiento de la temperatura, pH, concentración de
iones, etc.

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2. ANATOMÍA VASCULAR

A la extensa y complicada red de vasos sanguíneos del cuerpo se le llama sistema


vascular, y este sistema está compuesto por dos circuitos sanguíneos que funcionan
en serie y cada uno de los cuales tiene sus propias arterias, capilares y venas. Sin
embargo, el corazón es un órgano común a ambos circuitos y es en esencia una bomba
doble en un solo cuerpo para servir a cada uno de los circuitos.

El circuito pulmonar forma un lazo corto que corre del corazón a los pulmones y
después de vuelta al corazón.

El circuito sistémico forma un extenso lazo que lleva la sangre a todos los rincones del
cuerpo para luego regresar al corazón.

En rojo aparecen los vasos sanguíneos con sangre rica en oxígeno y en azul rica en
dióxido de carbono y pobre en oxígeno, con independencia del tipo de vaso (arteria o
vena). De este modo las arterias que van al circuito sistémico, ricas en oxígeno, son
rojas, y las venas de retorno, pobres en oxígeno, azules. Pero en el sistema pulmonar la
situación se invierte, las venas son las de color rojo al contener sangre rica en oxígeno
después de pasar por los pulmones, y las arterias, procedentes del ventrículo derecho
del corazón son azules pues es sangre que llegó al corazón del cuerpo y es pobre en
oxígeno.

2.1. Anatomía cerebrovascular

La circulación cerebrovascular es aportada por las arterias carótidas internas y las


arterias vertebrales. Las arterias carótidas comunes se bifurcan y dan origen a las
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arterias carótidas internas y externas. Generalmente, la arteria carótida interna no
posee ramas debajo del cráneo, al contrario de la arteria carótida externa, esta, origina
diversas ramas cervicales como las arterias tiroideas superior, lingual, facial y maxilar.
En el interior del cráneo, después de su paso por el canal carotideo, la arteria carótida
interna da origen a las arterias oftálmica, cerebral media (ACM) y cerebral anterior
(ACA). Las arterias cerebrales con origen a partir de las arterias carótidas internas
forman la circulación anterior.

Las arterias vertebrales son las primeras ramas de las arterias subclavias. A la altura de
la base del cráneo, las arterias vertebrales se unen formando la arteria basilar, que, a
su vez, se divide formando las arterias cerebrales posteriores (ACP) (circulación
posterior).

Las arterias cerebrales de las circulaciones anterior y posterior se comunican por las
arterias comunicantes anterior y posterior, constituyendo el polígono de Willis.

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2.2. Anatomía vascular de los miembros superiores

La arteria subclavia izquierda tiene origen directo a partir del arco aórtico y la arteria
subclavia derecha se origina de la bifurcación del tronco arterial braquiocefálico (o
arteria innominada). La arteria subclavia posee ramas importantes, como la arteria
vertebral, el tronco tirocervical y la arteria torácica interna, llamada también arteria
mamaria. A partir del margen lateral de la primera costilla, la arteria subclavia pasa a
ser denominada arteria axilar, y debajo del borde inferior del músculo redondo mayor
la arteria axilar pasa a ser llamada arteria braquial. Cerca de 1 a 2 cm debajo del codo,
la arteria braquial se divide originando las arterias radial y cubital. Estas forman,
distalmente, los arcos palmares superficial y profundo que, a su vez, dan origen a las
arterias digitales.

El sistema venoso del miembro superior puede ser dividido en superficial y profundo.
El sistema venoso profundo está formado por las venas radial, cubital, braquial, axilar,
subclavia y braquiocefálica. La vena cefálica posee origen en la cara dorsal de la mano
y trayecto por el tejido subcutáneo del aspecto lateral del antebrazo y del brazo. La

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vena basílica tiene su origen en la cara palmar de la mano y trayecto por tejido
subcutáneo del aspecto medial del antebrazo y fosa antecubital.

2.3. Anatomía vascular de los miembros inferiores

La aorta abdominal se bifurca formando las arterias ilíacas comunes que poseen
trayecto posteroinferior y se dividen, en arterias ilíacas externas e internas. La arteria
ilíaca interna posee diversas ramas, que irrigan la pelvis y sus órganos. La arteria ilíaca
externa sigue el trayecto inferiormente y pasa a ser denominada de arteria femoral.
Cerca de 2 a 4 cm abajo del ligamento inguinal, la arteria femoral origina la arteria
femoral profunda, que posee trayecto posterolateral e irriga la musculatura del muslo.
La arteria femoral continúa distalmente hasta el canal de los aductores, pasando a ser
denominada arteria poplítea. En la fosa poplítea, la arteria poplítea se bifurca
originando la arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo. La arteria tibial anterior
atraviesa la membrana interósea y continua en el compartimiento anterior extensor
hasta distalmente, dando origen a la arteria dorsal del pie. El tronco tibioperoneo
origina dos arterias importantes, las arterias tibial posterior y peroneal.

El sistema venoso del miembro inferior puede ser dividido en superficial y profundo. El
sistema profundo está constituido por las venas femoral, femoral profunda, poplítea,
tibiales posteriores, tibiales anteriores, peroneas, gastrocnemias y soleares. Las venas
del sistema profundo acompañan las arterias homónimas. Las venas peroneas y
tibiales posteriores, generalmente pares, se unen formando la vena poplítea debajo de
la rodilla. La vena poplítea recibe el drenaje de las venas tibiales anteriores que
también son pares y acompañan la arteria homónima.

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3. TIPOS DE MUESTRAS SANGUÍNEAS: VENOSA, ARTERIAL Y CAPILAR

3.1. Sangre venosa

Es la sangre procedente de las venas.

Es sangre que queda desoxigenada y cargada de dióxido de carbono después de pasar


por la circulación sistémica y transitar por los órganos y tejidos del cuerpo.

La muestra de sangre venosa es la requerida en la mayoría de los análisis. Con ella se


pueden realizar estudios hematológicos, bioquímicos, inmunológicos,
microbiológicos,...

3.2. Sangre arterial

Es la sangre procedente de las arterias.

Es la sangre procedente de los pulmones, donde se ha eliminado gran parte del dióxido
de carbono, y se ha enriquecido en oxígeno.

Se diferencia de la sangre venosa por tener mayor concentración de oxígeno y menor


concentración de CO2.

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La sangre arterial se utiliza para medir la presión parcial de O2 y pCO2. Estas
determinaciones de los gases en sangre son críticas para valorar los problemas de
oxigenación que se encuentran en enfermedades tales como el asma, neumonías,
embolia pulmonar.

3.3. Sangre capilar

Es la sangre procedente de los capilares.

Es una mezcla de sangre procedente de arteriolas, vénulas y capilares, y contiene


también líquido intersticial e intracelular. Por lo tanto, está compuesta por una
fracción arterial y una fracción venosa. La mayor presión en las arteriolas hace que la
muestra sea más rica en sangre arterial.

A la hora de valorar e interpretar resultados, debe especificarse siempre que se trata


de sangre capilar, porque su composición heterogénea hace que no sea exactamente
ni como la sangre venosa ni como la sangre arterial.

4. TÉCNICAS Y PREVENCIÓN DE ERRORES EN LA EXTRACCIÓN SANGUÍNEA

Los estudios rutinarios en las muestras sanguíneas son los más frecuentes. La sangre es
el líquido más frecuentemente utilizado con finalidades analíticas.

Los tres procedimientos generales para la obtención de sangre de un individuo son:

* Punción arterial

*punción venosa

*punción cutánea

En los tres casos, si inmediatamente de extraída la sangre se mezcla en un tubo con un


anticoagulante, se tiene lo que se llama sangre entera, y se mantiene en ese estado
por un tiempo prolongado. Si luego el tubo se centrifuga a baja velocidad, se obtienen
dos fracciones claramente definidas:

a) un precipitado de células, compuesto por eritrocitos comprimidos


(aproximadamente 45% del volumen total) por encima de los cuales existe un
volumen de glóbulos blancos y plaquetas (aprox. 1%)

b) un sobrenadante fluido que corresponde al plasma y representa el 54%


restante.

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Si no se agregan anticoagulantes a la sangre, y se deja reposar el tubo durante unos
minutos, se produce la coagulación de esa muestra, obteniéndose también dos
fracciones:

a) el coágulo, constituido principalmente por las células y

b) el líquido excluido del coágulo denominado suero.

4.1. Técnica de extracción sanguínea

La técnica de elección para la obtención de muestras de sangre dependerá de los


parámetros que se deseen analizar. La punción venosa es técnicamente más fácil y es
la usualmente utilizada para la mayoría de las determinaciones de rutina, pero
proporciona valores incorrectos de saturación de O2 y pCO2, parámetros que deben
medirse a partir de una punción arterial. Estas determinaciones de los gases en sangre
son críticas para valorar los problemas de oxigenación que se encuentran en
enfermedades tales como el asma, neumonías, embolia pulmonar.

La sangre obtenida por punción de la piel (a veces denominada incorrectamente


sangre capilar) es una mezcla de sangre procedente de arteriolas, vénulas y capilares, y
contiene también líquido intersticial e intracelular. Por lo tanto, está compuesta por
una fracción arterial y una fracción venosa. La mayor presión en las arteriolas hace que
la muestra sea más rica en sangre arterial.

A. Punción venosa

La sangre se extrae de una vena (basílica, cefálica o mediana que une las dos
anteriores), usualmente de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de
punción se limpia con un antiséptico y luego se coloca una banda elástica o un
brazalete de presión (a 10 cm por encima del lugar de la punción) alrededor del
antebrazo con el fin de ejercer presión y restringir el flujo sanguíneo a través de la
vena, lo cual hace que las venas bajo la banda se dilaten, y hace más fácil que la aguja
alcance alguno de los vasos sanguíneos. Inmediatamente después, se introduce una
aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco hermético o en una jeringa. Durante
el procedimiento, se retira la banda (el tiempo máximo que se puede dejar puesta es 2
minutos) para restablecer la circulación y, una vez que se ha recogido la sangre, se
retira la aguja y se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado.

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B. Punción arterial

Generalmente, la sangre se extrae de una arteria RADIAL de la muñeca, aunque


también puede sacarse de una arteria de la parte interior del codo, la ingle u otro sitio.
El procedimiento es el siguiente: se limpia el área con un antiséptico y se introduce la
aguja, la sangre fluye hacia una jeringa de recolección especial con heparina sódica.
Después se retira la aguja y se aplica presión al sitio de punción durante un período de
cinco a diez minutos para detener el sangrado.

C. Punción cutánea

La punción cutánea también denominada punción capilar es utilizada para obtener


cantidades pequeñas de sangre, como por ejemplo para la medición de hemoglobina,
hematocrito, recuento celular diferencial y plaquetario, frotis sanguíneo y
microanálisis bioquímicos. Esta técnica es recomendable utilizarla únicamente cuando
no es posible realizar la punción venosa o bien en casos de quemaduras extensas

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corporales o en niños muy pequeños que le soliciten el o los exámenes antes descritos.
No obstante, esta técnica es poco recomendada prefiriéndose siempre la punción
venosa.

Existen tres lugares habituales para la punción cutánea que son: el lóbulo de la oreja,
la yema del dedo y el talón.

Una vez escogido el lugar habrá de cerciorarse primero que los tejidos estén tibios
para estar seguros que los vasos sanguíneos cutáneos estén dilatados y la sangre fluya
libremente. La piel fría y cianótica puede ser una causa de errores. Esto se evita dando
un suave masaje a la piel hasta que este rosada y tibia antes de la punción. La técnica
es la siguiente: frotar perfectamente el sitio elegido para puncionar con una torunda
de algodón alcoholada para remover la suciedad y el detritus epitelial y además para
aumentar la cantidad de sangre en este sitio, cuando la piel este seca y se haya
reanudado la circulación hacer una punción con una lanceta estéril desechable.
Desechar la primera gota y recoger las siguientes.

4.2. Prevención de errores en la extracción sanguínea

El tiempo que transcurre entre la realización de una petición por un clínico y el análisis
de la muestra, es lo que conocemos como fase preanalítica. La preparación correcta
del enfermo, la extracción u obtención de muestras, la cumplimentación de las
solicitudes, la preparación de las muestras para su análisis, su transporte, su
identificación… son aspectos fundamentales de esta fase.

Es en la fase preanalítica en la que se producen la mayoría de los errores.

Nos vamos a centrar en los errores en la extracción sanguínea.

Los errores más comunes en la extracción sanguínea son:

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- Empleo de anticoagulantes inadecuados o en proporción errónea. Según las
pruebas que se vayan a realizar, tienen que ir en su tubo adecuado.

- Colocación de ligadura durante un tiempo excesivamente largo antes de la


punción, no más de dos minutos.

- Perforación de la vena por la parte profunda, con la formación de un


hematoma y la subsiguiente lesión de tejidos, que al producir la entrada de
factores hísticos en la sangre puede diluir la muestra y también acelerar el
proceso de la coagulación sanguínea.

- Extracción sanguínea excesivamente lenta con coagulación parcial de la sangre


en la jeringa o en el tubo de recogida.

- Introducción de la sangre en el tubo de recogida por vaciamiento de la jeringa


bajo presión y con la aguja puesta, lo que facilita la formación de espuma y la
aparición de hemólisis. Si no se utiliza el sistema vacutainer, se llenarán los
tubos sin la aguja puesta.

- Agitación excesiva de la mezcla sangre – anticoagulante con formación de


espuma (da lugar a hemólisis) o agitación insuficiente con aparición de
microcoágulos. Hay que invertir suavemente los tubos de 10 a 15 veces.

- Errores de identificación del paciente al realizar la toma de muestra. Siempre


hay que preguntar el nombre al paciente antes de realizar la toma de muestras.

- Llenado insuficiente de los tubos que contienen una proporción determinada


de anticoagulante. Los tubos que contengan anticoagulantes, hay que llenarlos
hasta la señal.

5. ANTICOAGULANTES

Existen diferentes tubos de recogida de sangre para su análisis, dependiendo del tipo
de éste y de las determinaciones a realizar se emplean tubos con distintos aditivos;
para diferenciarlos a simple vista se emplea un código de colores regulado por la
norma ISO 6710.

*Tubo sin aditivos

Utilizados para la obtención de suero (pruebas de Bioquímica, serología, metabolismo


del hierro...); no llevan anticoagulante.

Se obtiene el suero, tras dejar reposar la sangre recién extraída al menos 10 minutos a
temperatura ambiente para que se forme el coágulo y centrifugar.

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Existen varios tamaños: pequeño de 5 ml, grande de 10 ml y microtubos de 0,8 ml.

TAPÓN COLOR ROJO

* Tubo con activador del coágulo

Se usa para el estudio de determinaciones en suero, este tipo de tubo no lleva ningún
anticoagulante, por el contrario su pared interna está recubierta con una sustancia
activadora del coágulo que facilita y acelera el proceso de retracción del coágulo; en el
fondo del tubo hay un gel separador que al centrifugar se interpone entre el suero y el
coágulo separándolos definitivamente e impidiendo su homogeneización posterior. Su
volumen de llenado es de 5 o 7 ml.

TAPÓN COLOR MARRÓN/ROJO/AMARILLO

*Tubo con EDTA

Se utiliza para el estudio cuantitativo y cualitativo de las células sanguíneas, tanto para
su recuento y estudio de su morfología (hemograma), como para el estudio
inmunohematológico (grupos sanguíneos, pruebas de compatibilidad etc...). El EDTA
K3 es sal tripotásica del ácido etilendiamintetraacético, un anticoagulante con un
efecto quelante sobre el calcio.

TAPÓN COLOR MALVA

*Tubo con heparina de litio

La heparina de litio es un anticoagulante, así que lo que vamos a obtener tras la


centrifugación es plasma. Estos tubos también suelen llevar un separador de gel. Se
utilizan para bioquímica.

TAPON DE COLOR VERDE

*Tubo con citrato

El citrato sódico es el anticoagulante para realizar los estudios de coagulación. Su


acción anticoagulante se basa en la precipitación de los iones de calcio; se usa en
forma acuosa de citrato trisódico 0.106M (C6 H5 O7 Na3-2H2 O) tamponado para
estabilizar el pH del plasma. Una vez centrifugado el tubo obtenemos plasma que es la
muestra usada para las determinaciones de coagulación. (El plasma se diferencia del
suero -ambos obtenidos tras la centrifugación de la sangre- en su riqueza en factores
de coagulación).

TAPÓN COLOR CELESTE

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La característica primordial de este tubo es que el volumen de anticoagulante que
contiene está preparado para un volumen determinado de sangre. La relación
volumen de citrato sódico / plasma tiene que ser 1:9, una parte de citrato por nueve
de plasma. Cuando no se llena el tubo correctamente se modifica esta proporción y
esto aumenta el valor del tiempo de tromboplastina parcial (PTT) y del tiempo de
protrombina (PT).

*Tubo Citrato (para VSG)

Contiene también como anticoagulante citrato trisódico, aunque la concentración es


distinta que en el citrato de coagulación. Se utiliza exclusivamente para la
determinación de la Velocidad de Sedimentación Globular.

Con ella se obtiene sangre total anticoagulada.

TAPÓN COLOR NEGRO

Para evitar contaminaciones, el orden para llenar los tubos es el siguiente: tubos sin
anticoagulantes, tubos con citrato, tubos con heparina y tubos con EDTA.

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