Papilomas intraductales: en conductos mayores, Hiperplasia ductal

mujeres premenopáusicas, <0.5cm , telorrea serosa Leve presencia de 3 o 4 capas de cel sobre la mem.
o sanguinolenta. Aspecto: canela rosado, friables, basal.
Moderada Formación de 5 o más capas sobre mem. Basal
unido o pared de conducto por tallo.
Florida Ocupa 70% de la luz de un conducto menor
Patología de enfermedades proliferativas atípicas
Hiperplasia ductal atípica (2 a 3 cm): células monótonas redondas, cuboides o poligonales rodeadas por
membrana basal con mitosis raras. Carcinoma ductal in situ: >3cm.
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA

Quiste Ecografía inicial: aspiración guiada.

Biopsia con aguja (dx inmediato): introducir directamente en tumoración aguja calibre 21 con jeriga
10 ml. Volumen típico de quiste: 5-10ml (hasta 75)
No sanguinolento: aspirar hasta secarlo. Después se palpa para descartar residuo.
Sanguinolenta: para examen citológico.
Neumocistograma: inyección de aire en quiste para valorar la pared del quiste.
Fibroaden Desaparecen espontáneamente. (Mujer <25 años con riesgo bajo de cancer no necesario biopsia
oma con aguja gruesa).
<3cm : Crioablación y biopsia guiada con ecografía. (>2cm asesorar sobre extirpación).
Mastitis Masas dolorosas y sensibles atrás del complejo NO pus: metronidazol y doxiciclina.
periductal pezón-areola: aspirar con aguja 21 y jeringa 10 ml. SI pus: aspiración repetida guiada.
Se manda a cultivo. Absceso puerperales: bilocular.
Absceso subareolar: unilocular.
Fistulectomia y cierre primario, antibióticos: fistula periductal, absceso periareolar,
Escisión total de conducto: septicemia subareaolar es difusa o si hay más de una fistula. Antibióticos
4 semanas antes de escisión total.

Factores de riesgo para CA de mama

Aumentan Disminuyen
Hormonales
• Mayor estrógeno • Menor estrógeno
• Incremento # de ciclos menstruales • Ejercicio moderado
• la menarquia precoz • Lactancia prolongada
• la nuliparidad • Menos ciclos menstruales
• la menopausia tardía • Embarazo a termino
• edad mayor en primer parto
• obesidad (posmenopausia)
No hormonales
Radiación
Consumo de alcohol
Control de riesgo
Estrategias al riesgo para portadoras de BRCA1 y 2
• Mamografía: mujeres >_50 años= reduce 25% de 1. Mastectomía reductora del riesgo y
mortalidad. reconstrucción.
• Quimioprevención: tamoxifeno (modulador selectivo 2. Ovariosalpingectomía reductora del riesgo.
del receptor estrogénico), inhibidores de la 3. Vigilancia intensiva para cáncer de mama y
aromatasa (posmenopáusicas CA contralateral). ovario.
• Cirugía para reducción de riesgo: mastectomía 4. Quimioprevención.
>90% reduce riesgo CA.
Mutaciones de BRCA
BRCA1 (cromosoma 17q) y BRCA2 (crom 13q): son genes
inmunosupresores tumorales, es necesario que se pierdan ambos
alelos de cada gen para que inicie el cáncer. Autosómico dominante.
Identificación de portadores de mutacion gen BRCA
a) obtención de un antecedente familiar de múltiples generaciones
b) estimación de lo apropiado de las pruebas genéticas “ANÁLISIS
DE SECUENCIA GÉNICA”
c) asesoría del paciente
d) interpretación de los resultados de los estudios

Epidemiología

• El cáncer de mama es el de sitio específico más frecuente en mujeres

• Principal causa de muerte por cáncer en las mujeres mayores de 20 a 59 años de edad.
• 29% de todos los cánceres en mujeres y causa 14% de la mortalidad relacionada con cáncer en mujeres.
Evolución del CA de mama
Cáncer de mama primario. Más de 80% muestra fibrosis productiva
que incluye los tejidos epitelial y estrómico.

• Cáncer crece e invade tejidos circundantes = Alteración drenaje

linfático = edema localizado (piel de naranja)= continua
creciendo= ulceración (aparecen nódulos satélite).
Metastasis a ganglios linfáticos axilares. Células cancerosas se
diseminan a ganglios axilares= se tornan duros y firmes= ganglios
se unen entre sí= masa conglomerada.

• Modo de afectación (secuencia anatómica): Nivel I: inferiores,

Nivel II: centrales, Nivel III: apicales
Metastasis a distancia. Adquieren riego propio
“neovascularización”= diseminación sistémica (cuando cancer
primario >0.5 cm / vigésima duplicación cel). mas común: huesos,
hígado, pulmón.
Histopatología de CA mama

Carcinoma in situ
In situ: ausencia de invasión de cel en el estroma circundante y su circunscripción dentro de los límites
ductales y alveolares naturales.
Carcinoma lobulillar in situ Carcinoma ductal in situ
 Origen: unidades lobulillares de los conductos 5% en varones.
terminales. SOLO EN MAMA FEMENINA. Carcinoma intraductal: riesgo alto cancer invasivo.
Características: distensión y deformación de las Característica: proliferación de epitelio que recubre los
unidades lobulillares del conducto terminal por conductos menores= CRECIMIENTOS PAPILARES dentro
cel cancerosas grandes. de la luz del conducto.
GLOBULOS MUCOIDES CITOPLASMATICOS. Patron de crecimiento cribiforme: espacios redondos y
MICROCALCIFICACIONES VECINAS. dispersos entre células cancerosas atípicas, que muestran
+ mujeres caucásicas. hipercromasia y pérdida de polaridad.
Patron de crecimiento sólido: células cancerosas
pleomorfas con figuras mitóticas obliteran la luz y
distienden los conductos
Deposito de calcio en áreas de necrosis.

CARCINOMA INVASIVO DE LA MAMA

Origen: lobulillar (CA invasivos acompañados de LCIS) o ductal (80% comun).

Clasficacion de CA de mama invasivo

Enf de Paget del erupción eccematosa crónica del pezón hasta lesión Dx: antígeno embrionario (en
pezón exudativa ulcerada, PATOGNOMONICO: CELULAS melanoma pagetoide antigeno S-
VACUOLADAS GRANDES “CELULAS DE PAGET” 100).
EN CLAVAS INTERPAPILARES DEL EPITELIO. Tx: tumorectomia o mastectomía.
Carcinoma Márgenes mal definidos, superficies de corte estelar Fibrosis productiva (escirro,
ductal invasivo- central con estrías blanco cretáceas o amarillas simple, NST).
adenocarcinoma extienden hacia los tejidos mamarios circundantes.
Carcinoma CA de mama tipo escencial. Dx: BRCA1
medular Blando, hemorragico, voluminoso, en profundidad de
mama.
Carcinoma Voluminoso, fondos comunes extracel de mucina
mucinoso rodeando cel cancerosas.
(coloide)
Carcinoma Pequeños (hasta 3 cm), papilas con tallos
papilar fibrovasculares y epitelio en multiples capas.
Carcinoma Entre perimenopausia o menopausia precoz. Dx: mamografia
tubular
Carcinoma Presencia de mucina intracitoplasmatica, desplaza
lobulillar nucleo (CARCINOMA DE CEL ANILLO DE SELLO).
invasivo
Diagnostico CA mama

<45 años: masa palpable + dato equivoco en mamografia= Ux y

biopsia. DIAGNOSTICO DE CA DE MAMA

a) crecimiento o asimetría de la mama

b) alteraciones y retracción del pezón o telorrea
c) ulceración o eritema de la piel de la mama
d) una masa axilar
e) molestia musculoesquelética.
Exploración física
Inspección: los brazos de px a los lados y manos en cadera. Simetria, tamaño, forma, edema (piel de naranja),
retraccion de pezon y eritema.
Palpación: px posicion drosal, desde esternon hacia musculo dorsal ancho (en direccion lateral) y clavicula hacia
abajo hasta vaina del recto.

Técnicas de imagen
Mamografía En asintomaticas. 2 IMÁGENES: CRANEOCAUDAL: superficie interna de la mama y
MEDIOLATERAL: observar el mayor volumen de tejido mamario, cuadrante sup externo y
cola axilar de Spence.
Características específicas: masa sólida con características estelares o sin ellas,
engrosamiento asimétrico de tejidos mamarios y microcalcificaciones agrupadas. Ca MAMA:
Puntilleo fino de calcio en la lesión sospechosa y alrededor de ella.
Mujeres ≥ 20 años: examen de mama c/ 3 años.
Mujeres 40 años: examen de mama c/ año + mamografía.
Mamografia >50 años: reduce 20-25% mortalidad.
Ductografía INDICACION: telorrea (sanguinolento). Se inyectan 0.1 a 0.2 de contraste en conducto mayor
y se obtiene imágenes de mamografía CC y MLO.
Ecografía 2° en frecuencia despues de mamografía. Uso: definir masa quistica, cualidades ecogenas.
Reson Magn Identifica sitios comprometidos, valoracion mas exacta.

Biopsia de mama
Lesiones no palpables: guiada por imagen, aguja gruesa para analizar arquitectura del tejido mamario.
Lesiones palpables. Ambulatorio. Aguja 22 de 1.5 pulg con jeringa 10ml, aspiracion se detiene y se extrae aguja
cuando se ve material celular en cabeza de aguja y se expulsa en portaobjetos.
Estadificación y biomarcadores del cancer de mama
Asignación del estadio de CA mama: ecografía (compromiso ganglionar axilar). FACTOR PREDICTIVO DE
SUPERVIVENCIA: # de ganglios linfaticos axilares con metastasis (más comun en cuadrante interno).
Biomarcadores: Cambios histológicos, indices de pronosticos Informacion sobre el cancer, sin considerar tx.
proliferacion y alteraciones genéticas (criterios de predictivos Informacion sobres respuesta a tratamiento.
valoracion en estudios de quimioprevención).
Vía del receptor para hormona esteroidea: participan los estrógenos, metabolitos de estrógeno y otras hormonas
esteroideas y progesterona. MAYOR EXPOSICION A ESTROGENO= CA MAMA. Px CA negativo a receptores
estrogénicos y de progesterona= NO tx hormonal.
Receptores de factor de crecimiento: Expresión excesiva de EGFR= negativo a receptor de estrógenos y
expresión excesiva de p53. Receptor HER-2/neu= expresión excesiva de p53 y Ki-67.
tratamiento con trastuzumab como fármaco único es una opción activa y bien tolerada combinado con
quimioterapia reducción del 40 a 50% en el riesgo de recurrencia del cáncer mamario y una reducción casi de
un tercio en la mortalidad por esta neoplasia.
Indices de proliferacion: PCNA (proteina nuclear) y Ki-67 = expresion excesiva p53.
Indices de angiogenesis: para crecimiento e invasividad de cancer. Bevacizumab (anticuerpo monoclonal contra
VEGF) se usa en CA mama metastasico + quimioterapia con paclitaxel.
Indices de apoptosis: Bcl-2 (oncogen): inhibe la apoptosis. Expresion excesiva Bcl-2 y disminucion de indice
bax:bcl-2 =alto grado histologico, metastasis en ga. Linfaticos axil, tasas de supervivencia reducida.
Coexpresion de marcadores: IMPORTANTES: receptores de estrogeno, progesterona y HER-2/neu. Oncotype
DX: prueba 21 genes te dice quienes se benefician con quimio (calif alta) o tx endocrino (calif baja).
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO CA DE MAMA
CANCER DE MAMA IN SITU (ESTADIO 0)
Mamografia bilateral: extension de CA y excluir un segundo CA.
LCIS: se considera marcador de riesgo mayor. Tx: observacion, quimioprevención y mastectomia total bilateral.
DCIS: >4cm de enfermedad o en más de un cuadrante). Tx: mastectomia y tamoxifeno.

CANCER DE MAMA INVASIVO INICIAL (ESTADIOS I, IIA o IIB)

El tratamiento de elección para pacientes con CA MAMA unifocal y sin mutaciones BRCA es la tumorectomía
y radioterapia para estadios I y II.
En px DCIS o con CA MAMA inicial es una alternativa la radiación mamaria parcial acelerada (APBI).
La Radiacion Mamaria Parcial Acelerada se aplica de manera abreviada (2 veces x dia, durante 5 dias) y en
dosis mas bajas que un curso habitual durante 5-6 semanas de radiación
PACIENTES ADECUADAS PACIENTES PRECAUTORIOS PACIENTES INADECUADOS PARA
PARA APBI PARA APBI APBI

Px >60 años con 1 tumor T1 Histologia de cancer lobulillar Px con enfermedad T3 o T4

invasivo
ER- positiva sin invasión Tumores de 2.1 a 3 cm sin ER o ER negativa, multifocal, multicéntrica
vascular con invasión linfovascular focal con LVI extensa o márgenes positivos.
Márgenes de al menos 2 mm Margenes menores de 2 mm

La mastectomía con estadificación axilar y cirugía CONTRAINDICACIONES PARA TX DE

conservadora de mama con estadificación axilar y CONSERVACION MAMARIA
radioterapia son buenos tratamientos en estadios I o II, no Radioterapia previa a la mama o pared torácica
se recomienda en px con mutación BRCA. Margenes quirúrgicos positivos persistentes
después de una nueva escisión
La reconstrucción inmediata (posterior a una
Enfermedad multicentrica
mastectomía) es buena opción, ya que optimiza los recursos
Esclerodermia o Lupus Eritematoso Sistemico
cosméticos; se realiza con implantes autólogos (colgajos
miocutaneos, epigástricos y del M dorsal ancho).
Cuando por medio de un examen de corte congelado o prueba Genesearch (Tincion con hematoxilina y eosina
que detectan focos metastásicos >0.2 mm) se identifican Ganglios Linfaticos Centinela, el cirujano puede hacer
una disección de los ganglios linfáticos axilares.

LA QUIMIOTERAPIA COMPLEMENTARIA PARA CA MAMA INVASIVO INICIAL

Px con Ganglios positivos
Tumores >1 cm
Px con tumores >0.5 cm sin compromiso ganglionar, pero con características de
pronóstico adverso (invasión de vasos sanguíneos o linfáticos, grado nuclear alto, grado
histologico elevado, expresión excesiva de HER-2/neu.

CANCER DE MAMA LOCAL Y REGIONAL AVANZADO (ETAPA IIIA o IIIB)

Existe afección local y regional SIN METASTASIS CLINICAMENTE
IDENTIFICABLE, se integra la intervención quirúrgica con
radioterapia y quimioterapia; sin embargo, la mayoría de las
pacientes tienen metastasis a distancia.
La quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) se considera en CA
MAMA avanzado etapa III y más aun en px con tumores
negativos para receptores estrogénicos; en px con tumores
positivos para receptores estrogénicos, se considera el tx endocrino
primario.
En pacientes con CA MAMA etapa III el tx quirurgico es la
mastectomia radical modificada, seguida de radioterapia; esta
ultima se usa para maximizar la supervivencia libre de enfermedad
local-regional; mientras que la quimioterapia se utiliza para maximizar la supervivencia libre de enfermedad a
distancia.
La quimioterapia preoperatoria es útil para disminuir el tamaño del tumor y permitir la conservación mamaria.
Px con enfermedad estadio IIIA con mínima respuesta a la quimioterapia o IIIB la quimioterapia neoayuvante
disminuye la carga tumoral local-regional para permitir una mastectomía radical modificada para establecer el
control local y regional
En estadios IIIA y IIIB se aplica radioterapia adyuvante postoperatoria.
GANGLIOS LINFATICOS MAMARIOS INTERNOS
La metastasis linfática mamaria puede ser oculta clinicamente, evidenciarse ante RX o TAC o presentarse como
una masa paraesternal indolora con o sin afección cutánea adyacente.
Cuando se afectan los ganglios mamarios internos se utiliza quimio y radioterapia sistémica.
METASTASIS A DISTANCIA (ESTADIO IV)
EL tx NO ES CURATIVO, PROLONGA la supervivencia y mejora la calidad de vida.
Se prefiere los Tx endocrinos ante la quimioterapia citotóxica en tumores con receptores estrogénicos positivos.

PROBLEMAS LOZALIZADOS ANATOMICAMENTE EN PX CON METASTASIS CON

RESOLUCION QX
Metastasis cerebrales
Derrame pleural y pericárdico
Obstruccion biliar y ureteral
Fx patológica de hueso largo o posibilidad de ella
Compresion de la medula espinal
Las pacientes sometidas a tumorectomía local regional mamario aumenta la calidad de vida y tenia mejor
pronostico que las que no tenían tratamiento quirúrgico.
RECURRENCIA LOCAL Y REGIONAL
PRONOSTICO DEL CANCER DE MAMA
Las px con recurrencias se dividen en 2; aquellas con
tumorectomía mamaria y, las que se sometieron a Supervivencia de mujeres 90.4%
mastectomía. caucásicas
Supervivencia de mujeres 78.7%
La px con mastectomía previa se hace resección de raza negra
quirúrgica de la recurrencia local y regional; y la Supervivencia de mujeres 84.4%
reconstrucción apropiada. con enfermedad localizada
Supervivencia de mujeres 24.3&
Se considera el uso de resección quirúrgica, con enfermedad
quimioterapia y radioterapia en px que no recibieron metastasica
radiación torácica previa o si ha pasado tiempo
considerable.
TECNICAS QUIURGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA
BIOPSIA POR ESCISION CON LOCALIZACION POR AGUJA
Se extirpa la lesión mamaria con un margen de tejido mamario normal.
El diagnostico preferido es la biopsia con aguja gruesa, la biopsia por escisión se reserva en casos conde los
resultados de la técnica anterior no concuerdan con las imágenes o exploración clínica.
Las inscisiones son submaleolares para acceder a las lesiones subareolares
En la mitad inferior de la mama, casi siempre se obtiene el mejor resultado con incisiones radiales.
No se recomienda la incisión radial en la mitad superior de la mama por contractura de la cicatriz.
El defecto quirúrgico después de la extirpación de la lesión mamaria se realiza con sutura absorbibles 3-0, para
fines estéticos; la piel se cierra con monofilamento absorbible 4-0 o 5-0
Antes del procedimiento se marca mediante mamografía; después del procedimiento se toma una rx como
método confirmatorio de la escisión completa de dicha lesión
BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO CENTINELA
La disección del ganglio centinela (SLN) se usa para valorar ganglios SITUACIONES CLINICAS
regionales en CA MAMA inicial con ganglios negativos en la exploración fisica. DONDE NO SE RECOMIENDA
Es más exacto en mujeres con tumores grandes. DISECCION DEL SLN
Cancer Mamario Inflamatorio
La dieccion del SLN es una medida exacta para medir la estadificación de la Linfadenopatia axilar palpable
axila después de la quimioterapia. Metastasis demostrada por
biopsia
Se recomienda linfocentelleografia: Una inyecion de un coloide radiactivo
DCIS sin mastectomía
mediante sonda gamma y visualización transoperatoria el pigmento azul de
Cirugia Axilar Previa
isosolfan para identificar los ganglios centinela de manera mas precisa.
El coloide radioactivo va en el parénquima mamario alrededor del tumor primario, en la biopsia previa, región
subareolar o en tejido subcutaneo proximal al tumor primario. Con una aguja calibre 25; Una vez en el quirófano
se emplean 3-5 ml de pigmento de isosulfn en parénquima mamario o región subareolar.
En mujeres que se sometieron a biopsias por escisión previas, las inyecciones se aplican sobre parquenquima
alrededor de la cavidad de la biopsia (no en la cavidad misma).
Una vez localizado el ganglio linfatico centinela, se practica una insicion de 3-4 cm, disecando el tejido
subcutaneo y fascias, identificando vasos linfáticos AZULES, llegando al ganglio centinela, extirpándolo.
 CONSERVACION DE LA MAMA
Implica resección del tumor primario con márgenes de tejido normal, radioterapia y valoración de ganglios
linfáticos regionales
Se prefiere en pacientes con CA MAMA invasivo estadio 0, I o II; las px con DCIS solo requieren tumorectomía
y radioterapia.
Tumorectomia: Incisión curvilínea concéntrica al complejo pezon-areola en la piel, sobre el sitio del cancer
cuando la lesión está en la porción superior de la mama; Si la lesión esta por debajo de la mama se prefieren
incisiones radiales; Se extirpa el tumor con envoltura suficiente del tejido mamario obteniendo márgenes sin
cáncer; posteriormente se debe de tomar una radiografia de muestra; la recurrencia del cancer mamario regional
se debe sobretodo a la calidad de los márgenes quirúrgicos, posterior a la tumorectomía, se prefiere
automáticamente comenzar con la oncoplastia, para mejorar resultados estéticos.
MASTECTOMIA Y DISECCION AXILAR.

Mastectomía ahorradora de piel: Elimina tejido mamario, complejo pezon-areola y cicatrices

previas; existe una recurrencia menor a comparación de las
tumorectomías (6-8%).

Elimina tejido mamario, complejo pezon-areola y piel.

La mastectomía total (simple: sin
conservación de piel)

Mastectomía simple extendida: Elimina tejido mamario, complejo pezon-areola, piel y ganglios
linfáticos axilares nivel I
Mastectomía radical modificada (de Se extirpa todo el tejido mamario, división del M pectoral
patey): menor, complejo pezon-areola, piel y ganglios axilares nivel I,
II y III.
Mastectomia radical de HALSTED: Elimina todo el tejido mamario, piel, complejo pezon-areola,
musculos pectorales mayor y menor y ganglios linfáticos
axilares niveles I, II y III.

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

Se conserva el M pectoral mayor (se elimina el M pectoral menor) y se extirpan los ganglios
axilares I, II y III. Se preserva el Nervio pectoral mayor (Toracico anterior).
LIMITES ANATOMICOS: Son: Margen anterior del musculo dorsal ancho; la línea media del
esternon; Musculo subclavio y extensión caudal de la mama, 2-3 cm inferior al piegue
inframamario. Después se extirpar la mama completa, se disecan los ganglios linfáticos
axilares; Nivel I (ganglios linfáticos externos y subescapulares); nivel II (grupo central de nervios
axilares), se divide el M pectoral menor (en su porción tendinosa), y se diseca la vena axilar (en
la parte medial al ligamento costgoclavicular), para acceder a los ganglios apicales
subclaviculares (Nivel III)
La complicación más comun de la mastectomía es la formación de seromas debajo de los
colgajos de piel o axila; para disminuir las complicaciones se mantienen catéteres hasta que su
drenaje disminuye a <30 ml/dia.
RECONSTRUCCION DE LA MAMA Y DE LA PARED TORACICA
Los objetivos de la cirugía reconstructiva después de una mastectomía por CA MAMA son cerrar
la herida y reconstruir la mama.
El cierre inicial de la herida se logra mediante aproximación simple de los bordes de la herida; en casos donde
se extirpe tejido subcutaneo o piel de manera radical, se utilizan colgajos miocutaneos con pediculo del M.
dorsal ancho (el cual se verá irrigado por la rama interna de la arteria subescapular), del M trasnverso del
abdomen (recto) o implantes. La reconstrucción mamaria se puede hacer al mismo tiempo que la
mastectomía.
En px con CA MAMA avanzado, la reconstrucción se pospone hasta después de completar la radioterapia.
TRATAMIENTOS NO QUIRURGIVOS PARA EL CANCER DE MAMA
RADIOTERAPIA
Se usa en todos los estadios del CA MAMA, puede usarse para px con DCIS y CA mamario inicial, px con
mastectomía con márgenes cancerígenos, px con metastasis que incluya 3-4 ganglios linfáticos axilares, se
aplica radioterapia de la pared torácica.
Para px con estadios IIIA y IIIB: se puede usar:
1) Radioterapia complementaria a la mama y ganglios supraclaviculares después de quimioterapia adyuvante y
mastectomía segmentaria, con o sin diseccion de ganglios axilares;
2) Radioterapia complementaria a la pared torácica y ganglios supraclaviculares después de quimioterapia
preoperatoria y mastectomía c/s resección de ganglios axilares o;
3) Radioterapia complementaria a la pared torácica y ganglios supraclaviculares después de mastectomía
segmentaria o con diseccion de ganglios axilares y quimoterapia adyuvante
En px sometidas a cirugía conservadora de mama se puede usar radiación mamaria parcial.
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE (COMPLEMENTARIA)
QUIMIOTERAPIA:
Disminuye recurrencias en px <70 años en estadios I, IIA o IIB.
En px con ganglios negativos y con canceres de 0.6-1.0 cm y/o con factores pronosticas desfavorables, se
utiliza la quimioterapia complementaria, también en px con tumores >3 cm
Se debe de considerar en CA MAMA etapa IIIA, seguida por mastectomía radical modificada o mastectomía
segmentaria con diseccion axilar y radioterapia.
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE:
Ofrece la oportunidad de observar la respuesta del tumor primario intacto
y metastasis ganglionares a un régimen de quimioterapia especifica.
Se usa en px con CA MAMA positivo par HER-2 combinada con
trastuzumab para mejorar respuestas.
En px con CA MAMA estadio IIIA y IIIB la quimioterapia neoadyuvante se
usa para disminuir la carga tumoral local y regional.
VALORACION GANGLIONAR EN PACIENTES QUE RECIBEN
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE.
La presencia o sospecha de metastasis axilares en la presentación inicial
es una contraindicación de la diseccion del ganglio centinela
neoadyuvante; las px se someten a diseccion ganglionar axilar después
de la quimioterapia.
 TRATAMIENTO ESTROGENICO
TEMOXIFENO
Bloquea la captación de estrógeno por parte del tejido mamario; durante los primeros 15 años, reduce la
mortalidad en 1/3, se suspende el tratamiento después de 5 años, ya que promueve el cancer endometrial.
INHIBIDORES DE LA AROMATASA
Tratamiento de primera línea en px posmenopáusicas: de segunda línea después de tx con tamoxifeno;
disminuyen las recurrencias locales y a distancia.
Tienen menor probabilidad de causar cáncer endometrial, aunque promueve osteoporosis.
TRATAMIENTO ENDOCRINO ABLATIVO:
Se usaba en ooforectomía, suprarrenalectomias e hipofisectomías; si se FACTORES PRONOSTICOS
ADVERSOS
realiza en la actualidad, se necesita el uso se remplazo hormonal.
Invasion a vasos sanguíneos o
TRATAMIENTO CON ANTICUERPO anti-HER-2/neu linfáticos
Grado nuclear e histologico alto
Se usa mayormente el trastuzumab y quimoterapia con paclitaxel; otra opción Estado negativo de reeptor hormonal
es el lapatinib (inhibidor de tirocina cinasa dirigidos contra HER-2). Expresion excesiva HER-2/neu
SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES
TELORREA UNILATERAL
Signo que se observa en cáncer cuando es espontanea, unilateral, sanguinolenta, serosa o hialina o
acompañada de una tumoración: se utiliza mamograma y ecografía para valoración adicional, así como un
ductograma.
El dx definitivo se realiza mediante biopsia por escisión del conducto afectado y tumoraciones asociadas.
TELORREA BILATERAL
Refiere padecimientos benignos, se origina en multiples conductos; ocurre en femeninas <39 años de color
lacteo, o azul-verdoso; algunas causas son un prolactinoma hipofisiario, los cuales necesitan TAC.
METASTASIS EN GANGLIOS LINFATICOS AXILARES AL INICIO DE UN CANCER PRIMARIO
DESCONOCIDO
En px con metastasis en ganglios linfáticos axilares compatibles con metastasis de cancer de mama tiene 90%
de ser un cancer de mama oculto; para su diagnostico se requiere de biopsia con aspiración con aguja fina o
aguja gruesa.

• Se pueden encontrar canceres epiteliales, melanocíticos o de origen linfoide.

• Se debe de examinar la mama con mamografía, exografia y RMN.
Cuando se encuentra un CA MAMA el tx consiste en disección de ganglios axilares con mastectomía o
conservación mamaria seguida de radioterapia mamaria total.
CANCER DE MAMA DURANTE EL EMBARAZO
1:3000 y un 75% tiene metastasis en ganglios axilares. No radioterapia hasta después del nacimiento del
producto. mastectomía radical modificada en el 1er trimestre del embarazo; durante el 3er trimestre se
considera una tumorectomía con diseccion de ganglios linfáticos si radiot suspen. Se suprime la lactancia.
CANCER DE MAMA EN VARONES
<1% de todos los canceres de mama; se precede por ginecomastia en el 20% de los casos; se relaciona con
Sx de Kline-felter o Sx testiculares feminizantes.
El DCIS constituye <15% y el Carcinoma ductal infiltrante >85%. Los varones evolucionan peor a causa del
estadio avanzado al momento del diagnóstico.
El tratamiento es quirúrgico mediante mastectomía radical modificada, puede apoyarse con radioterapia
complementaria; la quimioterapia sistémica se reserva para varones con canceres negativos para receptores
hormonales.
TUMORES FILOIDES
Se clasifican en: benignos, limítrofes o malignos; son muy bien
delimitados del tejido mamario circundante el cual se observa
comprimido; dichos tumores son tienen áreas gelatinosas, sólidas y
quísticas mixtos (en estas ultimas hay necrosis).
Los de origen maligno tienen elementos liposarcomatosos o
rabdomiosarcomatosos en lugar de ser fibrosarcomatosos.
Los tumores filoides <1cm se exitrpan con tejido mamario
circundante; los grandes requieren de mastectomía sin disección axilar.
CARCINOMA INFLAMATORIO DE LA MAMA (ESTADIO IIIB)
Constituye <3% de los canceres en general de mama; la piel se torna
leñosa, eritematosa y con bordes levantados y edema (piel de naranja).
Invade vasos linfáticos dérmicos cutáneos, produciendo linfangitis. Se
requiere de TAC.
Se indica quimioterapia adyuvante, asi como radioterapia neoadyuvante a la pared torácica, lechos
ganglionares supraclaviculares, mamarios internos y axilares.
CANCERES DE MAMA POCO FRECUENTES:
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE)
Originado tras metaplasia en sistema de conductos, sin clínica acompañante o imagenología que lo demuestre,
con 25% de riesgo de metastasis regionales.

Carcinoma adenoide <0.1% de todo los canceres de mama; se origina de los tejidos salivales. Tienen
quistico 1-3 cm de diámetro y están bien delimitados. Rara ve producen metástasis a
ganglios.
Carcinoma apocrino Bien diferenciados, nucleos vesiculares redondos y nucleolos prominentes: baja
mitosis y tienen un comportamiento de crecimiento agresivo
Sarcomas Incluye fibrosarcomas, histiocitoma fibroso maligno; liposarcoma,
leiomiosarcoma, schwannoma maligno, rabdomiosarcoma, sarcoma osteogeno y
condrosarcoma: masa mamaria indolora, y grande que crece. Se necesita de
biopsia con aguja gruesa o abierta para su diagnóstico. Tx primario: escisión
local amplia y hasta mastectomía sin diseccion axilar.

LINFOMAS

<39 años bilateral y parece histológicamente a un linfoma de Burkkit

>40 años Tipo célula B
Se puede diagnosticar tras detectar linfadenopatia axilar palpable; el tratamiento es tumorectomía o
mastectomía; la disección axilar establece el estadio y elimina la enfermedad palpable. (Pueden hacerse uso
de radioterapia o quimioterapia en enfermedad recurrente).
 Cáncer de mama apuntes del doc
Recidiva porcentajes
En px con ganglios positivos es 70% (Chuy dijo
en clase 60%)
Px con ganglios negativos es 35% (Chuy 20%)
T1: <2cm
T2: 2-5 cm
T3: >5 cm
T4: Invade piel y pared toracica

N0: ganglios no palpables

N1: Ganglio crecido pero mantiene la integridad
capsular, móvil
N2: Ganglio crecido que no tiene integridad en
su cápsula, se rompe y hace conglomerado de
ganglios
N3: Invasión a ganglios alejados Estadio 0 mamografía bilateral, si LCIS marcador de
(supraclaviculares y mamarios internos) riesgo mayor, tx es observar, quimioprevencion y
mastectomía, si es DCIS >4cm el tx es mastectomía y
M0: no hay metástasis tamoxifeno
M1: hay metastasis Estadio I IIa o IIb tx de tumorectomia y radioterapia en
cancer unifocal y no mutaciones BRCA en I y II
Estadio IIIa o IIIb radioterapia y quimioterapia pero en
mayoría hay metástasis a distancia
Estadios operables: I, IIa y IIB
Estadios no operables: >III (se ocupa quimio y
radioterapia antes de cirugía)

mastectomía (radical de patey y ganglios Conservacion de la mama implica la resección del

niveles) y cirugía conservadora de mama tumor primario con un margen de tejido mamario de
-En mastectomía radical los músculos pectoral apariencia normal, radioterapia complementaria y
menor se quitan y conserva el mayor y el lateral valoración del estado de los ganglios linfáticos
para llegar a los 3 niveles del ganglio, y hacer regionales. mastectomía segmentaria, tumorectomía,
una resección más extensa posible. mastectomía parcial, escisión local amplia y tilectomía.
-Cirugía conservadora de mama acompañada Para estadio I o II, el tx con conservación de la mama es
de Radio y Quimio preferible a la mastectomía total porque la primera se
-Ganglio centinela radioterapia para control acompaña de índices de supervivencia equivalentes a
local los obtenidos después de la mastectomía, al tiempo que
Las recidivas son iguales para cualquier conserva la mama.
procedimiento a realizar
Mastectomía radical modificada se conserva el
Tipos de mastectomía músculo pectoral mayor y se extirpan los ganglios
- Una mastectomía ahorradora de piel elimina linfáticos de niveles I, II y III (apical), permite preservar
todo el tejido mama rio, el complejo el nervio del pectoral mayor (torácico anterior)
pezónaréola y las cicatrices de cualquier biopsia
previa Mastectomía y disección axilar Una mastectomía
ahorradora de piel elimina todo el tejido mamario, el
-Una mastectomía total (simple) sin conservar la complejo pezónaréola y las cicatrices de cualquier
piel elimina todo el tejido mamario, el complejo biopsia previa
pezónaréola y la piel.
-En una mastectomía simple extendida se Biopsia de ganglio linfático centinela para valorarlos
extirpan todo el tejido mamario, el complejo en mujeres con cánceres iniciales, con ganglios
pezónaréola, la piel y los ganglios linfáticos negativos en la exploración física y en los estudios de
axilares del nivel I. imagen, es exacto con tumores más grandes (T3 N0),
-En la mastectomía radical modificada (de pero en casi 75% de estas mujeres se encuentran
“Patey”) se extirpa todo el tejido mamario, el metástasis en los ganglios axilares
complejo pezónaréola, piel y los ganglios Clasificación de Ca de mama invasivo
linfáticos del nivel I, II y III; el músculo pectoral • Enf de Paget del pezon
menor que Patey dividía y extirpaba puede • Adenocarcinoma ductal cirroso 80%
dividirse solamente, proporciona un mejor • Carcinoma medular
acceso a los ganglios del nivel III, y se deja in • Carcinoma mucinoso
situ; • Carcinoma papilar
-La mastectomía radical de Halsted elimina todo • Carcinoma tubular
el tejido mamario y la piel, el complejo • Carcinoma lobulillar 10%
pezónaréola, los músculos pectorales mayor y
menor, así como los ganglios linfáticos axilares
de niveles I, II y III.
Ultrasonidos en tumores 2cm Frecuencia
Mamografía es el mejor enfoque para detección ➢ 65-75% tipo esporádico
temprana >50 años o bien >40, entre más joven ➢ 20-30% tipo familiar
es más difícil observar, de manera anual ➢ 5-10 % tipo hereditario
-lobulillar (mayor índice día de bilateralidad)
-ductal más común 80% es cirroso se pone Carcinoma más agresivo: carcinoma Inflamatorio
como piedra, adenocarcinoma ductal cirrosos + Cancer lobulillar tiene más riesgo de ser bilateral y
frecuente de glándula mamaria (dijo el doc que multicentrico que el ductal
así era completo)
-Cáncer multicentrico otro foco de tumor cerca vigilancia enPx femeninas jóvenes se hace RMN y
(<4cm de distancia) quimioprofilaxis con receptores estrogenicos
-cancer multifocal >4cm de distancia y está en
el otro cuadrante
-mamografía para dx temprana y confirmar con
biopsia aguja gruesa (80% adenocarcinoma
ductal cirroso)
BRCA
Prevención del cáncer en portadores de una BRCA 1 representa un factor genético predisponente
mutación de BRCA hasta un 45% de los cánceres de mama hereditarios y
• Mastectomía reductora del riesgo y menos el 80% de los cánceres de ovario hereditarios
reconstrucción. Portadoras de la mutación tienen un riesgo de por vida
• Ovariosalpingectomía reductora del de alto 85% en cáncer mamario y 40% en cáncer de
riesgo ovario
• Vigilancia intensiva para el cáncer de BRCA 2 El riesgo es de casi 85% en cáncer de mama y en
mama y ovario cáncer de ovario más bajo que el BRCA 1 y es del 20%
• Quimio prevención
 <5cm tumor es operable
>5cm Son cánceres tardíos corresponde a Estadio III a
excepción del T3N0M0 que es el final del estadio II

A mayor tamaño del tumor mayor probabilidad de

diseminación

N1 bolita móvil
N2 hay invasión a ganglios que se fija a tejidos vecinos o
conglomerados
N3 cadena mamaria Interna, supraclaviculares

Conjugación TNM para poder saber la sobrevida en

razón d la comparación de cada uno

Factor pronóstico de ca de mama: 80% Adenocarcinoma ductal cirroso

Estado de ganglios axilares , hay metástasis a 10% Cáncer lobulillar
distancia hasta 20/30 años Y el otro 10% se divide entre los demás cánceres que se
puedan presentar, medular 4%, papilar tubular 2%,
mucinoso y enf de paget del pezon
Mamografía: Reduce la mortalidad hasta el 25% Estudios primero es No invasivos: Ecografía y
Mamografia
Segundo es invasivos: Biopsia al ya tener imágenes
Citorreduccion: No se cura, se disminuyen la Tumorectomía para conservar mayor parte del tejido
cantidad de células neoplasicas, se da tx con mamario, sólo quitar tumor.
quimio incluso si es demasiado grande se da con
radioterapia Cuadrantectomía es cirugía conservadora de mama
sólo quitar el cuadrante que tiene tumor
Mastectomía de Madden respetan los dos Cirugía conservadora de mama Es la más aceptada por
pectorales y el nivel que alcanza es hasta el II el paciente, depende de los estudios y es tan efectiva
Nivel ganglionar, mas actualizada, se considera como la radical modificada. Esas dos condiciones son
cirugía estándar modificada de mama necesarias:
1) Radioterapia para control local
2) Disección de ganglios
En el primer relevo ganglionar se manda a Cáncer de mama temprano es Estadios I y II Sobrevidas
analizar, si ese era limpio quiere decir que no a 5 años rebasan el 90%, mejores resultados tienen
hubo metástasis Estadio III necesita terapia adyuvante antes de operarse
y posteriormente se realiza cirugía, objetivo es
encontrar canceres operables
EstadioIII y IV se hace prácticamente tratamientos
paliativos
 TEMA 14: CÁNCER DE MAMA
Cáncer temprano: Estadio 1 y 2. ¿Qué es una terapia Primero cirugía, tras la cirugía se brinda
1ra opción: qx. Terapia neoadyuvante. [adm. coadyuvante? quimioterapia post. Operatoria.
quimioterapia preoperatoria, cirugía y terapia
complementaria]
Estadio 4: Tumor >=5cm CON metástasis a distancia. Estadio 3: Tumor 5cm o >, en tanto NO tenga metástasis a
distancia.
Tumor >5cm: Estadio T3 N2: Conglomerado de ganglios. Irregular y fijo a
tejidos vecinos.
clasificación del tumor Escala TMN: M: metástasis M0: no hay metástasis – ausencia
primario: T: Tamaño Tumor M1: hay metástasis – presencia de metástasis a
N: Ganglios presencia o no distancia
M: Metástasis probabilidad o no
N: ganglios N1: tiene ganglio positivo, palpable, crecido T: Tamaño de tumor. T0: Sin tumor
pero esta móvil, regular. Tumor demostrable. T1: tumor que sea < 2 cm
Individual. Crecimiento aislado. T2: tumor entre 2- 5 cm
N2: conglomerado de ganglios, irregular y fijo T3: tumor 5 o 5> cm
a tejidos vecinos. T4: tumor que infiltra piel o pared torácica,
N3: ganglio está localizado en supraclavicular sigue siendo crecimiento local.
o subclavicular o área de la mamaria interna. El cáncer temprano de mama implica hasta T2,
Zonas lejanas. o sea tumores < de 5 cm.
T3-N0-M0, es un cáncer temprano, raro, pero
La opción en pacientes es primero temprano, tumor grande, pero sin ganglios
quimioterapia y luego cirugía en pacientes positivos.
avanzados Tumores: Entre más pequeño el tumor más difícil la
En estadios tempranos es operar y después presencia de metástasis ganglionares = N0.
quimioterapia adyuntiva. N3: Ganglio localizado en forma supraclavicular o
subclavicular o área de la cadena de la mama
interna. Se determina invasión a zona distante
Estadios de cáncer: Estadio 1: T1 o que tenga carcinoma in situ, Ganglios N1 y N2: Inter pectorales, mamaria externa, centrales.
T1-N0-M0. Con micro metástasis sigue siendo Área 1 o 2 axilar.
estadio 1.
Al demostrarse un M1: Seria un estadio 4.
Estadio 2: T2, N1, M0 [se incluye aun T1]
entre T1 y T2, incluso T2-N1-M0 o T3-N0-M0 Sitios más comunes de Por orden de frecuencia: hueso pulmones
aún son estadios 2. es el límite de tumor metástasis a distancia: pleura tejidos blandos e hígado.
temprano cáncer de mama temprano. metástasis cerebral es menos frecuente.
Tumores de tamaño 2, con metástasis. Estadio 3: Cualquier invasión con ganglios de tumores >=
Estadio 3: Cualquier T, teniendo N2 ya es 5 cm.
estadio 3. Teniendo T4 es estadio 3, no
Excepción de todo T3 Tumor >5cm, pero N0, se habla de un estadio 2.
importa las N. Teniendo N3 es estadio 3 sin
es un estadio 3: T3, N0, M0 = Estadio 2.
importar la T.
¿Qué es un estadio? Combinación de T, N y M.
Estadio 4: única circunstancia solo cuando hay
¿Qué es un T? Tamaño del tumor.
metástasis a distancia o sea cualquier T o N
teniendo M1.
Mamografía: Detección temprana, tumores q no son Tx tumores CX reconstructiva de mama.
palpables, pequeños [aquellos q no se sienten delimitados:
a la palpación].
Mejor fx pronóstico de Estadio de ganglios linfáticos. Recidivas: Mas frecuentes en los primeros años.
ca mama: [recidiva de tumor loco regional o a distancia Pueden ser lejanas 10 a 20 años. [mantener en
es alta] vigilancia al px]. para ser libres de tumor.
Mastectomía de patey: Se retira el pectoral menor.
Px con ausencia de ganglios, N0= M0= su
recidiva es menor alrededor de 30%.
Cáncer más frecuente Cáncer de mama Mamografía: Se inicia: 40 años- 50 años
en la mujer: Entre los 30 a 59 años. Cada cuando: es anual.
Su importancia: detección temprana de cáncer
Condiciones que Exposición a estrógenos, menarquia precoz, Cáncer de mama: La mayoría son esporádicos
predisponen al cáncer: nuliparidad, menopausia tardía, embarazo en Los hereditarios 5-10%.
 edad tardía. Obesidad, radiación, alcohol, Cáncer hereditario: BRCA 1 Y 2. 80% de canceres hereditarios.
alimentos ricos en grasa.
¿a quién se le realiza Aquellas px con antecedente de familiar de Px con detección Se realiza una mastectomía bilateral o una
posibles mutaciones de primera línea con cáncer a edad temprana. temprana de ca de salpingooforectomía [por el riesgo de ca de
BRCA 1 y 2? Ej: 30 años. mama hereditario: ovario]
Px que no aceptan la cirugía:
O 2 familiares con antecedente de ca mama
Se implementa exploración clínica- vigilancia
en edad tardía.
cada 6 meses.
Quimioprofilaxis: se proporcionan moduladores
de estrógenos como tamoxifeno o raloxifeno.
% de posibilidad de 80- 85% Tipos de cáncer: Lobulillar y ductal. Sitios de origen de cancer de
cáncer de mama con mama.
BRCA positivo:
cáncer de mama más Lobulillar. El cáncer ductal: Representa 10% de ca de mama.
común:
Cáncer más común: Cáncer ductal cirroso invasor. clasificación del cáncer enfermedad de paget del pezón
de mama invasivo: carcinoma ductal invasivo cirroso 80%
carcinoma medular
carcinoma mucinoso o coloides
carcinoma papilar
carcinoma tubular
carcinoma lobulillar invasivo
cáncer poco frecuente: adenoide quístico,
célula escamosa y apocrino.
cáncer anaplásico Es muy agresivo, se llama también Estudio para Estudio histológico de las piezas [ganglios]
indiferenciado: inflamatorio, mama crece muy grande, no es estadificación de Como micro metástasis.
muy frecuente. cáncer: Permite determinar los biomarcadores:
receptores estrogénico.
La presencia de Mejor respuesta y alternativa de tx. Biomarcadores: HER2, crecimiento epidérmico y epitelial. Su
receptores Mejor pronostico presencia da peor pronóstico.
estrogénicos.
Tx: Temprano estadio 1 y 2: qx. Mastectomía radical de Retiro de glándula mamaria y ambos pectorales,
Estadio 3 y 4: terapia neoadyuvante antes de halsted: así como linfadenopatia de la zona.
cx. Mastectomía con fines de sito reducción.
Mastectomía de Patey: Se conserva el pectoral mayor, se mantiene la Cirugía conservadora Comprendía en cuadrantectomía, la zona de
linfadenopatia, al llegar al 3er nivel ganglionar de mama: tumor era el cuadrante de la mama q se
subclavicular. Lo da el retiro del pectoral retiraba. Buscando al ganglio centinela. Y servía
menor. para conocer la diseminación. Si el ganglio era
*aun con ganglios negativos =30% de negativo= no diseminación.
diseminación. Mas factible.
Para controlar recidiva locoregional =
quimioterapia. [complemento de radioterapia]
indispensable aun con o sin ganglios +
Mastectomía de Conservadora de los 2 pectorales. Quimioterapia: Neoadyuvante o coadyuvante depende del
Madden [radical estadio del px.
modificada]: Principal para estadios 3 y 4. En ganglios
positivos.
¿Qué % aprox 10% carcinoma lobulillar representa el 10% de los cánceres de mama, su
representan los invasivo: presentación varía de cánceres clínicamente
canceres de mama inaparentes a los que reemplazan la totalidad
carcinoma lobulillar de la mama con una masa mal definida. a
invasivo? menudo es multifocal multi céntrico y bilateral.
carcinoma ductal in presenta multicentricidad en el 40 80%. surge cáncer de mama más Ductal: cirroso 80%
situ: en ambos lados en un 10 o un 20%. frecuente?
Paciente que necesita Para aquellas q tienen receptores En cáncer de mama un Estadio 2B
utilización de estrogénicos. T3.N0. M0 Que estadio
tamoxifen operadas es?
con cáncer ede mama Derrame pleural más Trasudado
cual es la opción de común es un:
usarlas:

cáncer de mama en T2 2 a 5 cm Adenocarcinoma T2

significa tumor de: gástrico que invade la
capa muscular, en
relación con la
clasificación “TNM”
corresponde a: