GQ-FRM-006

FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO Versión 04

Octubre de 2021
I. Información general
TIPO DE SUCESO TIPO DE VINCULADOR LABORAL:
ACCIDENTE ✘ ACCIDENTE MORTAL ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE LEVE ✘ Empleador ✘
INCIDENTE Contratante

RAZÓN SOCIAL IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NIT CC CE N.U PA
Compuspar Colombia S.A.S 900.148.992
X
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Km 3.5 Via Funza Siberia, parque industria San Jose, manzana A, bodega 5 -
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO ZONA
[email protected] Cundinamarca URBANA ✘ RURAL
II. Información de la Persona que se accidento
TIPO DE VINCULACIÓN: PLANTA MISIÓN ✘ PRACTICANTE O APRENDIZ INDEPENDIENTE
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
Daniel Alexander Bolivar Lizarazo
IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE PEP OTRO DÍA MES AÑO MASCULINO FEMENINO
1.127.948.330
X ✘
DIRECCIÓN TELÉFONO CELULAR
317 224 9184
DEPARTAMENTO MUNICIPIO/CIUDAD ZONA CARGO
Cundinamarca Bogota U R X Tecnico de soporte
OCUPACIÓN HABITUAL D D M M
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
Tecnico de soporte 0 7 1 6
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
DÍA MES AÑO 1.400.000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
18 1 2023 X
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
Sanitas Colmena
III. Información sobre el Accidente/ Incidente
FECHA DE ACCIDENTE DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DÍA MES AÑO - LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
24 5 2024 X
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
(1) NORMAL ✘ (2) EXTRA (SI X NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)

TOTAL TIEMPO LABORADO HORAS MINUTOS TIPO DE ACCIDENTE

PREVIO AL ACCIDENTE 7 40 VIOLENCIA TRANSITO ✘ DEPORTIVO/RECREATIVO PROPIO DEL TRABAJO
CAUSÓ LA MUERTE AL FECHA DE LA MUERTE MUNICIPIO DEL
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
TRABAJADOR? DD/MM/AA ACCIDENTE
SI NO X URBANA ✘ RURAL
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
AV. CALI CON CALLE 73 ✘

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

TRABAJADOR SE ENCONTRABA TRANSITANDO EN LAS VIAS DE BOGOTÁ (AV. CALI CON CALLE 73), OTRO VEHICULO ADELANTO POR
LA DERECHA, LO CUAL NO LE DA TIEMPO AL TRABAJADOR DE REACCIONAR CHOCA CON VEHICULO, PIERDE EL EQUILIBRIO Y CAE
CON SU MOTO, GENERANDO EN EL DOLOR EN MANO IZQUIERDA Y MANO, HOMBRO Y PIERNA DERECHA.

ÁREA DONDE OCURRIO SUCESO TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
ÁREA DE LABORATORIO FRACTURA ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O
OFICINAS ADMINISTRATIVAS LUXACIÓN ALERGIA
ÁREA DE LOGÍSTICA TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
ZONA DE ALMACENAMIENTO DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE
ZONAS COMUNES CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO ASFIXIA
PARQUERADEROS AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
X FUERA DE INSTALACIONES DE COMPUSPAR COLOMBIA HERIDA EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
ÁREA DE ATENCIÓN AL CLIENTE TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo LESIONES MÚLTIPLES
X
por cuerpo extraño) OTRO. (Especifique)
X GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL
CABEZA TRABAJADOR) CAÍDA DE PERSONAS
OJO CAÍDA DE OBJETOS
CUELLO MÁQUINAS Y/O EQUIPOS X PISADAS, CHOQUES O GOLPES
TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula X MEDIOS DE TRANSPORTE ATRAPAMIENTOS
X
espinal, pélvis) APARATOS
SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
TÓRAX HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
ABDOMEN MATERIALES O SUSTANCIAS
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
X MIEMBROS SUPERIORES RADIACIONES
MANOS AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
PIES OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS
UBICACIONES MÚLTIPLES ANIMALES (Vivos o productos animales) OTRO. (Especifique)
LESIONES GENERALES U OTRAS AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
 PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
¿HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO X EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE Nº

CARGO DECLARACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE Nº

CARGO DECLARACIÓN:
IV. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

V. METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN (MODELO CAUSAL DE PERDIDA)

FALTA DE CONTROL CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS ACCIDENTE PERDIDA

SUBESTANDAR
CONDICIONES
PERSONALES

Contusión en el

PERSONAS
FACTORES

codo, region
Distracción
Riesgos del transporte publico, del trafico y lumbosacra y pelvis,
Falta de
otros riesgos a los que estan expuestos traumatismo
concentración
superficial del
Incumplimiento con las antebrazo
Choque con un vehiculo, lo
normas de trabajo y
que ocasiona perdida de
compromisos
equilibrio y porteriormente

INFRAESTRUCTURA
establecidos para su
caida con la moto
FACTORES DEL

SUBESTANDAR

funcion
TRABAJO

ACTOS

Errores de conduccion no especificados

VI. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar con una X en
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE donde aplica) FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION EFECTIVIDAD DE LA AREA O PERSONA RESPONSABLE DE
CAUSAS DD/MM/AA DD/MM/AA MEDIDA VERIFICACION DE LA EMPRESA
FUENTE MEDIO PERSONA
Reunión directamente desde el area de HSEQ X X Area HSEQ

VII. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO SEDE DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF
Camila Hernandez Asistente HSEQ Bogotá 5/27/2024 12:00 PM
María Fernanda Rocha Líder HSEQ Bogotá 5/27/2024 12:00 PM
Jhonnathan Cruz Representante Copasst Funza 5/27/2024 12:00 PM
Diana Niño Representante del trabajador Bogotá 5/27/2024 12:00 PM
Isabel Parra Suplente Bogotá 5/27/2024 12:00 PM
Gloria Caicedo Suplente Cali 5/27/2024 12:00 PM
Henry Vanegas Suplente Medellin 5/27/2024 12:00 PM

REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

POR

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCIÓN TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
U R
 FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDEN

I. Información general
ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE ___ ACCIDENTE MORTAL _________
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICA

NI CC

DIRECCIÓN

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO

II. Información de la Persona que se accide

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O A
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO

CC Otro:
DIRECCIÓN

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

OCUPACIÓN HABITUAL TIEMPO DE OCUPA

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

(1) DIURNA
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO : COLPENSI

III. Información sobre el Accidente/ Incide

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)

TIPO DE ACCIDENTE
TOTAL TIEMPO LABORADO
PREVIO AL ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? FECHA DE LA MUERTE

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCID
DD/MM/AA
__ / __ / __
(1) SI (2) NO

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO D

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

 INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (M

(10) FRACTURA

(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O L
(4) CORREDORES O PASILLOS TENDÓN SIN HERIDA

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo)

(7) OFICINAS (41) HERIDA

(8) OTRAS ÁREAS COMUNES

(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y
(9) OTRO. (Especifique)

(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO

(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)

(1) CABEZA

(1.12) OJO

(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS

(2) MEDIOS DE TRANSPORTE

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)
(3) APARATOS

(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS

(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, teja
(5) MIEMBROS INFERIORES exterior, interior o subterráneos)

(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)

x (7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CARGO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DECLARACIÓN:
CARGO

IV. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SST, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO

V. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VI. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSASO CUALQUIER OTRO METOD

VII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos c
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO

VIII. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar con una X en
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE donde aplica) FECHA EJECUCION
CAUSAS DD/MM/AA
 TIPO DE CONTROL (Señalar con una X en
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE donde aplica) FECHA EJECUCION
CAUSAS DD/MM/AA
FUENTE MEDIO PERSONA

IX. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO
REP. COPASST
REP. COPASST
JEFE INMEDIATO
(Necesario)
ENCARGADO SST

REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTI

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTI

POR

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINIS

(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
 GQ-FRM-006
IGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO
Versión 03

ación general
ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _________
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

CÓDIGO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

CE N.U PA

TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

Persona que se accidento

(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO SEXO

M F
TELÉFONO CELULAR

ZONA CARGO

U R

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE D D M M

RNADA DE TRABAJO HABITUAL

(2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO

re el Accidente/ Incidente
DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

LU MA MI JU VI SA DO

CÓDIGO

(3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

U R

(1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

ACCIDENTE/INCIDENTE
 TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA

CE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO
CON EL AMBIENTE

MA INTERNO (81) ASFIXIA

LEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

(90) LESIONES MÚLTIPLES

(Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
(99) OTRO. (Especifique)

APLASTAMIENTO

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

Ó EL TRABAJADOR)

(1) CAÍDA DE PERSONAS

(2) CAÍDA DE OBJETOS

(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(4) ATRAPAMIENTOS

(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO

SILIOS

(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA

s de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O

SALPICADURAS

(9) OTRO. (Especifique)

E DATOS

SENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE Nº

DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE Nº

ECLARACIÓN:

RITARIO
CUALQUIER OTRO METODOLOGIA EN ESTE SITIO O ANEXAR)

arlas en sus respectivos campos)

ICAS
FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

VENTO NO SE REPITA

FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION EFECTIVIDAD DE LA AREA O PERSONA RESPONSABLE DE

DD/MM/AA DD/MM/AA MEDIDA VERIFICACION DE LA EMPRESA
 FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION EFECTIVIDAD DE LA AREA O PERSONA RESPONSABLE DE
DD/MM/AA DD/MM/AA MEDIDA VERIFICACION DE LA EMPRESA

FECHA HORA FIRMA

DIRECCION DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF

RMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

RMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

SIVA DE LA EMPRESA.

TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO

ZONA

U R