ANAMNESIS (HISTORIA CLNICA)

I. DATOS DE AFILIACIÓN

● Nombre y Apellidos :........................................................

● Sexo :........................................................
● Edad :........................................................
● Lugar y fecha de nacimiento :........................................................
● Dirección :........................................................
● Grado de escolaridad :........................................................
● Centro educativo :........................................................
● Número de hermanos :........................................................
● Lugar que ocupa entre los hermanos :........................................................
● Informantes y parentesco :........................................................
● Número de entrevistas :........................................................
● Fecha de entrevista :........................................................

Parentesco Nombre y Apellidos Edad Grado de Ocupación

instrucción

:
 II. MOTIVO DE CONSULTA

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……………………………………………………………………………………………
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III. ESTADO DE SALUD GENERAL

● El examinado mide ……….……. y pesa unos …….……….. aproximadame nte,

es de tez …………….………… Cabello …….….………….

● Estado de salud actual

………………………………..………………..……………………….…………
.……………………………………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………….

Recibe alguna medicació n

………………………………………………………………………………….…
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Alguna enfermedad que padezca

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● Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento, convulsio nes,

mareos. ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?
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.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

● Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por

qué?..........................................................................................................................
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IV. DATOS SOBRE EL NACIMIENTO Y DESARROLLO

1. Nacimiento:

● ¿Cuál es el número de embarazo con su hijo?

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● ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas,

duración.
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…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

● ¿Fue planificado o no deseado?

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● Tipo de control (médico, partera, empírico)

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● Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. medicamentos.

Rayos X. Ingesta de
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…………………………………………………………………………………….
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● Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos

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…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

● ¿Pérdidas? Causas
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 2. Parto:

● ¿A qué tiempo nació? ¿Quién atendió el parto?

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.................................................................................................................................

● Parto: normal, cesárea , con desgarramiento o inducido. ¿Por qué?

…….........................................................................................................................
.................................................................................................................................
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● ¿Se utilizó anestesia? ¿Local o general?

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● Presentación del recién nacido (Peso y altura)

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● Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ/MAMÁ

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3. Primer año:

● Malformación
…….………………………….…………….………………….………………….

● Lactancia materna SÍ / NO. Dificultades en la succión SI / NO

…...………………………………………………………………………………..
……………………………………...……..............................................................

● Dificultades después del parto SI / NO

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…….………………………………………………………………………………
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 ● Alimentación

Lactancia recibió su hijo ¿materno artificial? ¿Durante cuánto tiempo la recibió?

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¿A qué edad aparecieron los primeros dientes cuando su hijo empezó a darle
alimentos sólidos?
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Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO ¿Usa cubiertos? SI / NO

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¿Su hijo tiene apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por
qué?
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● Desarrollo psicomotor

Edades para levantar el brazo, sentarse (sin ayuda), gatear, pararse (sin ayuda) y
caminar
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Dificultades, tendencia a caerse o golpearse

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Presencia de movimientos automáticos: balancearse ¿Otros?, movimie ntos
agitados: sacude los brazos, estruja las manos ¿En qué momento? ¿Con qué
frecuencia?
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.................................................................................................................................

Habilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando sobre
un pie
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Dominancia lateral manual

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● Habla

¿A qué edad su hijo balbuceó? ¿Las primeras palabras?

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¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos, gritos, hablando,
llevando de la mano, balbuceando, otros). ¿Con qué frecuencia utiliza el habla?
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Dificultades para pronunciar (omisión, sustitución distorsión de fonemas) ¿Cómo

es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir
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…..……………………………………………………………….……………….
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¿Cuántas palabras decía al año? (entre 3 a 5 palabras) normal

….….…….…………………………………………………………………..........
¿Cuántas palabras decía al año y seis meses? (3 menos de 50) normal
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¿Cuántas palabras decía a los dos años? (50 palabras) normal

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¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? ¿De tres?

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Reacción cuando se le llama por su nombre

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¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO ¿Con otros niños? SI / NO

¿Con los familiares? SI / NO
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¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO

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….…………………………………………………………………………………

¿Responde cuando se le habla?

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Habla demasiado, rápido, lento, normal

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¿Su voz es normal, alterada? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?

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 ● Control de esfínteres

¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna)

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¿Su hijo le pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO

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¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿cómo?

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● Oral

Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien?
¿Qué come con más frecuencia?
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Masticación. (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxis mo)

¿Come con los labios cerrados o abiertos?
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Oclusión (buena o mala) ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico?

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Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO

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Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados
frecuentes, asma, etc.)
….............................................................................................................................
.................................................................................................................................

Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

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● Psicosexualidad

¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que
se le brindó ¿Cómo?
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¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?

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¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? Frecuencia y
en qué circunstancias
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● Sueño

Sueño. Duración, uso de medicamentos (edad, frecuencia)

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.................................................................................................................................

Temores nocturnos
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¿Cuándo su hijo está dormido: habla, grita, se mueve, transpira, camina?
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¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI / NO

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● Hábitos:

¿Su hijo hace mandados? ¿Dentro del hogar? ¿Fuera del hogar?
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¿Su hijo ayuda en casa? ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?

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Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo

ejecutan. ¿Es constante?
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.................................................................................................................................
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Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros

….….….….……………………….........................................................................
.................................................................................................................................

● Conducta

Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? ..........................................................
¿Se succiona los dedos?...................................................
¿Se muerde el labio?........................................................
¿Le sudan las manos?......................................................
¿Le tiemblan las manos y piernas?..................................
¿Agrede a las personas sin motivo?.................................
¿Se le caen las cosas con facilidad?.................................

Problemas de alimentación, sueño, concentración. Indisciplina (irritabilidad,

hiperactividad). Otros
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Carácter del niño

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● Juegos:

¿Su hijo juega solo? ¿Por qué? ¿dirige o es dirigido?

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¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?
….............................................................................................................................
.................................................................................................................................

¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre
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Deportes
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 Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del
contacto
….….….….……………………………………………………………………….

V. HISTORIA ESCOLAR

Inicial edad, adaptación, dificultades

….…..….…….……………………………………………………………………
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Primaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación

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Cambios de colegio ¿por qué razón?

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.................................................................................................................................

¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimie nto

en la escritura, lectura y matemáticas
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Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina
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 Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros,
de las tareas
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Opinión del profesor. ¿Ha recibido algún servicio especial?: logopedia, refuerzos
¿Desde cuándo? Frecuencia
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VI. DATOS FAMILIARES Y SOCIOECONÓMICOS

1. Composición familiar:

¿Quienes viven en casa? ¿El niño con quien más juega o se divierte?
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2. Ambiente familiar:

¿Cómo es su ambiente familiar? ¿Discusiones constantes?

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 3. Situación económica:

¿Cuál es su situación económica? ¿Tienen un trabajo estable? ¿Presentan

problemas en el trabajo?
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VII. HISTORIA DE LOS PADRES

Madre:

Presenta alguna enfermedad o algún familiar de ella Si /No. (Especificar

enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje,
epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Carácter de los padres. Relación de pareja

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Padre:

Presenta alguna enfermedad o algún familiar de él Si /No. (Especificar

enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje,
epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros)
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………………………………………………………………………………….…
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 Carácter de los padres. Relación de pareja
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VIII. UN DIA EN LA VIDA DEL NIÑO

Entra al colegio a las

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IX. OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

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