PROTOCOLO PARA LA SUPERVISIÓN Y LIBERACIÓN

DE ALIMENTOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE

PRT- 039-PNAEQW-USME
PROVEEDORAS/ES DEL PROGRAMA NACIONAL DE
ALIMENTACIÓN ESCOLAR QALI WARMA

Anexo N°11
PRT-039-PNAEQW-USME-
FOR-007
Acta de supervisión y liberación del establecimiento
Versión N°11 Pág. 1 de 3
del/de la proveedor/a

CÓDIGO DE ESTABLECIMIENTO CÓDIGO DE ACTA

0 0 0 0 4 3 2 8

I. DATOS DE ESTABLECIMIENTO
1. NOMBRE Y/O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR ISABEL MARIA MANCHEGO RODRIGUEZ 2.RUC 1 0 0 4 6 4 7 6 9 7 8
ISABEL MARIA MANCHEGO
3 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 4. DIRECCION URB. LIBERACIÓN MZA 37 LOTE 04
RODRIGUEZ
5. DISTRITO ILO 8. UNIDAD TERRITORIAL MOQUEGUA
6. PROVINCIA ILO 9. COMITÉ DE COMPRAS MOQUEGUA 1
7. DEPARTAMENTO MOQUEGUA 10. ÍTEMS ILO 1 / ILO 2
11. REPRESENTANTE LEGAL ISABEL MARIA MANCHEGO RODRIGUEZ
12. PERSONAL DEL PROVEEDOR

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS ESPECIALIDAD N° COLEGIATURA DNI

RESPONSABLE DE CONTROL ABDIS HENRY TURPO ING.

DE CALIDAD QUINCHO AGROINDUSTRIAL
314381 7 0 0 0 5 8 9 9

II. DATOS DE SUPERVISION

3. TURNO DE
1. FECHA Y HORA - INICIO 2. MODALIDAD
ATENCION
HORA DIA MES AÑO Productos Raciones Mañana Tarde
19:20 25 04 2024 X X

4. PERSONAL DEL PNAEQW NOMBRES Y APELLIDOS DNI

SUPERVISOR DE PLANTAS Y ALMACENES GIULIANA SANTANDER BARRIONUEVO 4 4 4 0 6 7 0 5

5. ACTIVIDAD REALIZADA EN LA SUPERVISION

SUPERVISIÓN HIGIÉNICO SANITARIA AL ESTABLECIMIENTO 1 VERIFICACION PROCESO FRUTAS, HORTALIZAS, TUBERCULOS, OTRAS MP 6
VERIFICACION DE EXISTENCIAS / STOCK DE SEGURIDAD 2 VERIFICACIÓN DE ELABORACIÓN DE SANCOCHADO DE HUEVO 7
INSPECCION, MUESTREO Y EVALUACION DE ALIMENTOS 3 SUPERVISION DEL ARMADO DE CANASTAS DE ALIMENTOS 8
VERIFICACION DE ELABORACION DE PRODUCTO DE PANIFICACION 4 VERIFICACIÓN DE VEHICULOS DE TRANSPORTE, CARGA Y ESTIBA 9
VERIFICACION DE ELABORACION DEL BEBIBLE 5

III. ACTA
Habiendo realizado la verificación y evaluación correspondiente del establecimiento, se concluye lo siguiente

1. RESULTADO DE LA SUPERVISIÓN HIGIÉNICO SANITARIA DEL ESTABLECIMIENTO

Requisitos con
Puntaje Causales de
Calificación "NO Suspendido suspensión
Obtenido
CONFORME"
Satisfactorio No Satisfactorio Especifique SI NO Especifique

2. CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL PROVEEDOR (DE CORRESPODER)

Compromiso: Cumple No Cumple

Compromiso: Cumple No Cumple
Compromiso: Cumple No Cumple

En caso el establecimiento cuente con la certificación del Sistema de Gestión de la Calidad bajo la Norma ISO 9001:2015, consignar
el Número de Certificado, la vigencia, la entidad Certificadora y el alcance
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3. RESULTADO DE LA VERIFICACION DE EXISTENCIAS / STOCK DE SEGURIDAD

SOLIDO
Stock de INDUSTRIALIZADO:
CONFORME Cumple X No Cumple
Seguridad BEBIBLE
INDUSTRIALIZADO:
--- Cumple No Cumple

Verificación N° de lotes N° de lotes N° de lotes con resultado

de declarados verificados
Suspendido Causales de suspensión
CONFORME NO CONFORME
Existencias
de alimentos 6 6 6 --- NO SI Especificar

4. RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE LOS ALIMENTOS (PRODUCTO, MATERIA PRIMA / INSUMO, BEBIBLE,

COMPONENTE SÓLIDO, COMPLEMENTO)

N° de lotes de alimentos con N° de lotes de

N° de lotes N° total de
resultado alimentos
NO
de alimentos
pendientes de
lotes de Suspendido Causales de suspensión
CONFORME evaluados alimentos
CONFORME evaluar
6 --- 6 0 6 NO SI Especificar

5. RESULTADOS DE LA VERIFICACIÓN DE LA ELABORACIÓN DEL BEBIBLE Y/O COMPONENTE SÓLIDO Y/O

COMPLEMENTO

N° de lotes de alimentos con

Proceso productivo verificado
resultado Causales de
NO
Suspendido suspensión
ELABORACIÓN DE BEBIBLE CONFORME
CONFORME
ELABORACION DEL HUEVO SANCOCHADO NO SI Especificar
----

6. RESULTADO DE LA SUPERVISION DEL ARMADO DE CANASTAS

Cantidad de Canastas programadas --

Suspendido Causales de suspensión
Cantidad de Canastas armadas verificadas --
Cantidad de Lotes No Conformes --- NO SI Especificar

7. RESULTADO DE LA VERIFICACIÓN DE VEHICULOS DE TRANSPORTE, CARGA Y ESTIBA DE ALIMENTOS

N° de vehículos con
resultado
N° total de N° total de Vehículos N°Placa
vehículos vehículos re
con Suspendido Causales de suspensión
CONFORME evaluados evaluados ---
verificación
No Conforme
NO CONFORME -- NO SI Especificar

8. OBSERVACIONES
Siendo las 19:20 hrs, del día JUEVEES 25/04/2024 me apersoné al establecimiento ISABEL MARIA MACHEGO
RODRIGUEZ, previa autorización de la Coordinadora Técnico Territorial, para verificar la elaboración del BEBIBLE DE
HARINA EXTRUIDA DE CAÑIHUA según la programación correspondiente a la ración programada para el día VIERNES
26/04/2024, realizando las siguientes actividades:
Realicé la verificación de las existencias, inspección inicial de los insumos de la preparación del bebible y la verificación de
la elaboración del bebible preparado BEBIBLE DE HARINA EXTRUIDA DE CAÑIHUA + HUEVO SANCOCHADO
Cabe resaltar que durante la verificación del proceso productivo, al verificar las temperaturas del proceso de enfriamiento
del bebible, siendo la 01:00 am Aproximadamente del día Viernes 26-04-2024 tuve un accidente, bajando las gradas del
segundo piso, resbalando con el pediluvio; ya que el piso no era mayólica antideslizante se produjo este accidente; por lo
cual fui llevada por el Ing. Abdis Henry Turpo Quincho y la Sra. Isabel a un centro de salud cercano por emergencia.

Por lo tanto no se culminó de verificar todo el procesamiento del Bebible ni del Huevo Sancochado por mi persona.
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9. EL RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO MANIFESTÓ:

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En caso de suspensión el/la proveedor/a o representante del establecimiento declara que en un

plazo de _____días hábiles, subsanará las observaciones antes indicadas (plazo máximo 05 días
hábiles).

En caso de presentar observaciones no contempladas como causales de suspensión, el/la

proveedor/a o representante del establecimiento subsanará las observaciones antes indicadas,
máximo hasta la siguiente supervisión higiénico sanitaria

Participaron como representante del establecimiento el/la Sr/a.. Ing. Henry Turpo Quincho en
calidad de Respomsable de Calidad, léfono: 988768079 y por el PNAE Qali Warma el/la (los/las)
Sr/a Ing. Giuliana Santander Barrionuevo.

Siendo el día Lunes de fecha 26/04/2024 y hora 01:00, se suscribe la presente acta en dos (02)
ejemplares, uno de los cuales es engtregado al representante del establecimiento

Firmado digitalmente por

SANTANDER BARRIONUEVO
Giuliana FAU 20550154065 soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 13.05.2024 16:18:04 -05:00

__________________________________ ______________________________________
Representante del PNAEQW Representante del Establecimiento
Nombres y Apellidos: Giuliana Santander Nombres y Apellidos: Henry Turpo Quincho
Barrionuevo Cargo: Responsable de Calidad
Cargo: Supervisor de Plantas y Almacenes DNI: 47498403
DNI: 44406705