Neumonía adquirida en la comunidad en adultos:

revisión rápida de la evidencia

JASON WOMACK, MD, Y JILL KROPA, MD

Am Fam Physician. 2022;105(6):625-630

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una afección común con una tasa de hospitalización de aproximadamente
el 2 % en personas de 65 años o más y se asocia con una tasa de mortalidad a 30 días del 6 % en pacientes hospitalizados.
En estudios realizados antes de la pandemia de COVID-19, se identificó un patógeno bacteriano en el 11 % de los pacientes,
un patógeno viral en el 23 % de los pacientes y ningún organismo en el 62 % de los pacientes. Ciertos signos y síntomas
pueden ser útiles para diagnosticar NAC y seleccionar estudios de imágenes. El diagnóstico generalmente se realiza con
una combinación de antecedentes, examen físico y hallazgos en la radiografía de tórax, la ecografía pulmonar o la
tomografía computarizada. No se recomienda la medición de procalcitonina. CRB-65 (confusión, frecuencia respiratoria,
presión arterial, 65 años de edad) es una herramienta de estratificación de riesgos bien validada en el ámbito de la atención
primaria y no requiere pruebas de laboratorio. Para pacientes ambulatorios sin comorbilidades, se recomienda el
tratamiento con amoxicilina, doxiciclina o un macrólido (este último sólo en áreas donde la resistencia neumocócica a los
macrólidos es inferior al 25%). En pacientes ambulatorios con comorbilidades y pacientes hospitalizados con neumonía no
grave, se recomienda una combinación de betalactámicos o cefalosporinas de tercera generación más un macrólido, o
monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria. Los pacientes deben recibir tratamiento contra la infección
por Staphylococcus aureus o Pseudomonas resistentes a la meticilina sólo si presentan factores de riesgo para esos
patógenos. Todos los adultos de 65 años o más o aquellos de 19 a 64 años con enfermedades subyacentes deben recibir la
vacuna neumocócica conjugada 20 valente sola o la vacuna neumocócica conjugada 15 valente seguida de la vacuna
neumocócica polisacárida 23 valente un año después. Ya no se recomienda la administración rutinaria de la vacuna
neumocócica conjugada trecevalente. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan la
vacunación contra los virus de la influenza y el SARS-CoV-2 para todos los adultos.

Este artículo revisa la evidencia más reciente para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) en adultos. A medida que aumente el conocimiento sobre la COVID-19, algunas de las cifras y
recomendaciones aquí presentadas pueden cambiar en los próximos años.

RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA

Calificación
Recomendación clínica de evidencia Comentarios

Sólo se deben obtener cultivos de diagnóstico y pruebas de B Revisión sistemática de

14
antígenos en pacientes con NAC grave. series de casos que
muestran bajo rendimiento
diagnóstico; guía basada
en evidencia

El tratamiento antibiótico empírico para la NAC en pacientes B Revisión sistemática de

ambulatorios adultos sin enfermedades comórbidas debe incluir múltiples ECA; directriz
dosis altas de amoxicilina, doxiciclina o un macrólido (si las tasas basada en evidencia;
de resistencia local a macrólidos para neumococos son inferiores evidencia limitada para
14
al 25%). apoyar un régimen
específico

El tratamiento antibiótico empírico para la NAC en pacientes A ECA de regímenes de

 Calificación
Recomendación clínica de evidencia Comentarios

ambulatorios adultos con enfermedades comórbidas debe incluir tratamiento en estudios

amoxicilina/clavulanato (Augmentin) o una cefalosporina de grandes; guía basada en
tercera generación combinada con doxiciclina o un macrólido, o evidencia
monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria. 14

Generalmente no se recomienda el tratamiento con B Revisión sistemática y

corticosteroides para la NAC. 14 , 23 metanálisis de estudios
con evidencia
contradictoria; guía basada
en evidencia

Para prevenir la neumonía, se debe administrar la vacuna A Revisión sistemática y

neumocócica conjugada 20 valente (Prevnar 20) sola o la vacuna metanálisis de múltiples
neumocócica conjugada 15 valente (Vaxneuvance) seguida de la ECA que muestran la
vacuna neumocócica de polisacáridos 23 valente (Pneumovax eficacia de la vacuna
23) un año después a adultos de 65 años o más y aquellos de 19 neumocócica de
a 64 años con condiciones comórbidas o polisacáridos en estas
inmunocomprometidas. 24 , 25 poblaciones.
NAC = neumonía adquirida en la comunidad; ECA = ensayo controlado aleatorio.

A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia orientada al paciente inconsistente o de
calidad limitada; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica habitual, opinión de expertos o series de casos.
Para obtener información sobre el sistema de calificación de evidencia SORT, visite https://www.aafp.org/afpsort .

Epidemiología

INCIDENCIA

 La incidencia anual de NAC es de 248 casos por 100.000 adultos. Sin embargo, esto aumenta a 634
casos por 100.000 en adultos de 65 a 79 años y 16.430 casos por 100.000 en adultos de 80 años o
más. 1

1–3
 Las tasas de hospitalización por NAC aumentan con la edad. Una revisión sistemática de estudios
poblacionales encontró que la tasa era de 1.830 por 100.000 adultos de 65 años o más y 199 por
2
100.000 adultos menores de 65 años.

 La tasa de hospitalización por NAC es nueve veces mayor en personas con enfermedad pulmonar
3
obstructiva crónica comórbida.

 En general, la tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados con NAC es del 6% a los 30 días,
incluso después de la mejoría clínica inicial. En pacientes hospitalizados que no mejoran inicialmente o
4
tienen neumonía que no se resuelve, la tasa de mortalidad es del 34% a los 30 días.

 Existen disparidades raciales y étnicas en la incidencia de la NAC. Un estudio poblacional encontró que la
5
incidencia anual de NAC era de dos a cuatro veces mayor en adultos negros que en adultos blancos.
MICROBIOLOGÍA

 Un estudio de vigilancia activa prospectivo, multicéntrico, poblacional y patrocinado por los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades analizó los resultados de radiografías y cultivos de 2,488
pacientes adultos hospitalizados para determinar la incidencia y las causas microbiológicas de NAC que
requieren hospitalización. No se identificó ningún organismo en el 62% de estos pacientes. Un virus
estuvo presente en el 23% de los pacientes y una bacteria en el 11% de los pacientes. 1

 Otro estudio examinó los datos clínicos y de laboratorio de 323 adultos hospitalizados con NAC
confirmada radiográficamente y analizó el esputo y los aspirados endotraqueales para identificar
patógenos. Se analizaron 6 muestras para detectar 26 patógenos bacterianos y virales mediante cultivo y
análisis de reacción en cadena de la polimerasa. Se detectó un patógeno en el 87% de los pacientes; El
56% tenía bacterias solas, el 25% tenía una combinación de bacterias y virus y el 6% tenía virus
solos. 6 Entre las causas bacterianas, las más comunes fueron Haemophilus influenzae (40%)
y Streptococcus pneumoniae (36%). Las especies de Mycoplasma y Legionella fueron las bacterias
atípicas más comunes, y el rinovirus (13%) y el virus de la influenza (7%) fueron los patógenos virales
más comunes. 6

 La incidencia de infección por Mycoplasma varía cíclicamente a lo largo de los años y una especie
de Legionella está presente en el 3% de los pacientes hospitalizados por NAC. 7

 La infección por SARS-CoV-2 ha sido una de las principales causas de NAC durante la pandemia, y los
datos sobre la prevalencia siguen cambiando con la aparición de variantes de la enfermedad y el estado
de vacunación de los pacientes; su contribución como causa de la NAC en el futuro no está clara. 8

 Los resultados falsos negativos para patógenos virales son comunes en la NAC. Las muestras del tracto
respiratorio inferior tienen un mayor rendimiento diagnóstico que las muestras nasofaríngeas u
orofaríngeas, pero la obtención de muestras del tracto respiratorio inferior generalmente no es factible
en el ámbito ambulatorio. 9

Diagnóstico

 El diagnóstico diferencial de la NAC incluye asma o exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva

crónica, bronquitis, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad por reflujo gastroesofágico, cáncer de
pulmón y embolia pulmonar.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Los síntomas informados por los pacientes a menudo incluyen tos, fiebre subjetiva, escalofríos,
producción de esputo y disnea.

 Un metanálisis encontró que los siguientes signos y síntomas clínicos tenían los índices de probabilidad
de diagnóstico más altos de neumonía: impresión clínica general del médico (índice de probabilidad de
diagnóstico = 11,5), egofonía (6,5), cualquier signo vital anormal (6,0), cualquier hallazgo pulmonar
10
anormal (3.2), taquipnea (3.1) y fiebre medida (3.3).

 Una revisión sistemática encontró que era poco probable que los adultos con una infección aguda del
tracto respiratorio tuvieran NAC si presentaban signos vitales normales y hallazgos normales en el
11
examen pulmonar (índice de probabilidad negativo = 0,1).
  La fiebre no siempre está presente en pacientes con bacteriemia. 12

 Los médicos deben determinar si los pacientes cumplen con los criterios de NAC grave ( Tabla 1 ) para
informar las pruebas de diagnóstico y la elección de antibióticos. 14

TABLA 1. Criterios para la neumonía adquirida en la comunidad grave

Criterios menores *

Frecuencia respiratoria † ≥ 30 respiraciones/min

Relación PaO 2 /FiO 2 † ≤ 250

Infiltrados multilobares

Confusión/desorientación

Uremia (nivel de BUN ≥ 20 mg/dL)

Leucopenia ‡ (recuento de leucocitos, < 4000 células/mm 3 )

Trombocitopenia (recuento de plaquetas, < 100.000 células/mm 3 )

Hipotermia (temperatura central, < 36°C)

Hipotensión que requiere reanimación intensiva con líquidos.

Criterios mayores

Ventilación mecánica invasiva

Choque séptico con necesidad de vasopresores

Nota: La neumonía adquirida en la comunidad grave se define como la presencia de un criterio mayor o tres o más criterios
menores.

BUN = nitrógeno ureico en sangre; PaO 2 /FiO 2 = presión arterial de oxígeno/fracción de oxígeno inspirado; WBC = glóbulo
blanco.

*—Otros criterios a considerar incluyen hipoglucemia (en pacientes no diabéticos), alcoholismo agudo/abstinencia alcohólica,
hiponatremia, acidosis metabólica inexplicable o nivel elevado de lactato, cirrosis y asplenia.

†—La necesidad de ventilación no invasiva puede sustituir una frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min o una relación
PaO 2 /FiO 2 < 250.

‡—Como resultado únicamente de una infección.

Reimpreso con autorización de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A. et al. Directrices de consenso de la Sociedad
Estadounidense de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Torácica Estadounidense sobre el tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos . Clin Infect Dis. 2007;44(suplemento 2):S38 .

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

 Los hallazgos del examen físico antes mencionados con altos índices de probabilidad de diagnóstico de
 neumonía pueden ser útiles para determinar la necesidad de imágenes. 10

 Las pautas anteriores de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA)

recomendaban la radiografía de tórax como método estándar para diagnosticar la NAC. 13

 Las directrices actualizadas de la IDSA se basan en estudios de pacientes con neumonía confirmada
radiológicamente a pesar de reconocer que la radiografía de tórax no siempre se utiliza en el ámbito
ambulatorio. 14

 Aunque la radiografía de tórax tiene valor en la evaluación de la NAC, su precisión es limitada. Un estudio
de más de 3.000 pacientes que acudieron al departamento de urgencias encontró que la radiografía de
tórax tenía un valor predictivo positivo de sólo el 26,9% para la detección de opacidades pulmonares
cuando se utilizaba la tomografía computarizada como criterio estándar, mientras que el valor predictivo
negativo fue del 96,5%. 15

 La tomografía computarizada disminuye la posibilidad de un diagnóstico falso positivo o falso negativo,

pero el costo y la disponibilidad hacen que esta modalidad sea menos útil en el ámbito ambulatorio. 16

 La IDSA no recomienda la medición de procalcitonina y no se ha encontrado que reduzca el uso de

antibióticos entre los pacientes ingresados en el departamento de emergencias. 17

 Sólo se deben obtener cultivos de diagnóstico y pruebas de antígenos en pacientes con NAC grave. 14

 En pacientes con NAC que han tenido aislamiento respiratorio previo de Staphylococcus aureus resistente
a meticilina (MRSA) o que han tenido hospitalización y tratamiento reciente con antibióticos parenterales
y tienen factores de riesgo validados localmente para infección por MRSA, se deben realizar pruebas
microbiológicas antes de intensificar el tratamiento con antibióticos o para permitir una futura reducción
de la tensión si no se detecta MRSA. De manera similar, en pacientes con NAC grave que han tenido
aislamiento respiratorio previo de especies de Pseudomonas o que han sido hospitalizados y tratados
recientemente con antibióticos parenterales y tienen factores de riesgo validados localmente para
infección por Pseudomonas, se deben realizar pruebas microbiológicas antes de intensificar el
tratamiento con antibióticos o para permitir futura desescalada si no se detecta alguna especie
de Pseudomonas . 14

 Las pruebas para detectar especies de Legionella deben reservarse para casos de NAC grave o en áreas
14
donde se haya producido un brote conocido de infección por Legionella .

 Se deben considerar pruebas microbiológicas para influenza y SARS-CoV-2 si existe alguna sospecha
clínica de estos virus.

 La ecografía pulmonar es una modalidad de imagen alternativa si el médico tiene la formación y el

equipo adecuados. Un metanálisis que utilizó la tomografía computarizada como criterio estándar
18
mostró que la ecografía era más precisa que la radiografía de tórax para diagnosticar la NAC.

Tratamiento

PACIENTE INTERNADO VS. ATENCIÓN AMBULATORIA

 Al determinar si un paciente debe recibir tratamiento por NAC como paciente hospitalizado o
 ambulatorio, la IDSA recomienda utilizar el índice de gravedad de la neumonía
( https://www.mdcalc.com/psi-port-score-pneumonia-severity-index-cap ) como un complemento al
juicio clínico. 14 Sin embargo, su uso puede ser limitado porque requiere más de 20 variables, incluidas
imágenes y varios análisis de sangre.

 La Sociedad Torácica Británica recomienda usar CURB-65 (confusión, nitrógeno ureico, frecuencia
respiratoria, presión arterial, 65 años de edad; https://www.mdcalc.com/curb-65-score-pneumonia-
severity ) o CRB-65 para la estratificación del riesgo. 19 La herramienta CRB-65 ( Tabla 2 20 ) es más fácil
de usar en el ámbito ambulatorio porque no requiere pruebas de laboratorio y ha sido bien validada en
entornos de atención primaria. 21

TABLA 2. Regla CRB-65 para predecir la mortalidad en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad

Paso 1: Calcular la puntuación (rango de 0 a 4 puntos)

Factores de riesgo Puntos

Confusión (nueva aparición de esta enfermedad) 1

Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones por minuto 1

Presión arterial < 90 mm Hg sistólica o ≤ 60 mm Hg diastólica 1

65 años o más 1

Total: ________

Paso 2: aplicar la puntuación a un paciente con neumonía adquirida en la comunidad

Grupo de riesgo Razón de probabilidad de Tasa de mortalidad Recomendación clínica

(puntos totales) mortalidad (%) *

Bajo (0) 0,13 0,5 Tratamiento ambulatorio a

menos que esté contraindicado
lo contrario.

Moderado (1 o 2) 1.3 5.1 Hospitalizar en la mayoría de los

casos.

Alto (3 o 4) 5.6 18.9 Hospitalizar, considerar unidad

de cuidados intensivos
*—Suponiendo una tasa de mortalidad general del 4%.

Adaptado con autorización de Ebell MH. Neumonía adquirida en la comunidad: determinación de un tratamiento seguro en el
ámbito ambulatorio. Am Fam Physician. 2019; 99(12):769 .

TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA

  Se deben prescribir antibióticos en pacientes ambulatorios si existe sospecha clínica de NAC sin realizar
estudios de imagen, a menos que el diagnóstico sea dudoso. 22

 Para los pacientes que reciben tratamiento ambulatorio, la Sociedad Torácica Británica recomienda
22
iniciar antibióticos según la sospecha clínica sin pruebas microbiológicas.

 La terapia con antibióticos para pacientes ambulatorios se resume en la Tabla 3 . 14

 En pacientes con NAC grave ( Tabla 1) , se recomienda la terapia combinada con un antibiótico
betalactámico más un macrólido o un betalactámico más una fluoroquinolona respiratoria. 14

 En pacientes con NAC grave que han tenido aislamiento respiratorio previo de MRSA o que fueron
hospitalizados recientemente y tratados con antibióticos parenterales y tienen factores de riesgo
validados localmente para infección por MRSA, se debe agregar vancomicina o linezolid (Zyvox) para
cubrir la infección por MRSA. 14

 En pacientes con NAC grave que han tenido aislamiento respiratorio previo de una especie
de Pseudomonas o que han tenido hospitalización y tratamiento reciente con antibióticos parenterales y
tienen factores de riesgo validados localmente para infección por Pseudomonas ,
piperacilina/tazobactam (Zosyn), cefepima, ceftazidima (Fortaz), Se deben agregar imipenem/cilastatina
(Primaxin IV), meropenem (Merrem) o aztreonam (Azactam) para cubrir la infección
por Pseudomonas . 14

 Cuando se agrega cobertura de MRSA o Pseudomonas , se deben obtener cultivos de sangre y esputo
para permitir reducir esta cobertura si se descarta el patógeno. 14

 Los antibióticos deben continuarse durante un mínimo de cinco días y suspenderse una vez que el
paciente mejore y permanezca clínicamente estable. 14

 La IDSA recomienda tratar a los adultos con oseltamivir (Tamiflu) cuando se aísla el virus de la influenza
en el entorno hospitalario, independientemente de la duración de la enfermedad antes del diagnóstico de
NAC. En el ámbito ambulatorio, se debe iniciar el tratamiento con oseltamivir independientemente de la
duración de la enfermedad. 14

 Se están realizando investigaciones para desarrollar protocolos y nuevos medicamentos para tratar la
neumonía causada por el SARS-CoV-2.

TABLA 3. Opciones de antibióticos para pacientes ambulatorios con neumonía adquirida en la comunidad

Adultos sanos sin condiciones comórbidas

Amoxicilina, 1 g tres veces al día
Doxiciclina, 100 mg dos veces al día
Macrólido (si las tasas de resistencia local para neumococos son inferiores al 25%)
Azitromicina (Zithromax), 500 mg el día 1 y 250 mg los días 2 a 5
Claritromicina, 500 mg dos veces al día

Adultos con enfermedades comórbidas (enfermedad cardíaca, pulmonar, hepática o renal; diabetes mellitus; alcoholismo;
cáncer; asplenia)
Amoxicilina/clavulanato (Augmentin), 875 mg/125 mg o 2000 mg/125 mg dos veces al día, o un medicamento de tercera
generación Cefalosporina
 y
macrólido o doxiciclina (en las dosis anteriores)
O
fluoroquinolona respiratoria
Levofloxacina, 750 mg una vez al día
Moxifloxacina (Avelox), 400 mg una vez al día
Gemifloxacina (Factive), 320 mg una vez al día
Adaptado con permiso de Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnóstico y tratamiento de adultos con neumonía
adquirida en la comunidad. Una guía oficial de práctica clínica de la Sociedad Torácica Estadounidense y la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América . Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e48 .

CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS

 La IDSA no recomienda los corticosteroides para el tratamiento de la NAC en el ámbito hospitalario o

ambulatorio, independientemente de la gravedad de la enfermedad. 14

 Una revisión sistemática y un metanálisis del uso de corticosteroides en adultos con NAC encontraron
que el uso a corto plazo puede reducir el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria aguda en NAC
grave. Sin embargo, todos los estudios incluidos en el análisis tuvieron limitaciones significativas y la
mortalidad general no mejoró con el uso de corticosteroides. 23

 Los esteroides se pueden usar en pacientes con NAC si son necesarios para tratar una afección
comórbida como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad autoinmune.

 Se pueden utilizar esteroides para tratar el shock séptico relacionado con la NAC que es refractario a la
reanimación con líquidos y al soporte vasopresor. 14

Prevención

 Las pautas actualizadas publicadas en enero de 2022 recomiendan vacunar a los adultos de 65 años o
más o a los de 19 a 64 años con afecciones subyacentes con la vacuna antineumocócica conjugada de
20 valencias (PCV20; Prevnar 20) sola o seguida de la vacuna antineumocócica de 15 valencias (PCV15;
Vaxneuvance). por la vacuna neumocócica de polisacáridos 23 valente (PPSV23; Pneumovax 23) un año
después. 24

25
 PPSV23 reduce el riesgo relativo de NAC en un 13%. El riesgo se reduce en un 28% en adultos de 65
25
años o más y en adultos más jóvenes con enfermedades comórbidas o inmunocomprometidas. Se
cree que las pautas actualizadas brindan una cobertura más amplia y son rentables.

 La vacuna antineumocócica conjugada de 13 valencias (PCV13; Prevnar 13) ya no se recomienda para

uso rutinario en adultos inmunocompetentes de 65 años o más.

 Los adultos previamente vacunados con PCV13 y PPSV23 no requieren la vacuna PCV20 o PCV15 en
este momento.

 Los adultos vacunados únicamente con PPSV23 deben recibir una dosis única de PCV15 o PCV20 un año
después de recibir PPSV23.

 Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan que todos los adultos se
26
vacunen contra la influenza y los virus SARS-CoV-2.
Este artículo actualiza artículos anteriores sobre este tema de Kaysin y Viera 27 ; Watkins ; Lutfiyya, et al. 29 ;
y Thibodeau y Viera . 30

Fuentes de datos: Las búsquedas en PubMed y OVID Medline se completaron en Consultas clínicas utilizando el
término clave neumonía adquirida en la comunidad. Las búsquedas incluyeron ensayos controlados aleatorios,
guías prácticas y revisiones. También se buscaron datos en Essential Evidence Plus utilizando los términos clave
infección aguda del tracto respiratorio inferior, neumonía adquirida en la comunidad y neumonía. Fechas de
búsqueda: marzo de 2021 a enero de 2022.