RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO Método de Aproximación Orientado al Problema

CURSO: FARMACIA CLÍNICA CICLO: /X

TEMA: VIH
FECHA: 17/04/2024
Grupo N° 6

✔ Resuelve casos clínicos identificando y evaluando los problemas relacionados

con el uso de los medicamentos, reales o potenciales, según la clasificación de
Minnesota: Indicación, Efectividad, Seguridad y Cumplimiento.
✔ Desarrolla un plan, establece metas terapéuticas y realiza seguimiento
farmacoterapéutico a los pacientes con diabetes mellitus.

MATERIALES Y EQUIPOS

✔ Formato resolución de casos clínicos.

PROCEDIMIENTO

✓ La resolución de casos clínicos se realiza con el Método de Aproximación Orientado al

Problema, que considera tres fases: Evaluación, Plan y Seguimiento
Farmacoterapéutico.

RESULTADOS

✓ Los estudiantes presentarán en clase los resultados de los problemas planteados por el
profesor.
 Interacciones farmacológicas en niños con
infección por VIH en tratamiento con
antirretrovirales

RESUMEN:

Paciente de 5 años, sexo masculino, con antecedentes de infección vertical por VIH etapa
N1 (Clasificación del CDC 1994)4, diagnosticado por patología materna, que inició terapia
ARV a los 8 meses de vida con zidovudina (240 mg/m2/dosis cada 12 h), lamivudina (5
mg/kg/dosis cada 12 h) y lopinavir/ritonavir (Kaletra ®) (300 mg/m2/dosis cada 12 h en base
lopinavir), el cual mantiene a la fecha, con buen control virológico e inmunológico; carga
viral de VIH indetectable desde el octavo mes post inicio de terapia y recuento de LTCD4+
en etapa inmunológica 1.

Fue evaluado en otorrinolaringología por cuadro clínico de meses de evolución

caracterizado por congestión y prurito nasal, asociado a ronquido nocturno. Se diagnosticó
rinitis alérgica e inició tratamiento con cetirizina 5 mg al día y fluticasona propionato
suspensión para nebulización intranasal (Flixonase®) 50 μg/pulverización una aplicación en
cada fosa nasal cada 12 h. Evaluado en policlínico de infectología al mes de iniciado el
tratamiento con corticoides intranasales, destacó en el examen físico fascie cushingoide y
aumento de peso de 1 kg en un mes; en exámenes de control se evidenció perfil lipídico
alterado, con dislipidemia mixta (colesterol total 235 mg/dL, LDL 133,5 mg/dL, HDL 67
mg/dL, triglicéridos 172 mg/dL) e insulinorresistencia leve (insulinemia 14,4 mU/L, glicemia
87 mg/dL, índice de resistencia a la insulina (HOMA) 3,1 (valor normal < 2)). Cabe destacar
que los exámenes metabólicos previos controlados semestralmente de rutina siempre
habían estado en rangos normales.

Se decidió disminución del Flixonase® al 50% de dosis por conocimiento de interacción

entre lopinavir/ritonavir y corticoides inhalados. Evolucionó con disminución gradual de la
fascie cushingoide y sin aumento de peso; al segundo mes de haber disminuido la dosis del
corticoide ya presentaba fascie de aspecto normal, sin variaciones de peso manteniendo
eutrofia. Por persistir con alteraciones metabólicas se solicitó apoyo con nutriólogo para el
manejo de la dislipidemia e insulinorresistencia indicando dieta hipograsa, restricción de
hidratos de carbono y rica en omega 3, cambio de hábitos alimentarios y ejercicio aeróbico
diario.

Fue evaluado por endocrinología a los 5 meses post disminución del tratamiento corticoidal
tras hallazgo de cortisol AM < 0,054 μg/dL. Al examen físico destacó paciente con muy buen
estado general, activo, asintomático, sin signos clínicos de insuficiencia suprarrenal,
eutrófico, con talla normal, sin alteración en la velocidad de crecimiento. Se solicitó
exámenes para evaluar eje suprarrenal, encontrando cortisol basal AM < 1 μg/dL, hormona
adrenocorticotropa (ACTH) < 2 pg/ml , test de ACTH con cortisol basal AM < 1 μg/dL y
cortisol post ACTH < 1 μg/dL, los cuales indicaron frenación del eje suprarrenal severo,
interpretado como una insuficiencia suprarrenal central secundaria asociada a la interacción
entre el lopinavir/ritonavir de la terapia ARV y la corticoterapia inhalada, probablemente
transitoria, por lo que inició terapia de sustitución con hidrocortisona en dosis de
14mg/m2/día. Se completó estudio con evaluación de la función del resto de los ejes
neuroendocrinos, resultando todos sin alteración, tanto al momento del diagnóstico como
durante la evolución del cuadro clínico.

Se suspendió definitivamente el corticoide intranasal a los 3 meses de haber iniciado el

tratamiento de sustitución, manteniéndose sólo con cetirizina, sin exacerbación de su rinitis
alérgica. Se mantuvo terapia ARV sin cambios y se evaluó en el tiempo la respuesta de las
alteraciones metabólicas asociadas al manejo nutricional y al cambio de hábitos, teniendo
en cuenta que el uso de lopinavir/ritonavir puede asociarse por sí solo a la presencia de
dislipidemia. Se evidenció en controles posteriores mejoría paulatina en el perfil lipídico, se
resolvió la insulinorresistencia normalizando valores de insulina e índice HOMA, siempre
con glicemias normales, por lo que se decidió mantener el esquema ARV de primera línea.
A
los 6 meses de iniciada la terapia de sustitución con hidrocortisona se pesquisó el primer
aumento significativo en los niveles de cortisol basal de 6,04 μg/dL.

Se mantuvo con dosis mínimas de sustitución controlando cada 3 meses niveles de cortisol,
lográndose suspender definitivamente a los 18 meses de haber iniciado el tratamiento, con
un cortisol basal de 8,02μg/dL y post ACTH de 17 μg/dL, demostrando suficiencia
suprarrenal basal y ante el estrés. En la tabla 1 se resume la evolución de los niveles de
cortisol y ACTH. Destaca que durante todo el tiempo en que el paciente estuvo con
tratamiento de sustitución nunca requirió utilizar dosis de estrés. El paciente evolucionó
satisfactoriamente, manteniendo su esquema ARV de primera línea, sin dislipidemia ni otros
trastornos endocrino-metabólicos.
.
¿QUIÉN ES RESPONSABLE DEL PRM?
 1. MODELO PARA REALIZAR PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

DATOS ANTECEDENTES SIGNOS Y

EXÁMENES DE LABORATORIO
GENERALES MÓRBIDOS SÍNTOMAS
SEXO: HOMBRE VIH ETAPA I FASCIE Prueba de cortisol (cortisol AM < 0,054 µg/dL)
EDAD: 5 AÑOS RINITIS ALERGICA
CUSHINGOIDE
Pruebas eje suprarrenal (cortisol basal AM < 1 µg/
AUMENTO DE PESO dL, hormona adrenocorticotropa (ACTH) < 2 pg/ml ,
test de ACTH y cortisol basal AM < 1 µg/dL )

Anamnesis farmacológica

MEDICAMENTOS ANTES MEDICAMENTOS ACTUAL

ZIDOVUDINA 240 MG ZIDOVUDINA 240 MG

LAMIVUDINA 5MG LAMIVUDINA 5MG

LOPINAVIR/RITONAVIR 300MG
LOPINAVIR/RITONAVIR 300MG
CETIRIZINA 5 MG CETIRIZINA 5 MG

FLUTICASONA PROPIONATO SUSPENSIÓN HIDROCORTISONA 14MG

2. Clasificación de PRM según Minnesota

DOSIFICACIÓN
INDICACIÓN MEDICAMENTO RESULTADOS
Dosis Frec Via Dur
PERM
240MG/ CADA
VIH ZIDOVUDINA - ANEN SEGURO/EFECTIVO
M2 12HRS
TE
PERM
CADA
VIH LAMIVUDINA 5 MG/KG - ANEN SEGURO/EFECTIVO
12HRS
TE
PERM
LOPINAVIR/RITONAVIR 300 CADA NO
VIH - ANEN
(KALETRA®) MG/M2 12HRS SEGURO/EFECTIVO
TE
5MG CADA - -
RINITIS CETIRIZINA SEGURO/EFECTIVO
24HRS
FLUTICASONA -
50 INTRA
PROPIONATO CADA NO
RINITIS ΜG/POR NASA
SUSPENSIÓN 12HRS SEGURO/EFECTIVO
FOSA L
(FLIXONASE®)
14MG/ CADA - -
RINITIS HIDROCORTISONA SEGURO/EFECTIVO
M2 24HRS
 3. Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

TIPO DE PRM DESCRIPCIÓN PRIORIDAD

PACIENTE MASCULINO DE 5 AÑOS DE EDAD, CON
ANTECEDENTES DE INFECCIÓN VERTICAL POR VIH
ETAPA N1, DIAGNOSTICADO POR PATOLOGÍA
MATERNA, QUE INICIÓ TERAPIA A LOS 8 MESES DE
VIDA CON ZIDOVUDINA 240 MG CADA 12 HORAS,
PRM DE LAMIVUDINA 5 MG CADA 12 HORAS Y
SEGURIDAD:Reacción LOPINAVIR/RITONAVIR 300 MG CADA 12 HORAS.SE
adversa al medicamento DECIDIO DISMINUCION DE FLIXONASE AL 50 % DE ALTA
Interacción DOSIS POR CONOCIMIENTO DE INTERACCIÓN ENTRE
medicamentosa . LOPINAVIR/RITONAVIR Y CORTICOIDES INHALADOS.SE
SUSPENDIÓ DEFINITIVAMENTE EL CORTICOIDE
INTRANASAL A LOS 3 MESES DE HABER INICIADO EL
TRATAMIENTO DE SUSTITUCIÓN ,MANTENIÉNDOSE
SÓLO CON CETIRIZINA, SIN EXACERBACIÓN DE SU
RINITIS ALÉRGICA.
 4. LISTA DE PRM:

ANÁLISIS SOAP

S Paciente de 5 años, sexo masculino, con antecedentes de infección vertical

por VIH etapa N1

O - Diagnosticado por patología materna con antecedentes de infección

vertical por VIH.
- Se diagnosticó rinitis alérgica

A 1. Interacciones medicamentosas potenciales en pacientes COVID 19 en

tratamiento con lopinavir/ritonavir: Inhibición de CYP3A4
Cf. Riesgo de síndrome de Cushing.
PUBMED: Interacciones medicamentosas potenciales en pacientes COVID 19 en tratamiento con
lopinavir/ritonavir - PMC (nih.gov)

2. Síndrome de Cushing secundario a interacción medicamentosa

ritonavir/fluticasona: Se presentan tres casos clínicos de niños con
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (en tratamiento
con ritonavir/lopinavir, zidovudina y lamivudina) y asma persistente y/o
rinitis alérgica (en tratamiento con propionato de fluticasona inhalado o
intranasal) que luego de terapia concomitante presentan, aumento de
peso, cara de luna llena y estrías en muslos.
SCIELO: Síndrome de Cushing secundario a interacción medicamentosa ritonavir/fluticasona
(scielo.edu.uy)
3. Efectos adversos de la terapia con glucocorticoides: Facies de luna
llena, aumento de la grasa supraclavicular. Estrías violáceas en la
pared abdominal.
SCIELO: Efectos adversos de la terapia con glucocorticoides (scielo.org.co)
4. Esteroides inhalados: Todo lo que tienes que saber: Si tomas una
dosis alta o has usado esteroides inhalados por mucho tiempo, puedes
experimentar aumento de peso debido al aumento de apetito.
SCIELO: Esteroides inhalados: Usos, efectos secundarios y más (healthline.com)
5. Glucocorticosteroide inhalado con una acción antiinflamatoria local
potente usado en el tratamiento de fondo de diversos procesos
inflamatorios respiratorios y prácticamente carente de actividad
mineralocorticoide: Frecuentes: ronquera e irritación de garganta. La
inhalación de forma aguda de dosis de propionato de fluticasona
superiores a las recomendadas puede producir una supresión
temporal de la función corticosuprarrenal.
COMITE DE MEDICAMENTOS: Fluticasona inhalada (aeped.es)

MECANISMO DE ACCIÓN:

FICHA TÉCNICA LOPINAVIR/RITONAVIR MYLAN 200 MG/50 MG

No se recomienda el uso concomitante de lopinavir/ritonavir y fluticasona u
otros c metabolizados por el CYP3A4 tales como budesonida y triamcinolona,
salvo que el beneficio potencial del tratamiento sea mayor que el riesgo de los
efectos sistémicos de los corticosteroides, incluyendo síndrome de Cushing y
supresión adrenal
 .:: CIMA ::. FICHA TECNICA LOPINAVIR/RITONAVIR MYLAN 200 MG/50
MG COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELICULA EFG (aemps.es)

P Se deben considerar alternativas a la fluticasona, siempre que sea

posible, si hay que usar ritonavir. En este caso se pueden usar agentes
menos potentes, menos lipofílicos y/o de acción más corta, por
ejemplo, la beclometasona, aunque probablemente la mayoría, si no
todos los costeroides inhalados, pueden interactuar con ritonavir en
alguna medida.
CONSIDERAR: Si no es posible prescindir de su uso se sugiere utilizar
la dosis efectiva más baja posible del corticoide y ajustar según sea
necesario, de acuerdo con la respuesta terapéutica, tolerancia del
paciente y exámenes de laboratorio que evalúan la función del eje
adrenal.
 5. OBJETIVOS Y ACCIONES:

DESCRIPCIÓN DE PRIORIDAD OBJETIVOS ACCIONES PROPUESTAS

PRM TERAPÉUTICOS
PACIENTE MASCULINO DE ALTA REDUCIR LA CARGA LLEVAR COMO UNA ALTERNATIVA
5 AÑOS DE EDAD, CON VIRAL DE VIH A UN FARMACOLÓGICA COMO LA
ANTECEDENTES DE NIVEL INDETECTABLE FLUTICASONA
INFECCIÓN VERTICAL POR EVITAR EL ALERGENO LLEVAR UN TRATAMIENTO
VIH ETAPA N1, CAMBIO DE HÁBITOS FARMACOTERAPÉUTICO CON RITONAVIR
DIAGNOSTICADO POR ALIMENTARIOS
PATOLOGÍA MATERNA,
QUE INICIÓ TERAPIA A
LOS 8 MESES DE VIDA
CON ZIDOVUDINA 240 MG
CADA 12 HORAS,
LAMIVUDINA 5 MG CADA
12 HORAS Y
LOPINAVIR/RITONAVIR 300
MG CADA 12 HORAS.

OBJETIVOS ACCIONES PROPUESTAS RESULTADOS REVISIÓN DEL

TERAPÉUTICOS PLAN
REDUCIR LA CARGA VIRAL LLEVAR COMO UNA
DE VIH A UN NIVEL ALTERNATIVA FARMACOLÓGICA
INDETECTABLE COMO LA FLUTICASONA (LA RAM MEJORA) (PRM RESUELTO)
EVITAR EL ALERGENO LLEVAR UN TRATAMIENTO
CON CORTICOIDES FARMACOTERAPÉUTICO CON
NASALES RITONAVIR
CAMBIOS DE HÁBITOS
ALIMENTARIOS
 6. PRM: SEGURIDAD _ Reacción Adversa al Medicamento

A.- Criterio de Evaluación Descripción del caso clínico Número Puntaje

El lopinavir/ritonavir puede aumentar significativamente las

concentraciones plasmáticas de fluticasona, al inhibir el
a) Secuencia temporal 1 +2
Citocromo P450 3A4, el cual metaboliza a la fluticasona.
COMPATIBLE
Cabe esperar efectos más marcados cuando se administra
propionato de fluticasona inhalado. Se han notificado
efectos sistémicos de los corticosteroides, incluyendo
b) Conocimiento previo síndrome de Cushing y supresión adrenal, en pacientes a 1 +2
los que se les administraba conjuntamente.
https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/80104/FT_80104.html
RAM BIEN CONOCIDA
c) Efecto de retiro LA RAM MEJORA 1 +2

NO HAY REEXPOSICIÓN O INFORMACIÓN

d) Efecto de reexposición 3 0
INSUFICIENTE

e) Causas alternativas HAY INFORMACION SUFICIENTE PARA 4 +1

DESCARTAR UNA EXPLICACIÓN ALTERNATIVA

f) Factores contribuyentes Edad: 5 años 1 +1

SI HAY FACTORES CONTRIBUYENTES

g) Exploraciones
NO HAY, O SE DESCONOCE 2 0
complementarias

Puntaje total DEFINIDA 8

1. ATC GRUPO 2 .OMS ÓRGANOS Y 3.RAM 4.CAUS 5.GRAVEDAD 6.TIPO

FARMACOLÓ SISTEMAS ALIDAD
GICO

J05AR10 Antivirales, Sistema Síndrome DEFINID MODERADA A

R01AD08 inhibidores de Endocrino, de A
la proteasa Sistema Cushing
del VIH. Metabólico y iatrogénic
Corticosteroid Sistema o
es. Respiratorio
CONCLUSIÓN

En conclusión de este caso clínico es un paciente de 5 años, sexo masculino, con

antecedentes de infección vertical por VIH etapa N1.
Este caso clínico se concluye que tiene una causalidad definida y gravedad moderada de
tipo A.