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    Josue Melo Palomino CC 1098704043

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    JOSUE MELO PALOMINO CC 1098704043

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    Página 175 de 182

    Historia Clínica
    Desde: 11/06/2024 Hasta: 11/06/2024
    Entidad SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
    Paciente JOSUE MELO PALOMINO CC 1098704043 Sexo Masculino
    Edad 33 Lateralidad Diestro Ocupación TECNICO
    Plan (EPS-EPS'S-ARL-SOAT)
    Fecha: 11/06/2024 5:24:00p. m. Médico: CARLOS IVAN RUEDA TARAZONA
    Empresa: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
    Especialidad: Medicina General Tipo Consulta: Consulta Prioritaria

    Motivo
    TUVE U ACCIDENTE LABORAL
    ARL
    FECHA DE ACCIDENTE:
    OCUPACION: IMPERMEABILIZACION
    Consulta
    PACIENTE DE 33 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE PARA VALORAICON MEDICA, REFIERE EL DIA HOY SOBRE LAS 10 AM MIENTRAS
    ESTABA EN SU TRABAJO , AL BAJAR UN DESNIVEL SUFRE TRAUMA EN INVERSION DEL PIE DERECHO, CON DOLOR Y
    LIMITACION FUNCIONAL.
    SE TOMA DOSIS ORAL DE DICLOFENACO, DOLOR CON EL APOYO
    Resultados Exámenes
    NO TRAE

    Antecedente P F Observaciones Antecedente P F Observaciones


    ALERGICOS NIEGA
    ANESTESICOS NO
    DIABETES NO
    FAMILIARES NO
    FARMACOLOGICOS NO
    HIPERTENSIVOS NO
    OTROS NO
    PATOLOGICOS NO
    QUIRURGICOS APENDICECTOMIA, TURBINOPLASTIA
    SOCIO-LABORALES NO
    TRAUMATICOS NO
    Revisión x Sistema
    Nombre Si No Descripción
    Cardiovascular-Disnea X
    Cardiovascular-Dolor de Pecho X
    Cardiovascular-Clase Funcional X BUENA
    Cardiovascular-Soplos X
    Cardiovascular-Palpitaciones X
    Cardiovascular-Cap. Funcional (Mets) X
    Pulmonar-Tos-Expectoración X
    Pulmonar-Sensación Ahogo X
    Endocrino y Renal-Diabetes X
    Endocrino y Renal-Hipoglicemia X
    Endocrino y Renal-Disfunción Renal X
    Endocrino y Renal-Trastornos Tiroides X
    Endocrino y Renal-Disfunción Hepática X
    Endocrino y Renal-Disf.Suprarrenal X
    Hematológico-Trast. Coagulación X
    Hematológico-Ant.Fliar Discracia X
    Hematológico-Anemia X
    Neurológico-Cefalea X
    Neurológico-Vértigo-Mareo X
    Neurológico-Trast.Conciencia X
    Neurológico-Parálisis X
    Neurológico-Convulsiones X
    Neurológico-Vértigo X
    Neurológico-Debilidad Musc. X
    Neurológico-Ant. TCE o Columna X
    Psíquico-Ansiedad X
    Psíquico-Nerviosismo X
    Psíquico-Depresión X
    Psíquico-Adicción a Drogas X
    Osteomuscular-Limitación Articular X
    Osteomuscular-Dolor Lumbar X
    Revisión x Sistema

    Examen Fisico Peso (kg) Talla (cm) IMC T.A. 120/85


    T. 37,00 P. 80 F.R. 16,00
    Sistema Normal Anormal Descripcion
    Cabeza X
    Abdomen X
    Sistema Nervioso X
    Piel X
    Extremidades X
    Organos de los sentidos X
    Cardiovascular X
    Pulmonar X
    O.R.L. X
    Cuello X
    G.U. X
    Osteomusculoarticular X EDEMA EN MALEOLO EXTERNO DEL TOBILLO DERECHO, DOLOR A LA PALPACION, NO SE PERCIBE
    CREPITACION, LOGRA APOYAR Y CAMINAR, NO DOLOR EN 5 MTT.
    Aspecto General X
    Via Aerea X

    Análisis
    ESGUINCE GRADO I DEL TOBILLO, SIN SIGNOS QUE SUGIERAN LESIONES OSEAS
    SE DA EGRESO, ANALGESIA CON DICLOFENACO DOSIS UNICA, INMOVILIZACION CON VENDAJE BULTOSO
    INCAPACIDAD MEDICA POR 5 DIAS
    RECOMENDAICONES GENERALES
    Diagnosticos
    S934 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO
    S934 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO
    PLAN Y TRATAMIENTO
    DICLOFENACO SODICO TABLETA RECUBIERTA 50 MG, Cantidad = 15, Vía = VO - TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS DURANTE 5 DÍAS
    DICLOFENACO 75 MG AMPOLLA, Cantidad = 1, Vía = IM - 1
    ORDENES MEDICAS
    INCAPACIDAD 5 DIAS A PARTIR DEL 11/06/2024 - .
    REMISION

    Tipo
    Motivo
    Evaluacion
    Laboratorio
    Institucion

    Firma y sello del Médico


    Notas

    Notas Por

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