UNIBIENESA

Seguros yReaseguros
Patrimoniales
Ta Patrneio, tlestro Cokproaiso

PÓLÍZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES - GRUPO

CONDICIONES PARTICULARES
Código: 116-911239-2018 07 009
Aprobada Mediante:Resolución Administrativa APS/DS/N 1005/2018 del 02 de Agosto de 2018
(Expresado en Dólares Americanos)
Póliza Nro.: APLPO0000223

TOMADOR MAURICIO MANCILLA INGENIERIA cÓDIGO CLIENTE: CUBLPO0001750

DIRECCION CALLE PISAGUA Ne 974 ZONA NORTE
NIT/CI 6857429013
TELEFONOS 77580906

VIGENCIA DESDE LAS 12:01 DEL 29 DE SEPTIEMBRE DE 2022

HASTALAS 12:00 DEL 29 DE SEPTIEMBRE DE 2023

RIESGO ACCIDENTES PERSONALES GRUPO

LÍMITES DE EDADES: Mínima de Ingreso 18 años cumplidos

Máxima de Ingreso Máxima de Permanencia

Cobertura Básica 70 años y 364 días Al cumplir los 75 años
Invalidez Total y/o Parcial Permanente 64 años y 364 días Al cumplir los 70 años
Gastos Médicos 64 años y 364 días Al cumplir los 65 años

MATERIA DE
SEGUR0: 2 PERSONAS, EMPLEADOS DEDICADOS AL RUBRODE LA
CONSTRUCCION.
MUERTE
INCAPACIDAD
DOCUMENTO TOTALN GASTOS
N tASEGURADOcGD ACCIDENTAL
C.I. ARPERMANENTE MÉDICOS USD.
USD.5 USD.
JOSE MAURICIO MANCILLA LARA |2396425 LP. 3.000. 3.000. 600.
1
JIMMY ALFREDO DURAN OCHOA 6948178 LP. 3.000. 3.000. 600.

RAMO DEL SEGURO: ACCIDENTES PERSONALES GRUPO NOMINADA

SUMA ASEGURADO
COBERTURAS PARA C/Persona:
MUERTE ACCIDENTAL, $us. 3.000.
INVALIDEZ TOTAL Y/O PERMANENTE $us. 3.000.
GASTOS MÉDICOS $us. 600.
SEPELIO $us. 300.

BENEFICIARIOS: LOS NOMINADOS POR EL ASEGURADO O HEREDEROS

LEGALES A FALTA DE NOMINACIÓN EXPRESA.

ALCANCE DE COBERTURA: Dentro y Fuera de la Actividad, Anivel Nacional e Internacional,

las 24 horas del día durante la vigencia de la póliza.
IL
OFICINA NACIONAL SUCURSAL LA PAZ sUcURSAL COCHABAMBA
Calle 10o de Calacoto Edificio Emporium N° 7812, Av. Uyuni N° 919, SUCURSAL SANTA CRUZ
Edificio Emporium N° 7812, Piso 2, Oficina 201-202 Edificio Sky Recoleta, Zona Queru Queru Equipetrol Calle Dr.
Piso 4 y 5, Zona Sur Planta Baja, Zona Sur Entre Melchor Urquidly Viador Pino
Telf: (591-2) 2121920 - 2150031 Telf: (591-2) 2121920 - 2150031 M. de Aguirre - Planta Baja Esquina Calle K N° 100
2151537 - 2121920 2151537 - 2121920 Telf: (591-4) 4129932 - 4129929 Telf: (591-3) 3114385 - 3114403
LA PAZ - BOLIVIA LA PAZ - BOLIVIA coCHABAMBA - BOLIVIA SANTA CRUZ- BOLIVIA

Linea Gratuita: 800 17 1010 - www.uniblenes.com.bo

Autorlzación de Funcionamiento: R.A. APS/DJ/DS N°1448/17 del 24 de Noviembre de 2017
CLÁUSULAS ADICIONALES:

1 Accidentes de Tránsito. Compatibilidad SOAT

2 Ampliación de Vigencia a Prorrata a 30 días, sujeta a revisión de siniestralidad
3. Ampliación para Aviso de Siniestro a 10 días calendarios
Cobertura automática para nuevas incorporaciones con aviso 30días, hasta 5 personas.
5.
Cobertura de Gastos de Servicio de Evacuación deducible de la Cobertura de Gastos Médicos, hasta
USD 200.
6 Elegibilidad de Médicos Calificadores
7 Elegibilidad de Ajustadores (Condición Especial).
8. Cláusula de Errores uOmisiones según condicionado General Standard, en datos del Asegurado
(Nombres, CI)
9 Extensión de Cobertura de Deportes Amateur, siempre que no sea considerado como deporte de
aventura y/oalto riesgo. Según Condicionado General Standard
10. Extensión de Cobertura para Viajes en Líneas Aéreas No Regulares, debidamente autorizado por
DGAC.
11. De coberturapara riesgos políticos en general, siempre y cuando el asegurado no forme parte
activa de los mismos.
12. Extensión de Cobertura para Viajes en Medios de Transporte Fluvial Ocasional
13. Altas y Bajas a prorrata, con una prima mínima de ^us.5.
14. Rehabilitación Automática de la Suma Asegurada para laCobertura de Gastos Médicos, una vez
durante la vigencia de la póliza y previo pago de la prima adicional.
del
15. Cláusula de asalto y agresión. (Siempre ycuando no hayan sido cometidos bajo dirección
asegurado)
16. Cláusula de cobertura por mordidas de animales domésticos y salvajes.
17. Cláusula de cobertura para electrocución accidental
18. Cláusula adicional riesgos de la naturaleza
19. Clausula para periodo de gracia en el pago de primas, al contado.
20. Cláusula de rescisión del contrato a prorrata, sujeto a prima ganada.

EXCLUSIONES:

individual del
1 Queda excluido los accidentes ocurridos con anterioridad al inicio de cobertura
asegurado y sus posteriores repercusiones.
Tratamientos médicos en general, que no estén relacionados directamente con accidentes
2
ocurridos durante la cobertura individual del asegurado.
3 La presente no cubre deportes de aventura, motociclismo, montañismo, bicking,
automovilismo.
4. Además de las exclusiones señaladas en las condiciones generales de la póliza del seguro.

Prima Individual: USD. 12,- Por persona

PRIMA TOTAL : USD.24.- (Dólares Americanos)

FORMA DE PAGO: Contado.

REQUISITOS DE
ASEGURABILIDAD: Llenado de Formulario de Accidentes Personales Grupo
UNIBIENES..
Seguros y Reaseguros
Patrimoniales
Ti Parincic, thucstroComproniso
Fotocopia del carnet de identidad úotro documento para
verificarlos datos indicados en el formulario de Accidentes
Personales

CONDICIÓN DE Es condición de cobertura, el compromiso del cliente con el

COBERTURA cumplimiento normativo según Decreto Supremo Nº 108, 1 de
mayo de 2009, Art 3, respecto a la mejora del riesgo asegurado
relacionado a Garantizar el cumplimiento de la normativa vigente
relacionada con la higiene, seguridad ocupacional y bienestar,en
este sentido, la compañía realizará en caso de Siniestro una
valoración relativa al punto anterior. En caso de que esta
valoración devele agravantes de riesgo no considerados al
momento de suscribir la póliza. La Compañía se reserva el derecho
de cancelar unilateralmente esta póliza con derecho a la prima por
el periodo transcurrido.

ElAsegurado autoriza a La Aseguradorasu repone a la Centralde Riesgos del Mercado de Seguros, acorde las
normativas reglamentarias de la Autoridad de Fiscalización y control de Pensiones y seguros - APS.

Se considera aceptadas las estipulaciones de la presente póliza, si dentro de los quince (15) días siguientes a
surecepción el Asegurado no formula cualquier modificación por escrito, tal como se establece el Art. 1013
del Código de Comercio.

INTERMEDIARIO : TOCARBROKERS

Lugar y Fecha La Paz 03 de Octubre del 2022

UNIB/Ipr.
UNIBIENES SEGUROS Y REASEGUROS PATRIMONIALES S.A.

FIRMA AUTORIZADAS

LuisEduar0oTeran Mita
Diego F. Floe Salamanta acipnald
Gerente\egional
2ración SSA
Ad yFinangas
UNIBIENES S.A.
UNIBIENES

OFICINA NACIONAL SUCURSA LLA PAZ SUCURSAL COCHABAMBA

Calle 1o de Calacoto Edificio Emporium N° 7812, Av. Uyuni N° 919, SUCURSAL SANTA CRUZ
Edificio Emporium N° 7812. Piso 2, oficina 201-202 Edificio Sky Recoleta, Zona Queru Queru Equlpetrol Calle Dr.
Piso 4 y 5, Zona Sur Planta Baja, Zona Sur Entre Melchor Urquldi y Viador Pinto
Telf: (591-2) 2121920 - 2150031 Telf: (591-2) 2121920 -2150031 M. de Aguirre - Planta Baja Esquina Calle K NO 100
2151537 - 2121920 2151537 - 2121920 Telf: (591-4)4129932 - 4129929 Telf: (591-3) 3114385 - 3114403
LA PAZ- BOLIVIA LA PAZ - BOLVIA COCHABAMBA -BOLIVIA SANTA CRUZ - BOLIVIA

Linea Gratuita: 800 17 1010 - www.unibienes.com.bo

Autorización de Funcionamiento: R.A. APS/DJ/DS N°1448/17 del 24 de Noviembre de 20o17
1 UNIBIENES..
Seguros y Reaseguros
Patrimoniales
Ti Patriukoic, (ucstro Conproise

PÓLÍZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES-INDIVIDUAL

CONDICIONES PARTICULARES
Código: 116-911239-2018 07 009
Aprobada Mediante: Resolución Administrativa APS/DS/N° 1005/2018 del 02 de Agosto de 2018
(Expresado en Dólares Americanos)
Póliza Nro.: APLP00000224

TOMADOR MAURICIOMANCILLA INGENIERIA CÓDIGO CLIENTE: CUBLPO00001750

DIRECCION CALLE PISAGUA N9 974 ZONA NORTE
NIT/CI 6857429013
TELEFONOS 77580906

VIGENCIA DESDE LAS 12:01 DEL 11 DE OCTUBRE DE 2022

HASTA LAS 12:00 DEL 11 DE OCTUBRE DE 2023

RIESGO ACCIDENTES PERSONALES

LÍMITES DE EDADES: Mínima de Ingreso 18 años cumplidos

Máxima de Ingreso Máxima de Permanencia

Cobertura Básica 70 años y 364 días Alcumplir los 75 años
Invalidez Total y/o Parcial Permanente 64 añosy 364días Alcumplir los 70 años
Gastos Médicos 64 años y 364 días Alcumplir los 65 años

MATERIADE
1 PERSONAS, EMPLEADOS DEDICADOS AL RUBRO DE LA
SEGURO:
CONSTRUCCION.

MUERTE
INGAPACIDAD
DOCUMENTO TOTALE GASTOS
N9 ASEGURADO
C.I.
ACCIDENTAL PERMANENTE MEDICOS USD.
USD.
USD.
JOSE MAURICIO MANCI LLA OCHOA 6857429 LP. 3.000. 3.000. 600.
1

ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL

RAMO DEL SEGURO:

SUMA ASEGURADO
COBERTURAS PARA :
MUERTE ACCIDENTAL, Sus. 3.000.
INVALIDEZ TOTAL Y/O PERMANENTE Zus. 3.000.
GASTOS MÉDICOs $us. 600.
SEPELIO Zus. 300.

BENEFICIARIOS: LOS NOMINADOS POR EL ASEGURADO O HEREDEROS

LEGALES A
FALTA DE NOMINACIÓN EXPRESA.

ALCANCE DE COBERTURA: Dentro yFuera de la Actividad, A nivel Nacional e Internacional,

las 24 horas del día durante la vigencia de la póliza.

SUCURSAL COCHABAMBA
OFICINA NACIONAL SUCURSAL LA PAZ
Calle 10 de Calacoto Edificio Emporlum N° 7812 , Av. Uyuni N° 919, sUCURSAL SANTA CRUZ
Edificio Sky Recolota, Zona Queru Queru Equlpetrol Calle Dr.
Edificio Emporium N° 7812 Piso 2, Oficina 201-202
Piso 4 y 5, Zona Sur Entre Melchor Urquidi y Viador Pino
Planta Baja, Zona Sur
Esquina Callo K NO 100
Telf: (591-2) 2121920 - 2150031 Telf: (591-2) 2121920 - 2150031 M. de Aguirre - Planta Baja
2151537 - 2121920 Telf: (591-4) 4129932 - 4129929 Telf: (591-3) 3114385 - 3114403
2151537 - 2121920
SANTA CRUZ - BOLIVIA
LA PAZ- BOLIVIA LA P
DAZ-AOLIVIA COCHABAMBA - BOLIVIA
T010 -www.unibionos.com.b0
Jnea
Autorización de funcl R.A. APS/DJ/Ds N"144B/17 dol 24 do Noviembre do 2017
CLÁUSULAS ADICIONALES:

1 Accidentes de Tránsito. Compatibilidad SOAT

2 Ampliación de Vigencia a Prorrata a 30 días, sujeta a revisión de siniestralidad
3. Ampliación para Aviso de Siniestro a 10 días calendarios
4. Cobertura automática para nuevas incorporaciones con aviso 30 días, hasta 5 personas.
5. Cobertura de Gastos de Servicio de Evacuaclón deducible de laCobertura de Gastos Médicos, hasta
USD 200.
6. Elegibilidad de Médicos Calificadores
7. Elegibilidad de Ajustadores (Condición Especial).
8. Cláusula de Errores u Omisiones según condicionado General Standard, en datos del Asegurado
(Nombres, Ci)
9 Extensión de Cobertura de Deportes Amateur, siempre que no sea considerado como deporte de
aventura y/o alto riesgo. Según Condicionado General Standard
10. Extensión de Cobertura para iajes en Líneas Aéreas No Regulares, debidamente autorizado por
DGAC.
11. De coberturapara riesgos políticos en general, siempre ycuando el asegurado no forme parte
activa de los mismos.
12, Extensión de Cobertura para Viajes en Medios de Transporte Fluvial Ocasional
13. Altasy Bajas aprorrata,con una prima mínima de $us.5.
14. Rehabilitación Automática de la Suma Asegurada para la Cobertura de Gastos Médicos, una vez
durante la vigencia de la póliza y previopago de la prima adicional.
15. Cláusula de asalto yagresión. (Siempre ycuando no hayan sido cometidos bajo dirección del
asegurado)
16. Cláusula de cobertura por mordidas de animales domésticos ysalvajes.
17. Cláusula de cobertura para electrocución accidental
18, Cláusula adicional riesgos de la naturaleza
19. Clausulapara periodo de gracia en elpago de primas, alcontado.
20. Cláusula de rescisión del contrato a prorrata, sujeto a prima ganada.

EXCLUSIONES:

1 Queda excluido los accidentes ocurridos Con anterioridad al inicio de cobertura individual del
asegurado y sus posteriores repercusiones.
2 Tratamientos médicos en general, que no estén relacionados directamente con accidentes
ocurridos durante la cobertura individual del asegurado.
3. La presente no cubre deportes de aventura, motociclismo, montañismo, bicking, automovilismo.
4. Además de las exclusiones señaladas en las condiciones generales de la póliza del seguro.
Prima Individual : USD. 12.- Por persona

PRIMA TOTAL: USD.12.- (Dólares Americanos)

FORMA DE PAGO: Contado.

REQUISITOS DE
ASEGURABILIDAD: Llenado de Formulario de Accidentes Personales Grupo
UNIBIENES.
Seguros y Reaseguros
Patrimoniales
Ta Patriukcoio, (uestro Cenpronise

Fotocopia del carnet de identidad ú otro documento para

verificarlos datos indicados en el formulario de Accidentes
Personales

cONDICIÓN DE Es condición de cobertura, el compromiso del cliente con el

COBERTURA cumplimiento normativo según Decreto Supremo Nº 108, 1 de
mayo de 2009,Art 3,respecto ala mejora del riesgo asegurado
relacionado a Garantizar el cumplimiento de la normativa vigente
relacionada con la higiene, seguridad ocupacional y bienestar , en
este sentido, la compañía realizará en caso de Siniestro una
valoración relativa al punto anterior. En caso de que esta
valoración devele agravantes de riesgo no considerados al
momento de suscribir la póliza. La Compañía se reserva el derecho
de cancelar unilateralmente esta póliza con derecho a la prima por
elperiodo transcurrido.

El Asegurado autoriza a La Aseguradora su repone a la Central de Riesgos del Mercado de Seguros, acorde las
normativas reglamentarias de la Autoridad de Fiscalización ycontrol de Pensiones yseguros - APS.
Se considera aceptadas las estipulaciones de la presente póliza, si dentro de los quince (15) días siguientes a
su recepción el Asegurado no formula cualquier modificación por escrito, tal como se establece el Art. 1013
del Código de Comercio.

INTERMEDIARIO : TOCARBROKERS

Lugar y Fecha La Paz 13 de Octubre del 2022

UNIB/lpr. UNIBIENES SEGUROS Y REASEGUROS PATRIMONIALES S.A.

FIRMA AUTORIZADAS

Lu
AdmimistraciónyFInanzas
DiegoGerente\Regional
F. Flotes Salamahc UNIBIENEZS.A.
UNIBIENES S.A,

OFICINA NACIONAL SUCURSAL LA PAZ SUCURSAL COCHABAMBA

SUCURSAL SANTA CRUZ
Calle 10 do Calacoto Ediflclo Emporlum N 7812. Av. Uyunl N° 919,
Plso 2, Oficina 201-202 Egulpotrol Calle Dr.
Edificio Emporium N° 7812 Edificio Sky Recoleta, Zona Queru Queru
Piso 4 y 5, Zona Sur Planta Bajs, Zona Sur Entre Melchor Urquldi y Viador Pinto
M. do Agulrro - Planta Ba)a Esquina Calle K NO 100
Telf: (591-2) 2121920 - 2150031 Tolf: (591-2) 2121920 - 2150031 Telf: (591-3) 3114385 - 3114403
2151537 -2121920 2151537 - 2121920 Toll: (591-4) 41 29932 - 4129929
SANTA CRUZ - BOLIVIA
LA PAz - BOLIVIA LA PAZ- BOLIVIA COCHABAMBA - BOLIVIA
Linea Grauita: 800 17 1010 - www.uniblenes. com.bo
Autorizaclón de Funcionamionto: R.A. APS/DJ/DS N1448/17 del 24 do Noviembre de 2017
UNIBIENES.
Seguros yReaseguros
Patrimoniales
Ta Patrinoio, tluestro Conpronise
PÓLÍZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES - GRUP0
CONDICIONES PARTICULARES
Código: 116-911239-2018 07 009
Aprobada Mediante: Resolución Administrativa APS/DS/N° 1005/2018 del 02 de Agosto de 2018
(Expresado en Dólares Americanos)
Póliza Nro.: APLPO0000220

MAURICIO MANCILLA INGENIERIA CÓDIGo CLIENTE: CUBLPO0001750

TOMADOR
DIRECCION CALLE PISAGUA N 974 ZONA NORTE
NIT/CI 6857429013
TELEFONOS 77580906

DESDE LAS 12:01 DEL 20 DE SEPTIEMBRE DE 2022

VIGENCIA
HASTA LAS12:00 DEL 20 DE SEPTIEMBRE DE 2023

ACCIDENTES PERSONALES GRUP0

RIESG0
LÍMITES DE EDADES: Mínima de Ingreso 18 años cumplidos

Máxima de Permanencia
Máxima de Ingreso Alcumplir los 75 años
Cobertura Básica 70años y 364 días
Invalidez Total y/o ParcialPermanente 64 añosy 364 días Alcumplir los 70 años
64 años y364 días Alcumplir los 65 años
Gastos Médicos

MATERIA DE
SEGURO: 4 OBREROS, EMPLEADOS DEDICADOS AL TRABAJO
RELACIONADO AL RUBRO DE LA
CONSTRUCCION.

ACCIDENTES PERSONALES GRUPO NOMINADA

RAMO DEL SEGURO:

CAPITAL ASEGURADO
PARA CADA OBRERO
Y
COBERTURAS: $us. 3.000.
MUERTE ACCIDENTAL,
INVALIDEZ TOTAL Y/O PERMANENTE Sus. 3.000.
GASTOS MÉDICOS Sus. 600.
SEPELIO Sus. 300.

BENEFICIARIOS: LOS NOMINADOS POR EL ASEGURADOOHEREDEROS

LEGALES A FALTADE NOMINACIÓN EXPRESA.

ALCANCE DE COBERTURA: Dentro yFuera de la Actividad, A nivel Nacional e Internacional,

las 24 horas del día durante la vigencia de la póliza.

CLÁUSULAS ADICIONALES:

1 Accidentes de Tránsito. Compatibilidad SOAT

2 Ampliación de Vigencia a Prorrata a 30 días, sujeta a revisión de siniestralidad
3 Ampliación para Aviso de Siniestro a 10 días calendarios
OFICINA NACIONAL SUCURSAL LA PAZ SUCURSAL COCHABAMBA
Calle 10 de Calacoto Edificio Emporlum N° 7812, Av. Uyunl No 919, SUCURSAL SANTA CRUz
Edificio Emporium N° 7812, Piso 2, oficina 201-202 Edificio Sky Recolea, Zona Quoru Queru Equlpetrol Calle Dr.
Piso 4 y 5, Zona Sur Planta Baja, Zona Sur Entre Melchor Urquldl y Viador Pinto
Telf: (591-2) 2121920- 2150031 Tell: (591-2) 2121920 - 2150031 M, de Agulrro - Planta Balja Esquinan Calle K No 100
2151537 - 2121920 2151537 - 2121920 Toll: (591-4) 4129932 - 4129929 Tolf: (591-3) 3114385 - 3114403
LA PAZ - BOLIVIA LA PAZ - BOLIVIA COCHABAMBA - BOLIVIA SANTA CRUZ- BOLIVIA

Lnea Gratuita: 800 17 1010 - www.unlblenos.com.bo

Autoriznción de Funclonamiento: R.A. APs/DJ/DS N1448/17del 24 de Noviembre de 2017
 4. Coberturaautomática para nuevas incorporaciones con aviso 30 días, hasta 5 personas.
5. Cobertura de Gastos de Servicio de Evacuación deducible de la Cobertura de Gastos Médicos, hasta
USD 200.
6. Elegibilidad de Médicos Calificadores
7. Elegibilidad de Ajustadores (Condición Especial).
8. Cláusula de Errores u Omisiones segn condicionado General Standard, en datos del Asegurado
(Nombres, CI)
9 Extensión de Cobertura de Deportes Amateur, siempre que no sea considerado como deporte de
aventura y/o alto riesgo. Según Condicionado General Standard
10. Extensión de Cobertura para Viajes en Líneas Aéreas No Regulares, debidamente autorizado por
DGAC.
11. De cobertura para riesgos políticos en general, siempre y cuando el asegurado no forme parte
activa de los mismos.
12. Extensión de Cobertura para Viajes en Medios de Transporte Fluvial Ocasional
13. Altas y Bajas a prorrata, con una prima mínima de ^us.5.
14. Rehabilitación Automática de la Suma Asegurada para la Cobertura de Gastos Médicos, una vez
durante la vigencia de la póliza y previo pago de la prima adicional.
15. Cláusula de asalto y agresión. (Siempre y cuando no hayan sido cometidos bajo dirección del
asegurado)
16. Cláusula de cobertura por mordidas de animales domésticos ysalvajes.
17. Cláusula de cobertura para electrocución accidental
18. Cláusula adicional riesgos de la naturaleza
19. Clausula para periodo de gracia en el pago de primas, al contado.
20. Cláusula de rescisión del contrato a prorrata, sujeto a prima ganada.

EXCLUSIONES:

1 Queda excluido los accidentes ocurridos con anterioridad all inicio de cobertura individual del
asegurado y sus posteriores repercusiones.
2 Tratamientos médicos en general, que no estén relacionados directamente con accidentes
ocurridos durante la cobertura individual del asegurado.
3 La presente no cubre deportes de aventura, motociclismo, montañismo, bicking, automovilismo.
4. Además de las exclusiones señaladas en las condiciones generales de la póliza del seguro.

Prima Individual: USD. 12.- Por persona

PRIMA TOTAL: USD.48.- (Dólares Americanos)
FORMA DE PAG0: Contado.

REQUISITOS DE
ASEGURABILIDAD: Llenado de Formulario de Accidentes Personales Grupo
Fotocopia del carnet de identidad ú otro documento para
verificarlos datos indicados en el formulario de Accidentes
Personales
aUNIBIENESA
Seguros yReaseguros
Patrimoniales
Tu Patriaoo, tlucstro Conproniso

CONDICIÓN DE Es condición de cobertura, el compromiso del cliente con el

COBERTURA cumplimientonormativo según Decreto Supremo N° 108, 1 de mayo
de 2009, Art 3 , respecto a la mejora del riesgo asegurado
relacionado a Garantizar el cumplimiento de la normativa vigente
relacionada con higiene, seguridad ocupacional ybienestar, en
este sentido, la compañía realizará en caso de Siniestro una
valoración relativa al punto anterior. En caso de que esta valoración
devele agravantes de riesgo no considerados al momento de
suscribir la póliza. La Compañía se reserva el derecho de cancelar
unilateralmente esta póliza con derecho a la prima por el periodo
transcurrido.

ElAsegurado autoriza a La Aseguradora su repone a la Central de Riesgos del Mercado de Seguros, acorde las
normativas reglamentarias de la Autoridad de Fiscalización y control de Pensiones yseguros -APS.

Se considera aceptadas las estipulaciones de la presente póliza, si dentro de los quince (15) días siguientes a
su recepción el Asegurado no formula cualquier modificación por escrito, tal como se establece el Art. 1013
del Código de Comercio.

INTERMEDIARIO: TOCARBROKERS

Lugar y Fecha LaPaz 22de Septiembre del 2022

UNIB/Ipr. EN

UNIBIENES SEGUROS Y REÁSEGUROS PATRIMONIALES S.A.

FIRMA AUTORIZADAS

Luis Petardo-ejan Mita

Gerense Nacnal d Gerente Nacional Legal
Agministracióny FinaDzas UNIBIENESSA
ONBIENES S.A.

OFICINA NACIONAL SUCURSAL LA PAZ SUCURSAL COCHABAMBA

Calle 10 de Calacoto Edificlo Emporium NO 7812. Av. Uyuni N° 919, SUCURSAL SANTA CRUZ
Edificio Emporium N° 7812, Piso 2. oicina 201-202
- Edificio Sky Recoleta, Zona Queru Queru Equlpetrol Calle Dr.
Piso 4 y 5, Zona Sur Planta Baja, Zona Sur Entre Melchor Urquldi Viador Pinto
Telf: (591-2) 2121920 - 2150031 Telf: (591-2) 2121920 - 2150031 M.de Agulrre - Planta Baja Esquina Callo K N° 100
2151537 - 2121920 2151537 -2121920 Telf: (591-4) 4129932 -4129929 Tolf: (591-3) 3114385 - 3114403
LA PAZ - BOLIVIA LA PAZ - BOLIVIA COCHABAMBA - BOLIVIA SANTA CRUZ - BOLIVIA
Linea Gratuita: 800 17 1010- www.uniblenes.com.bo
Autorización de Funcionamlento: R.A. APS/DJ/DS N°1448/17 dol 24 de Noviembre do 2017
UNIBIENES.
Segurosy Reaseguros
Patrimoniales
Ti Parincie, ttucstre Conproniso
NÓMINA ACTUAL DE ASEGURADOS
APLPO0000220

EINCAPACIDAD
MUERTE GASTOS
R DOCUMENTO TOTAL
Ne osASE ASEGURADO ACCIDENTAL MEDICOS
SS C.I. PERMANENTE
USD USD.
USD.

MARGARITAMAMANI ESPINOZA 8279431 LP. 3.000. 3.000. 600.

2 MIGUEL SOCATICONA SURCI 9985736 LP. 3.000. 3.000. 600.

3 MATILDE CHOQUE SUZA DE JUSTO 4767273 LP. 3.000. 3.000. 600.

LUIS JIMENEZ ARNAO 2221583 LP. 3.000. 3.000. 600.

Lugar y Fecha : La Paz 23 de Septiembre del 2022

UNIBIENES SEGUROs Y REASEGUROS PATRIMONIALES S.A.

FIRMAS AUTORIZADAS

Kis Eduarda, Terantyila

Gereae Napohal
Adminktracióh yFiganzas
OIBIENEZ SA. GerenteNaclonalLegal
UNIBIENESSA

OFICINA NACIONAL SUCURSAL LA PAZ sUCURSAL COCHABAMBA

Celle 10 de Calacoto Edificio Emporium N° 7812 Av. Uyuni N° 919, SUCURSAL SANTA CRUZ
Ediicio Emporium N° 7812. Piso 2, Oficina 201-202 Edificio Sky Recoleta, Zona Queru Queru Equlpetrol Calle Dr.
Piso 4y 5. Zona Sur Planta Baja, Zona Sur Entre Melchor Urquldi y Viador Pinto
Teif: (591-2) 2121920 - 2150031 Telf: (591-2) 2121920 - 2150031 M. de Aguirre - Planta Baja Esquina Calle K N° 100
2151537 - 2121920 2151537 - 2121920 Telf: (591-4) 4129932 -4129929 Telf: (591-3) 3114385 - 3114403
LA PAZ - BOLIVIA LA PAZ - BOUVIA CoCHABAMBA - BOLIVIA SANTA CRUZ - BOUVIA
Linea Gratuita: 800 17 1010 - www.unlbienes.com.bo
Autorización de Funcionamiento: R.A. APS/DJ/DS N°1448/17 del 24 de Noviembre de 2017
 UNIBIENES.A
Seguros yReaseguros
TüPatrimoniales
Patriunenio, tlucstro Conproniso
PÓLÍZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES - GRUPO
CONDICIONES PARTICULARES
Código: 116-911239-2018 07 009
Aprobada Mediante: Resolución Administrativa APS/DS/N° 1005/2018 del 02 de Agosto de 2018
(Expresado en Dólares Americanos)
Póliza Nro.:APLPO0000221

TOMADOR MAURICIO MANCILLA INGENIERIA CÓDIGO CLIENTE: CUBLPO0001750

DIRECCION CALLE PISAGUA N 974 ZONA NORTE
NIT/CI 6857429013
TELEFONOS 77580906

VIGENCIA DESDE LAS 12:01 DEL 20 DE SEPTIEMBRE DE 2022

HASTA LAS 12:00 DEL 20 DE SEPTIEMBRE DE 2023

RIESGO ACCIDENTES PERSONALES GRUPO

LÍMITES DE EDADES: Mínima de Ingreso 18 años cumplidos

Máxima de Ingreso Máxima de Permanencia

Cobertura Básica 70 años y 364 días Alcumplir los 75 años
Invalidez Totaly/o Parcial Permanente 64 años y 364 días Al cumplir los 70 años
Gastos Médicos 64 años y 364 días Al cumplir los 65 años

MATERIA DE
SEGURO: 3 OBREROS, EMPLEADOS DEDICADOS AL RUBRO DE LA
CONSTRUCCION.
R
MUERTE INCAPACIDAD
DOCUMENTO TOTAL9 GASTOS
NC ASEGURADOR ACCIDENTAL
Cl.: 1APERMANENTE MEDICOS USD.
USD.
USD:
1 ARACELY MEJIA VARGAS 13118187 LP. 3.000. 3.000. 600.
2 LUIS MAMANI R0JAS 6907809 LP. 3.000. 3.000, 600.
3 ROBERTO LAURA LAURA |4284683 LP. 3.000. 3.000. 600.

RAMO DEL SEGURO: ACCIDENTES PERSONALES GRUPO NOMINADA

cOBERTURAS PARA C/Persona: SUMA ASEGURADO

MUERTE ACCIDENTAL, ^us. 3.000.
INVALIDEZ TOTAL Y/O PERMANENTE $us. 3.000,
GASTOS MÉDICOS $us. 600.
SEPELIO $us. 300.

BENEFICIARIOS: LOS NOMINADOS POR EL ASEGURADO O HEREDEROS

LEGALESAFALTA DE NOMINACIÓN EXPRESA.

ALCANCE DE COBERTURA: Dentro y Fuera de la Actividad, A nivel Nacional e Internacional,

las 24 horas del día durante la vigencia de la póliza.

OFICINA NACIONAL sUCURSAL LA PAZ SUCURSAL COCHABAMBA

Calle 10 de Calacoto Edificio Emporium N° 7812 Av. Uyunl N° 919, SUCURSAL SANTA CRUZ
Edificio Emporium N° 7812, Piso 2, Oflcina 201-202 Edificio Sky Recoleta, Zona Queru Queru Equlpetrol Calle Dr.
Piso 4 y 5, Zona Sur Planta Baja, Zona Sur Entre Melchor Urquldi y Viador Pinto
Telf: (591-2) 2121920- 2150031 Telf: (591-2) 2121920 - 2150031 M. de Aguirre - Planta Bala Esqulna Calle K NO 100
2151537 - 2121920 2151537 - 2121920 Telf: (591-4) 4129932 - 4129929 Telf: (591-3) 3114385-3114403
APAZ - BOLIVIA LA PAZ- BOLIVIA cOCHABAMBA - BOLIVIA SANTA CRUZ - BOLIVIA
Linea Gratuita: 800 17 1010- www.unlbienes.com.bo
Autorizaciôn de Funcionamiento: R.A. APS/DJ/DS N°1448/17 del 24 de Noviembre de 2017
CLÁUSULLAS ADICIONALES:

1. Accidentes de Tránsito. Compatibilidad SOAT

2. Ampliación de Vigencia a Prorrata a 30 días, sujeta a revisión de siniestralidad
3. Ampliación para Aviso de Siniestro a 10 días calendarios
4. Cobertura automática para nuevas incorporaciones con aviso 30 días, hasta 5 personas.
5.
Cobertura de Gastos de Servicio de Evacuación deducible de la Cobertura de Gastos Médicos, hasta
USD 200.
6. Elegibilidad de Médicos Calificadores
7. Elegibilidad de Ajustadores (Condición Especial).
8. Cláusula de Errores u Omisiones según condicionado General Standard, en datos del Asegurado
(Nombres, CI)
9. Extensión de Cobertura de Deportes Amateur, siempre que no sea considerado como deporte de
aventura y/oalto riesgo. Según Condicionado General Standard
10. Extensión de Cobertura para Viajes en Líneas Aéreas No Regulares, debidamente autorizado por
DGAC.
11. De cobertura para riesgos políticos en general, siempre y cuando el asegurado no forme parte
activa de los mismos.
12. Extensión de Cobertura para Viajes en Medios de Transporte Fluvial Ocasional
13. Altas y Bajas a prorrata, con una prima mínima de Sus.5.
14. Rehabilitación Automática de la Suma Asegurada para la Cobertura de Gastos Médicos, una vez
durante la vigencia de la póliza y previo pago de la prima adicional.
del
15. Cláusula de asalto y agresión. (Siempre y cuando no hayan sido cometidos bajo dirección
asegurado)
16. Cláusula de cobertura por mordidas de animales domésticos y salvajes.
17. Cláusula de cobertura para electrocución accidental
18. Cláusula adicional riesgos de la naturaleza
19. Clausula para periodo de gracia en el pago de primas, al contado.
20. Cláusula de rescisión del contrato a prorrata, sujeto a prima ganada.

EXCLUSIONES:

cobertura individual del

1, Queda excluido los accidentes ocurridos con anterioridad al inicio de
asegurado ysus posteriores repercusiones.
2. Tratamientos médicos en general, que no estén
relacionados directamente con accidentes
ocurridos durante la cobertura individual del asegurado.
montañismo, bicking, automovilismo.
3. La presente no cubre deportes de aventura, motociclismo,
4 Además de las exclusiones señaladas en las condiciones
generales de la póliza del seguro.

Prima Individual: USD. 12.- Por persona

PRIMA TOTAL: USD.36.- (Dólares Americanos)

FORMA DE PAGO: Contado.

REQUISITOS DE
Llenado de Formulario de Accidentes Personales Grupo
ASEGURABILIDAD:
 UNIBIENES.A
Seguros yReaseguros
Patrimoniales
TiPatrunoie, tluestre Cemproniso

Fotocopia del carnet de identidad ú otro documento para

verificarlos datos indicados en el formulario de Accidentes
Personales

CONDICIÓN DE Es condición de cobertura, el compromiso del cliente con el

COBERTURA cumplimiento normativo según Decreto Supremo Ne 108, 1 de
mayo de 2009, Art 3,respecto a la mejora del riesgo asegurado
relacionado a Garantizar el cumplimiento de la normativa vigente
relacionada con la higiene, seguridad ocupacional y bienestar, en
este sentido, la compañía realizará en caso de Siniestro una
valoración relativa al punto anterior. En caso de que esta
valoración devele agravantes de riesgo no considerados al
momento de suscribir la póliza. La Compañíase reserva el derecho
de cancelar unilateralmente esta póliza con derecho a la prima por
el periodo transcurrido.

ElAsegurado autoriza a la Aseguradora surepone a la Central de Riesgos delMercado de Seguros,acorde las

normativas reglamentarias de la Autoridad de Fiscalización y control de Pensiones y seguros -APS.

Se considera aceptadas las estipulaciones de la presente póliza, sidentro de los quince (15) días siguientes a
surecepción el Asegurado no formula cualquier modificación por escrito, tal como se establece el Art. 1013
del Código de Comercio.

INTERMEDIARIO TOCARBROKERS

Lugar y Fecha LaPaz 26 de Septiembre del 2022

UNIB/Ipr.
tNIBIENES SEGUROS YREASEGUROS PATRIMONIALES S.A.
FIRMA AUTORIZADAS

Lv tita
Eduardg Tegande
GrenteNacioral
Adgihistracióry Finanza GerenteNaclonalLegal
UNIBIENEZS.A. UNIBIENES S.A.

OFICINA NACIONAL SUCURSAL LA PAZ SUCURSAL COCHABAMBA

Calle 10 de Calacoto Edificio Emporlum N° 7812, Av. Uyunl N° 919. SUCURSAL SANTA CRUZ
Edificio Emporium N° 7812, Plso 2, Oficina 201-202 Ediflclo Sky Recoleta, Zona Queru Queru Equlpetrol Calle Dr.
Piso 4 y 5, Zona Sur Planta Baja, Zona Sur Entre Melchor Urquldl y Viador Pinto
Telf: (591-2) 2121920 - 2150031 M.de Agulrre - Planta Baja Esquina Calle K NO 100
Telf:(591-2) 2121920 - 2150031
2151537 - 2121920 2151537 -2121920 Tolf: (5914) 4129932 - 4129929 Telf: (591-3) 3114385 - 3114403
A PAZ- BOLIVIA LA PAZ - BOLIVIA coCHABAMBA - BOLIVIA SANTA CRUZ - BOLIVIA
Linea Gratulta:800 171010 - www.uniblenes.com.bo
Autorización de Funcionamiento: R.A. APS/DJ/DS N°1448/17 del 24 de Noviembre de 2017