Microbiota normal del intestino

El aparato digestivo del ser humano se divide en secciones, que permiten separar la digestión y absorción de
nutrientes en la región proximal de la gran cantidad de poblaciones microbianas presentes en el intestino grueso. Al
nacer, el intestino es estéril, pero poco después se introducen microorganismos con el alimento. El ambiente (p. ej., la
microbiota vaginal materna, la fecal o la cutánea) constituye un factor fundamental para establecer el perfi l microbiano
inicial. En muchos de los primeros estudios se publicaba que en la microbiota intestinal de los lactantes alimentados
con leche materna predominaba Bifi dobacteria. Sin embargo, estudios más recientes con técnicas de micromatriz y
PCR cuantitativa indicaron que en la mayoría de los recién nacidos la Bifi dobacteria no aparecía sino hasta varios
meses después del nacimiento y de ahí en adelante persistía en el menor número de los casos. En los niños
alimentados
con biberón, hay una fl ora más mixta en el intestino y los lactobacilos son menos predominantes. Conforme los
hábitos
alimenticios adquieren el patrón del adulto, la microfl ora intestinal cambia. La alimentación repercute de manera signifi
cativa en la composición relativa de la microfl ora tanto intestinal como fecal. Por ejemplo, se ha demostrado que los
individuos que consumen una dieta basada en productos animales tienen una mayor abundancia de
microorganismos tolerantes a la bilis (Alistipes, Bilophilia y Bacteroides) y menores concentraciones de
Firmicutes que metabolizan los polisacáridos de verduras de la dieta (Roseburia, Eubacterium rectale y Ruminococcus
bromii).
El intestino del recién nacido en cuidados intensivos tiende a estar colonizado por Enterobacteriaceae como Klebsiella,
Citrobacter y Enterobacter.
En el adulto sano, el esófago contiene microorganismos que llegan con la saliva y los alimentos. La acidez del
estómago mantiene a los microorganismos en un mínimo (102 a 103/ml de contenido) a menos que la obstrucción del
píloro facilite la proliferación de cocos y bacilos grampositivos. De los cientos de filotipos detectados en el estómago
humano, sólo Helicobacter pylori persiste en este ambiente. El pH normalmente ácido del estómago lo protege contra
la infección por diversos microorganismos intestinales patógenos (p. ej., Vibrio cholerae). La administración de
antiácidos, antagonistas de los receptores de H2 e inhibidores de la bomba de protones para la úlcera péptica y el
reflujo gastroesofágico aumenta de manera considerable la flora microbiana del estómago, incluidos diversos
microorganismos que por lo general están en las heces fecales. A medida que el pH del contenido intestinal se
alcaliniza, la flora residente
aumenta de manera gradual.
En el duodeno del adulto hay 103 a 104 bacterias/ml de líquido emitido; con poblaciones más altas en el yeyuno, 104 a
105 bacterias/ml, e íleo, 108 bacterias/ ml; y en el ciego y colon transverso, 1011 a 1012 bacterias/ml, que es la cifra
más alta registrada en cualquier hábitat microbiano.
En la parte alta del intestino, la población bacteriana de la mucosa comprende al filum Bacteriodetes y miembros de
Clostridiales y en la luz se observan miembros de Enterobacteriales y enterococos. En el colon sigmoides y recto,
las bacterias constituyen cerca del 60% de la masa fecal. El número de anaerobios es 1 000 veces mayor que los
microorganismos facultativos. Durante la diarrea, el contenido bacteriano disminuye de manera considerable,
pero en la estasis intestinal la cuenta aumenta.
En el colon del adulto sano, entre 96 y 99% de la flora bacteriana consta de anaerobios. Predominan seis filas
principales; éstas son Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria, Verrucomicrobiota, Fusobacteria y
Proteobacteria. La flora fecal normal contiene más de 100 tipos distintos de microorganismos, que se pueden cultivar
en los laboratorios. Las Archae están representadas sobre todo por el productor de metano Methanobrevibacter
smithii, un microorganismo poco abundante que participa de manera importante en la estabilización de comunidades
microbianas en el intestino. Quizá existen más de 500 especies de bacterias en el colon y muchas más que
probablemente se desconocen. Además de Bacteria y Archae hay otros microorganismos como protozoarios y
hongos cuyas
funciones son menos conocidas. En el colon son muy frecuentes los virus, principalmente bacteriófagos cuyos
hospedadores son miembros importantes de la microbiota. Un traumatismo menor (p. ej., sigmoidoscopia, enema
opaco) induce una bacteriemia transitoria en 10% de los procedimientos.
Las funciones importantes de la microbiota intestinal se dividen en tres categorías principales (véase la revisión de
O’Hara y Shanagan, 2006). Las primeras son funciones protectoras, en las que las bacterias desplazan e inhiben a
los
microorganismos patógenos potenciales en forma indirecta al competir por los nutrientes y receptores o bien
directamente al producir factores antimicrobianos como bacteriocinas y ácido láctico. En segundo lugar, los
microorganismos comensales son importantes para la formación y función del sistema inmunitario de las mucosas.
Inducen la secreción de IgA, estimulan el desarrollo del sistema inmunitario humoral intestinal y modulan las
respuestas locales de linfocitos T y los perfiles de citocinas. La tercera categoría consta de una gran variedad de
funciones metabólicas. La microbiota del intestino delgado contribuye a las necesidades de aminoácidos del
hospedador cuando no los obtiene de la alimentación. Las bacterias intestinales producen ácidos grasos de cadena
corta que regulan la diferenciación de las células epiteliales intestinales. Sintetizan vitamina K, biotina y folato, y
fomentan la absorción
de iones. Algunas bacterias metabolizan carcinógenos alimenticios y ayudan con la fermentación del residuo
alimenticio que no se digiere. Ahora se sabe que las bacterias intestinales pueden influir en el depósito de grasa del
hospedador y provocar obesidad.
Las archae metanógenos son componentes de menor
importancia de la microbiota del intestino. Sin embargo, su
capacidad de reducir los compuestos orgánicos pequeños (p. ej.,
CO2, ácido acético, ácido fórmico y metanol) en metano en
presencia de H2, tiene consecuencias signifi cativas debido a
que la eliminación de exceso de hidrógeno por metanogénesis
impide la inhibición de deshidrogenasa de NADH bacteriana.
Esto, a su vez, conducirá a un incremento de la producción de
ATP por el metabolismo bacteriano (capítulo 6) y una mayor
obtención de energía de la dieta.
En el ser humano, los antimicrobianos que se administran
por vía oral suprimen en forma temporal los componentes
sensibles a los fármacos de la microfl ora fecal. Los efectos inmediatos del tratamiento antimicrobiano sobre la
microbiota
intestinal natural van desde una diarrea que se resuelve en
forma espontánea hasta una colitis pseudomembranosa grave.
La supresión intencional de la microfl ora fecal casi siempre se
lleva a cabo con la administración preoperatoria de fármacos
insolubles por vía oral. Por ejemplo, la neomicina con eritromicina
suprime en uno o dos días una parte de la microfl ora
intestinal, en especial a los aerobios. El metronidazol tiene
la misma función pero con anaerobios. Si se lleva a cabo una
operación de la porción fi nal del intestino cuando el recuento
de microorganismos es menor, es posible proteger contra las
infecciones por un derrame accidental. Sin embargo, poco después
el recuento de la microfl ora fecal aumenta hasta alcanzar
la cifra normal o incluso una cifra mayor, principalmente
de microorganismos seleccionados por su resistencia relativa
a los fármacos utilizados. Los microorganismos sensibles al
fármaco son sustituidos por microorganismos resistentes, en
especial estafi lococos, enterobacterias, enterococos, proteus,
pseudomonas, Clostridium diffi cile y levaduras.
El consumo de grandes cantidades de Lactobacillus acidophilus
permite el establecimiento temporal de este microorganismo
en el intestino y la supresión parcial concomitante de
otra microfl ora intestinal.
El trasplante de microbiota fecal (FMT, fecal microbiota
transplantation), también conocido como trasplante de heces, es
el proceso de trasplantar bacterias fecales de un individuo sano
a un receptor. Se ha utilizado con éxito como tratamiento de
pacientes con infección por C. diffi cile (capítulo 11). La hipótesis
que sustenta el éxito del FMT se apoya en el concepto de interferencia
bacteriana, es decir, el uso de bacterias inofensivas para
desplazar bacterias patógenas. El FMT restablece la microbiota
colónica a su estado natural mediante la sustitución de especies
de Bacteroides y Firmicutes perdidos. Sin embargo, estudios
recientes sugieren que pueden ser importantes otros factores.
La fl ora anaerobia del colon, incluidos B. fragilis, clostridios
y peptoestreptococos, participa en la formación de los
abscesos que se originan durante la perforación intestinal.
Prevotella bivia y Prevotella disiens son importantes en los
abscesos de la pelvis que se forman en los órganos genitales
femeninos. Al igual que B. fragilis, estas especies son resistentes
a la penicilina; por lo tanto, se debe utilizar otro fármaco.
Si bien la microbiota intestinal normalmente es una ventaja
para el hospedador, en los individuos con predisposición
genética a algunos de los componentes de la fl ora generan
enfermedades. Por ejemplo, se cree que las enfermedades intestinales
infl amatorias están relacionadas con la falta de tolerancia
inmunitaria a los antígenos bacterianos. Esto provoca una
infl amación intensa por una respuesta inmunitaria exagerada.
Mecanismos similares quizá sean importantes en el cáncer
intestinal como el de colon.
Salmonella: Recibe su nombre por Daniel Elmer Salmon, patólogo veterinario estadounidense; en 1885, aislándola de cerdos infectados de cólera
Yersinia: Reconocido como patógeno humano desde 1939. Primeramente llamado Bacterium enterocoliticum, fue denominado Yersinia
enterocolitica (1964) por L. Friederiksen.
Shigella: Se atribuye al microbiólogo japonés Kiyoshi Shiga (1897) aisló el bacilo de las defecaciones de pacientes durante una epidemia
prolongada
Mary Mallon más conocida como María Tifoidea o María la Tifosa fue la primera persona en Estados Unidos a la que se identificó como un portador
sano o asintomático
El nombre de Salmonella procede del anatomopatólogo Salmon, que fue el primero en aislar Salmonella choleraesuis en el intestino porcino
Durante las décadas de 1920 a 1940, Kauffman y White realizaron un estudio innovador sobre las interacciones de anticuerpos con la superficie
bacteriana que dio lugar a los ensayos de aglutinación que forman la base de la serotipificación en la actualidad
En 1952, Zinder y Lederberg, empleando S.Typhimurium, descubrieron el principio de la transducción genética, la transferencia de información
genética de una a otra célula mediante una partícula vírica (bacteriófago P22)
La familia Enterobacteriaceae pertenece al dominio Bacteria, filo Proteobacteria, clase Gammaproteobacteria y orden Enterobacteriales
(www.ncbi.nlm.nih.gov/Taxonomy/Browser/wwwtax. cgi?mode = Undef&id = 91347) y comprende los generos y especies relevantes desde el punto de vista
medico enumerados en la tabla 220-1. De estos generos, Salmonella, Shigella (en realidad no es un genero verdadero, sino un patotipo de Escherichia coti)1 y
Yersinia presentan caracteristicas especiales e importancia medica particular que merecen un analisis por separado, que se encuentra en otra parte de este
volumen (v. caps. 225, 226 y 231). Los miembros de la familia Enterobacteriaceae son anaerobios facultativos, gramnegativos y no formadores de esporas,
fermentan glucosa y otros azucares, reducen el nitrato a nitrito y producen catalasa, pero (a excepcion de Plesiomonas) no producen oxidasa. La mayoria son
moviles gracias a flagelos peritricos (a diferencia de los polares). Los miembros de la familia Enterobacteriaceae suelen denominarse entericos, pues el habitat
principal de muchos de estos microorganismos es el tracto gastrointestinal inferior de algunos animales. Sin embargo, estos terminos no son sinonimos, ya que
diversas especies no habitan normalmente el tracto gastrointestinal, y otros patogenos intestinales que no pertenecen a la familia, tales como Vibrio spp.,
tambien se denominan bacterias entericas. Ademas, esta designacion desvirtua el hecho de que los miembros de la familia Enterobacteriaceae estan muy
distribuidos y a menudo se encuentran en el medio ambiente. Este capitulo contiene un analisis de las propiedades generales del grupo, incluidas las
caracteristicas patogenicas comunes, seguidas de las secciones sobre los patogenos individuales y las enfermedades que causan.

Caracteristicas antigenicas estructurales y de superficie

Los miembros de la familia Enterobacteriaceae son microorganismos con forma de bacilo, por lo general de 1-3 xm de largo y 0,5 xm de diametro. Son
comunes los apendices de superficie, incluidos pili y flagelos, y pueden ser numerosos. El genoma, que suele estar formado por mi cromosoma circular unico y
puede englobar multiples plasmidos de distintos tamaños, se halla disperso en el interior del citoplasma. La respiracion tiene lugar en la membrana
citoplasmica. Como microorganismos gramnegativos, las enterobacterias tienen tanto membrana fosfolipidica interna como externa, que encierra un espacio
periplasmico que contiene el peptidoglucano de la pared celular (fig. 220-1). Gran parte de la informacion especifica de las siguientes secciones procede de
estudios en E. coli, pero se supone que puede aplicarse a toda la familia.
Membrana interna: La membrana interna o citoplasmica, impermeable a moleculas polares, regula el paso de nutrientes, metabolitos, macromoleculas e
información que entra y sale del citoplasma, y mantiene la fuerza motriz protonica requerida para el almacenamiento de energia. Mas de 100 proteínas
diferentes se asocian a la membrana interna de E. colis, incluidas las proteinas integrales de membrana, que tienen uno o mas dominios transmembrana que
atraviesan la bicapa fosfolipidica, lipoproteinas insertadas en la hoja externa de la membrana y proteinas perifericas de membrana que pueden relacionarse con
las hojas interna o externa, o pueden ser componentes de complejos proteicos que contienen proteinas integrales de membrana. Entre estas proteinas de
membrana interna se encuentran las implicadas en la transferencia de electrones y la fosforilacion oxidativa, la adenosina trifosfatasa E^o, que asocia el
transporte de protones a la sintesis de adenosina trifosfato, las bombas de expulsion que eliminan toxinas y antimicrobianos, numerosos transportadores
especificos de solutos, varios sistemas de translocacion de proteinas, sistemas de exportacion de polisacaridos y un gran numero de proteinas de senalizacion de
dos componentes histidincinasas que
relacionan estimulos externos con cambios en la transcripcion genica
Espacio periplasmico
Entre las membranas interna y externa se encuentra el periplasma, un entorno acuoso que contiene una elevada concentracion de proteinas, y el
peptidoglucano, que probablemente forma un gel hidratado10. A diferencia del entorno reductor del citoplasma, el periplasma es un entorno oxidativo, de ahi
que los residuos de cisteina de las proteinas periplasmicas se asocien con frecuencia a enlaces disulfuro. En el periplasma se encuentra mia variedad de
categorias funcionales de proteinas,entre ellas las oxidorreductasas de disulfuro, peptidil-prolil isomerasas, chaperonas y proteasas implicadas en el
plegamiento y la degradacion
de las proteinas; proteinas de union a solutos que transportan azucares, aminoacidos, iones y vitaminas a traves del espacio; proteinas que clasifican
las lipoproteinas; enzimas desintoxicantes, y enzimas implicadas en la biogenesis del peptidoglucano, el lipopolisacarido (LPS) y la capsula.
Pared celular de peptidoglucano
La pared celular gramnegativa se compone de una capa delgada de peptidoglucano (también conocido como mureina), que consiste en aminoazucares
alternantes de N-acetilglucosamina y acido N-acetilmuramico unidos mediante enlaces (3-1,4 con un peptido corto, compuesto por L-alanina, acido D-
glutamico, acido L-meso-diaminopimelico y D-alanina, unido al grupo carboxilo del acido muramico11. Las cadenas de las moleculas lineales de
peptidoglucano estan unidas de forma covalente, ante todo a traves de mi enlace amida entre el grupo carboxilo del residuo de D-alanina en la posicion 4 y el
grupo amino libre del acido diaminopimelico en una cadena adyacente. La lipoproteina tambien esta unida covalentemente al peptido, que ancla la capa a la
hoja interna de la membrana externa en la que se integra la lipoproteina. Se piensa que la capa de peptidoglucano de cada bacteria comprende una molecula
contigua unica que envuelve al microorganismo. A diferencia de la de los microorganismos grampositivos, este saco de mureina de los microorganismos
gramnegativos es de manera predominante una sola capa. Esta envoltura delgada es responsable de la forma y la estabilidad osmoticas del microorganismo,
pero se modifica constantemente cada vez que la bacteria se alarga y divide.
Membrana externa
La membrana externa de las bacterias gramnegativas es una bicapa lipidica asimetrica. Los fosfolipidos se localizan casi de modo exclusivo en la hoja interna,
mientras que el lipido externo se compone mayoritariamente de LPS. La naturaleza polar de los LPS que protruyen en la membrana externa representa una
buena barrera ante la penetracion de moleculas lipofilas y, por tanto, desempena un papel principal en la proteccion de las bacterias frente a varios detergentes
(incluidas las sales biliares), tinciones (incluido el azul de metileno) y antibioticos hidrofobos. En el laboratorio de microbiologia se explotan estas
caracteristicas en medios selectivos para microorganismos gramnegativos. Aparte de contener lipoproteinas, la membrana externa muestra proteinas porinas
que regulan el paso de moleculas hidrofilas. Las porinas, al igual que otras proteinas integrales de membrana externa, presentan un plegamiento en barril BETA
conservado que encierra un canal acuoso central.
Lipopolisacarido
El LPS enterobacteriano es un factor de virulencia muy potente, como se
analizara mas adelante. El LPS tiene tres dominios principales: el esqueleto
de lipido A, el oligosacarido fosforilado central (≪core≫) y las cadenas
laterales de oligosacarido de repeticion.
El lipido A, tambien conocido como endotoxina, es la parte biologicamente
activa de la molécula que reconocen los receptores de patrón de
reconocimiento delhuesped, como el receptor tipo Toll 4 (TLR4). Esta
compuesto por un disacarido (3-1,6 de glucosamina que esta fosforilado y
sustituido con cadenas de acilo hidroxilado, saturado. Los grupos acilo del
lipido A se insertan en la hoja externa de la membrana externa.
El oligosacarido central se compone de un par de azucares con 8 carbonos
conocidos como KDO unidos al lipido A, que a su vez estan unidos a 6-10
azucares adicionales, formando una cadena ramificada. Los oligosacaridos
centrales son heterogeneos y difieren en una misma especie y entre especies
distintas.
El oligosacarido de repeticion esta unido al core del LPS y se conoce como
antigeno O. Puede haber 1-60 repeticiones de la unidad de oligosacarido. El
antigeno O es la base para la clasificacion de los serogrupos. Solo en E. coti
hay mas de 170 serogrupos distintos de antigeno O15. Los genes
codificadores de las enzimas que sintetizan el antigeno O son bastante
variables y muestran pruebas de transferencia genica lateral entre especies. Los mutantes que carecen de la capacidad
para sintetizar el antigeno O, incluso la reconocida cepa de laboratorio de E. coLi K-12 y sus multiples derivados, presentan rugosas morfologías
en las colonias. Cada especie incluida dentro de las Enterobacteriaceae tiene multiples tipos de antigeno O.
Capsula y otros polisacaridos de superficie
Aparte del componente del antigeno O del LPS, los miembros de la familia Enterobacteriaceae producen polisacaridos de superficie adicionales, entre ellos el
antigeno comun de las enterobacterias, el acido colanico, y una envoltura de polisacarido de superficie conocida como capsula. El antigeno comun es un
trisacarido de repeticion unido covalentemente al fosfoglicerido, y en algunas cepas tambien al LPS, que esta integrado en la hoja externa de la membrana
externa16. Se desconoce el papel del antigeno comun de las enterobacterias en la biologia de las bacterias, pero el hecho de que se conserve,
sorprendentemente, en todos los miembros de la familia esta a favor de mia funcion relevante. Muchas cepas de E. coti y microorganismos relacionados
producen una capa superficial de otro polisacarido denominado acido colanico que se asemeja en muchos aspectos a un subconjunto de tipos de capsula. Las
capsulas verdaderas pertenecen a diversos tipos, segun las caracteristicas geneticas y bioquimicas, que comprenden el hecho de si estan unidas al LPS o a a-
glicerolfosfato17. En algunos generos, tales como Klebsiella y Enterobacter, las capsulas pueden ser bastante exuberantes, y confieren a las bacterias una
morfologia de colonias sumamente mucoides. Al principio las capsulas se caracterizaron en funcion de su capacidad para ocultar el antigeno O a los
anticuerpos aglutinantes de mia manera que era sensible al calor. Las capsulas varian mucho en cuanto a su estructura quimica y son la base del esquema de
serotipific acion del antigeno K15.
Flagelos
La mayoria de los miembros de la familia de las enterobacterias son moviles, e incluso los que no lo son suelen poseer los genes que determinan la expresion de
flagelos y pueden mantener la capacidad para moverse en determinadas condiciones18. Los flagelos son apendices superficiales flexibles que rotan e impulsan
las bacterias a traves de entornos liquidos. En la mayoria de las enterobacterias salen de todas las caras de los microorganismos (fig. 220-2A). La biogenesis de
los flagelos es bastante compleja, procede en un orden especifico de la base hasta la punta de los organulos e implica un intrincado mecanismo de secrecion que
se asemeja a la de los sistemas de secrecion de tipo III19 (v. mas adelante). El ensamblaje y la motilidad flagelares se encuentran bajo el control de una red
reguladora compleja que responde a una variedad de senales extracelulares. El filamento flagelar se compone de mia matriz helicoidal hueca de mia protema
unica, la flagelina. Los terminales amino y carboxilo de la flagelina se encuentran muy conservados dentro de una especie y de una especie a otra de la familia.
Sin embargo, el centro de la molecula que se expone a la superficie es sumamente variable en cuanto a la composicion de aminoacidos, al parecer como
resultado tanto de la recombinacion que sigue a la transferencia genica horizontal como de la seleccion por mutaciones de diversificacion20. Dicha variedad
esta representada en el esquema de tipificacion del antigeno H, el tercer componente de la serotipificacion 0:K:H. Hoy en dia existen al menos 54 tipos de
antigeno H de flagelina solo en E. coti. De la misma forma que el LPS, la flagelina es reconocida por los receptores de reconocimiento de patrones del sistema
inmmiitario innato del huesped, lo que puede conducir al reclutamiento de neutro filos y la iniciacion de mia respuesta proinflamatoria2123
Fimbrias
La mayoria de las especies de enterobacterias producen nanofilamentos superficiales adicionales denominados fimbrias o pili. Estos apendices son mas finos que
los flagelos, su diametro es de 2-7 nm y se extienden varios micrometros desde la superficie24. Las fimbrias tienen diversas funciones, entre ellas los papeles en
la adhesion a las celulas del huesped, la auto agregacion y el intercambio genetico mediante conjugacion. Hay varios tipos de fimbrias, que se distinguen por la
morfologia, las rutas de biosintesis y la funcion. El grupo de fimbrias chaperona-acomodador se distribuye ampliamente entre las Enterobacteriaceae y
comprende los pili de tipo 1 ubicuos, producidos por la mayoria de los miembros de la familia (v. fig. 220-2B). Las cepas individuales pueden tenerlos genes
requeridos para producir 10 o mas pili de tipo chaperona-acomodador. Muchos de estos pili son fibras compuestas, con un baston rigido formado por una
matriz helicoidal de la proteina pilina de la subunidad estructural principal, unida extremo a extremo a una punta mas fina y flexible28,29. La adhesina puede
estar en el extremo distal de la punta. Otros miembros de la familia, a veces denominados fibrillas, tienen un aspecto
filiforme uniforme que se asemeja al de la punta de las fibras compuestas. El ensamblaje de las fimbrias del tipo chaperona-acomodador avanza por una ruta
especializada en la que el mecanismo de secrecion general exporta las subunidades hasta el periplasma, donde se unen a chaperonas especificas que previenen
las interacciones prematuras entre las subunidades. Los complejos pilina-chaperona se liberan a una proteina del conducto de la membrana externa conocida
como el acomodador, al cual permanece unido el extremo terminal del pilus y que exporta las subunidades a traves de la membrana externa en un orden
especifico, empezando por la proteina de la punta30,31. Las fimbrias de tipo IV estan tambien extendidas entre las Enterobacteriaceae, producidas por algunos
patotipos de E. coli32 36. En muchos casos los pili de tipo IV se expresan de forma exclusiva en los polos de las bacterias, y suelen agruparse lateralmente para
formar haces a modo de cuerda (v. fig. 220-2C). Los pili de tipo IV pueden retraerse, y esta retraccion puede aprovecharse para un tipo de locomocion
bacteriana denominada ≪motilidad twitching≫ (a sacudidas)37. La capacidad de las fibras para liarse y retraerse se asocia a la agregacion y desagregacion
bacterianas. En general, los pili de tipo IV estan formados por mia unica proteina pilina, que es tratada hasta su forma madura mediante una
peptidasa prepilina especializada, que tambien somete a N-metilacion al residuo del terminal amino. Un mecanismo molecular complejo y mal entendido,
responsable de la exportacion de pilina y la formacion de pilus, se compone aproximadamente de 10 proteinas localizadas en el citoplasma, membrana interna,
periplasma y membrana externa38. Algunos de los componentes de este mecanismo se relacionan con los componentes del aparato de secrecion de tipo II (v.
mas adelante). Los plasmidos autotransmisibles que permiten la transferencia de ADN a traves de la conjugacion estan omnipresentes en la familia
Enterobacteriaceae. Estos plasmidos, que a menudo albergan genes de virulencia, transposones y genes de resistencia a los antibioticos, codifican pili que
median el contacto intercelular y la transferencia de ADN. Algunos de estos plasmidos tienen restringidos los huespedes, pero otros son capaces de transferirse
entre especies con poca relacion entre si. Los pili y los mecanismos de transferencia codificados por tales plasmidos se relacionan con los sistemas de secrecion
de tipo IV, como los que exportan los factores de virulencia en Helicobacterpylori y Bordetella pertussis39

Virulencia y factores de virulencia

La capacidad de los miembros de la familia Enterobacteriaceae para causar enfermedades es muy variable; engloba flora comensal, raras veces perjudicial,
patogenos oportunistas capaces de ocasionar mia morbilidad y una mortalidad considerables en huespedes comprometidos y patogenos potentes capaces de
provocar enfermedades en personas en perfecto estado de salud. Esta variedad de potencial patogenico es un reflejo de la expresion, o un deficit de la misma, de
factores de virulencia específicos que desempenan papeles en el proceso patologico. La definicion precisa de mi factor de virulencia es a menudo el tema de un
debate acalorado. Los investigadores no estan de acuerdo sobre si las estructuras o fundo -nes indispensables para la enfermedad, pero que no son especificas de
los patogenos o del proceso patologico, deberian considerarse factores de virulencia. Sin embargo, existe un acuerdo conceptual general sobre el principio de
los ≪postulados moleculares de Koch≫, como lo expresa Stanley Falkow40. Mediante esta definicion se piensa que un rasgo es un factor de virulencia si se
encuentra especificamente en cepas de un microbio que causa enfermedad, si la mutacion de un gen que codifica el factor da como resultado una infeccion
menos grave en un modelo adecuado de la enfermedad y si el restablecimiento de un alelo de tipo salvaje del gen al muiante (complementacion genetica) da
como resultado la recuperacion de la gravedad de la enfermedad original. Al considerar los factores de virulencia resulta util observar las fases
del proceso infeccioso producido por la mayoria de microorganismos patogenicos. Estas fases comprenden la entrada, establecimiento y multiplicacion,
evitacion de los mecanismos de defensa del huesped, lesion tisular y salida41. Las siguientes secciones revisan los factores de virulencia establecidos y
propuestos comunes a muchos miembros de la familia Enterobacteriaceae. Asimismo, se consideran los factores especificos durante los analisis de cada
microorganismo.
Adhesinas
Parte del dogma aceptado de la patogenia microbiana mantiene que la adherencia inicial del patogeno a las celulas huesped es un requisito previo absoluto para
la enfermedad. Ademas, la adherencia no es el resultado de ≪adhesividad≫ inespecifica, sino que mas bien requiere adhesinas microbianas particulares que se
unen de manera selectiva y con avidez a receptores afines sobre las superficies de los huespedes con objeto de vencerla repulsion electrostatica que resulta de la
carga negativa presente tanto en las celulas del huesped como en las microbianas. Las enterobarterias pueden producir una variedad de adhesinas, incluidas
fimbrias y proteinas de membrana externa. En algunos casos los hidratos de carbono de la superficie tambien pueden tener propiedades adhesivas. Las bacterias
pueden originar al mismo tiempo muchas adhesinas diferentes o producir varias adhesinas en secuencia como resultado de la variacion de fase aleatoria o en
respuesta a impulsos medioambientales. Las fimbrias de tipo 1 son ubicuas entre las Enterobacteriaceae. Estos organulos pertenecen a la familia de pili
chaperona-acomodador y se componen de un baston rigido formado por subunidades repetidas de la proteina FimA (tambien conocida como PilA), dispuesta
en una matriz helicoidal firme. Las puntas de estos pili contienen mia fibra corta integrada por las subunidades FimG y FimH, unidas extremo a extremo
con el baston de FimA. La FimH, la adhesina fimbrial de tipo 1, se une a residuos de manosa encontrados en las glucoproteinas y glucolipidos de las superficies
de las celulas huesped42,43. La adhesion a traves de las fimbrias de tipo 1 esta incrementada en condiciones de flujo, tal como puede ocurrir en el tracto
urinario44. La expresion de las fimbrias de tipo 1 esta sujeta a variacion de fase por la presencia de mi elemento de ADN invertible que flanquea el promotor
para el operon fim codificador de los pili45. Este elemento invertible hace posible que la orientacion del promotor oscile, de modo que, o bien se vuelve hacia
el operon o bien se aleja de el, lo que permite o impide la expresion del pilus. Por tanto, las bacterias que producen pili surgen de manera aleatoria a partir de
poblaciones de bacterias que no los producen, y viceversa.En condiciones en las que son utiles los pili de tipo 1 predominan las bacterias que los expresan,
mientras que en condiciones en las que son perjudiciales los pili de tipo 1 la seleccion favorece a las que carecen de
estos. En un modelo murino de infecciones del tracto urinario (ITU) por E. coti se ha demostrado que los pili de tipo 1 son esenciales para la colonizacion y la
enfermedad46. Asimismo, se ha probado que los pili de tipo 1 desempenan un papel fundamental en la transmision de bacterias en ratas recien nacidas que
presentan colonizacion por E. coti del intestino hasta la orofaringe y luego el tracto gastrointestinal y la sangre de los companeros de camada47,48.
Ademas de las fimbrias de tipo 1, algunas cepas pueden producir multiples pili adicionales de tipo chaperona-acomodador y una o mas fimbrias de tipo IV. En
conjunto, los miembros de la familia Enterobacteriaceae generan sin lugar a dudas un gran numero de distintos tipos de fimbrias. Los pili caracterizados se
unen a una amplia variedad de receptores diferentes. Por tanto, todo el repertorio de pili adhesivos y sus receptores es extraordinariamente extenso. Los pili
adicionales que desempenan papeles en la patogenia de especies concretas dentro de la familia de las enterobarterias se comentan en las secciones dedicadas
a esas bacterias. Los pili no son las unicas adhesinas que las bacterias producen. Tambien sirven como adhesinas una variedad de proteinas de membrana
externa. Entre las mejor caracterizadas de estas se encuentra la familia de proteinas invasina-intimina. Estas proteinas comparten una estructura comun y
presentan similitudes detectables en la secuencia de aminoacidos, sobre todo en sus dominios central y de terminal amino. Se insertan en la membrana externa
a traves de sus terminales amino, que estan previstos para formar la estructura en barril (3, tipica de las proteinas de membrana externa. La parte de estas
moleculas que se encuentra en la membrana se conecta a traves de una region bisagra flexible con un baston rigido compuesto por unidades de repeticion,
cada una con estructura similar a partes de moleculas de inmunoglobulina.
El dominio de la adhesina del terminal carboxilo muestra similitudes con las moleculas de lectina que se unen a calcio49,50,51. En el caso de la molecula
invasina de Yersinia pseudotuberculosis, esta parte de la molecula se mie a las integrinas (3 en la membrana de la celula huesped con una afinidad mas de 100
veces superior a la de su ligando natural fibronectina52. En el caso de la intimina de cepas enteropatogenicas de E. coli, el receptor primario es una proteina
producida por las bacterias que se inyecta en la membrana de la celula huesped53

Sistemas de secreción y toxinas

Las toxinas fueron los primeros, y siguen siendo posiblemente los factores de virulencia mejor estudiados. Las bacterias liberan toxinas al medio ambiente o las
dirigen a las celulas huesped. Las toxinas presentan una actividad significativa desde el punto de vista fisiologico cuando se inyectan en forma purificada en
animales o se aplican a celulas de cultivo tisular. Sin embargo, las toxinas de las enterobacterias no suelen reproducir completamente la enfermedad en
ausencia de las bacterias que las producen. Por tanto, muchas toxinas desempenan a menudo papeles secundarios o desconocidos en la patogenia, son
numerosas y pueden clasificarse en varios esquemas, como porla funcion, el objetivo, la actividad o la similitud estructural.
Las membranas interna y externa de las bacterias gramnegativas constituyen de manera conjunta una barrera formidable frente a la difusion de
macromoleculas. Por tanto, las toxinas requieren maquinarias de secrecion especificas para su exportacion54. La estrategia de exportacion mas sencilla se
ejemplifica mediante las proteasas de autotransporte, generadas por muchas especies gramnegativas55. Estas proteinas se producen con secuencias de señal
tipicas en sus terminales amino, que se escinden a medida que las proteinas se transportan a traves de la membrana interna mediante el mecanismo de
secrecion general. Las proteinas se insertan entonces en la membrana externa a traves de la estructura en barril (3 de sus terminales amino maduros. El
dominio denominado pasajero en el extremo carboxilo, que posee la actividad enzimatica localizada en el terminal carboxilo, puede mantenerse unido
o separarse y liberarse en los medios a traves de su propia actividad proteasica o la de otras proteasas bacterianas. Un subconjunto de dichas proteinas se ha
denominado la familia SPATE (autotransportadores de serina proteasa de las Enterobacteriaceae ). Diversos miembros de la familia SPATE se han caracterizado
a partir de distintos patotipos de E. coli y Shigella. Estas proteinas comprenden varias toxinas clasificadas por tener efectos citopaticos y por provocar la
secrecion liquida de los epitelios intestinales56. Para muchas de ellas se ha sugerido un papel en las distintas patologias57.

Muchos miembros de la familia Enterobacteriaceae generan toxinas susceptibles de causar la lisis de las celulas huesped. Las cepas que producen estos factores
inducen en numerosas ocasiones zonas de hemolisis en placas de agar sangre, de modo que las toxinas se denominan a menudo hemolisinas. Una de las
hemolisinas mejor estudiadas es la de E. coli. Esta proteina se secreta en una etapa unica, a traves tanto de la membrana interna como de la externa mediante
un aparato de tres proteinas, conocido como sistema de secrecion de tipo I. El sistema de secrecion de tipo I se compone de una adenosina trifosfatasa integral
de membrana interna (HlyD) y otra proteina integral de membrana interna (HlyB), ambas capaces de reconocer una senal de secrecion en el terminal
carboxilo y unirse a la proteina hemolisina. El complejo HlyD-HlyB-hemolisina es entonces capaz de acoplarse a una proteina tunel-canal sorprendente,
llamada TolC, que se extiende sobre el espacio periplasmico y la membrana externa, se abre para permitir el paso de la hemolisina a traves de la membrana
externa y luego se separa del complejo HlyD-HlyB58,59. TolC interactua con distintas proteinas de membrana interna especificas de sustrato con objeto de
ofrecerla misma funcion para una variedad de otros sustratos, incluidas otras toxinas tales como la enterotoxina termoestable de E. coli60, y antibioticos. Sigue
investigandose el mecanismo concreto mediante el cual la hemolisina induce la lisis celular. Esta claro que la hemolisina se inserta en las membranas
de las celulas huesped, pero se ignora si forma un canal transmembrana que conduce a la lisis osmotica o si se inserta solo en la hoja externa de la membrana de
la celula huesped e induce la lisis mediante otro mecanismo61. Ademas, las bajas concentraciones de hemolisina, que pueden ser fundamentales in vivo,
conducen a oscilaciones en las concentraciones del calcio intracelular y la senalizacion por medio del factor nuclear kappa B (NF-kB)62. Se encuentra
hemolisina en una mayor proporcion de E. coli patogenicas extraintestinales que en aislados fecales o asociados a diarrea, y parece contribuir a la hemorragia
submucosa y a la destruccion de las celulas epiteliales que tienen lugar en el transcurso de la fase temprana de la ITU experimental63.
La mayoría si no todos los miembros de la familia de las enterobacterias y muchos otros microorganismos gramnegativos contienen un
mecanismo de secrecion adicional conocido como sistema de secrecion de tipo II (T2SS). Una variedad de enzimas, incluidas algunas toxinas, son exportadas
primero por el sistema de secrecion general hasta el espacio periplasmico y despues por el T2SS hasta el medio ambiente externo. Por ejemplo, el cromosoma
de E. coli codifica un T2SS que secreta quitinasa, mientras que el clon 0157:H7 de E. coli enterohemorragica expresa mi T2SS adicional, codificado por
plasmido, que secreta una metaloproteasa capaz de degradar el inhibidor de la esterasa C1 implicado en la regulacion de la actividad del complemento65. Los
T2SS estan intimamente relacionados con los sistemas necesarios para la biogenesis de las fimbrias tipo IV y estan compuestos de aproximadamente 12
proteinas que comprenden un canal de apertura y cierre de la membrana externa y varias proteinas de membrana interna. Se propone que estas proteinas son
los componentes de un mecanismo tipo embolo que exporta la proteina a traves de la membrana externa.
Muchos microorganismos gramnegativos que interactuan directamente con celulas eucariotas, incluidas varias enterobacterias patogenas relevantes, tienen un
sistema de secrecion de tipo III (T3SS), que no solo exporta proteinas a traves de las membranas bacterianas interna y externa, sino que tambien las inyecta en
el interior o a traves de la membrana de la celula huesped. Mas de 20 proteinas forman este mecanismo de secrecion notablemente complejo, que se asemeja al
aparato responsable del ensamblaje de los flagelos. El aparato T3SS se ha comparado con una jeringa molecular que abarca tanto la membrana interna como la
externa, con una aguja que se extiende desde la membrana externa hacia la celula huesped. Se piensa que las proteinas ≪translocadoras≫ especificas,
secretadas mediante dicha aguja, forman un poro en la membrana de la celula huesped a traves del cual pasan otras proteinas ≪efectoras≫ secretadas. La
translocacion de proteinas efectoras precisa el contacto directo entre la bacteria y la celula huesped. Existe una amplia variedad de proteinas efectoras de este
tipo; muchas de ellas alteran las rutas de las celulas huesped mediante mimetismo estructural a fin de realizar diversas funciones para la bacteria68
Adquisicion de hierro
El hierro es un elemento esencial, necesario para casi todos los microorganismos como cofactor para varias enzimas indispensables. Aquellos que colonizan las
superficies o invaden los tejidos de mamiferos deben competir con sus huespedes para adquirir hierro libre, mantenido por el huesped a concentraciones
extremadamente bajas ( ~ ICT24 M) gracias al uso de proteinas que se unen al hierro, como transferrina y lactoferrina. Por tanto, las enterobacterias patogenas
han desarrollado diversos sistemas muy eficientes que rescatan hierro. Estos sistemas estan bajo el control de una proteina reguladora ubicua llamada Fur, que
activa la transcripcion genica con concentraciones bajas de hierro69.
Muchos miembros de la familia Enterobacteriaceae producen un sideroforo codificado cromosomicamente conocido como enterobactina. Los sideroforos son
moleculas de bajo peso molecular que quelan hierro y que los microorganismos sintetizan, secretan y vuelven a capturar. Parece que el ser humano ha
contrarrestado la enterobactina produciendo una proteina que tiene una afinidad todavia mayor por el sideroforo que la proteina del receptor de la
enterobactina bacteriana de la membrana externa. En consecuencia, las enterobacterias producen otros sideroforos ademas de la enterobactina. Por ejemplo,
muchas cepas de E. coli aisladas de infecciones extraintestinales generan un sideroforo codificado por plasmidos llamado aerobactina. Algunas cepas tambien
son capaces de unirse a grupos heme y transportarlos. Una proteina de la membrana citoplasmica llamada TonB es comun a todos estos sistemas de recaptacion
de hierro, y tambien a sistemas para el transporte de nutrientes tales como la vitamina B12. La TonB se extiende por el periplasma y se pone en contacto con
receptores de sideroforos y otras porinas de abertura y cierre en la membrana externa para permitir que se abran tras la union con el ligando74. Asi, la TonB es
un punto de convergencia en las rutas de recaptacion de hierro y un posible objetivo farmacologico. El papel de los sistemas de captacion de hierro en la
virulencia se halla bien establecido. Los primeros estudios mostraron que la dosis letal minima de E. coti se reduce de forma sustancial cuando el hierro se
administra en vena junto con el inoculo. Mas recientemente, los postulados moleculares de Koch se cumplieron para TonB y se proporcionaron pruebas acerca
de la importancia de la aerobactina y la recaptacion de grupos heme mediante el uso de un modelo murino de ITU ascendente por E. coti73.
Lipopolisacaridos y capsulas
El LPS es un componente esencial de la membrana externa de todas las bacterias gramnegativas. Por esta razon hay quien sugerira que el LPS no es un
verdadero factor de virulencia. Sin embargo, las moleculas de LPS de distintos organismos tienen diferentes composiciones quimicas y diversas actividades y
potencia biologicas, de ahi que los efectos del LPS sobre el huesped difieran en funcion de su fuente y composicion quimica75. Ademas, el componente
antigeno O, muy variable del LPS tiene propiedades biologicas que tambien pueden influir en la virulencia.
Por tanto, es apropiado tener en cuenta el LPS en cualquier analisis sobre la virulencia de los microorganismos gramnegativos. La extraordinaria potencia del
LPS de las enterobacterias como un inductor de la respuesta inmunitaria innata se debe a la senalizacion a traves del TLR4. El LPS, a menudo formando un
complejo con la protema de union a LPS, se une a CD14, un receptor no transmembrana relacionado con el glicerofosfatidilinositol. Este complejo interactua
con el TLR4 y con MD2, que activa el NF-kB por medio de MyD88 una serie de productos intermedios para iniciar la transcripcion de una variedad de
mediadores proinflamatorios, incluidas citocinas tales como factor de necrosis tumoral, quimiocinas y receptores del complejo mayor de histocompatibilidad.
La respuesta del huesped al LPS a traves del TLR4 es un factor primordial para determinar el resultado de la infeccion por bacterias gramnegativas. Los ratones
con deficit del TLR4 son sumamente susceptibles a padecer bacteriemia por enterobacterias y no pueden reclutar neutrofilos para eliminar las ITU por E.
coli77,7S. Asimismo, puede haber una asociacion entre polimorfismos del TLR4 y la susceptibilidad a infecciones graves por gramnegativos en el ser
humano79,80. Aparte de los efectos biologicos relevantes del lipido A, el antigeno O, muy variable, del LPS tambien es fundamental para la patogenia e
inmunidad de las infecciones por enterobacterias. Por ejemplo, los mutantes de E. coti que carecen de la capacidad para sintetizar antigeno O son sumamente
sensibles al suero81. Tambien parece que hay una relacion entre presencia de anticuerpos frente al LPS y frente a antigenos O especificos, con la
susceptibilidad a la enfermedad por varias enterobacterias patogenas82 85. Sin embargo, dichos estudios no permiten distinguir si los anticuerpos anti-LPS son
en si protectores o solo un marcador de respuestas protectoras. Las capsulas son comunes entre los miembros de la familia Enterobacteriaceae. Parece que
algunas capsulas dotan a la bacteria de la capacidad de evitar la fagocitosis e impedir que la mate el suero humano86 88. Algunos modelos animales han
sugerido un papel de la capsula en la patogenia de infecciones concretas. Por ejemplo, la capsula Kl, producida por muchas cepas de E. coti aisladas de pacientes
con sepsis neonatal y meningitis, se ha implicado en la supervivencia bacteriana mientras se produce el paso a traves de la barrera hematoencefalica89. Las
capsulas K2 y K15 de E. coti y la capsula de Klebsiella pneumoniae son importantes para la colonizacion del tracto urinario90 92, mientras que la capsula K54
de E. coti es importante en las infecciones sistemicas93
Plasmidos
Los plasmidos, elementos extracromosomicos de ADN de replicacion autonoma, no son factores de virulencia en si mismos. Sin embargo, los genes codificados
en plasmidos pueden desempenar papeles principales en la patogenia. Como ejemplos, el T3SS completo, que dota a las cepas de Shigella y E. coti
enteroinvasivas de la capacidad para invadir las celulas epiteliales, esta codificado en plasmidos grandes muy parecidos94, el pilus de tipo IV de las cepas de E.
coti enteropatogenicas esta codificadoen un plasmido grande que es necesario para la plena virulencia95,96 y los plasmidos grandes de las cepas de E. coti
enterohemorragicas codificanun T2SS, una proteasa y una hemolisina que son posibles factores de virulencia65,97,98. Ademas, los plasmidos pueden
autotransferirse, codificando sistemas elaborados que especifican la produccion de pili para la transferencia de ADN39. Muchos de estos plasmidos son muy
promiscuos con respecto a su capacidad para transferir entre generos dispares. La aparicion y diseminacion de plasmidos R con amplio intervalo de huespedes
que contienen genes de resistencia antimicrobiana ha sido un factor fundamental en la propagacion mundial de bacterias resistentes a multiples antibioticos.
Estos genes de resistencia pueden estar presentes en transposones, lo que les permite saltar a otros plasmidos o al cromosoma, o pueden encontrarse en
integrones, que tienen locus tras fuertes promotores en los que se pueden insertar genes de resistencia por recombinacion especifica de sitio para expresarse en
altas concentraciones. Tales elementos geneticos moviles son factores relevantes que contribuyen a la rapida evolucion de aislados sumamente resistentes a los
antibioticos y su posterior diseminacion dentro de la familia Enterobacteriaceae".

Edwarsiella tarda se encuentra en entornos de agua dulce. Se ha relacionado en estudios de casos y controles con diarrea y puede causar
infecciones de las heridas, abscesos y bacteriemia, en ocasiones asociado exposicion marina362. La mortalidad puede ser elevada, sobre todo en
pacientes con enfermedad hepatica y sobrecarga de hierro363. Plesiomonas shigelloides es otro microorganismo encontrado en
el agua que se ha asociado a diarrea y, en raras ocasiones, a infecciones extraintestinales364. P. shigelloides se agrupo con anterioridad con
vibrios debido a numerosas caracteristicas compartidas, incluidas ña produccion de oxidasa y los flagelos polares, pero se ha reclasificado
en la familia de las enterobacterias, basandose en la filogenia
determinada

SALMONELLA
Definicion • La salmonelosis incluye la gastroenteritis y otras infecciones causadas por Salmonella no tifoidea (SNT). Epidemiologia • Cada año se producen en Estados
Unidos aproximadamente 1 millón de casos de infección por SNT. • La salmonelosis no tifoidea se asocia con diversos reservorios, entre ellos los alimentos frescos y
preparados y otras fuentes animales. Microbiologia • Hay más de 2.500 serotipos de Salmonella. • Cada vez son más prevalentes las cepas con multirresistencia y menor
sensibilidad a las fluoroquinolonas.
Diagnostico
• Se debe sembrar en placas de agar MacConkey o medios más selectivos una muestra reciente de heces.
• Se deben obtener hemocultivos en los pacientes con sospecha de bacteriemia o de infección vascular.
• Los serogrupos se determinan con antisueros comerciales.
Tratamiento
• No está indicado el tratamiento antimicrobiano en la gastroenteritis por Salmonella no complicada; prolonga la duración del estado de portador fecal.
• Se debe administrar de modo empírico ceftriaxona o fluoroquinolonas como tratamiento de la gastroenteritis grave o cuando se produce en pacientes de alto
riesgo y como tratamiento dirigido frente a la bacteriemia o infecciones focales con SNT.
Prevencion • El control de los brotes por alimentos producidos por SNT depende de una respuesta coordinada de las autoridades de salud pública y de la identificación de
los peligros controlables desde la granja a la mesa

El nombre de Salmonella procede del anatomopatologo Salmon, que fue el primero en aislar Salmonella choleraesuis en el intestino porcino1.
Las salmonelas son comensales y patogenos eficaces que causan una variedad de enfermedades en seres humanos y animales, incluidos mamiferos
domesticos y salvajes, reptiles, pajaros e insectos. Algunos serotipos de Salmonella, como Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphiy Salmonella Sendai,
se adaptan muy bien a los seres humanos y no tienen otro huesped natural conocido, mientras que otros, como Salmonella Typhimurium, tienen una
amplia gama de huespedes y pueden infectar a seres humanos y a una gran variedad de animales. Algunos serotipos de Salmonella, como Dublin (en
ganado) y Arizonae (en reptiles), estan mas adaptados a una especie animal y solo de forma ocasional infectan a seres humanos. La distribucion
generalizada de Salmonella en el medio ambiente, su creciente prevalencia en la cadena alimentaria global y su virulencia y adaptabilidad tienen una
gran repercusion medica, sanitaria y economica mundial. El genero Salmonella ha sido importante en relacion con el desarrollo del conocimiento
cientifico. Durante las decadas de 1920 a 1940, Kaufmann y White2 realizaron un estudio innovador sobre las interacciones de anticuerpos con la
superficie bacteriana que dio lugar a los ensayos de aglutinacion que forman la base de la serotipificacion en la actualidad. En 1952, Zinder y
Lederberg3, empleando S.Typhimurium, descubrieron el principio de la transduccion genetica, la transferencia de informacion genetica de una
a otra celula mediante una particula virica (bacteriofago P22). En 1973, Ames y cois.4 desarrollaron la prueba de Ames, ampliamente utilizada,
que emplea mutantes auxotroficas de S.Typhimurium para comprobar la actividad mutagenica de los compuestos quimicos. Durante los ultimos
20 anos se han aclarado muchos de los principios importantes por los que los mecanismos patogenicos bacterianos y las respuestas del huesped
dan lugar a enfermedad al estudiar las salmonelas en modelos animales y en cultivos tisulares de la infeccion en mamiferos.
CLASIFICACION Y TAXONOMIA_________________
Salmonella es mi genero de la familia Enterobacteriaceae. Antes de 1983 se aceptaba desde el punto de vista taxonomico la existencia de multiples
especies de Salmonella. En la actualidad, debido a experimentos que 2 6 9 8 indican un alto grado de similitud del ADN, el genero Salmonella se divide
en dos especies: Salmonella enterica, que contiene seis subespecies (I, II, Illa, Illb, IV y VI), y Salmonella bongori, que era antiguamente la subespecie V5.
La subespecie I de Salmonella enterica contiene casi todos los serotipos patogenos para los humanos, excepto las raras infecciones humanas con las
subespecies Illa y Illb que se designaban anteriormente como genero Arizonae.
Los miembros de las 7 subespecies de Salmonella pueden clasificarse en uno de los mas de 2.500 serotipos (serovares) segun estructuras de
superficie antigenicamente distintas: los antigenos somaticos O (el componente carbohidrato de lipopolisacarido [LPS]) y los antigenos
flagelares H (tabla 225-1)5. El nombre se refiere normalmente a la localidad en la que se aislo por primera vez el serotipo de Salmonella. Segun el
actual sistema de nomenclatura de Salmonella usado en los Centros para el Control y la Prevencion de Enfermedades (CDC) y en los laboratorios
de la Organizacion Mundial de la Salud, la designacion taxonomica completa de Salmonella enterica subespecie enterica serotipo Typhimurium
puede abreviarse como Salmonella serotipo Typhimurium o Salmonella Typhimurium6. Hemos elegido utilizar en este capitulo la forma
abreviada y omitiremos el ≪serotipo≫; asi, designaremos, por ejemplo, ≪.Salmonella serotipo Typhimurium≫ como ≪Salmonella Typhimurium≫.
GENOMA_______________________________________________
En Genbank estan disponibles las secuencias genomicas de mas de 100 cepas de S. enterica, incluidos los serotipos de S.Typhi, S.Paratyphi A,
B y C y numerosos serotipos no tifoideos. Los genomas de Salmonella contienen aproximadamente 4,8-4,9 millones de pares de bases, con
aproximadamente 4.400-5.600 secuencias de codificacion. La comparacion de la diversidad de secuencias por MLST (tipificacion de secuencias
multilocus) sugiere que S.Typhi aparecio hace aproximadamente 50.000 anos7. S.Typhi y S.Paratyphi A estan estrechamente relacionadas entre si,
pero no con otros serotipos de S. enterica, y su restriccion de huesped a los seres humanos se relaciona con la perdida de genes funcionales por
medio de la formacion de seudogenes y de delecion genica8,9. La disponibilidad de secuenciacion de nueva generacion indica que en los proximos
anos dispondremos de cientos a miles de secuencias genomicas de serotipos especificos de salmonelas, lo que permitira una mejor comprension de la
evolucion y diseminacion de las salmonelas al combinarla con la investigacion epidemiologica tradicional. Por ejemplo, por medio de
la secuenciacion del genoma completo se ha observado que dos cepas muy invasivas estrechamente relacionadas de S.Typhimurium aparecieron
y se diseminaron por el Africa subsahariana temporal y geoespacialmente asociadas con la pandemia del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), un proceso probablemente facilitado por la rapida expansion y movilidad de una poblacion huesped susceptible10
MICROBIOLOGIA_____________________________________
Las salmonelas son bacilos anaerobios facultativos, gramnegativos, no formadores de esporas, que miden de 2 a 3 por 0,4 a 0,6 pun de tamano. Al igual que
otras Enterobacteriaceae, producen acido al fermentar la glucosa, reducen nitratos y no producen citocromo oxidasa11. Todas las salmonelas, excepto
S.Gallinarum-Pullorum, son moviles gracias a flagelos peritricos y la mayoria no fermentan la lactosa. Sin embargo, alrededor del 1% son capaces de
fermentarla y, por tanto, pueden no detectarse si solo se utiliza el agar MacConkey u otros medios semiselectivos para identificar Snlmonelln basandose en el
ensayo colorimetrico de la fermentacion de la lactosa. Puede usarse el metabolismo diferencial de los azucares para distinguir muchos serotipos de Snlmonelln;
el serotipo Typhi es el unico que no produce gas en la fermentacion de azucar.
 Se prefieren las heces frescas para el aislamiento de Snlmonelln y se deben cultivar directamente en placas de agar. Los medios poco selectivos, como el
agar MacConkey y el agar desoxicolato, y los medios de selectividad intermedia, como Salmonella-Shigella, xilosa-lisinadesoxicolato o el agar de
Hektoen, se usan de manera generalizada para detectar especies tanto de Snlmonelln como de Shigelln.
 Los medios cromogenicos selectivos, como CHROM-agar Snlmonelln, son mas especificos que otros medios selectivos, reducen la necesidad de pruebas
de confirmacion y el tiempo hasta la identificacion, y se usan cada vez mas para el aislamiento primario y la identificacion preliminar de Snlmonelln a
partir de muestras fecales clinicas12,13. +
Las muestras de heces se pueden inocular directamente en caldo de enriquecimiento con selenita antes de sembrar en placa en medios primarios para facilitar
la recuperacion de un bajo numero de microorganismos13. Los medios muy selectivos para Snlmonelln, como selenita con verde brillante, deben reservarse
para el cultivo de heces de personas con sospecha de ser portadores y para circunstancias especiales, como los brotes. Se prefiere el agar de sulfito de bismuto,
que contiene un indicador de la produccion de sulfito de hidrogeno y que no contiene lactosa, para el aislamiento de S.Typhi y puede usarse para la deteccion
del 1% de cepas de Snlmonelln (incluidas la mayoria de las cepas del serogrupo C de Snlmonelln) que fermentan lactosa14. Despues del aislamiento primario,
los posibles aislados de Snlmonelln pueden identificarse en sistemas comerciales de identificacion o inocularse en medios de deteccion como el agar triple-
azucar-hierro o el agar lisina-hierro. Se han desarrollado metodos de deteccion directa de Snlmonelln a partir de muestras de heces y alimentos mediante
amplificacion de acidos nucleicos y deteccion serologica rapida de antigenemia utilizando anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) anti-Snlmonelln 0915,16.
A los aislados con un perfil bioquimico tipico de Snlmonelln se les debe determinar el serogrupo, con antisueros polivalentes que estan disponibles
comercialmente, o deben enviarse a mi laboratorio de referencia´o de salud publica para una completa determinacion de serogrupos. Las salmonelas se
clasifican en serogrupos segun sus antigenos del polisacarido O (somaticos), antigenos Vi (capsulares) y antigenos H (flagelares), de acuerdo al esquema de
Kauffman-White. El antigeno Vi es un homopolimero capsular termolabil de acido N-acetilgalactosaminouronico que se usa para la identificacion de las cepas
de S.Typhi y ocasionalmente otros serotipos de Snlmonelln mediante aglutinacion en porta17. En S.Typhi y S.Paratyphi C, el antigeno polisacarido Vi puede
inhibir la aglutinacion del antigeno O al ser muy abundante, y se requiere ebullicion para inactivar el antigeno Vi y detectar el antigeno O. La mayor
parte de la variabilidad antigenica tiene lugar en el antigeno O, que se compone de cadenas de oligosacaridos conectadas a un oligosacarido central que esta
unido de manera covalente al lipido A. Aunque la serotipificacion de todos los antigenos de superficie puede usarse para la identificacion formal, la mayoria de
los laboratorios realizan unas pocas reacciones sencillas de aglutinacion que diferencian los antigenos O especificos en serogrupos, designados como grupos A,
B, Q, C2, D y E de Snlmonelln. Las cepas de estos seis serogrupos causan alrededor del 99% de las infecciones por Snlmonelln en seres humanos y en animales
de sangre caliente. Aunque esta agrupacion es util en estudios epidemiologicos y puede usarse para confirmar la identificacion del genero, no puede identificar
si este microorganismo causara fiebre tifoidea, ya que se produce una considerable reactividad cruzada entre los serogrupos. Por ejemplo, S.Enteritidis y
S.Typhi pertenecen al grupo D y S.Typhimurium y S.Paratyphi, al grupo B.
Dada la rapida aparicion y diversidad de mecanismos de resistencia a fluoroquinolonas entre las especies de Snlmonelln, tanto el Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI) como el European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing han revisado recientemente los valores criticos de las
fluoroquinolonas en relacion con los aislados extraintestinales de Snlmonelln. En la actualidad, los estandares del CLSI designan a los aislados de Snlmonelln
con una concentracion minima inhibitoria (CMI) de ciprofloxacino > 1 [xg/ml como resistentes, con una CMI de 0,125-0,5 [xg/ml como intermedios y con mia
CMI <0,064 [xg/ml como sensibles18.
Con frecuencia se usan los metodos de genotipificacion con fines epidemiologicos para diferenciar cepas de serotipos commies de Snlmonelln. Entre estos
metodos se incluyen la ribotipificacion, la electroforesis en gel de campo pulsado, el analisis de las secuencias de insercion, las huellas geneticas basadas en la
reaccion en cadena de la polimerasa (PCR), la tipificacion de secuencias multilocus y el analisis de ADN genomico mediante micromatrices (microarrays). Sin
embargo, la secuenciacion del genoma completo, por su creciente disponibilidad y su reduccion de costes, debera sustituir a estos metodos en el futuro
EPIDEMIOLOGIA_____________________________________
Salmonelas no tifoideas
En muchos paises, la incidencia de infecciones humanas por Snlmonelln ha aumentado considerablemente, aunque hay pocos datos fiables de igilancia basada
en la poblacion, especialmente en el Africa subsahariana. En Estados Unidos, la tasa de incidencia de infeccion por Snlmonelln no tifoidea (SNT) no ha
cambiado en los ultimos 15 anos, pero sigue siendo alta (fig. 225-1)19. En 2011, la incidencia de salmonelosis (16,45 por 100.000 habitantes) fue la mas alta
entre 10 enfermedades de transmision alimentaria bajo vigilancia activa20. Las especies de SNT causan aproximadamente 1,2 millones de casos de
enfermedades de transmision alimentaria cada ano en Estados Unidos, por detras solo de los norovirus, y se asocian con una tasa de hospitalizacion estimada
del 27% y una tasa de mortalidad del 0,5%21. Durante el periodo de tiempo comprendido entre 1996 y 2006, cinco serotipos de Snlmonelln ocasionaron mas
de la mitad de todos los casos humanos notificados en Estados Unidos: Typhimurium (23,4%), Enteritidis (16,2%), Newport (10,2%), Heidelberg
(6,1%) y Javiana (5,1%)22. Globalmente, Typhimurium (43,5%) y Enteritidis (17,1%) son los serotipos de Salmonella mas comunes, y se han observado grandes
diferencias en la distribucion de serotipos entre zonas del mundo, pero menores diferencias entre paises dentro de la misma zona23. La incidencia de la
infeccion por SNT es maxima durante la estacion de lluvias en los climas tropicales y durante los meses mas calurosos en climas templados, coincidiendo con el
pico de brotes por transmision a traves de alimentos24.
A diferencia de S.Typhi y S.Paratyphi, cuyo unico reservorio es el ser humano, la SNT puede adquirirse a partir de multiples reservonos animales. La
Transmision de SNT al ser humano se produce por muchas vias, incluyendo el consumo de alimentos de origen animal, especialmente huevos, pollo, carne
picada poco hecha y productos lacteos, productos frescos contaminados por desechos animales, contacto con animales o su medio ambiente y agua
contaminada. Durante las decadas de 1980 y de 1990, S.Enteritidis asociada a cascaras de huevo emergio como el serotipo de Salmonella y la fuente de
infeccion predominantes entre las enfermedades de transmision alimentaria en Estados Unidos y otros paises25. En Estados Unidos, la tasa de S.Enteritidis
aumento de 0,6 por 100.000 habitantes en 1976 a 3,9 por 100.000 en 199426. Gracias a una vigilancia y mi esfuerzo de control intensivos, incluyendo
programas de garantia de calidad de los huevos en las granjas, refrigeracion de los huevos durante su almacenamiento y transporte e informacion al
consumidor, la incidencia de infeccion por S.Enteritidis ha descendido a mas de la mitad27. Sin embargo, se siguen produciendo brotes de infeccion
por S.Enteritidis asociados con la cascara de huevo. En 2010, un brote de ambito nacional dio lugar a mas de 1.900 casos de enfermedad y a la retirada
de 500 millones de huevos28. Aunque se ha identificado S.Enteritidis en una fraccion sustancial de granjas de gallinas ponedoras, solo una pequena proporcion
de huevos estan contaminados con S.Enteritidis2 9. La infeccion localizada en el tejido ovarico y el oviducto superior se transmite al huevo en formacion antes
del deposito de la cascara provoca ndo la contaminacion de la albumina y de la yema. Aunque la coccion del huevo hasta que toda la yema se solidifica
destruye a S.Enteritidis, el uso de productos de huevo pasteurizados continua siendo la alternativa mas segura para las instituciones y el publico general. La
transmision de S. Enteritidis de una granja a otra es posible por el estiercol de pollo contaminado, los insectos, los roedores y la ingesta e alimento contaminado
por deposiciones de raton, ya que las cepas de S.Enteritidis cultivadas a partir de bazo de ratones capturados en granjas tienen mas capacidad para contaminar
huevos30. La perdida de inmunidad cruzada como consecuencia del sacrificio de pollos infectados por S.Gallinarum y S.Pullorum en Estados Unidos y Reino
Unido tambien ha contribuido al surgimiento de S.Enteritidis31. Salmonella vive en el intestino de los animales de consumo y la contaminacion de los
productos de carne y pollo crudos puede producirse durante la matanza y el procesado. La carne y el pollo picado de venta al por menor tienen un riesgo
elevado de contaminacion por Salmonella, incluyendo cepas resistentes a antibioticos32. En 2010, el 25,0% de la carne de pollo picada, el 21,3% del pavo
picado y el 2,4% de las muestras de ternera picada analizadas por el Departamento de Agricultura estadounidense dieron resultado positivo para Salmonella33.
Aunque los huesos y otras piezas de carne de pollo crudo se contaminan con Salmonella con menos frecuencia que el pollo picado, la contaminacion
cruzada a partir de instrumentos utilizados para manipular el pollo crudo y una higiene inadecuada de las manos son factores de riesgo de
salmonelosis esporadica en el hogar34. Existe una considerable diferencia entre los serotipos de Salmonella de animales y humanos, lo que indica
que el riesgo de transmision no es igual para todos los alimentos y serotipos35.
Los cambios en el consumo de alimentos y el rapido crecimiento del comercio internacional de productos agricolas y el creciente empleo de
las tecnologias de manufacturacion han facilitado la diseminacion de nuevos serotipos de Salmonella asociados a frutas y verduras frescas.
Las heces humanas o animales pueden contaminar la superficie de frutas y verduras y pueden no ser eliminadas con el lavado. Recientemente
se han asociado brotes de salmonelosis de transmision alimentaria a productos frescos como mangos (S.Braenderup), melon (multiples
serotipos), pinones turcos (S.Enteritidis), papayas (S.Agona), alfalfa y brotes picantes (multiples serotipos) y tomates (multiples serotipos). Los
tomates pueden internalizar Salmonella cuando se sumergen en agua y la contaminacion de la superficie del tomate o del melon puede pasar al
interior al cortarlo36. Los brotes de semillas pueden contaminarse antes de brotar y el tratamiento de las semillas con 20.000 ppm de hipoclorito
calcico u otro desinfectante puede reducir, ami que no eliminar, el riesg o de enfermedades asociadas a brotes vegetales37. Recientes brotes de
salmonelas de los serotipos Tennessee, Bredeney y Typhimurium se han asociado con productos de cacahuetes, incluyendo la mantequilla
y la pasta de cacahuetes utilizada como suplemento alimenticio. Parece ue las salmonelas son capaces de colonizar y adherirse al fruto seco y
pueden estar presentes en los frutos crudos y, en caso de que se haya producido un procesamiento y/o tostado inadecuado, en los productos
relacionados con los frutos secos3840. En los paises desarrollados, el riesgo potencial de salmonelosis a traves de alimentos manufacturados es elevado debido a
su produccion centralizada y su distribucion a gran escala. Cada vez se identifica con mas frecuencia a la leche y a los productos lacteos, pasteurizados o no,
incluso las leches en polvo infantiles, como fuente de infeccion por Salmonella41. En 1994 se detectaron en Estados Unidos 224.000 casos de
gastroenteritis por S.Enteritidis en personas que consumieron helad os distribuidos a nivel nacional. La fuente de S.Enteritidis fue probablemente
una premezcla de helado pasteurizada que se contamino durante el transporte en camiones cisterna que habian transportado previamente
huevos liquidos no pasteurizados42. La salmonelosis asociada a mascotas exoticas es un problema sanitario que ha reaparecido debido especialmente a la
exposicion a reptiles, como tortugas, iguanas, ranas, lagartos y serpientes43. De todos los serotipos de Salmonella, el 40% se han aislado en reptiles y es
infrecuente hallarlos en otros animales o en seres humanos. Si se extrapolan los datos de la vigilancia de la poblacion, el 6% de todas las infecciones esporadicas
por Salmonella y el 11% de las detectadas en personas menores de 21 anos son atribuibles al contacto con reptiles y anfibios43. El reconocimiento de la
salmonelosis asociada a tortugas domesticas condujo a la prohibicion del envio de pequenas tortugas en Estados Unidos en 1975 y en varios paises, pero se
siguen vendiendo de modo ilegal las pequenas tortugas y plantean un riesgo para la salud, especialmente en los ninos44.
La exposicion a mascotas como pajaros, polluelos y patitos, roedores, erizos, perros y gatos y a golosinas y alimentos para mascotas derivados de animales son
otras fuentes notificadas de salmonelosis, incluyendo infecciones por cepas resistentes a multiples farmacos45,46. La resistencia a multiples farmacos en
aislados de SNT humana va en aumento tanto en los paises desarrollados como en los paises en desarrollo (fig. 225-2)47,48,49. En cepas de SNT resistentes a
muchos antibioticos se han identificado distintos plasmidos de resistencia transferibles, que contribuyen a la transferencia de resistencia por conjugacion entre
especies bacterianas entericas50. De especial importancia ha sido la aparicion en todo el mundo en la decada de 1990 de una cepa distinta de S. Typhimurium,
caracterizada como fagotipo definitivo 104 (DT104), que es resistente al menos a cinco antibioticos: ampicilina cloranfenicol, estreptomicina, sulfamidas y
tetraciclinas (R- tipo ACSSuT) 27. Todas las cepas DT104 contienen una (3-lactamasa (PSE-1) codificada en integron y cromosoma que parece haber sido
dquirida de plasmidos de especies de Pseudomonas. La cepa DT104 tiene un reservorio de huespedes extenso, y su amplia distribucion clonal en el ganado
domestico, en especial entre vacas lecheras y reses para consumo de carne, fue favorecida probablemente por el uso de antibioticos con fines terapeuticos o de
engorde en las granjas51,52. En 2010 se describio que la resistencia ACSSuT, como minimo, fue del 4,3% en las SNT, incluyendo el 18,6% de los aislados de
S.Typhimurium y el 7,2% de los de S.Newport (v. fig. 225-2)47. La adquisicion de S.Typhimurium DT104 esta asociada a la exposicion a animales de granja
enfermos y a una variedad de productos carnicos, como carne de ternera picada cruda o poco cocinada52. La infeccion por DT104 esta asociada a un riesgo mas
alto de infeccion sanguinea y hospitalizacion en comparacion con la infeccion por cepas sensibles, lo que probablemente refleja un tratamiento antibiotico
empirico inapropiado54. Se han descrito brotes y casos esporadicos comunicados de SNT resistente a cefalosporinas de tercera generacion y los viajes y
adopciones internacionales pueden haber contribuido a la diseminacion global55,56.
La resistencia esta mediada por un plasmido transferible que contiene el gen ampC (blaCMY), adquirido probablemente por transferencia genetica horizontal
de cepas de Escherichia coti en animales para el consumo y relacionada con el uso generalizado de la cefalosporina veterinaria ceftiofur57. En 2010, el 2,8% de
los aislados de SNT en humanos en Estados Unidos eran resistentes a ceftriaxona (CMI > 16 (xg/ml)47. En Estados Unidos ha aparecido una cepa de S.Newport
multirresistente (MDR-AmpC) con disminucion de la sensibilidad a ceftriaxona (CMI > 2 (xg/ml) y resistente a otros ocho antibioticos de uso en seres huma
nos y a ceftiofur58. En 2010, en Estados Unidos se detecto MDR-AmpC en el 1,4% de todos los aislados de SNT y en el 7,2% de los S.Newport41 (v. fig. 225-
2)47. Los factores de riesgo de infeccion por S.Newport MDRAmpC son el consumo de carne de vaca poco cocinada, huevo o tortillas poco hechos y la
exposicion reciente a mi antibiotico al que es resistente la cepa55. Rara vez se han comunicado cepas de Salmonella multirresistentes que expresen genes de
una carbapenemasa59. Las cepas de SNT resistentes a fluoroquinolonas y acido nalidixico han aumentado en seres humanos y animales, y la resistencia se debe
sobre todo a mutaciones cromosomicas de las dianas intracelulares , los genes de la ADN girasa (gyrA o gyrB), y, mas recientemente, a la adquisicion de
determinantes de resistencia a quinolonas mediada por plasmidos18. Desde 1996 a 2010, en Estados Unidos la proporcion de aislados de SNT resistentes al
acido nalidixico (CMI > 3 2 (xg/ml) se quintuplico (del 0,4% al 2,0%), pero la resistencia de alto nivel a ciprofloxacino (CMI > 4 (x/ml) continua siendo poco
frecuente (v. fig. 225-2). En el ano 2000, en Taiwan, una cepa de S.Choleraesuis con resistencia de alto nivel a ciprofloxacino origino un gran brote de
infecciones invasivas que se relaciono con el uso de enrofloxacino en el alimento para cerdos48. Debido a la prevalencia creciente de Salmonella resistente al
acido nalidixico y de especies de Campylobacter resistentes a fluoroquinolonas en seres humanos, la Food and Drug Administration estadounidense prohibio el
uso de fluoroquinolonas en pollos en 2005. Aunque la salmonelosis asociada al cuidado sanitario es infrecuente,este tipo de infecciones se han relacionado con
cepas resistentes a multiples farmacos, transmision mantenida y morbilidad y mortalidad importantes60,61. La transmision de Salmonella de pacientes a
personal sanitario se ha asociado a flebotomia, manipulacion de ropa de cama sucia, incumplimiento de las medidas de barrera y pacientes residentes
con incontinencia fecal62,62. Sin embargo, el riesgo de transmision del personal sanitario a los pacientes parece ser bajo si se cumplen las medidas de control,
que incluyen la higiene de manos, el correcto empleo del equipo protector y la desinfeccion habitual del equipo de atencion l paciente64. Por el contrario, el
riesgo de transmision nosocomi al a neonatos y lactantes a partir de familiares con infeccion cronica o agudaparece mas elevado65. Los neonatos tienen un
riesgo alto de transmisi on oral-fecal de Salmonella debido a la aclorhidria gastrica relativa y a la capacidad de neutralizacion de la leche materna o artificial
ingerida. La leche artificial rica en hierro puede aumentar mas el riesgo de salmonelosis del lactante en comparacion con la lactancia materna66. La
alimentacion enteral contaminada y el hacinamiento de pacientes se han Asociado tambien a transmision nosocomial en pacientes pe diatricos67 .El control
de los brotes en las guarderias puede ser dificil debido a la necesidad de cambiar con frecuencia los panales y a la tasa mas elevada y la duracion mas prolongada
de los portadores convalecientes detectados en el grupo de edad preescolar68. Los ancianos que viven en residencias tienen mi riesgo elevado de salmonelosis
transmitida por alimentos con mia mayor morbimortalidad, debido al mal cumplimiento del control de la infeccion y a la presencia de comorbilidades, el uso
de farmacos antiacidos y una inmunidad disminuida60,69.
PATOGENIA___________________________________________
Las infecciones por Salmonella comienzan con la ingesta de las bacterias
presentes en un alimento o en el agua contaminados. Los calculos de
la dosis infectiva varian considerablemente y dependen del metodo de
determinacion. En los estudios que implican la administracion de cepas
de laboratorio de Salmonella a voluntarios humanos sanos, la mediana
de la dosis requerida para producir enfermedad era de alrededor de
106 bacterias70. Sin embargo, las investigaciones de los brotes de fuente
puntual sugieren que 200 bacterias pueden producir gastroenteritis
no tifoidea en muchas de las personas expuestas y que la dosis ingerida
es un determinante importante del periodo de incubacion y de
la gravedad de la enfermedad. Las discrepancias en estos resultados
pueden proceder del uso en los experimentos de cepas atenuadas por
pases in vitro y de la variacion en la susceptibilidad a la enfermedad
en la poblacion general. La acidez gastrica representa la barrera inicial
para la colonizacion por Salmonella y los trastornos o medicamentos,
como antiacidos, bloqueadores de H2 e inhibidores de la bomba de
protones, que aumentan el pH gastrico, incrementan la susceptibilidad
a la infeccion. Cuando se exponen in vitro al acido, las salmonelas
desarrollan una respuesta de tolerancia adaptativa al acido que facilita
probablemente la supervivencia bacteriana en el estomago y el paso al
intestino delgado71.
Interacciones con el epitelio intestinal
e induccion de enteritis
Las salmonelas deben escapar de los factores antimicrobianos del
huesped secretados en la luz intestinal, incluyendo los peptidos antimicrobianos,
las sales biliares y la inmunoglobulina A secretora, y
atravesar una barrera mucosa protectora antes de entrar en contacto
con las celulas epiteliales intestinales72,72. Las salmonelas expresan
una serie de fimbrias distintas que contribuyen a la adherencia firme
a las celulas epiteliales intestinales en cultivo. Es necesario eliminar
multiples genes de la sintesis de fimbrias para prevenir la infeccion en
modelos animales y esto sugiere que existe una redundancia funcional74.
El analisis microscopico revela que las salmonelas invaden las celulas epiteliales intestinales mediante un proceso morfologicamente
distinto denominado endocitosis mediada por bacterias (fig. 225-3)75.
Poco despues de que las bacterias se adhieran a la superficie epitelial
apical, tienen lugar importantes reorganizaciones del citoesqueleto en
la celula huesped que alteran el borde normal en cepillo del epitelio
y que inducen a la formacion de ondulaciones de la membrana que
alcanzan y encierran las bacterias adherentes en vesiculas grandes.
Este proceso se parece al movimiento ondulatorio de la membrana y
a la macropinocitosis inducidos en muchos tipos celulares mediante
factores de crecimiento y es funcionalmente distinto de la endocitosis
mediada por receptores, mecanismo mediante el cual muchos
otros patogenos entran en las celulas no fagociticas. Despues de la
internalizacion de las bacterias, una fraccion de las vesiculas que
contienen Salmonella realiza la transcitosis a la membrana basolateral
y se reconstituye el borde en cepillo del epitelio apical. Sigue sin estar
claro el tipo de celula epitelial que sirve de puerta principal para la
invasion por Salmonella. En el modelo murino de fiebre tifoidea, las
salmonelas se adhieren preferentemente a las celulas con micropliegues
especializadas (celulas M) que se encuentran por encima del tejido
linfoide en el interior de las placas de Peyer y entran en ellas51. Sin
embargo, en los modelos bovino y de conejo de enteritis parece que
las salmonelas no interactuan preferentemente con celulas M sino que,
en su lugar, se adhieren a los enterocitos intestinales y los invaden de
manera difusa52. Es posible que las celulas M sean la principal puerta
de entrada del sindrome de fiebre tifoidea y que la invasion generalizada
de los enterocitos desempene un papel mas importante en la
enteritis inducida por serotipos de SNT.
Las salmonelas codifican un sistema de secrecion de tipo III (T3SS)
dentro de la isla de patogenicidad 1 de Salmonella (el T3SS de SPI-1) que
es necesario para la endocitosis mediada por bacterias y la invasion del
epitelio intestinal. Los T3SS son maquinas macromoleculares complejas
que han evolucionado para modificar la funcion de la celula huesped a
traves de la translocacion de proteinas de virulencia directamente desde
el citoplasma bacteriano hasta el interior de la celula huesped (v. cap. 1
para una revision general). Las mutantes de Salmonella que carecen de
un T3SS de SPI-1 funcional no invaden las celulas epiteliales en el cultivo
tisular y estan muy atenuadas en los modelos animales de infeccion tras
la administracion oral52. En la ultima decada se dedico gran atencion a
la identificacion de las proteinas de virulencia translocadas en las celulas
epiteliales mediante el T3SS de SPI-1 y al analisis de los procesos de la
celula huesped que estas proteinas tienen como objetivo. Para la invasion
eficaz de las celulas epiteliales en cultivo son esenciales al menos cinco
proteinas translocadas, pero la invasion de los tejidos animales puede
ser mas complicada y diversa76.
Dos proteinas translocadas SPI-1, SipC y SipA, promueven el
movimiento ondulatorio de la membrana y la invasion de Salmonella
mediante interacciones directas con el citoesqueleto de actina. La
protema SipC se inserta en la membrana plasmatica de la celula huesped
y forma parte de un complejo proteinico que permite la translocacion
de proteinas de virulencia SPI-1 adicionales directamente en el interior
del citoplasma de la celula huesped77. SipC tambien regula directamente
la polimerizacion de la actina en el sitio de fijacion de Salmonella y
estimula la union de filamentos de actina78. La proteina SipA potencia
ademas la polimerizacion de actina mediante la estabilizacion de los
filamentos de actina y la reduccion de la concentracion critica para la
polimerizacion79. Las mutantes de SipA invaden las celulas epiteliales con
menos eficacia que las bacterias de tipo natural e inducen el movimiento
ondulatorio difuso, desorganizado en las celulas huesped, a diferencia del
movimiento ondulatorio localizado inducido alrededor de las bacterias
de tipo natural.
Adicionales proteinas translocadas SPI-1 contribuyen a la invasion
de Salmonella teniendo como objetivo miembros de la familia Rho de
las proteinas monomericas de union a GTP (proteinas G). Los miembros
de la familia Rho, incluidos Cdc42, Rae y Rho, regulan la estructura y la
dinamica del citoesqueleto de actina y son necesarios para la formacion
de las ondulaciones de la membrana que median la internalizacion de
Salmonella. Las proteinas translocadas SPI-1 SopE y SopE2 activan
directamente Racl y Cdc42 in vitro actuando como factores de intercambio
de GDP/GTP (GEF) e inducen el movimiento ondulatorio de la
membrana y la macropinocitosis tras la microinyeccion en el interior de
las celulas epiteliales80. SopB es mia proteina translocada SPI-1 adicional
que tiene como objetivo la senalizacion de inositol fosfato en el interior
de la celula huesped al actuar como una inositol polifosfatasa81. Entre
otros efectos, esta actividad estimula indirectamente las Rho GTPasas y
promueve el movimiento ondulatorio de la membrana82. Datos recientes
indican que solo Racl y RhoG son esenciales para los efectos de SopE,
SopE2 y SopB82. Aunque la mutacion de SopB, SopE o SopE2 aislada no
influye en la invasion, la delecion combinada de estos tres genes produce
una reduccion importante de la invasion de las celulas epiteliales82. Una
redundancia funcional de este tipo entre las proteinas translocadas
es un tema emergente en diferentes T3SS. En total, los datos disponibles
indican que SipA y SipC actuan de forma sincronizada con efectores
celulares anterogrados de Rho GTPasas activadas para iniciar y dirigir
espacialmente las reorganizaciones de la actina que conducen a la internalizacion
de Salmonella.
Estudios en ratones indican que las salmonelas tambien pueden
cruzar el borde epitelial del intestino mediante mi proceso independiente
de SPI-1 que implica celulas dendriticas del huesped8485. Estas celulas
expresan proteinas de union estrecha y pueden intercalarse entre las
celulas del epitelio intestinal y acceder a la luz intestinal sin alterar la
integridad epitelial. De esta manera, las celulas dendriticas pueden internalizar
bacterias en la luz intestinal y posteriormente transportarlas
a lugares distantes mientras realizan su migracion fisiologica a los tejidos
linfoides. La variedad de mecanismos utilizados por las salmonelas para
atravesar la barrera intestinal indica la importancia de este mecanismo
en su estilo de vida dentro de los mamiferos.
Ademas de la invasion de las celulas del epitelio intestinal, los serotipos
de Salmonella que se asocian clinicamente con gastroenteritis
inducen una respuesta secretora en el epitelio intestinal e inician el
reclutamiento y la migracion de neutrofilos al interior de la luz intestinal.
El T3SS de SPI-1 es necesario tambien para estas respuestas en el
cultivo tisular y en modelos animales de enteritis. De manera especifica,
las cepas de Salmonella incapaces de liberar proteinas de virulencia
de SPI-1 debido a mutaciones en el aparato de secrecion no pueden
inducir la secrecion de liquidos ni la acumulacion de neutrofilos en las
asas ileales bovinas ligadas y no causan gastroenteritis en terneros86. En
modelos de cultivo tisular de enteritis, la translocacion de proteinas de
SPI-1 en el interior de celulas del epitelio intestinal conduce a la sintesis
y a la secrecion polarizada de mediadores inflamatorios y quimiocinas
de neutrofilos, incluida la interleucina-8 (IL-8)87.
Se han identificado varias proteinas translocadas SPI-1 que contribuyen
a la inflamacion intestinal y a la secrecion de liquidos. La
estimulacion de la senalizacion de Rho GTPasa mediante SopE y SopE2 celulas epiteliales intestinales mediante un proceso morfologicamente
distinto denominado endocitosis mediada por bacterias (fig. 225-3)75.
Poco despues de que las bacterias se adhieran a la superficie epitelial
apical, tienen lugar importantes reorganizaciones del citoesqueleto en
la celula huesped que alteran el borde normal en cepillo del epitelio
y que inducen a la formacion de ondulaciones de la membrana que
alcanzan y encierran las bacterias adherentes en vesiculas grandes.
Este proceso se parece al movimiento ondulatorio de la membrana y
a la macropinocitosis inducidos en muchos tipos celulares mediante
factores de crecimiento y es funcionalmente distinto de la endocitosis
mediada por receptores, mecanismo mediante el cual muchos
otros patogenos entran en las celulas no fagociticas. Despues de la
internalizacion de las bacterias, una fraccion de las vesiculas que
contienen Salmonella realiza la transcitosis a la membrana basolateral
y se reconstituye el borde en cepillo del epitelio apical. Sigue sin estar
claro el tipo de celula epitelial que sirve de puerta principal para la
invasion por Salmonella. En el modelo murino de fiebre tifoidea, las
salmonelas se adhieren preferentemente a las celulas con micropliegues
especializadas (celulas M) que se encuentran por encima del tejido
linfoide en el interior de las placas de Peyer y entran en ellas51. Sin
embargo, en los modelos bovino y de conejo de enteritis parece que
las salmonelas no interactuan preferentemente con celulas M sino que,
en su lugar, se adhieren a los enterocitos intestinales y los invaden de
manera difusa52. Es posible que las celulas M sean la principal puerta
de entrada del sindrome de fiebre tifoidea y que la invasion generalizada
de los enterocitos desempene un papel mas importante en la
enteritis inducida por serotipos de SNT.
Las salmonelas codifican un sistema de secrecion de tipo III (T3SS)
dentro de la isla de patogenicidad 1 de Salmonella (el T3SS de SPI-1) que
es necesario para la endocitosis mediada por bacterias y la invasion del
epitelio intestinal. Los T3SS son maquinas macromoleculares complejas
que han evolucionado para modificar la funcion de la celula huesped a
traves de la translocacion de proteinas de virulencia directamente desde
el citoplasma bacteriano hasta el interior de la celula huesped (v. cap. 1
para una revision general). Las mutantes de Salmonella que carecen de
un T3SS de SPI-1 funcional no invaden las celulas epiteliales en el cultivo
tisular y estan muy atenuadas en los modelos animales de infeccion tras
la administracion oral52. En la ultima decada se dedico gran atencion a
la identificacion de las proteinas de virulencia translocadas en las celulas
epiteliales mediante el T3SS de SPI-1 y al analisis de los procesos de la
celula huesped que estas proteinas tienen como objetivo. Para la invasion
eficaz de las celulas epiteliales en cultivo son esenciales al menos cinco
proteinas translocadas, pero la invasion de los tejidos animales puede
ser mas complicada y diversa76.
Dos proteinas translocadas SPI-1, SipC y SipA, promueven el
movimiento ondulatorio de la membrana y la invasion de Salmonella
mediante interacciones directas con el citoesqueleto de actina. La
protema SipC se inserta en la membrana plasmatica de la celula huesped
y forma parte de un complejo proteinico que permite la translocacion
de proteinas de virulencia SPI-1 adicionales directamente en el interior
del citoplasma de la celula huesped77. SipC tambien regula directamente
la polimerizacion de la actina en el sitio de fijacion de Salmonella y
estimula la union de filamentos de actina78. La proteina SipA potencia
ademas la polimerizacion de actina mediante la estabilizacion de los
filamentos de actina y la reduccion de la concentracion critica para la
polimerizacion79. Las mutantes de SipA invaden las celulas epiteliales con
menos eficacia que las bacterias de tipo natural e inducen el movimiento
ondulatorio difuso, desorganizado en las celulas huesped, a diferencia del
movimiento ondulatorio localizado inducido alrededor de las bacterias
de tipo natural.
Adicionales proteinas translocadas SPI-1 contribuyen a la invasion
de Salmonella teniendo como objetivo miembros de la familia Rho de
las proteinas monomericas de union a GTP (proteinas G). Los miembros
de la familia Rho, incluidos Cdc42, Rae y Rho, regulan la estructura y la
dinamica del citoesqueleto de actina y son necesarios para la formacion
de las ondulaciones de la membrana que median la internalizacion de
Salmonella. Las proteinas translocadas SPI-1 SopE y SopE2 activan
directamente Racl y Cdc42 in vitro actuando como factores de intercambio
de GDP/GTP (GEF) e inducen el movimiento ondulatorio de la
membrana y la macropinocitosis tras la microinyeccion en el interior de
las celulas epiteliales80. SopB es mia proteina translocada SPI-1 adicional
que tiene como objetivo la senalizacion de inositol fosfato en el interior
de la celula huesped al actuar como una inositol polifosfatasa81. Entre
otros efectos, esta actividad estimula indirectamente las Rho GTPasas y
promueve el movimiento ondulatorio de la membrana82. Datos recientes
indican que solo Racl y RhoG son esenciales para los efectos de SopE,
SopE2 y SopB82. Aunque la mutacion de SopB, SopE o SopE2 aislada no
influye en la invasion, la delecion combinada de estos tres genes produce
una reduccion importante de la invasion de las celulas epiteliales82. Una
redundancia funcional de este tipo entre las proteinas translocadas
es un tema emergente en diferentes T3SS. En total, los datos disponibles
indican que SipA y SipC actuan de forma sincronizada con efectores
celulares anterogrados de Rho GTPasas activadas para iniciar y dirigir
espacialmente las reorganizaciones de la actina que conducen a la internalizacion
de Salmonella.
Estudios en ratones indican que las salmonelas tambien pueden
cruzar el borde epitelial del intestino mediante mi proceso independiente
de SPI-1 que implica celulas dendriticas del huesped8485. Estas celulas
expresan proteinas de union estrecha y pueden intercalarse entre las
celulas del epitelio intestinal y acceder a la luz intestinal sin alterar la
integridad epitelial. De esta manera, las celulas dendriticas pueden internalizar
bacterias en la luz intestinal y posteriormente transportarlas
a lugares distantes mientras realizan su migracion fisiologica a los tejidos
linfoides. La variedad de mecanismos utilizados por las salmonelas para
atravesar la barrera intestinal indica la importancia de este mecanismo
en su estilo de vida dentro de los mamiferos.
Ademas de la invasion de las celulas del epitelio intestinal, los serotipos
de Salmonella que se asocian clinicamente con gastroenteritis
inducen una respuesta secretora en el epitelio intestinal e inician el
reclutamiento y la migracion de neutrofilos al interior de la luz intestinal.
El T3SS de SPI-1 es necesario tambien para estas respuestas en el
cultivo tisular y en modelos animales de enteritis. De manera especifica,
las cepas de Salmonella incapaces de liberar proteinas de virulencia
de SPI-1 debido a mutaciones en el aparato de secrecion no pueden
inducir la secrecion de liquidos ni la acumulacion de neutrofilos en las
asas ileales bovinas ligadas y no causan gastroenteritis en terneros86. En
modelos de cultivo tisular de enteritis, la translocacion de proteinas de
SPI-1 en el interior de celulas del epitelio intestinal conduce a la sintesis
y a la secrecion polarizada de mediadores inflamatorios y quimiocinas
de neutrofilos, incluida la interleucina-8 (IL-8)87.
Se han identificado varias proteinas translocadas SPI-1 que contribuyen
a la inflamacion intestinal y a la secrecion de liquidos. La
estimulacion de la senalizacion de Rho GTPasa mediante SopE y SopE2 la supervivencia bacteriana en el interior de los tejidos del huesped106.
Las mutantes de PhoP/PhoQ de S.Typhi son avirulentas en humanos y
opciones prometedoras para vacunas vivas frente a la fiebre tifoidea108.
S.Typhi tambien modifica su superficie a traves de la sintesis de la capsula
Vi, mia estructura de polisacarido que confiere resistencia a la fagocitosis
por los neutrofilos y a la destruccion por el complemento, reduce el
reconocimiento del LPS y promueve la supervivencia en el interior de
los macrofagos humanos109.
Salmonella cuenta con un segundo T3SS necesario para la supervivencia
en el macrofago y el establecimiento de la infeccion sistemica110.
Las proteinas liberadas por ambos sistemas de secrecion de tipo III
son importantes para la supervivencia intracelular. SipA liberada
por SPI-1 persiste en la membrana del fagosoma, donde favorece la
supervivencia intracelular111. Codificado en la isla de patogenicidad 2
(SPI-2) de Salmonella hay un sistema T3SS adicional adaptado para ser
expresado por bacterias intracelulares y proteinas translocadas a traves
de la membrana de la VCS en el citosol del macrofago. Se cree que las
proteinas translocadas SPI-2 alteran el desplazamiento hacia la VCS
para favorecer el crecimiento bacteriano de manera que los nutrientes
necesarios son dirigidos a la VCS. De forma mas notable, las salmonelas
alteran el fagosoma para tubulado mediante mi mecanismo que requiere
proteinas translocadas SPI-2. Esta tabulacion se ha correlacionado con
la virulencia porque las proteinas translocadas SPI-2 implicadas en este
proceso son necesarias para que tenga lugar la tabulacion del fagosoma.
Esta tabulacion es dinamica y rapida y parece que depende del reclutamiento
de motores microtubulares, la activacion de GTPasas pequenas
y la alteracion de la membrana lipidica. Se desconoce el mecanismo por
el que la tabulacion del fagosoma favorece la virulencia, aunque podria
permitir a la bacteria o a sus productos desplazarse especificamente
dentro del fagosoma a diferentes localizaciones celulares para favorecer
la adquisicion de nutrientes o la difusion de celula a celula.
SPI-2 y sus proteinas son esenciales para que el fagosoma de S.Typhimurium
migre alejandose del nucleo despues de la fagocitosis112. Varias
proteinas translocadas SPI-2, incluidas SifA, SifB, SseJ, SopD2, PipB y
PipB2, se localizan en la superficie de la VCS y contribuyen a la tabulacion
o a otras alteraciones del fagosoma102. Esto tambien puede implicar
la manipulacion de GTPasas y la red de microtubulos, ya que SifA se
une a RhoA y a una proteina del huesped, Skp, que se asocia con la red
microtubular, y SseJ es una glicerol colesterol transferasa dependiente
de RhoA que altera los lipidos del fagosoma enzimaticamente y podria
alterar la tabulacion o el desplazamiento del fagosoma113,114. La ubiquitina
ligasa SspH2 y el efector Ssel, que modula la migracion celular
del huesped, se localizan en el fagosoma y en la membrana apical de la
superficie celular de las celulas epiteliales polarizadas a traves de una
S-palmitoilacion115,116. Otras proteinas translocadas SPI-2 interactuan con
el citoesqueleto de actina rodeando la VCS y, probablemente, contribuyen
a la remodelacion de las redes de actina asociadas a la vacuola117,118.
SpvB es una proteina virulenta de Salmonella secretada al citoplasma
del macrofago, posiblemente por el T3SS de SPI-2 y el adenosindifosfato
(ADP) ribosila la actina monomerica (G-actina), favoreciendo, por
tanto, el desmontaje de las redes de actina alrededor de la vacuola118,119.
Otras proteinas SPI-2 efectoras alteran la ubiquitinacion al funcionar
como ubiquitina ligasas o desubiquitinasas120,121. Aunque no se conocen
en la actualidad las dianas moleculares de su actividad enzimatica, se ha
demostrado que el mecanismo por el cual las ubiquitina ligasas compiten
con las enzimas de los mamiferos es incorporando intermediarios en la
via de las ubiquitinas en los mamiferos122. Parece que otras proteinas se
localizan en el aparato de Golgi, posiblemente para promover el trafico
secretorio a la VCS102,123.
Otros muchos factores bacterianos son necesarios para la virulencia
total, incluyendo aquellos necesarios para la sintesis de nutrientes esenciales
y la adquisicion de hierro y los plasmidos de virulencia encontrados
en muchos serotipos de SNT. Todos los plasmidos de virulencia
de S.Typhimurium, S.Dublin, S.Choleraesuis y S.Enteritidis contienen
una region de 8 kb que favorece la diseminacion fuera del intestino en los
modelos animales y en la bacteriemia en humanos124. Esta region codifica
la proteina SpvB, asi como otras proteinas de fundon desconocida.
Respuesta e inmunidad del huesped
El sistema inmunitario innato detecta las infecciones invasivas de Salmonella
usando receptores que reconocen elementos conservados de la
estructura bacteriana. Esto incluye el reconocimiento mediante los TLR
de la membrana del fagosoma y de la membrana plasmatica y receptores
de reconocimiento citoplasmicos o receptores tipo dominio de oligomerizacion
de nudeotidos (NOD), dellipopolisacarido mediante TLR4,
de lipoproteinas bacterianas mediante el receptor tipo Toll 2 (TLR2), de
flagelina por flagelina TLR5 mediante un sistema de senalizacion que
incluye IPAF, y de peptidoglucano mediante NODI y NOD280,90,125. La
activacion de estos receptores en los fagocitos y los epitelios conduce a
la sintesis de atocinas que dirigen la respuesta inflamatoria y dan instrucciones
para la posterior respuesta inmunitaria especifica de antigeno.
Los ratones que carecen de una respuesta funcional por TLR4 son muy
susceptibles a la infeccion por Salmonella y esto confirma la importancia
de esta respuesta inicial a la infeccion126. Otros estudios indican que las
proteasas caspasa-1 y caspasa-11, importantes para la secrecion de IL-1
e IL-8, asi como para la destruccion celular inflamatoria en las celulas
del huesped, son importantes en la infeccion en ratones por la via oral
y sistemica, lo que indica que el reconocimiento y la activacion de los
componentes de deteccion citoplasmica por los miembros de la familia
NOD son importantes para el control de la infeccion en la mucosa intestinal127.
Estudios en ratones demuestran ademas que el control inicial
de la replicacion de S.Typhimurium en el tejido del huesped requiere
el reclutamiento y la activacion de macrofagos. Tanto en ratones como
en seres humanos, la activacion de los macrofagos y la destruccion
eficaz de Salmonella estan asociadas a la produccion de interferon-y,
IL-12 y factor de necrosis tumoral-a12813°. Los ratones con alteraciones
especificas en los genes para estas moleculas son muy susceptibles a la
infeccion. Los pacientes con artritis reumatoide tratados con antagonistas
del factor de necrosis tumoral han sufrido septicemias graves y
mortales131. Ademas, los seres humanos con mutaciones en los genes
de los receptores de interferon-y e IL-12 desarrollan infecciones graves
con serotipos de SNT132.
Aunque el sistema inmunitario innato puede suprimir la replicacion
inicial de Salmonella, la depuracion final de la infeccion y la inmunidad
ante una nueva exposicion requieren una respuesta de celulas T CD4
de tipo Thl y produccion de anticuerpos especificos por parte de las
celulas B130. Se requieren anticuerpos especificos frente a Salmonella para
controlar la replicacion extracelular de Salmonella en la sangre; estos se
hallan ausentes en la mayoria de los ninos sanos de Malawi menores
de 16 anos de edad, lo que contribuye potencialmente a las elevadas
tasas observadas de bacteriemia por SNT en ninos africanos menores
de 2 anos133. Se requieren tanto anticuerpos como complemento para
la induccion del estallido oxidativo y la fagocitosis de algunas cepas
africanas de SNT por los neutrofilos y monocitos134. Los ratones que
carecen de celulas CD4 maduras (ratones H2I; AB~) o celulas B (ratones
Igh-6~) son incapaces de controlar la infeccion por Salmonella130,1,5,m.
La importancia de la inmunidad celular para controlar la infeccion por
Salmonella en humanos se hace evidente por la extrema susceptibilidad
de pacientes con infeccion por VIH, enfermedades linfoproliferativas o
inmunodepresion postrasplante137 1 39. Otras inmunodeficiencias pueden
estar relacionadas con la infeccion por Salmonella, como la inmunodeficiencia
comun variable140. Ademas, los estudios sobre vacunas en humanos
demuestran que la proteccion frente a la infeccion por S.Typhi se
correlaciona con el desarrollo de inmunidad mediada por celulas141. De
acuerdo con la importancia de la inmunidad mediada por celulas T CD4,
los estudios en humanos basados en la poblacion han encontrado una
asociacion entre los alelos del complejo principal de histocompatibilidad
de dase II especifico y la susceptibilidad a la fiebre tifoidea142. Las celulas
T CD8 con actividad citolitica frente a las celulas del huesped infectadas
por Salmonella tambien estan presentes en los ratones infectados, pero
sigue sin estar clara la importancia de esta actividad en la inmunidad. Se
sabe poco sobre la especificidad antigenica de las respuestas inmunitarias
protectoras frente a la infeccion por Salmonella en humanos, a pesar de
que los anticuerpos frente al polisacarido Vi, el antigeno O del LPS y los
flagelos estan presentes en individuos con infeccion o vacunas previas.
MANIFESTACIONES CLINICAS___________________
Los serotipos especificos de Salmonella producen la mayoria de las veces
sindromes clinicos caracteristicos, como gastroenteritis, fiebre tifoidea,
bacteriemia e infeccion vascular, infecciones localizadas y estado de
portador cronico, y los pronosticos, incluidas las tasas de mortalidad y
de hospitalizacion, difieren bastante segun el serotipo22.
Gastroenteritis
La infeccion por SNT produce la mayoria de las veces una gastroenteritis
aguda autolimitada que no puede distinguirse de la gastroenteritis causada
por muchos otros patogenos bacterianos entericos. Tipicamente, en el
plazo de 12 a 48 horas tras la ingesta de alimentos o agua contaminados
aparecen nauseas, vomitos y diarrea, pero se han descrito medianas de
los periodos de incubacion de hasta 7 dias en relacion con brotes de
transmision por alimentos de S.Enteritidis, probablemente en relacion
con una baja dosis ingerida143,144. En la mayoria de los casos las heces
son blandas, de volumen moderado y sin sangre. Pocas veces las heces
pueden ser acuosas y de gran volumen (≪de tipo colera ≫) o de pequeno
volumen asociado con tenesmo (≪de tipo disenteria ≫). Es frecuente la
presencia de fiebre (38-39 °C), colicos abdominales, nauseas, vomitos y
escalofrios. Tambien pueden aparecer cefalea, mialgias y otros sintomas
sistemicos. El examen microscopico de las heces muestra neutrofilos y,
con menos frecuencia, eritrocitos. De manera infrecuente, Salmonella
puede causar un sindrome de seudoapendicitis o puede imitar los
cambios intestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal143. El niegacolon
toxico es una complicacion rara pero potencialmente mortal145.
La diarrea suele ser autolimitada, habitualmente durante 3-7 dias143.
En caso de persistir mas de 10 dias deberia sugerir otro diagnostico. Si
hay fiebre, suele desaparecer al cabo de 48-72 horas. En ocasiones, los
pacientes requieren hospitalizacion debido a la deshidratacion; la muerte
es infrecuente. En Estados Unidos se estima que las infecciones por SNT
producen unas 19.336 hospitalizaciones y 378 muertes al ano21. Una alta
proporcion de estas muertes se produce en ancianos, especialmente en
los que viven en residencias, y en pacientes inmunocomprometidos,
incluyendo personas con VIH/sindrome de inmuno deficiencia adquirida
(SIDA) o pacientes que reciben tratamiento con anticuerpos contra
el factor de necrosis tumoral131,146.
Tras la resolucion de la gastroenteritis, la duracion media del estado
de portador de SNT en las heces es de 4-5 semanas y varia segun los
serotipos de Salmonella68. El tratamiento antibiotico puede aumentar
la duracion del estado de portador147. Ademas, una proporcion mayor
de recien nacidos presenta un estado de portador prolongado; en un
estudio, el 50% de los recien nacidos seguian excretando Salmonella a
los 6 meses148. Sin embargo, el retraso en la desaparicion de la infeccion
en los recien nacidos no produce estado de portador permanente, ya
que casi todos los portadores cronicos son adultos68.
Fiebre enterica
La fiebre enterica es una enfermedad sistemica grave caracterizada por
fiebre y dolor abdominal debida a la infeccion diseminada de S.Typhi
y S.Paratyphi A, B y C. El diagnostico definitivo de la fiebre enterica
requiere el aislamiento de S.Typhi o S.Paratyphi en sangre, medula
osea, otros lugares esteriles o secreciones intestinales o por biopsia en
sacabocados de las manchas rosas, lesiones cutaneas maculopapulares
de debil color asalmonado en el tronco que pueden aparecer al final de
la primera semana de la enfermedad (v. cap. 102).
Bacteriemia e infeccion vascular
Hasta un 8% de los pacientes con gastroenteritis por SNT presentan
bacteriemia y un 5-10% de estos sufren infecciones localizadas149. La bacteriemia
y las infecciones metastasicas son mas frecuentes con S.Choleraesuis
y S. Dublin y en lactantes, ancianos y pacientes con comorbilidades,
incluyendo la inmunosupresion150'152. En los ninos, la bacteriemia
por SNT suele asociarse a gastroenteritis y fiebre prolongada, pocas veces
causa infecciones focales y es mortal en menos del 10% de los casos153.
Por el contrario, es mas probable que los adultos presenten bacteriemia
primaria y tengan una alta incidencia de infecciones secundarias focales
y muerte153. La mortalidad de la bacteriemia por SNT aumenta con la
duracion de la bacteriemia y en presencia de coma o shock septico154,155.
Salmonella tiene una propension por la infeccion de sitios vasculares,
como injertos vasculares, y la bacteriemia de alto grado o persistente
sugiere mia infeccion endovascular. Se calcula que el riesgo de infeccion
endovascular que complica la bacteriemia por Salmonella es del 9-25%
en personas mayores de 50 anos, suele afectar a la aorta y la mayoria de
las veces se debe a multiplicacion en placas ateroscleroticas o aneurismas156,157.
Con el empleo de un sencillo sistema de puntuacion que asigna
+ 1 punto por cada uno de los cuatro factores de riesgo (sexo masculino,
hipertension, arteriopatia coronaria e infeccion por el serogrupo Cl) y
— 1 punto por cada una de las dos variables asociadas negativamente
con infeccion vascular (inmunosupresion y enfermedad maligna), se
puede clasificar a los pacientes con bacteriemia por SNT en 2 grupos
de infeccion vascular, de alto riesgo (> 1 punto, sensibilidad del 95%,
especificidad del 45%) y de bajo riesgo (0 a 1 punto)158. Las tasas de
mortalidad van desde el 14% hasta el 60% y son inferiores con diagnostico
temprano y tratamiento combinado medico y quirurgico152,153. La
tromboflebitis venosa septica se ha descrito en raras ocasiones159.
Salmonelosis e infeccion por VIH
Las SNT son una importante causa de bacteriemia adquirida en la
comunidad en adultos infectados por VIH, en especial en el Africa
subsahariana160,161. En los paises desarrollados, en la etapa previa al
tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la bacteriemia
por SNT era 20-100 veces mas frecuente en los pacientes con infeccion
por VIH que en la poblacion general, lo que probablemente refleja una
mayor susceptibilidad del huesped y un trastorno de depuracion, asi
como la aparicion y diseminacion de cepas invasivas de S.Typhimurium
en el Africa subsahariana facilitadas por la pandemia de VIH10,162. En
los pacientes infectados por VIH, la bacteriemia por SNT esta asociada
a recuentos de linfocitos CD4 mas bajos y a un riesgo mas elevado de
complicaciones metastasicas, bacteriemia recurrente y mortalidad a
pesar del tratamiento antibiotico, especialmente en Africa161.
La bacteriemia recurrente por SNT es una enfermedad definitoria
de SIDA que se debe aparentemente a la eliminacion incompleta de la
infeccion primaria por la alteracion de la inmunidad mediada por celulas
y de la regulacion de la liberacion de citocinas proinflamatorias163. En la
era anterior al TARGA, hasta el 43% de los pacientes con bacteriemia
por SNT tenian uno o mas episodios recurrentes161. En los pacientes
sometidos a tratamiento antirretroviral, la incidencia de bacteriemia
por SNT recurrente ha descendido hasta un 96%164. La reduccion del
riesgo se debe probablemente al impacto del tratamiento antirretroviral
en la supresion virologica y la reconstitucion inmunitaria, a la actividad
bactericida directa de algunos retrovirales sobre las especies de Salmonella,
al uso profilactico de trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) y
al uso terapeutico de ciprofloxacino164,165.
Infecciones localizadas
Las infecciones extraintestinales localizadas estan presentes aproximadamente
en el 5-10% de todas las personas con bacteriemia por Salmonella;
su diagnostico y tratamiento se resumen en la tabla 225-2.
Estado de portador cronico
El estado de portador cronico se define como la persistencia de Salmonella
en las heces o la orina durante periodos superiores a 12 meses despues
de mia infeccion aguda. Ser portador cronico de Salmonella se asocia con
la excrecion de mia gran cifra de micro organismos en las heces pero con ausencia
de enfermedad clinica, lo que se relaciona con unos altos niveles
de inmunidad sistemica. El 0,2-0,6% de los pacientes con infeccion por
SNT desarrollan estado de portador cronico166. En comparacion, hasta
el 10% de los pacientes con fiebre tifoidea no tratados excretan S.Typhi
en las heces durante un periodo de 3 meses y el 1-4% desarrollan estado
de portador cronico167. La frecuencia del estado de portador cronico
es mayor en mujeres y en personas con anomalias de las vias biliares o
infeccion concurrente por Schistosoma haematobium.
INMUNIZACION
FR EN T E A SALMONELLA_________________________
No se dispone de vacuna para proteger frente a la enfermedad invasiva
por SNT. En la actualidad existen dos vacunas comercializadas: 1) Ty2 la,
una vacuna oral con S.Typhi viva atenuada (que se administra los dias
1, 3, 5 y 7 con un recuerdo cada 5 anos) y 2) una vacuna parenteral
de polisacarido Vi capsular (Vi CPS), compuesta por polisacarido Vi
purificado de la capsula de la bacteria (que se administra como una
dosis intramuscular unica de 0,5 mi con un recuerdo cada 2 anos).
La vacuna Ty21a confiere una moderada proteccion (45%) frente a
la infeccion por S. Paratyphi B, pero no frente a S. Paratyphi A168. Las
vacunas basadas en el antigeno Vi no proporcionan proteccion frente a
S.Paratyphi porque estos serovares carecen de antigeno Vi (v. cap. 102).
La vacuna tifoidea no es obligatoria en viajes internacionales, aunque
se recomienda en personas que se desplazan a zonas donde existe un riesgo moderado a alto de exposicion a S.Typhi, en especial cuando se
viaja al sur de Asia y otros paises en desarrollo de Asia, Africa, Caribe,
America Central y Sudamerica, en los que podria haber exposicion a
agua y alimentos potencialmente contaminados169. La vacuna tifoidea
puede estar indicada incluso en personas que planean viajar menos de
2 semanas a zonas de alto riesgo39. El personal de laboratorio que trabaja
con S.Typhi y los contactos domesticos de portadores conocidos de
S.Typhi tambien deberian vacunarse.
TRATAMIENTO
DE LA SA LMONE LOS IS____________________________
Fiebre tifoidea (fiebre enterica)
El diagnostico precoz y la administracion temprana de tratamiento antibiotico
apropiado evitan las complicaciones graves de la fiebre tifoidea
y dan lugar a tasas de mortalidad inferiores al 1%233. La mayoria de los
pacientes con fiebre enterica no complicada pueden ser tratados en
su domicilio con azitromicina oral (1 g una vez, luego 500 mg al dia)
durante 7 dias y antipireticos170. Los pacientes con vomitos, diarrea o
distension abdominal persistentes deben ser hospitalizados y recibir
tratamiento sintomatico y una fluoroquinolona o una cefalosporina
de tercera generacion por via parenteral, dependiendo del perfil de
sensibilidad (v. cap. 102)170. El tratamiento debe administrarse al menos
durante 10 dias, o 5 dias despues de la desaparicion de la fiebre.
Del 1% al 4% de los pacientes que llegan a ser portadores cronicos de
S.Typhi o S.Paratyphi pueden ser tratados con dosis altas de ampicilina/
amoxicilina, 4-6 g al dia, con probenecid, 2 g al dia durante 3 meses,
TMP-SMX, 160 mg/800 mg dos veces al dia durante 3 meses, o ciprofloxacino,
750 mg dos veces al dia durante 28 dias, a tenor de la sensibilidad
del microorganismo, con tasas de erradicacion de mas del 80%171,172.
Salmonella no tifoidea
La gastroenteritis por Salmonella es por lo general una enfermedad
autolimitada y el tratamiento debe estar dirigido principalmente a la
reposicion de las perdidas de liquidos y electrolitos. En un metaanalisis
extenso, el tratamiento antibiotico de la gastroenteritis por SNT no
complicada, mediante tandas cortas o dosis unicas orales con una fluoroquinolona,
amoxicilina o TMP-SMX, no disminuyo significativamente
la duracion de la enfermedad, incluyendo la duracion de la fiebre o de
la diarrea, y se asocio a un aumento del riesgo de cultivo positivo 1 mes
despues del tratamiento y reacciones adversas a farmacos147. Asi pues,
los antibioticos no deben utilizarse de forma habitual en el tratamiento
de la gastroenteritis por Salmonella no tifoidea no complicada ni para
reducir la excrecion fecal convaleciente.
Aunque menos del 5% de todos los pacientes con gastroenteritis por
Salmonella presentan bacteriemia, algunos pacientes tienen un riesgo
elevado de infeccion invasiva y pueden beneficiarse del tratamiento
antibiotico preventivo. El tratamiento antibiotico debe considerarse en
neonatos (probablemente hasta los 3 meses de edad), personas mayores
de 50 anos con sospecha de aterosclerosis y pacientes con inmunosupresion,
anomalias endovasculares o valvulopatias cardiacas o artropatia
importante. El tratamiento deberia consistir en la administracion de mi
antibiotico oral o intravenoso durante 48-72 horas o hasta que el paciente
este afebril. Las personas inmunodeprimidas, como las que padecen
infeccion por VIH, que presentan una gastroenteritis por Salmonella
pueden precisar 7-14 dias de tratamiento, habitualmente con una
fluoroquinolona, para reducir el riesgo de extension extraintestinal173.
Ante microorganismos sensibles es adecuado el tratamiento oral con mia
fluoroquinolona, TMP-SMX o amoxicilina. Aunque la administracion
de fluoroquinolonas no se recomienda en ninos menores de 10 anos,
puede ser adecuada en el tratamiento de la salmonelosis no tifoidea grave
en este grupo de edad, en particular en pacientes inmunodeprimidos174.
En ocasiones ha sido necesaria profilaxis antibiotica para controlar
brotes institucionales, en especial en centros de pacientes cronicos o
salas pediatricas donde el cumplimiento de las medidas de control de
la infeccion es mas dificil de implementar175.
Bacteriemia
Debido al aumento de la prevalencia de resistencia antimicrobiana,
el tratamiento empirico de la bacteriemia potencialmente mortal o la
infeccion focal cuya causa se sospecha que es SNT deberia incluir una
cefalosporina de tercera generacion y una fluoroquinolona hasta que
se conozcan las sensibilidades. La bacteriemia de alto grado (es decir,
>50% de tres o mas hemocultivos con resultados positivos) obliga a
buscar anomalias endovasculares mediante ecocardiograma u otras
tecnicas de imagen, como tomografia computarizada o gammagrafia
con leucocitos marcados con indio. La bacteriemia de bajo grado que
no afecta a estructuras vasculares deberia tratarse con un antibiotico por
via intravenosa durante 7-14 dias. La infeccion vascular demostrada o
sospechada debe tratarse con ampicilina o ceftriaxona intravenosa o mia
fluoroquinolona intravenosa durante 6 semanas, seguidas de tratamiento
oral. Se recomienda la reseccion quirurgica temprana de aneurismas
infectados. De forma alternativa, los pacientes que no son candidatos
para la reseccion quirurgica e injertos vasculares han sido tratados con
un stent endovascular y/o tratamiento antimicrobiano supresor cronico
por via oral176.
Bacteriemia recurrente por Salmonella
en personas con virus de la
inmunodeficiencia humana
En personas con infeccion por VIH y mi primer episodio de bacteriemia
por Salmonella se recomienda tratamiento al menos durante 4-6 semanas
con una fluoroquinolona, TMP-SMX o ceftriaxona para tratar de erradicar
el microorganismo y disminuir el riesgo de bacteriemia recurrente173.
Las personas con recidiva tras 4-6 semanas de tratamiento antibiotico
deben recibir tratamiento supresor cronico oral con mia fluoroquinolona
o TMP-SMX, segun la sensibilidad determinada por el antibiograma.
Infecciones focales
Las recomendaciones para el tratamiento de las infecciones focales por
Salmonella se resumen en la tabla 225-2. En las infecciones extraintestinales
no vasculares se recomienda tratamiento antibiotico durante
2-4 semanas (dependiendo de la localizacion de la infeccion). En casos
de osteomielitis cronica, abscesos e infeccion hepatobiliar o urinaria
asociada a anomalias anatomicas puede necesitarse reseccion quirurgica
o drenaje, ademas de tratamiento antibiotico prolongado para erradicar
la infeccion.
Estado de portador
El tratamiento de portadores asintomaticos de SNT es controvertido.
En un estudio aleatorizado controlado con placebo llevado a cabo en
Tailandia en manipuladores de alimentos asintomaticos, la administracion
de dos pautas de 5 dias (norfloxacino, 400 mg dos veces al dia,
y azitromicina, 500 mg una vez al dia) no fue mas eficaz que el placebo
en la erradicacion del estado de portador de SNT y aumento el riesgo de
reinfeccion por S.Schwarzengrund resistente al antibiotico177.
Prevencion y control
La prevencion y el control de la salmonelosis requieren tanto un conocimiento
de los ciclos complejos de transmision como una vigilancia
continua para determinar las tendencias en la incidencia y prevalencia
de Salmonella y para identificar los brotes. El agua potable segura y
el tratamiento eficaz de las aguas residuales pueden reducir la carga de
fiebre tifoidea en los paises en desarrollo, pero las barreras economicas
y sociales limitan el avance en este sentido. La aparicion de una menor
sensibilidad al ciprofloxacino de S.Typhi en Asia ha dado un mayor
enfasis a la vacunacion sobre el tratamiento. Hay una urgente necesidad
de desarrollo de una vacuna frente a la fiebre paratifoidea y de unas
vacunas mas eficaces frente a la fiebre tifoidea.
En los paises desarrollados, el control de la salmonelosis transmitida
por alimentos requiere identificacion, monitorizacion y verificacion de
los riesgos controlables para limitar la introduccion y multiplicacion
de Salmonella desde la granja hasta la mesa178. El reconocimiento de
los brotes transmitidos por alimentos requiere que los medicos tengan
un alto indice de sospecha, soliciten las pruebas de laboratorio apropiadas
y notifiquen con rapidez los resultados de un cultivo positivo
a los departamentos locales de salud publica. La vacunacion de los
animales de consumo, la limitacion del uso de antibioticos como
promotores del crecimiento y la mejora de las practicas de seguridad
alimentaria deberian reducir todavia mas la carga de salmonelosis
transmitida por alimentos. La vigilancia activa de la poblacion para las
enfermedades transmitidas por alimentos ha mejorado los calculos de
la carga de la enfermedad173 y el uso de algoritmos y la subtipificacion molecular rapido han mejorado la capacidad para detectar brotes de
salmonelosis asociados a alimentos agricolas y manufacturados de
amplia distribucion179. Aunque la mayoria de los casos de infeccion
por Salmonella aparecen de manera esporadica, hay un gran numero
de personas que tienen posibilidad de infectarse cuando las cocinas
comerciales sirven alimentos contaminados por Salmonella que no
se han cocinado lo suficiente o que se han manipulado de manera
inadecuada. Los establecimientos comerciales de servicios de comida
pueden reducir el riesgo de enfermedad por Salmonella transmitida
por alimentos si no sirven alimentos que contienen huevos crudos
o poco cocinados, utilizan siempre que sea posible huevos pasteurizados
y evitan la contaminacion cruzada de productos alimentarios.
El uso de huevos pasteurizados para todas las recetas que requieren
grandes cantidades de huevo se recomienda en todas las residencias
de ancianos y hospitales.
El enfoque mas eficaz desde el punto de vista de los costes para el
control de la salmonelosis en manipuladores de alimentos es prestar
atencion a mia buena higiene personal y cumplir las normas de tiempo
y temperatura para la manipulacion de alimentos. El cribado sistematico
del estado de portador en manipuladores de alimentos despues de gastroenteritis
es habitual antes de permitir que los individuos vuelvan al
trabajo. Sin embargo, parece que este enfoque esta poco justificado,
ya que pocos brotes se relacionan con manipuladores de alimentos
especificos, el estado de portador prolongado en manipuladores de
alimentos despues de gastroenteritis es raro y el numero de microorganismos
presentes es pequeno. Por tanto, es razonable que se permita
volver al trabajo a los individuos despues de que desaparezca la diarrea.
Solo deberian pedirse dos muestras de heces negativas consecutivas a
los manipuladores de alimentos cuyo trabajo implique tocar alimentos
expuestos que se consuman crudos o se sirvan sin una coccion adicional.
No se recomienda la vigilancia de rutina de los manipuladores de
alimentos para detectar estado de portador asintomatico en las heces
por Salmonella.
Para limitar el riesgo de transmision relacionado con la asistencia
sanitaria a pacientes y personal, los pacientes que excretan Salmonella
deberian tratarse con las precauciones universales, que comprenden el
uso de un equipo personal de proteccion, incluidos los guantes, cuando
se lleva a cabo una atencion directa del paciente o se manipulan objetos
contaminados. El control de los brotes de Salmonella en los centros de
internamiento prolongado o en las areas de asistencia neonatal puede
ser dificil debido al poco cumplimiento de las precauciones de aislamiento,
a la mayor susceptibilidad de estos pacientes y a las frecuentes
transferencias entre las instalaciones sanitarias. Aunque la infeccion por
Salmonella en recien nacidos, ancianos o inmunocomprometidos puede
ser grave, el riesgo de su transmision por parte de profesionales sanitarios
a pacientes parece ser muy pequeno64. Una vez que el profesional
sanitario esta asintomatico y presenta heces formes, se deberia permitir
al individuo volver al trabajo si se respetan las precauciones universales.
Sin embargo, deben cumplirse las normas locales y estatales, ya que
algunas exigen baja laboral para los profesionales sanitarios que tienen
salmonelosis hasta que dos o mas cultivos de heces obtenidos con un
intervalo de al menos 24 horas sean negativos.