REPASO PRUEBA

GASTROENTEROLOGÍA

1. Diagnósticos diferenciales en gastroenterología:

Dolor epigástrico de 3 meses de evolución, irradiado a dorso con CEG. Antecedentes de TVP EID hace 6 meses. Hoy
con leve palidez. P Hep: Aumento GGT y Fosfatasas Alcalinas

- Hipótesis diagnóstica: patrón colestásico

Obs Neoplasia de origen biliar pancreática (tumores peri ampulares)

1. Tumor cabeza de páncreas
2. Colangiocarcinoma
3. Tumor de ampolla de Vater
4. Tumor duodenal

Obs Metástsis hepáticas

1. Primario cáncer gástrico
2. Primario cáncer colorrectal.

Obs. TVP paraneoplásica

- Dos exámenes a pedir.

1. Ecotomografía abdominal
2. Endoscopía digestiva alta

2. Enfrentamiento al perfil hepático alterado y hepatitis aguda: Paciente joven que consulta por exámenes de rutina que
muestran elevación de transaminasas GPT>GOT. Resto de exámenes OK

- Hipótesis diagnóstica
1. Hepatitis aguda viral
- HVA
- HVB
- HVC
2. Hepatitis autoinmune
3. Esteatohepatitis no alcoholica
3. Hepatitis aguda medicamentosa

- Dos exámenes a pedir

1. Ecotomografía abdominal (método diagnostico EHNA)
2. Batería serologías virus hepatótropos
- IgM VHA + Ag sup HVB + IgM anticore HVB + IgM HVC

3. Caso DHC – Encefalopatía hepática:

Paciente masculino, 69 años de edad, con antecedentes de DHC - Child C, HTA, DM2-NIR, múltiples hospitalizaciones
previas por episodios de encefalopatía hepática. Es derivado desde Maule por cuadro de una semana de evolución de
progresiva desorientación temporoespacial, la cual se acentúa en las ultimas 48 hrs, asociándose a hiporexia y deposiciones
líquidas, sin sangre, mucus, ni pus. Ingresa hipertenso (145/99mmHg), afebril, eucardico, sin apremio ventilatorio. Al examen
físico se describe somnoliento, desorientado en T y E, con escasa respuesta verbal, sin focalidad neurológica, presencia
ictericia de piel y mucosas + ascitis a tensión (+++), circulación colateral periumbilical y edema pretibial bilateral (++).

Laboratorio inicial destaca: Crea 1.57 Na 130 K 5.24 Cl 97.6 Bt 4.2 Bd 2.5 Bi 1.73 PCR 15 GB 8080 Amonio 252 INR 1.69.
Hb 9.7 Hcto: 26.7% Plaq 141000.

Se instala SNG y se realiza paracentesis diagnóstica, evacuando 3000 cc de liquido amarillo claro, sin caracteristicas
inflamatorias al citoquimico.

Durante observación evoluciona de manera tórpida, con persistencia de compromiso de conciencia, por lo cual se decide
hospitalización en servicio Medicina Interna para manejo y estudio. No se identifica factor descompensante aparte de
abandono de medicación.
Evaluado por fonoaudiología: Deglución funcional. Sugiere alimentación con papilla y agua.
GENERAL Malas condiciones generales, desnutrición.
PIEL Y
Ictericia de piel y mucosas (++). Llene capilar 3 seg.
MUCOSAS
CABEZA Normocéfalo
CUELLO Yugulares planas, no palpo masas ni adenopatías
CARDIOVASCU
RR 2T, no ausculto soplos.
LAR
RESPIRATORIO Hipoexpansible, UMA (-), MP (+), crépitos bibasales en ambos campos pulmonares.
Ascitis a tensión (+++), circulación colateral periumbilical. Dolor difuso a la palpación abdominal,
ABDOMINAL
matidez desplazable.
GENITOURINA
Configuración masculina, sonda Foley funcional con salida de orina colúrica
RIO
EXTREMIDADE
Simétricas, edema pretibial bilateral (++). Livedo reticularis en muslos a distal, sin signos de TVP
S
Somnoliento, desorientado en T y E orientado en persona, emitiendo escaso lenguaje. Respuesta ocular
NEUROLÓGICO al llamado obedece órdenes simples, sin focalidad neurológica. Asterixis (+) Flapping (+) GCS 12p.
(RO 3 RV 4 RM 5).
Establezca todos los diagnósticos en orden 4. Insuficiencia renal aguda
1. Cirrosis hepática descompensada - ¿Prerrenal v/s SHR?
- Etiología no precisada 5. Sindrome ictérico
2. Insuficiencia hepática - Hiperbilirrubinemia predominio directo
- Encefalopatía hepática GIII 6. Hiponatremia moderada
- Coagulopatía secundaria 7. Sindrome edematoso
3. Hipertensión portal 8. Diabetes mellitus tipo II
- Várices esofágicas - No insulinorequirente.
- Ascitis a tensión GII 9. Anemia moderada
- Bicitopenia (obs Esplenomegalia) 10. HTA

- Establezca manejo
1. Reposo absoluto
2. Régimen bajo en proteínas y no más 2 g de NaCl en comidas
3. Restringir consumo de líquidos VO (1 lt diario máx), vigilar función renal y ELP, según resultados decidir aporte EV.
4. Buscar factor gatillante.
5. Lactulosa 30cc c/ 8 hrs VSNG (Meta: 3-4 deposiciones/día)
6. Rifaximina 400mg c/ 8 hrs VSNG
7. Espironolactona 100mg al dia + furosemida de 40mg al dia????
8. Tiamina
9. Proctoclisis SOS

4. Caso DHC - HDA variceal

Paciente con antecedentes de DHC por NASH con hipertensión portal, con várices esofágicas del 2017 y dos episodios de
HDA variceal (2019-2020), DM 2 insulino requirente con mal control metabólico.
Comienza cuarentena por COVID-19 con PCR + desde el 29/03/2021, cursando con sensación febril, CEG, sin disnea. Ingresa
al HRT el día 30/04 por un cuadro de síncope asociado a hematemesis y melena. Es traída por familiar, ingresando al servicio
de urgencia con P/A:91/55, FC: 72 rpm, fr: 21 rpm, SAT 100% ambiental. En los exámenes de laboratorio de ingreso destaca,
hb 9.3, Htco: 28.4%, GB: 2060, plaquetas de 50000. Es trasladada al servicio de medicina donde se maneja con propanolol
más terlipresina.
- Establezca diagnósticos en orden

1. Cirrosis hepática descompensada

- Etiología NASH
2. Shock Hipovolémico
2. Hipertensión portal
- Varices variceal
- Pancitopenia (obs Esplenomegalia)
3. Diabetes mellitus tipo II
- Insulinorequirente
- Mal control metabólico.

- Establezca manejo

1 Hospitalizar, régimen 0, reposo absoluto.

2. ABDCE Reanimación
3. Volemización SF 0.9% 500 cc en bolo en 30 minutos
2. Volemización: SF 0,9% 42 ml/hr
3. Examenes: Grupo y Rh, GSA, Crea, BUN, ELP, TP, INR, ECG, PCR, PCT.
4. Suspender propranolol y reanudar 5 días post alta.
5. Profilaxis ATB PBE: Ciprofloxacino 500mg VO c/ 12 hrs si hay VO disponible o Ceftriaxona 1gr c/12 hrs si solo vía EV
(por 7 días).
6. Omeprazol 80mg EV en bolo y luego BIC 8mg/H por 72 hrs (o dejar omeprazol 40mg cada 12 hrs EV)
7. Eritromicina 250 mg 60 min antes de la EDA (en ausencia de QT largo).
8. Mantener terlipresina 2mg cada 4 hrs hasta la EDA, luego 1 mg cada 4 por 5 días.
9. Intentar Endoscopía digestiva alta de urgencia.
 EDA Variceal antes de 12hrs
 EDA no variceal antes de las 24hrs

5. DHC – Ascitis
CLÍNICA AL INGRESO:
Paciente femenino con antecedentes de DHC x NASH (CHILD-B), HTA, DM2 e hipotiroidismo que refiere aumento de hace
un mes de su ascitis de base. El día viernes 07/05 consulta por aumento de la ascitis ese día se le realizó paracentesis con
evacuación de 4 litros aproximadamente, tras lo cual se envía a su hogar. Durante la madrugada del 10/05 presenta náuseas,
dolor abdominal en hipogastrio e hipocondrio derecho, sin melena ni hematemesis. Consulta el mismo día 10/05 por aumento
de la ascitis y pérdida de líquido por el sitio de punción. Exámenes al ingreso GSA pH 7.481, pCO2 26.7, pO2 89.0
Bicarbonato 19.7. Hto 32.3%, Hb 10.7, GR 3.9, GB 2.7, cretinina 2,79. En urgencia se realiza paracentesis evacuadora y
diagnóstica del líquido ascítico (LA) que es sospechosa de PBE, por lo que se inicia tratamiento con ceftriaxona mientras se
espera el resultado del cultivo de LA

EVOLUCIÓN POR SISTEMAS:

Infectología: Se mantiene con Ceftriaxona, durante las primeras 48 horas, el día 12/05 se realiza control de LA sin mejoría de
los parámetros inflamatorios. El día 13/05 se informa que el cultivo presenta presencia de Streptococcus mitis por lo que se
suspende la ceftriaxona y se inicia Penicilina sódica. Se realiza nuevo control de LA el 14/05 el cual informó disminución de
los glóbulos blancos por campo de 15-30 a 5-15, disminución de recuentos de linfocitos de 7198 a 1051 y disminución de
polimorfonucleares de 80% a 58%. Se solicita ecocardiograma para evaluar presencia de endocarditis y determinar duración
del tratamiento antibiótico. El Ecocardiograma se realiza el día 20/05 y no se observan vegetaciones. Se suspende tratamiento
antibiótico por cumplir 10 días. Eventual profilaxis 2a con ciprofloxacino 500 mg vo por día.

Gastroenterología: Se maneja ascitis refractaria + PBE, suspendiendo diureticos y volemizando con coloides ( albumina) Se
realiza estudio etiológico con anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-músculo liso que resultan negativos por lo que se
descarta hepatitis autoinmune. Con VHB y VHC (-) por antecedente de Higado graso lo más probable DHC NASH. Con
escasa respuesta desde el punto de vista de la diuresis al tratamiento con Albumina y suspension de nefrotoxicos, se plantea
AKIN en contexto de DHC avanzado ( creat de ingreso 2,79) se realiza estudio para descartar Sd. Hepatorrenal y otras causas
de Ascitis refractaria. Eco doppler hepático sin trombosis portal, parénquima hepático no muestra lesiones focales. Ecografia
renal: Con riñon D° disminuido de tamaño sin factor obstructivo. Orina completa: Leucocitos 10 por campo, bacterias
moderada cuantia. Pro/creat < 300 mg/dl. Por lo que se plantea Sd. Hepatorrenal y se inicia Albumina + Terlipresina. Con
adecuada respuesta desde el punto de vista de creat 1,12 ( tras 10 días de tratamiento) El día 17/05 presenta disminución de 3
puntos de la Hb respecto a la del día viernes 14/05 por lo que se le transfunde 1U de GR. Se solicita también endoscopia
digestiva alta para observar posible foco de sangrado, pero la paciente no quiere realizarla. Además tampoco quiere punciones
evacuadoras.

- Establezca diagnósticos

1. Cirrosis hepática descompensada

2. DHC – Child B
- Etiología NASH
2. Hipertensión portal
- Ascitis a tensión
- PBE
- Síndrome hepatorrenal ¿tipo 2?
3. Obs HDA
- Posible hemorragia de origen variceal

- Establezca manejo
Indicaciones para HDA.

6. Enfermedad ulceropéptica: Diagnóstico, manejo, control, erradicación HP

Sospecha: Epigastralgía > 15 días

Diagnóstico: EDA

Si test de ureasa (+) Erradicación HP:

- Omeprazol 20 mg VO c/12 hrs x 6 semanas
- Claritromicina 500mg VO c/ 12 hrs x 14 días
- Amoxicilina 1gr VO c/ 12 hrs x 14 días
- Metronidazol 500mg VO c/ 8 hrs x 14 días.

Otro tratamiento
- IBP 20 mg c/12 hrs
- Tetraciclina 500 mg c/6 hrs
- Metronidazol 500 mg c/8 hrs
- Bismuto 240 mg c/6 hrs (gastroliv jarabe con bismuto que en 15 ml tiene 265 mg que se da c/6 hrs)

Ulcera gástrica: Control con EDA en 2 meses

Ulcera duodenal: Control con Ag fecal post tratamiento

7. Hepatitis aguda: Paciente asintomático, con antecedente de un hipotiroidismo en tratamiento, que se había hecho exámenes
donde aparecieron transaminasas elevadas, te daba el valor de cada una y tenias que saberte los valores normales y cachar que
era una elevación leve (<4 VN).

- Mencione tres preguntas para orientar la etiología

1. Conductas sexuales de riesgo
2. Higiene alimentaria
3. Antecedentes personales/familiares de enfermedades autoinmunes

- Mencione 3 diagnosticos diferenciales, siendo el primero su principal sospecha diagnostica

1. Hepatitis aguda autoinmune
2. Hepatitis aguda viral
- HVA HVB HVC
3. Esteatohepatitis no OH

- Que examenes pide para orientar etiología

1. Ecotomografía abdominal
2. Batería serologías virus hepatótropos
- IgM VHA
- Ag sup HVB
- IgM anticore HVB
- IgM VHC
3. Batería Ac hepatitis autoimmune
- Ac anti musculo liso
- Ac anti nucleares ANA
- Ac anti mitocondriales
- Ac ANCAp

- Mencione su tratamiento para sus 3 alternativas diagnosticas

- VHC: Manejo antiviral según protocolo GES
1. Hepatitis aguda autoinmune 3. Esteatohepatitis no OH
- Corticoides + Azatioprina - Cambios estilos de vida
- Control factores de riesgo CV.
2. Hepatitis viral aguda - Promoción actividad física
- VHA: Sintomático + suspensión OH x 1 año - Promoción alimentación saludable
- VHB: Manejo antiviral según protocolo GES