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    Shock - Séptico - p2

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    SHOCK SEPTICO 2

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    SHOCK SEPTICO 2

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    Clase: Shock séptico II

    Diplomado en Fundamentos de manejo del paciente crítico


    Escuela de Medicina
    Curso1: Fundamentos de patología crítica cardiovascular.

    Dr. Alejandro Bruhn Cruz


    Departamento de Medicina Intensiva
    Escuela de Medicina
    Pontificia Universidad Católica de Chile

    uc.cl
    Contenidos

    Clase I
    1. Causas
    2. Diagnóstico
    3. Severidad

    Clase II
    4. Tratamiento

    uc.cl
    Tratamiento inicial

    Reanimación Control foco

    1. Resuscitación con fluidos 1. Diagnóstico foco


    2. Uso drogas vasoactivas - Cultivos
    3. Intubación y VM - Imágenes
    4. Monitoreo HDN y - Análisis orina y otros fluidos
    evaluación perfusión 2. Tratamiento antibiótico

    3. Indicación de cirugía o
    drenaje

    uc.cl
    Recomendaciones
    Campaña sobreviviendo a la Sepsis (SSC)

    uc.cl
    Precocidad tratamiento y mortalidad

    Seymour et al. N Engl J Med May 2017

    uc.cl
    Balance óptimo de fluidos

    Semin Nephrol. 2012 Jan;32(1):129-41.


    uc.cl
    Racionalidad fisiológica de reanimación con fluidos

    Para favorecer el retorno venoso

    Para aumentar el gasto cardiaco

    Para corregir la hipoperfusión

    Por lo tanto
    si se corrige la hipoperfusión no es necesario
    seguir volemizando
    uc.cl
    Carga de fluidos

    1. Tipo de fluído
    2. Volumen / Tiempo
    3. Meta clínica
    4. Límite de seguridad

    uc.cl
    Autoregulación y presión arterial crítica

    Flujo sanguíneo órganos

    Normal
    HTA crónica
    Sepsis

    Presión arterial

    uc.cl
    Duración hipotensión y mortalidad

    • Estudio en 111 pacientes con SS


    • Variables HDN asociadas a
    mortalidad
    • Duración de hipotensión (PAM <
    60 mHg) se asoció a mayor
    mortalidad
    • Episodios de hipotensión (PAM
    < 65 mmHg) se asoció a mayor
    mortalidad

    Varpula Intensive Care Med. 2005; 31: 1066- 71


    uc.cl
    Duración hipotensión y mortalidad

    • Estudio en 274 pacientes con SS


    • Presión arterial vs mortalidad
    • Duración de hipotensión (PAM <
    60 mHg) se asoció a mayor
    mortalidad
    • Episodios de hipotensión (PAM
    < 60 mmHg) se asoció a mayor
    mortalidad

    Dunser et al. Intensive Care Med 2009; 35: 1225-33


    uc.cl
    Retardo inicio Noradrenalina y mortalidad

    Bai X. Crit Care 2014; 18: 532

    uc.cl
    Metas de presión arterial en shock séptico

    P Asfar et al. N Eng J Med 2014; 370(17)


    uc.cl
    Noradrenalina es el vasopresor de elección

    uc.cl
    Monitoreo HDN y evaluación perfusión

    Básico
    • Signos vitales (Fc, PANI, Fr, Tº)
    • Evaluación perfusión clínica
    • Medición lactato
    • Reevaluación signos vitales, perfusión clínica y lactato

    uc.cl
    Rivers
    NEJM 2001

    Mortalidad 30%

    Mortalidad 45%
    ProMISE

    ProCESS

    ARISE
    Monitoreo HDN y evaluación perfusión

    Intermedio
    • Instalación CVC
    Ø SvcO2
    Ø Delta CO2 v-a
    Ø PVC
    • Ecocardiografía

    uc.cl
    Monitoreo HDN y evaluación perfusión

    Avanzado
    • Catéter arteria pulmonar
    Ø Gasto cardiaco
    Ø SvmO2
    Ø POAP
    • Perfusión regional (microcirculación sublñingual, tonometría
    gástrica…principalmente reservado para investigación)

    uc.cl
    Efecto de temporalidad inicio ATB
    Fracción del total de pacientes

    Tiempo desde inicio hipotensión (hours)


    Kumar et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96
    uc.cl
    Efecto de ATB inapropiados sobre sobrevida

    Apropiados Inapropiados
    OR (95% CI)
    (n=4579) (n=1136)
    Sobrevivieron 52 10.3 9,45 (7,74 – 11,54)
    Valor p
    Inmuno-
    15 19,8 < 0,05
    suprimidos*
    EPOC 13,6 14,1 < 0,05
    Diálisis 7,3 10,7 < 0,05
    Todos los números expresados como %
    * Inmunosupresión = QMT o corticoides crónicos (>10mg prednisona diarios)

    Chest 2009;136:1237-48
    uc.cl
    Recomendaciones para disminuir latencia inicio ATB

    Ø Administrar antibióticos antes de trasladar


    Ø Indicar ATB iniciales para adminsitración
    “inmediata”
    Ø Administrar la 1a dosis de antibióticos en bolo
    Ø Tener protocolos pre-establecidos de manejo

    Crit Care Clin 2011;27:53-76


    Crit Care Med 2007;35:2568-75
    uc.cl
    Conclusiones

    1. El diagnóstico de shock séptico puede ser establecido con distintos


    parámetros pero siempre conlleva una elevada mortalidad

    2. La medición del lactato y de la perfusión periférica constituyen pilares


    fundamentales para el diagnóstico, para evaluar la severidad, y para
    evaluar la eficacia de la reanimación

    3. La administración de fluidos y vasopresores deben ser iniciados


    precozmente y titulados de acuerdo a la respuesta individual
    balanceando los beneficios y riesgos

    4. La administración de ATB en froma precoz constituye una prioridad en el


    manejo inicial

    uc.cl

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