DAYANA VELASQUEZ LUIS PABELLON ITALIA CAMA 7 MUJERES

MARTES
10/06/24 NOTA DE EVOLUCIÓN INDICACIONES
7:00 am
Paciente Femenina de 26 años de edad en su 4to día de internación con los 1. Dieta blanda más líquidos claros a
Presión arterial: demanda.
100/80 mmHg diagnósticos de:
2. control de signos vitales por turno.
 LITIASIS RENAL BILATERAL
Frecuencia 3. Control de ingresos y egresos estricto
 COLICO RENAL 4. Control de diuresis estricto
cardiaca:  HIDRONEFROSIS DERECHA GRADO II 5. Oxigeno húmedo por cánula nasal a 2
74 lpm  BACTERIURIA ASINTOMATICA PROBABLE l/min si SatO2 menor a 85%
Frecuencia  LITOTRIPSIA POR ANTECEDENTE SOLUCIONES
respiratoria: S: Paciente, refiere dolor en región lumbar irradiado a región inguinal, catarsis 6. Solución ringer normal 1000 ml para 24
22 lpm (-). horas
O: Paciente en regular estado general, con piel y mucosas poco pálidas, húmedas. Cuello: MEDICACION
Sat O2: simétrico, ingurgitación yugular (-) sin adenopatías. Tórax con movimientos respiratorios 7. Ranitidina 50 mg ampolla: Administrar 1
91% (FiO21 %)
simétricos, Pulmonar: a la auscultación murmullo vesicular conservado, percusión ampolla vía endovenosa cada 12 horas
Temperatura: sonoridad pulmonar conservada en ambos campos pulmonares. Corazón: Ritmos 8. Ketorolaco 30mg ampolla: Administrar 1
36,4° C cardiacos rítmicos normofonéticos, sin soplos ni sobreagregados. Abdomen: plano, RHA ampolla EV lento cada 8 horas.
(+), blando, depresible, no doloroso a palpación superficial ni profunda. Genitourinario: 9. Metoclopramida 10mg ampolla. Administrar
Peso de 1 ampolla endovenoso PRN.
ingreso: Puntos renovesicoureterales negativos, PP negativa. Extremidades: Tono y trofismo
10. Tamsulosina 0.4 mg comprimido:
57Kg conservado, extremidades inferiores sin edemas, Homans y Ollow negativo. Neurológico:
Administrar 1 comprimido vía oral cada
Vigíl, orientado en tiempo espacio y persona, Glasgow 15/5. día.
Peso de ayer:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS Y GABINETE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
57Kg
31/05/24: Ecografía abdominal: Hidronefrosis grado II riñon derecho, enfermedad 11. Recabar Urocultivo (13/06/24).
Peso de hoy: inflamatoria gástrica. 12. Se solicita perfil de litiasis renal en orina
57kg 03/06/24: Hto: 41%; Hb: 13.5 g/dl, GB: 9600 /mm3, S: 81%, L:17% glicemia: 90 24 horas.
mg/dl, creatiina:1.3 NUS: 12 mg/dl, urea: 26 mg/dl, Na: 138 mmol/l, K: 4.1 13. Electrocardiograma en reposo hoy.
Diuresis 24 mmol/l, Cl: 101 mmol/l, TP: 14 seg, control: 12 seg, Actividad: 85%, INR: 1.1, OTROS
horas: glicemia: 94 mg/dl. 14. Interconsulta con urología (para
400 cc 05/06/24: PieloTAC: Litiasis renal bilateral, no obstructiva, lito pielico derecho transferencia)
obstructivo, con cambios inflamatorios periféricos. 15. Interconsulta con cardiología
07/06/24: Hto: 44%; Hb: 14.5 g/dl, GB: 5000 /mm3, S: 68%, L:25% creatiina: 0.7 16. Comunicar cambios.
NUS: 11.8 mg/dl, urea: 25.3 mg/dl, Na: 129 mmol/l, K: 4.6 mmol/l, Cl: 101
mmol/l, Ca: 10.5 mg/dl, P: 4.4 mg/dl TC: 7 min, control: 12 seg, Actividad: 100%,
INR: 1.0.

En la esfera renal: Paciente con antecedente de litiasis renal bilateral tratada

hace 1 año con litotripsia, al momento con cólico renal con diuresis en 24 horas
de 400cc, niveles de calcio sérico dentro de límite superior, se mantiene
hidratación parenteral, datos de hidronefrosis derecha importante secundario a
litiasis, mismo que requiere conducta a la brevedad posible por urología, por
nuestra parte con función renal conservada.
En la esfera cardiovascular: Dentro de la esfera cardiovascular paciente sin
alteración en sus cifras tensionales desde su ingreso.
En la esfera pulmonar: Dentro de la esfera pulmonar paciente con oxemias
adecuadas, no requiere de aporte de oxigeno suplementario, no presenta datos
de dificultad respiratoria.
En la esfera urológica: Dentro de la esfera urológica, paciente cursa con
antecedente de litiasis renal bilateral hace 1 año misma que no fue estudiada y
no recibió tratamiento posterior, cuenta con PieloTAC que muestra cierto grado
de obstrucción en riñón izquierdo y obstrucción en riñón derecho motivo de lito
de 12mm de diámetro aproximadamente, paciente con función renal conservada
a pesar de datos de obstrucción, se mantiene en tratamiento en base a
Tamsulosina con el objetivo de intento de eliminación de litos de menor tamaño
en riñón izquierdo, el dia de ayer fue valorada por especialidad de urología los
mismos que indican conducta quirúrgica mediante ureterolitotomia y pieloplastia
y programación de la misma por consultorio externo, solicitando valoraciones
preoperatorias y exámenes laboratoriales complementarios.
P: Seguir indicaciones de sala.
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MARTES
INGRESOS EGRESOS
11/06/24 VÍA ORAL 850 mL DIURESIS 400 mL
07:00 PARENTERAL 500 m:L CATARSIS
AGUA 681 mL PERDIDAS 675 mL
METABÓLICA INSENSIBLES
TOTAL 2031 ml TOTAL 1075 mL
BH: ml 956

MARTES
11/06/24
09:30
NOTA POST VISITA
Se presenta a paciente en visita médica (Dr. León), paciente con evolución
estacionaria, con dolor de tipo cólico motivo de inicio de ciclo menstrual, en
relación a cólico renal paciente indica. Así también el día de hoy debe ser
valorada por especialidad de Urología para analizar posterior conducta.

MARTES
11/06/24 NOTA INFORMATIVA
11:30 Se informa a familiares y paciente de forma clara y sencilla respecto a
diagnósticos actuales que cursa de:
- Litiasis renal bilateral, derecha obstructiva.
- hidronefrosis derecha grado II.
Teniendo en cuenta que la misma requiere intervención a la brevedad por parte
de urología (quienes tiene plan de ureterolitotomia y pieloplastia).
Lamentablemente dicho procedimiento quirúrgico por urología no se logrará
realizar en los próximos días por tiempos quirúrgicos de esa especialidad, sin
embargo, entregaron orden para programación quirúrgica para dentro de 2
semanas. Es por lo cual se explica que, de persistir litiasis, esta condicionaría
función renal y deterioro secundario a la misma, es por lo que se planteó
mantener hidratación endovenosa y control del dolor en hospitalización, sin
embargo, paciente y familiares mencionan otra posibilidad de conducta
terapéutica (litotripsia) la misma la realizaran de forma particular. Es por lo que
tras lo mencionado y con nota escrita en expediente clínico, solicitan alta
solicitada y se hacen responsables de posibles complicaciones de su enfermedad,
deslindando de cualquier responsabilidad al personal médico y paramédico de la
institución. Como constancia firman al pie de la nota.
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INDICACIONES
1. Valoracion cardiológica preoperatoria
2. Valoración nefrológica preoperatoria
3. En caso de alta control por consultorio
externo de urología.
4. Coagulograma, serología viral (VIH,
VHB, VHC)

LUNES
10/06/24
23:00

NOTA UROLOGIA
Acudimos a valoración de paciente femenino de 26 años con diagnosticos
establecidos en sala. Al momento asintomática urológica. Con antecedente de
haber sido sometida a litotripsia extracorpórea hace 1 año en Cossmil.
Cuenta con PieloTAC donde se evidencia dilatación pielica, lito de 10mm de
diámetro en unión pieloureteral derecha. Funcion renal conservada, se explica a
paciente sobre conductas quirúrgicas (ureterolitotomia-pieloplastia)
convencionales.
Se solicitara valoración cardiológica preoperatoria y valoración prequirurgica por
nefrología. Se valorara programación quirúrgica. Al momento no contamos con
espacio quirúrgico. Sin embargo se deja boleta de quirófano para programación
IDx.
Litiasis unión pieloureteral derecha
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NOTA POST VISITA

Se presenta a paciente en visita médica (Dr. Quispe), paciente con evolución
estacionaria, con persistencia del dolor lumbar irradiado a región inguinal con
escala analógica de dolor de 8/10, motivo por el que indica que de persistir el
mismo se cambie analgesia en base a tramadol. Así también el día de hoy debe
ser valorada por especialidad de Urología para analizar posterior conducta.

NOTA POST VISITA

Se presenta a paciente en visita médica (Dr. León), paciente con función renal
dentro de parámetro creatinina sérica de 0.7 mg/dl NUS: 11.8 mg/dl, urea: 23.3
mg/dl, se indica reinstaurar tratamiento en base a Tamsulosina e hidratación
parenteral, por decisión de médico de planta se deja pendiente instalación de
sonda vesical, aun no contamos con nota de Urología motivo por el que se
insistirá con la misma.
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