AAFF Documento Consenso Tratamie

CONSENSO
MULTIDISCIPLINAR
DE NUTRICIÓN EN
ERC E INFECCIÓN
POR SARS-CoV-2
COORDINADORES.
D. Alberto Caverni Muñoz.
Dietista-Nutricionista. Asociación de Enfermos Renales Alcer Ebro. Zaragoza.
Miembro del Grupo de trabajo SEN y NERC.
Dra. Almudena Pérez-Torres.
Dietista-Nutricionista. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid.
Dietista-Nutricionista Investigadora. Hospital Universitario La Paz. IdiPaz. Madrid.
Dra. Guillermina Barril Cuadrado.
Jefa del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario La Princesa. Madrid.
Coordinadora del Grupo de trabajo SEN y NERC.
CONSENSO MULTIDISCIPLINAR
DE NUTRICIÓN EN ERC E INFECCIÓN
POR SARS-CoV-2
Este documento ha surgido como una iniciativa de abordaje multidisciplinar de un grupo

de profesionales de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), la Sociedad Española de
Endocrinología y Nutrición (SEEN), la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (SEDEN)
y de la Academia Española de Nutrición y Dietética basándose en las recomendaciones
nacionales e internacionales en el área de la nutrición y procesos inflamatorios agudos,
aplicándolo al paciente con Enfermedad Renal Crónica (ERC), diálisis y trasplante. Podrá
modificarse en función de los nuevos conocimientos específicos en la infección por SARS-
CoV-2. Confiamos en que pueda aportar a los profesionales sanitarios, sobre todo a los
no especialistas en nutrición, unas recomendaciones útiles en el manejo integral de los
pacientes con ERC afectados por la Pandemia.
Con el patrocinio y el soporte técnico de Nutricia, SRL.

ISBN: 978-84-09-21607-9
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta pu-

blicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna
forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sis-
tema de recuperación de almacenamiento de información,
sin la autorización por escrito del titular de los derechos.
COORDINADORES.
AUTORES:
Dr. Luis Miguel Lou Arnal.
Jefe de Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Dr. Alejandro Sanz Paris.
Jefe de Sección del Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Miembro del Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón.
Dra. Concepción Vidal Peracho.
Médico adjunto del Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Miembro del grupo de Desnutrición en Aragón.
Dr. Juan A. Latorre Catalá.
Dietista-Nutricionista. Hospital Da Costa. Burela. Lugo.
Profesor asociado de la Universidad Isabel I. Burgos.
Miembro del GE-NuCyD.
Dr. Rafael Sánchez Villanueva.
Médico Adjunto del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario La Paz. IdiPaz. Madrid
Dr. Secundino Cigarrán Guldris.
Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Hospital Publico Da Mariña. Burela. Lugo.
Dña Filo Trocoli González.
Supervisora de Enfermería del Servicio de Nefrología Hospital Universitario La Paz. Madrid
D. Ángel Nogueira Pérez.
Dietista-Nutricionista. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Dña Ana Sanjurjo Amado.
DUE. Hospital Publico Da Mariña. Burela. Lugo.
Dra. María Elena González García.
Médico Adjunto del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario La Paz. IdiPaz. Madrid.
Con el patrocinio y el soporte técnico de Nutricia, SRL.

SIGLAS Y ABREVIATURAS
AEDN Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas.
ARA Antagonistas de los Receptores de Angiotensina.
ASMI Índice de músculo esquelético apendicular.
ASPEN Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral.
CAD Cetoacidosis diabética.
DPE Desgaste proteico energético.
DM Diabetes Mellitus.
DM1 Diabetes Mellitus tipo 1.
DM2 Diabetes Mellitus tipo 2.
DP Diálisis Peritoneal.
EDTA Sociedad Europea de Diálisis y Trasplante.
ERC Enfermedad Renal Crónica.
ESPEN Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo.
FFMI Índice de masa libre de grasa.
FRA Fracaso Renal Agudo.
GLIM Global Leadership Initiative on Malnutrition.
HD Hemodiálisis.
HMB Hidroximetilbutirato.
HTA Hipertensión Arterial.
IECA Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina.
IMC Índice de Masa Corporal.
LDH Lactato Deshidrogenasa.
MET Metformina.
MIS Escala de Malnutrición-Inflamación.
MST Malnutrition Screening Tool.
MUST Malnutrition Universal Screening Tools.
NE Nutrición Enteral.
NP Nutrición Parenteral.
NPID Nutrición parenteral intra-diálisis.
NPT Nutrición Parenteral Total.
PCR Proteína C Reactiva.
PCR Reacción en Cadena de la Polimerasa.
SCCM Sociedades Americanas de Medicina Crítica.
SDRA Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda.
SEDEN Sociedad Española de Enfermería Nefrológica.
SEEN Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición.
SEN Sociedad Española de Nefrología.
SNO Soporte Nutricional Oral.
TRS Tratamiento Renal Sustitutivo.
UCI Unidad de Cuidados Intensivos.
VCT Valor Calórico Total.
VGS Valoración Global Subjetiva.
VGS-GP Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. FASES DE LA INFECCIÓN POR SARS-CoV-2:

2.1. Fase leve.
2.2. Fase moderada.
2.3. Fase grave.
3. ESPECIFICACIONES CLÍNICAS Y NUTRICIONALES EN LAS DIFERENTES

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD RENAL EN PACIENTES CON INFECCIÓN
POR SARS-CoV-2:
3.1. Enfermedad Renal crónica:
3.1.1. Pacientes con ERC estadio 1-4.
3.1.2. Pacientes con ERC estadio 5 no diálisis.
3.2. Hemodiálisis.
3.3. Diálisis Peritoneal.
3.4. Trasplante Renal.
4. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTE CON ERC E

INFECCIÓN POR SARS-CoV-2:
4.1. Valoración Nutricional en paciente con ERC e infección leve/moderada
por SARS-CoV-2.
4.2. Valoración Nutricional en paciente crítico con ERC e infección grave por
SARS-CoV-2.
4.3. Recomendaciones nutricionales y dietéticas en paciente con ERC e
infección por SARS-CoV-2.
4.3.1. Recomendaciones dietéticas y nutricionales en paciente con ERC
e infección leve por SARS-CoV-2.
4.3.2. Recomendaciones dietéticas y nutricionales en paciente con ERC
e infección moderada por SARS-CoV-2.
5. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTE CON ERC

POST INFECCIÓN POR SARS-CoV-2:
5.1. Valoración Nutricional en paciente con ERC POST INFECCIÓN POR
SARS-CoV-2.
5.2 Recomendaciones dietéticas y nutricionales en paciente con ERC POST
INFECCIÓN POR SARS-CoV-2.
6.
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON ERC E INFECCIÓN POR
SARS-CoV2 Y POST INFECCIÓN:
6.1. Suplementación nutricional oral.
6.2. Nutrición enteral por sonda.
6.3. Nutrición parenteral.
7. CUIDADOS NUTRICIONALES DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ERC E

INFECCIÓN POR SARS-CoV-2:
7.1. Cuidados generales.
7.2. Cuidados específicos según fase de infección SARS-CoV-2.
7.2.1. Pacientes con ERC e infección leve por SARS-CoV-2.
7.2.2. Pacientes con ERC e infección moderada por SARS-CoV-2.
7.2.3. Pacientes con ERC e infección grave por SARS-CoV-2.
8. BIBLIOGRAFÍA.
9. ANEXOS:
9.1. Anexo 1. Criterios GLIM.
9.2. Anexo 2. Definición del tamaño de ración de los diferentes grupos de
alimentos.
9.3. Anexo 3. Recomendaciones dietéticas generales.
9.4. Anexo 4. Recomendaciones dietéticas a efectos secundarios infección por
SARS-CoV-2:
9.4.1. Recomendaciones dietéticas: Anorexia.
9.4.2. Recomendaciones dietéticas: Disfagia.
9.4.3. Recomendaciones dietéticas: Hipogeusia/Ageusia/Disgeusia.
9.4.4. Recomendaciones dietéticas: Diarrea.
9.5. Anexo 5. Recomendaciones dietéticas especificas a pacientes con ERC.
9.5.1. Recomendaciones dietéticas para el control del potasio.
9.5.2. Recomendaciones dietéticas para el control del fósforo.
9.6. Anexo 6: Recomendaciones en Nutrición Enteral y Parenteral en pacientes
con infección por SARS-CoV-2.
9.7. Anexo 7. Aporte de lípidos y carbohidratos en nutrición parenteral.
9.8. Anexo 8. Soporte nutricional según situación respiratoria de UCI.
9.9. Anexo 9: Diabetes Mellitus e infección por SARS CoV-2.
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1. Introducción
La irrupción de la pandemia por infección SARS-CoV-2 Las medidas terapéuticas en la infección por SARS-CoV-2
plantea enormes desafíos para la salud de nuestros pacien- han sido principalmente medidas de soporte, y hasta la fe-
tes y para la organización de la atención sanitaria. Es previ- cha no se ha demostrado científicamente que ninguna te-
sible que el virus no desaparezca por completo y pueda rapia específica reduzca efectivamente la mortalidad. Las
resurgir cuando las condiciones ambientales y sociales lo tasas de supervivencia recientes entre los pacientes esta-
favorezcan, por lo que debemos estar preparados para el dounidenses con insuficiencia respiratoria debido a SARS-
manejo integral de la enfermedad. CoV-2 parecen mejores que las de los informes iniciales,
posiblemente porque se presta mayor atención a los aspec-
El espectro clínico de la infección varía desde una forma tos básicos de soporte, en las distintas fases de afectación
asintomática, que cursa como una enfermedad leve con del paciente (6).
signos y síntomas inespecíficos de afectación respiratoria
aguda, hasta una neumonía grave con insuficiencia respira- La peor evolución de la infección por SARS-CoV-2 en pa-
toria y shock séptico. Actualmente está por dilucidar la pre- cientes ancianos y con comorbilidades se debe en parte a
valencia real de la enfermedad y la verdadera tasa de mor- la habitual presencia de desnutrición y sarcopenia, indepen-
talidad relativa. Se estima que alrededor de un 30% de dientemente del índice de masa corporal (IMC). Esta situa-
pacientes con infección por SARS-CoV-2 pueden desarro- ción se intensifica en la ERC, ya que la prevalencia de dete-
llar fracaso renal agudo (FRA) en diferente grado (1,2,3), lo rioro del estado nutricional es muy elevada en estos pacien-
cual constituye un factor de riesgo independiente para la tes. Posteriormente, el proceso inflamatorio va a agravar la
mortalidad hospitalaria (4,5). desnutrición. Por todo ello, dentro del cuidado integral del
paciente con ERC e infección por SARS-CoV-2, el diagnós-
Los pacientes en hemodiálisis en hospital, por frecuentar el tico de desnutrición y la implantación de forma precoz de
medio hospitalario, presentan un grado de exposición ma- pautas de intervención nutricional, debe integrarse en la
yor que el resto de pacientes en diálisis con técnica domi- estrategia terapéutica global con el objetivo de reducir las
ciliaria. complicaciones de la enfermedad y facilitar la recuperación
del paciente.
10 |
2. Fases de la Infección
por SARS-CoV-2
2.1. FASE LEVE (domicilio): 2.3. FASE GRAVE (UCI):

La mayoría de las infecciones son leves y se presentan ha- La gravedad de los síntomas se puede manifestar median-
bitualmente con fiebre, tos, mialgia, fatiga, astenia intensa, te: a) afectación pulmonar bilateral reflejada en TAC toráci-
leucopenia y linfopenia. Puede asociarse ageusia, anosmia, co, b) aumento de citoquinas proinflamatorias (interleucina
anorexia, cierta disnea y taquicardia. Los síntomas de in- IL-2, IL-7, IL-10, factor estimulante de colonias de granulo-
fección de las vías respiratorias superiores con rinorrea y citos, proteína 10 inductora de interferón, proteína qui-
tos productiva son poco frecuentes, excepto en niños (7). miotáctica de monocitos 1, proteína 1 inflamatoria de ma-
crófagos, factor de necrosis tumoral alfa). Estos síntomas
2.2. FASE MODERADA (ingreso en planta hospitalaria): pueden hacer necesario el traslado a unidad de cuidados
La infección puede progresar a una afectación moderada, intensivos (UCI).
generalmente a partir del séptimo día del inicio de sínto- Un aspecto a tener en cuenta es que los pacientes se
mas, con el desarrollo de una neumonía viral, generalmen- encuentran en situación de hipercatabolismo, con hiper-
te bilateral, con hipoxia e inflamación sistémica con niveles kalemia, hiperfosfatemia y acidosis metábolica severa, en
de citocinas elevados, pudiendo requerir ingreso hospita- grados no habituales en pacientes con ERC o fracaso renal
lario, tratamiento con fármacos y oxigenoterapia (8). En agudo (FRA)(8) (Figura1).
esta fase es conveniente vigilar: lactato deshidrogenasa
(LDH), proteína C Reactiva (PCR), hemograma, procalcito-
nina, Dímero-D y, en algunos casos, IL-6.
Figura 1. Distintos escenarios de infección por SARS-CoV-2 en el paciente renal.
Mayor posibilidad de DPE

Asintomático con el aumento de inflamación
Con síntomas y gravedad de la situación clínica
sin ingreso
hospitalario Con síntomas
e ingreso
hospital
Con ingreso
en UCI
DPE: Desgaste proteico energético; UCI: unidad de cuidados intensivos.

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3. Especificaciones clínicas y nutricionales

en las diferentes etapas de la enferme-
dad renal en pacientes con infección por
SARS-CoV-2:
3.1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. En todos ellos, a medida que progresa la ERC, su inmu-
En la infección por SARS-CoV-2 las dos repercusiones a nidad va disminuyendo, claro ejemplo es la respuesta a la
valorar son: vacunación del Virus de la hepatitis B.
a) Infección como factor de riesgo de progresión de ERC
por consecuencia de la inflamación, depleción hidrosalina 3.1.2. Paciente con ERC 5 No Diálisis:
(debido a la fiebre, diarrea…) e hipotensión que son más Según las recomendaciones de la Sociedad Europea de
probables a medida que se agravan las manifestaciones Diálisis y Trasplante (EDTA), estos pacientes son más sus-
de la infección. ceptibles a padecer infección por SARS-CoV-2, porque su
b) Inflamación que produce un estado hipercatabólico, inmunidad está más deprimida y además son los que me-
como factor de riesgo de desarrollo de Desgaste Protei- nos síntomas presentan, según los estudios (9).
co Energético (DPE) y pérdida de masa muscular, agrava- Por ello, además de las medidas generales, antes del ini-
da también con la severidad de la infección. cio del tratamiento renal sustitutivo (TRS) deberían tener
Vamos a establecer dos escenarios diferentes en la clasifi- realizada una PCR (reacción en cadena de la polimerasa), al
cación de ERC (Figura 2). objeto de prevenir la infección en las diferentes unidades o
si requieren intervención quirúrgica como realización del
Figura 2. Clasificación de síntomas y signos de la infección por SARS-
CoV-2 según estadios de la ERC. acceso vascular, reparación o implantación del catéter pe-
ritoneal.
· Síntomas de Hª Clínica según presenta- En el caso de que no se pueda realizar una entrada pro-
ción de la infección (asintomáticos, gramada con quirófano, insertar catéter tunelizado y pasar
ERC afectación respiratioria, fiebre, diarrea,
a dializarse en unidad positiva de infección por SARS-
Estadio 1-4 pérdida de peso, anorexia)
· Signos de la valoración nutricional CoV-2, hasta negativizar la PCR.
posible sin riesgo de transmisión Valorar el uso de suplementación oral (con reforzamien-
to) de las dosis de vitamina D para mantener niveles por
· Síntomas de Hª Clínica según presenta-
encima de 30 ng/ml.
ción de la infección (asintomáticos,
afectación respiratioria, fiebre, diarrea, 3.2. HEMODIÁLISIS:
ERC
pérdida de peso, anorexia)
Estadio 5 · Signos de la valoración nutricional Los pacientes en hemodiálisis constituyen la población
posible sin riesgo de transmisión más afectada por infección SARS-CoV-2 dentro de los que
· Sintomas urémicos
están bajo TRS. Según Ma Y et al (7), la alta mortalidad se-
ría fundamentalmente secundaria a complicaciones car-
3.1.1. Paciente con ERC estadios 1-4: diovasculares y cerebrovasculares, además de hiperpota-
Este tipo de pacientes constituyen la gran población de las semia, que podría ser debida a la reducción de la duración
unidades de ERC, en las que se incluyen casi todas las de la diálisis para intentar disminuir la exposición al virus.
patologías, alguna de las cuales están dentro de riesgo La presentación clínica y los datos de laboratorio difie-
elevado y peor evolución en infección por SARS-CoV-2 ren en los pacientes en hemodiálisis con respecto a los ob-
(Diabetes Mellitus, riñones únicos por nefrectomía por tu- servados en la población general, con menor sintomatolo-
mor renal o vasculares, enfermedades sistémicas (lupus o gía (menor presencia de fiebre, tos y astenia) y menor alte-
vasculitis) ó glomerulonefritis en tratamiento inmunosu- ración de los parámetros analíticos (menor linfopenia y
presor, así como comorbilidades por procesos oncológicos, menor elevación de citocinas inflamatorias), lo cual, junto
pulmonares o cardiológicos). con la sintomatología propia de la ERC, puede enmascarar
12 |
la detección de los síntomas de la infección. 3.4. TRASPLANTE RENAL

El abordaje nutricional de los pacientes en hemodiálisis Debido al tratamiento inmunosupresor los pacientes tras-
con infección por SARS-CoV-2 constituye un gran reto ya plantados renales tienen alterada la respuesta inmune, por
que existen numerosos factores que pueden dificultarlo: lo que presentan un mayor riesgo de evolución tórpida que
· El aislamiento obligado de estos pacientes, además de su se ve acentuado debido a la propia enfermedad renal y a la
edad avanzada, hacen que en muchos casos la ingesta, existencia de otras comorbilidades, tales como Diabetes
tanto hídrica como de nutrientes esté disminuida. Esto se Mellitus (DM) e hipertensión arterial (HTA), factores cono
evidencia en las grandes disminuciones de peso seco que cidos de mala evolución en la infección por SARS-CoV-2
sufren estos pacientes durante su hospitalización. (12).
· En la gran mayoría de los casos que precisan ingreso hos- Según datos del registro de la Sociedad Española de Ne-
pitalario, los pacientes sufren un gran proceso inflamato- frología (SEN), un 33% de los casos de enfermos renales
rio que se evidencia en parámetros como PCR, ferritina y con infección por SARS-CoV-2 en España eran trasplanta-
fibrinógeno muy elevados. dos renales y más del 90% de ellos requirieron ingreso hos-
· Las sesiones de hemodiálisis pueden ser recortadas en du- pitalario por neumonía, con una mortalidad aproximada del
ración para minimizar la exposición del personal sanitario 18-20% (13).
al virus o por necesidades organizativas, lo que disminuye En las infecciones moderadas-severas por SARS-CoV-2,
el aclaramiento de esas moléculas proinflamatorias. es recomendable una minimización de la inmunosupresión,
teniendo en cuenta la edad, severidad de la enfermedad, el
3.3. DIÁLISIS PERITONEAL tiempo de trasplante y las comorbilidades del paciente. Sin
Los pacientes en diálisis peritoneal (DP) no precisan de un embargo, debido a la escasa información científica y expe-
cambio de técnica en el manejo de su infección SARS- riencia acumulada, no existe evidencia científica en el mo-
CoV-2, incluso se plantea el manejo del FRA con esta téc- mento actual sobre la pauta de minimización recomenda-
nica, en especial ante la limitación de otras opciones de ble en estos pacientes.
tratamiento renal sustitutivo (10). La estrategia recomendada a priori para las infecciones
Los pacientes con síntomas leves o moderados pueden más graves (neumonía con insuficiencia respiratoria) con-
continuar su terapia habitual, ajustando la prescripción sistiría en la interrupción temporal de parte de la inmuno-
cuando sea necesario. supresión (Agentes antiproliferativos (azatioprina, micofe-
Los pacientes críticos que requieren soporte vital pue- nolato de mofetilo), Inhibidores del blanco de rapamicina
den ser transferidos a diálisis peritoneal automatizada o en mamíferos (mTOR) e Inhibidores de calcineurina) e ini-
procedimientos continuos (CRRT) acorde al manejo de la cio o aumento de la dosis de corticoides (20-40 mg/día),
clínica. Como siempre, y más en esta situación crítica, el con el objetivo de mejorar la inmunidad celular y evitar la
cálculo del peso seco determinará el volumen de ultrafil- progresión de la enfermedad (14).
tración y la mejor terapia para lograrlo (11). Además, dada la alta prevalencia de alteraciones iónicas
El planteamiento de las necesidades nutricionales será que presentan los pacientes trasplantados renales (espe-
similar al de los pacientes en diálisis, prestando especial cialmente hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipercalce-
atención a las alteraciones digestivas o a la tendencia a la mia) (15), es preciso monitorizar con frecuencia sus valores
anorexia (secundaria a la reabsorción de glucosa), que se sanguíneos y realizar la reposición iónica necesaria para
pueden sumar a las alteraciones digestivas relacionadas normalizarlos.
con el SARS-CoV-2.
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4. Protocolo de actuación
nutricional en paciente con ERC
e infección por SARS-CoV-2
4.1. VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTE CON La infección por SARS-CoV-2 en el paciente con ERC va
ERC E INFECCIÓN LEVE/MODERADA POR SARS-CoV-2: a desarrollar, aún en los casos asintomáticos, una altera-
El riesgo de desnutrición de estos pacientes va a ser supe- ción inflamatoria subclínica, que puede afectar al estado
rior a la población general como consecuencia de la propia de nutrición y que cuando la cascada inflamatoria se des-
enfermedad y su tratamiento, la probabilidad de que pre- encadena puede predisponer al desarrollo de DPE, favore-
senten desnutrición previa y la frecuente asociación con cido por la inactividad física (Figura 3).
otras patologías.
Figura 3: Relación de infección por SARS-CoV-2 y Desgaste Proteico Energético (DPE).
Infección
SARS–CoV–2
Factores
de riesgo:
Inflamación
Inactividad física
Liberación citocinas
Hombre - inmovilización
inflamatorias
Edad >60
HTA-riesgo CV Pérdida de masa
Falta de
Obesidad apetito
magra-grasa
Diabetes DPE
Estado
Inmunosupresión hipercatabólico
Patología resp. Baja ingesta
Comorbilidad calórico-proteica
Pérdida de
peso
HTA: hipertensión arterial; CV: cardiovascular; DPE: desgaste proteico energético.
Esta evidencia refuerza el concepto de que los trastornos tener una ingesta adecuada de proteínas y calorías, a la vez
nutricionales en estos pacientes con ERC deben manejarse que también, debe considerarse el uso de vitaminas y otros
de manera sistemática y urgente, considerando además nutrientes debido a sus propiedades antiinflamatorias y
que la respuesta inmune se debilita por una nutrición in- antioxidantes (18,19).
adecuada (16,17). La valoración nutricional debe ser uno de los primeros
Por lo tanto, la intervención debe ser precoz tras realizar pasos en la evaluación integral del paciente con ERC e in-
una valoración nutricional que identifique el riesgo y la pre- fección por SARS-CoV-2. Conocer su estado nutricional
sencia de desnutrición. Incluso los pacientes con SARS- nos permitirá diagnosticar y tratar precozmente la desnutri-
CoV-2 que no están en riesgo de desnutrición deben man- ción y comprobar la eficacia de dicho tratamiento. Debe-
14 |
mos tener en cuenta la dificultad añadida para realizar la presenta una puntuación de 4 o más puntos se considera
valoración nutricional en este tipo de pacientes, ya que, que presenta riesgo de sarcopenia.
para minimizar el riesgo de contagio, tenemos que reducir Como herramienta validada para medir fuerza muscular,
al máximo las técnicas que requieran dicho contacto. Este la dinamometría es útil (23) y no requiere contacto con el
hecho puede desaconsejar cierto tipo de herramientas ha- paciente, pudiendo desinfectarla con facilidad (Figura 4).
bituales para el desarrollo de la valoración nutricional. Además de los criterios GLIM, existen otros métodos de
Con la finalidad de evitar contagios, los 5 aspectos más valoración nutricional validados en la ERC, como son la va-
utilizados para realizar una mínima valoración nutricional loración global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP) o
serían: porcentaje de pérdida de peso, IMC, grado de pér- la escala de malnutrición-inflamación (MIS), que también po-
dida de apetito e ingesta, realización de dinamometría y drían utilizarse (24,25).
parámetros analíticos. El resto de herramientas utilizadas
habitualmente para la realización de una valoración nutri- 4.2. VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTE CRÍTI-
cional son de gran utilidad, pero requieren contacto físico CO CON ERC E INFECCIÓN GRAVE POR SARS-CoV-2:
y desinfección del aparato, por lo que su utilización se en- Las Sociedades Americanas de Medicina Critica (SCCM) y
cuentra limitada. de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) recomiendan en
La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolis- el paciente crítico el uso del NUTRIC score (26,27). Este es
mo (ESPEN) recomienda para la valoración nutricional pre- un test que valora 5 variables: edad (0-2 puntos), APA-
coz el uso de un cribado nutricional como el método de CHE-II (0-3 puntos), SOFA (0-2 puntos), número de comor-
Malnutrition Universal Screening Tools (MUST) (20), pudién- bilidades (0-1 puntos), días desde el ingreso en el hospital
dose utilizar cualquier otro, dando prioridad al porcentaje hasta llegada a UCI (0-1 puntos). Además, se pueden aña-
de peso perdido y a la evaluación de la ingesta. Posterior dir los niveles de IL-6, aunque no han demostrado contri-
mente, a los que ha dado positivo el cribado, aplicar un buir de forma importante a su poder predictivo. Una pun-
método de diagnóstico nutricional, siendo uno de los más tuación de 5-9 de NUTRIC se asocia con peor pronóstico y
recomendados los criterios Global Leadership Initiative on mayor beneficio del tratamiento nutricional (28).
Malnutrition (GLIM) de valoración nutricional (21) (Anexo Una vez realizada la valoración del estado nutricional, se
1). recomienda monitorizarlo periódicamente en cualquiera
Para la valoración de la sarcopenia se recomienda el uso de las fases de infección por SARS-CoV-2 por personal
del SARC-F (22). El cuestionario SARC-F (Tabla 1) es un cualificado y entrenado dentro del marco de un equipo in-
instrumento de detección de sarcopenia simple y rápido, terdisciplinar (médico, dietista-nutricionista, enfermería…).
ya validado. Su capacidad para predecir la limitación física La periodicidad del seguimiento en pacientes hospitaliza-
es comparable a los paneles de consenso de las principales dos debe de ser semanalmente (25).
sociedades científicas internacionales de sarcopenia, que Por otra parte, es frecuente la disfagia tras ventilación
lo utilizan como test de cribado. El instrumento incluye 5 mecánica que obliga a dietas adaptadas, soporte nutricio-
componentes: fuerza, asistencia para caminar, levantarse nal oral (SNO) y si existe riesgo alto de aspiración, nutrición
de una silla, subir escaleras y caídas. Cada uno proporciona enteral (NE) por sonda (20).
una puntuación de 0 a 2, de forma que cuando el paciente
Tabla 1. Cuestionario SARC-F.
Componente Pregunta Puntuación

Ninguna= 0 puntos
Fuerza ¿Cuánta dificultad tiene para
Algo= 1 punto
poder levantar y llevar 4,5 Kg? Mucha o incapaz= 2 puntos
Ninguna= 0 puntos
Asistencia en ¿Cuánta dificultad tiene caminando
Algo= 1 punto
para caminar por una habitación? Mucha, necesita ayuda o incapaz= 2 puntos
Ninguna= 0 puntos
Levántese de ¿Cuánta dificultad tiene para levantarse
Algo= 1 punto
una silla de una silla o de la cama? Mucha o incapaz sin ayuda= 2 puntos
Ninguna= 0 puntos
¿Cuánta dificultad tiene para subir
Subir escaleras Algo= 1 punto
un piso de 10 escaleras? Mucha o incapaz= 2 puntos
Ninguna= 0 puntos
¿Cuántas veces se ha caído
Caídas 1-3 caídas= 1 punto
en el último año? 4 o más caídas= 2 puntos
| 15
Figura 4: Esquema básico de valoración en pacientes infectados por SARS-CoV-2.
DISMINUCIÓN
DINAMOMETRÍA
DEL APETITO.
(pérdida de fuerza muscular)
ANOREXIA
ESCALA
SARC-F PÉRDIDA
(Sarcopenia) DE PESO (%).
IMC
ALTERACIÓN DE
PARÁMETROS
ANALÍTICOS
16 |
4.3. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Y DIETÉTICAS EN PACIENTE CON ERC E INFECCIÓN POR SARS-CoV-2:
4.3.1. Recomendaciones nutricionales y dietéticas en paciente con ERC e infección leve por SARS-CoV-2:
4.3.1.1. Recomendaciones nutricionales:
El principal objetivo de las recomendaciones nutricionales (Tabla 2) durante el proceso de infección por SARS-CoV-2 leve
es asegurar un buen estado nutricional, así como evitar las posibles alteraciones metabólicas producidas por la uremia
(19,29).
Tabla 2. Tabla de requerimientos nutricionales según estadio de la Enfermedad Renal Crónica en pacientes con infección por SARS-CoV-2 leve
(19,25,30).
Proteínasa %Lípidos/
Energíaa Potasio Fósforo (g/ Líquidoe
(gr/kg peso/ HC del total Sodio (g/día)
(kcal/kg/día) (g/día) día) (litros)
día) del VCT
1,0 +
Etapas 1-2 30-35 (30-35/50-60) Individualizard Individualizard 2,3 2-2,5
proteinuriac
Etapas 3-5 0,8-1,0 + Si elevado: Si elevado:
30-35 (30-35/50-60) 2,3 2,0-2,5f
no Diálisis proteinuriac 2-4 0,8-1
Si elevado: Si elevado:
Hemodiálisis 30-35 1,2 (30-35/45-55) 2,3 0,5+ diuresis
2-3 0,8-1
30-35 b
Si elevado: Si elevado:
Diálisis peritoneal 1,3 (30-35/45-55)b 2,3 0,5+ diuresis
3-4 0,8-1
> en todas las 1,0 +
Trasplante 30-35/50-60 Individualizard Individualizard 2,3 2,0-2,5
ocasiones proteinuriac
(a): En caso de obesidad (IMC≥ 30 kg/m2) calcular requerimientos según peso ajustado o según IMC=23 kg/m2. (b): Contabilizar absorción de glucosa.
(c): En caso de proteinuria incrementar la ingesta proteica en 1 gramo de proteínas por gramos de proteinuria en volumen de orina de 24 horas. (d):
Individualizar según valores analíticos. (e): Ajustar ingesta en presencia de diarrea o proceso febril. (f): Ajustar ingesta líquida en presencia de edemas.
VCT: valor calórico total.
4.3.1.2. Recomendaciones dietéticas:

En la Tabla 3 aparecen reflejadas las raciones de cada uno de los grupos de alimentos para los distintos estadios de la
ERC para pacientes con infección leve por SARS-CoV-2 (Tabla 3).
Tabla 3: Tabla de raciones/diarias de ingesta recomendada según estadio de la ERC en pacientes con infección leve por SARS-CoV-2 (31).
Grupo de alimentos ERCA 1-2 ERCA 3-5 Hemodiálisis Diálisis Trasplante
sin diálisis Peritoneal
Cereales (rac/día) 5 6 5 4 5
Verduras y hortalizas
2 2 2 2 2
(rac/día)
Frutas (rac/día) 3 2 2 2 -3 3
Lácteos (rac/día) 1,5 1,5 1 1 1,5
Aceite de Oliva (rac/día) 6 6 6 7 6
Carnes, pescados, huevos y
1
legumbres 1 1 2 3
(rac/día)
Frutos secos (rac/día) 1 Individualizar No recomendado Individualizar 1
Azúcares Muy moderado Muy moderado Muy moderado No recomendado Muy moderado
Dulces, bollería, grasas
Ocasional Ocasional Ocasional No recomendado Ocasional
untables y snacks salados
Nota: Las raciones han sido calculadas para un peso estimado de 70 kg. Rac/día: ración/día.
Se adjunta en el Anexo 2 la definición del tamaño de ración de los diferentes grupos de alimentos y en el Anexo 3 las re-
comendaciones dietéticas generales que complementan esta tabla.
| 17
4.3.2. Recomendaciones dietéticas y nutricionales en paciente con ERC e infección moderada por SARS-CoV-2:
4.3.2.1. Recomendaciones nutricionales:
La presencia de DPE aumenta ante un evento agudo, y ante procesos inflamatorios, ambas situaciones se dan en pacien-
tes con infección por SARS-CoV-2, siendo necesario priorizar el mantenimiento del estado nutricional; por lo que es ne-
cesario adaptar las recomendaciones nutricionales (Tabla 4) en pacientes con infección por SARS-CoV-2 con síntomas
moderados (19,25).
Tabla 4. Tabla de requerimientos nutricionales según estadio de la ERC en pacientes con infección moderada por SARS-CoV-2 (17,19,20).
Energíaa Proteínasa %Lípidos/HC Potasio Fósforo Sodioe Líquido
(kcal/kg/día) (gr/kg peso/día) del total del VCT (g/día) (g/día) (g/día) (litros)
Etapas 1-2 30-35 Hasta 1,4 g (30-35/50-60) Individualizard Individualizard 2,3 2-2,5
Etapas 3-5 no 0,8-1,0 + Si elevado: Si elevado:
30-35 (30-35/50-60) 2,3 2,0-2,5f
Diálisis proteinuriac g 2-4 0,8-1
Hemodiálisis Si elevado: Si elevado:
30-35 1,2 g (30-35/45-55) 2,3 0,5+ diuresis
2-3 0,8-1
Diálisis peritoneal Si elevado: Si elevado:
30-35b 1,3-1,5 (30-35/45-55)b 2,3 0,5+ diuresis
3-4 0,8-1
Trasplante 30-35 Hasta 1,4 g
30-35/50-60 Individualizar d
Individualizar d
2,3 2,0-2,5
(a): En caso de obesidad (IMC≥ 30 kg/m ) calcular requerimientos según peso ajustado o según IMC=23 kg/m . (b): Contabilizar absorción de glucosa.
2 2
(g): 1,5g/Kg/día en estados hipercatabólicos. Abreviaturas: VCT: valor calórico total.
4.3.2.2. Recomendaciones dietéticas:

En la Tabla 5 aparecen reflejadas las raciones de cada uno de los grupos de alimentos para los distintos estadios de la
ERC para pacientes con infección moderada por SARS-CoV-2 (Tabla 5).
Tabla 5. Tabla de raciones/diarias de ingesta recomendada según estadio de la ERC en pacientes con infección moderada por SARS-CoV-2 (31) (Anexos 2 y 3).
Grupos alimentos ERCA 1-2 ERCA 3-5 Hemodiálisis Diálisis Trasplante
Cereales rac/día 6
6 En paciente 6 5 6
hipercatabólico: 7
Verduras y hortalizas Rac/día 2 2 2 2 2
Frutas rac/ día 3 2 2 2-3 3
Lácteos rac/día 1
3 En paciente 1 1,5 3
hipercatabólico: 2
Aceite de Oliva rac/día 6 6 7 6 6
Carnes magras, carnes blancas pescados, 1 2 1
huevos y legumbres 2 En paciente En paciente 3 En paciente
Rac/día hipercatabólico:2 hipercatabólico:3 hipercatabólico:2
Frutos secos rac/día 1 Individualizar No recomendado Individualizar 1
Azúcares Moderado Moderado Moderado Muy moderado Moderada
Dulces, bollería, grasas untables y snacks
Ocasional Ocasional Ocasional Ocasional Ocasional
salados
Nota: Las raciones han sido calculadas para un peso estimado de 70 kg. Rac/día: ración/día.
Las recomendaciones dietéticas especificas en esta fase de la infección por SARS-CoV-2 son:
· Asegurar el consumo de todas las raciones indicadas, fraccionando la ingesta en 5-6 tomas al día.
· Elegir variedad de leche entera y quesos grasos para aumentar el aporte calórico. Asegurar el consumo de 1-2 yogures
enteros al día, incluyendo el suero lácteo.
· Imprescindible consumo diario de carnes, pescado, huevos o legumbres en comida, cena y una toma extra en desayuno,
media mañana o merienda.
· En el caso en el que se manifieste fatiga durante las ingesta o dificultad para la deglución, se recomienda modificar la
textura y consistencia de la dieta, a dietas: blandas, fácil masticación o túrmix.
· Durante la etapa de afectación moderada, se ha descrito la presencia de anorexia, disfagia, disgeusia y diarreas, por lo que
se han desarrollado recomendaciones dietéticas específicas para el tratamiento de estos síntomas (Anexo 4).
18 |
5. Protocolo de actuación
nutricional en paciente con ERC
post infección por SARS-CoV-2
5.1. VALORACION NUTRICIONAL EN PACIENTE CON puede ser VGS (valoración global subjetiva) o MIS. Además,
ERC POST INFECCIÓN POR SARS-CoV-2. es conveniente completar la valoración realizando: bioim-
Si el paciente ha estado ingresado y, sobre todo, si ha desa- pedancia (analizando si existe patrón inflamatorio), antro-
rrollado la fase de liberación de interleucinas inflamatorias pometría (pliegue tricipital, circunferencia braquia, circun-
y estado de hipercoagulabilidad, con importante afectación ferencia muscular del brazo y circunferencia de la pantorri-
general y/o pulmonar con pérdida de peso, las consecuen- lla), dinamometría (valora fuerza muscular), la escala
cias en el estado de nutrición se reflejarán clínica y analíti- SARC-F de sarcopenia y valoración de la ingesta (calórica y
camente, en la composición corporal y fuerza muscular. proteica) a través del registro de 3 días o mediante las en-
El protocolo de valoración nutricional en el paciente cuestas de ingesta, en el caso de anorexia importante.
POST SARS-CoV-2 será el mismo que hemos aplicado du- En el momento en el que las escalas de valoración nutri-
rante el periodo de infección, pero en este caso, al no exis- cional nos den positivo (GLIM: criterio fenotípico ≥1 y cri-
tir riesgo de contagio, podemos aplicar toda la batería de terio etiológico ≥1; MIS >5 ó VGS B ó C) tendremos que
herramientas de las que dispongamos en la consulta o uni- valorar soporte nutricional (Figura 5).
dad de Diálisis para realizar la valoración nutricional y de- Se recomienda comparar los resultados obtenidos en la
terminar la masa y fuerza muscular. Por ello, en todos los valoración nutricional con los realizados en la etapa infec-
casos habrá que aplicar un cribado nutricional previo, ya ción por SARS-CoV-2.
sea el MUST ó MST (20) y parámetros analíticos como al- Otros aspectos que considerar en la recuperación de la
búmina, prealbúmina si es posible para ver tendencia ana- masa muscular son: favorecer la movilidad y actividad físi-
bólica y PCR. Si el cribado nos da positivo habrá que reali- ca del paciente evitando el sedentarismo y ofrecerle pau-
zar la valoración nutricional a través de los criterios GLIM tas de ejercicio progresivo según capacidad, con monitori-
tratados en este documento o cualquier otro método de zaciones acorde al grado de deterioro del estado nutricio-
valoración nutricional validado para el paciente renal como nal (Figura 6).
Figura 5. Esquema de valoración en pacientes POST-infección por SARS-CoV-2 y ERC.
DISMINUCIÓN
DEL APETITO.
ANOREXIA
DINAMOMETRÍA PÉRDIDA
(pérdida de fuerza muscular) DE PESO (%).
IMC
PRUEBAS ALTERACIÓN DE
FUNCIONALES PARÁMETROS
ANALÍTICOS
ESCALAS:
SARC-F, VGS, MIS, BIOIMPEDANCIA
CRITERIOS GLIM ANTROPOMETRÍA
SARC-F: escala de sarcopenia; (composición corporal)
VGS: valoración global subjetiva;
MIS: escala de malnutrición-inflamación ;
GLIM: global leadership initiative on malnutrition.
| 19
Figura 6. Esquema óptimo de reversibilidad de DPE tras infección por SARS-CoV-2.
Resolución
infección
Inflamación Incremento
Liberación citocinas de fase anabólica
inflamatorias (aumento masa
magra-grasa)
Aumento DPE
de apetito
Estado
hipercatabólico
Aumento ingesta
calórico-proteica
Aumento
de peso
Consejo
dietético
SNO o NE o NPID
Actividad física
individualizada
SNO: soporte nutricional oral; NPID: nutrición parenteral intra diálisis; NE: nutrición enteral.
20 |
5.2. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y NUTRICIONA-

LES EN PACIENTE CON ERC POST INFECCIÓN POR
SARS-CoV-2.
5.2.1.-Recomendaciones nutricionales: En relación con las recomendaciones nutricionales indica-

Las recomendaciones nutricionales en el proceso post infec- das en las diferentes tablas (Tablas 6 y 7), solamente deben
ción por SARS-CoV-2 se han desarrollado según el grado de ser aplicadas durante el período de afectación por SARS-
afectación del estado nutricional: riesgo de desnutrición o CoV-2, y en el proceso de recuperación. Recomendando vol-
desnutrición leve y desnutrición moderada o grave (según el ver a aplicar las recomendaciones específicas para pacientes
método de valoración de referencia en cada centro). con ERC adaptadas a la fase de la enfermedad una vez recu-
perado estado nutricional.
Tabla 6. Requerimientos nutricionales según estadio de la ERC en pacientes con riesgo de desnutrición o desnutrición leve POST infección por
SARS-CoV-2 (19, 24, 25, 32).
Energíaa Proteínasa %Lípidos/HC Potasio Fósforo Sodioe Líquido
(kcal/kg/día) (gr/kg peso/día) del total del (g/día) (g/día) (g/día) (litros)
VCT
Etapas 1-2
Individualizard
1,0 + 30-35/50-60 (sin restricciones
30-35 Individualizard 2,3 2-2,5
proteinuriac excepto
hiperpotasemia)
Etapas 3-5 0,8-1,0 + 30-35/50-60 Individualizard Individualizar

30-35 2,3 2,0-2,5f
no Diálisis proteinuriac (2-4g/día) (0,8-1)
Hemodiálisis 30-35 1,2 30-35/45-55
Individualizard Individualizar
2,3 0,5+ diuresis
(2-4g/día) (0,8-1)
Diálisis 30-35/45-55b Individualizard Individualizar
30-35 1,2-1,3 2,3 0,5+ diuresis
peritoneal (Hasta 4g/día) (0,8-1)
Trasplante Individualizard
valorar
1,0 + 30-35/50-60 Individualizard
30-35 suplementación 2,3 2,0-2,5
proteinuriac
si hay
hipofosfatemia
(a): En caso de obesidad (IMC≥ 30 kg/m2) calcular requerimientos según peso ajustado o según IMC=23 kg/m2. (b): Contabilizar absorción de glucosa.
(c): En caso de proteinuria incrementar la ingesta proteica en 1 gramo de proteínas por gramos de proteinuria en volumen de orina de 24 horas.
(d): Individualizar según valores analíticos. (e): Ajustar ingesta en presencia de diarrea o proceso febril. (f): Ajustar ingesta líquida en presencia de edemas.
Tabla 7. Requerimientos nutricionales según estadio de la ERC en pacientes con desnutrición moderada-grave POST infección por SARS-CoV-2 (19,
24, 25, 32).
Energíaa Proteínasa %Lípids/HC Potasio Fósforo Sodioe Líquido
(kcal/kg/día) (gr/kg peso/ del total del (g/día) (g/día) (g/día) (litros)
día) VCT
Etapas 1-2 Individualizar d
(sin restricciones
30-35 Hasta 1,4 g (30-35/50-60) Individualizard 2,3 2-2,5
excepto
hiperpotasemia)
Etapas 3-5 0,8-1,0 + Individualizar d
30-35 (30-35/50-60) 2-4 2,3 2,0-2,5f
no Diálisis proteinuriac g (0,8-1)
Hemodiálisis 30-40 1,2 g (30-35/45-55)
Individualizar d Individualizar d
2,3 0,5+ diuresis
2-4 (0,8-1)
Diálisis 30-40 Individualizar d Individualizar d
1,3-1,5 (30-35/45-55)b 2,3 0,5+ diuresis
peritoneal hasta 4 (0,8-1)
Trasplante 30-35 Hasta 1,4 g 30-35/50-60 Individualizar d Individualizar d 2,3 2,0-2,5
(a): En caso de obesidad (IMC≥ 30 kg/m ) calcular requerimientos según peso ajustado o según IMC=23 kg/m . (b): Contabilizar absorción de glucosa.
2 2
(g) :1,5g/Kg/día en estados hipercatabólicos.
| 21
5.2.2-Recomendaciones dietéticas: Las recomendaciones dietéticas de la afectación post-SARS-

En las tablas 8 y 9 aparecen reflejadas las raciones de cada CoV-2, son las mismas que en afectación SARS-CoV-2 mo-
uno de los grupos de alimentos para los distintos estadios de derada.
la ERC para pacientes post infección SARS-CoV-2, depen-
diendo de la afectación del estado nutricional (Tablas 8 y 9).
Tabla 8. Tabla de raciones/diarias de ingesta recomendada según estadio de la ERC en pacientes POST infección por SARS-CoV-2 con riesgo de
desnutrición o desnutrición leve (Anexos 2 y 3) (31).
Grupo de ERCA 1-2 ERCA 3-5 Hemodiálisis Diálisis Trasplante
alimentos sin diálisis Peritoneal
Verduras y hortalizas (rac/día) 2 2 2 2 2
Frutas (rac/día) 3 2 2 2-3 3
Lácteos (rac/día) 1,5 1,5 1 1 1,5
Aceite de Oliva
6 6 6 5 6
(rac/día)
Carnes, pescados, huevos y legumbres
1,5 1 2 2,5 1,5
(rac/día)
Frutos secos (rac/día) 1 individualizar No recomendable Individualizar Individualizar
Azúcares Moderado Moderado Moderado No recomendado Moderado
Dulces, bollería, grasas untables y
snacks salados
Nota: Las raciones han sido calculadas para un peso estimado de 70 kg.
Rac/día: ración/día.
Tabla 9. Tabla de raciones/diarias de ingesta recomendada según estadio de la ERC en pacientes POST infección por SARS-CoV-2 con desnutrición
moderada o grave (Anexos 2 y 3) (18).
Grupo de alimentos ERCA 1-2 ERCA 3-5 Hemodiálisis Diálisis Trasplante
Verduras y hortalizas
2 2 2 2 2
(rac/día)
Frutas (rac/día) 3 2 2 3 3
Lácteos (rac/día) 3 2 1 1,5 3
Aceite de Oliva (rac/día) 6 6 7 6 6
Carnes, pescados, huevos y legumbres
2 2 2,5 3 2
(rac/día)
Frutos secos (rac/día) 1 Individualizar No recomendado Individualizar 1
Azúcares Moderado Moderado Moderado No recomendado Moderado
Dulces, bollería, grasas untables y
snacks salados
Nota: Las raciones han sido calculadas para un peso estimado de 70 kg.
Rac/día: ración/día.
22 |
6. Soporte nutricional en
paciente con ERC e infección
por SARS-CoV-2 y post infección
Teniendo en cuenta la gravedad del cuadro clínico, el resulta- 6.1.- SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL ORAL:
do de la valoración nutricional, el grado de afectación de la El aumento de los requerimientos energéticos y proteicos
masa muscular y funcionalidad y el tratamiento nutricional derivado del hipercatabolismo que presentan estos pacien-
que haya recibido (33), procederemos a realizar el consejo tes, asociado a la disminución de la ingesta por el grado ano-
dietético según pautas ya reseñadas, y si es preciso, inter- rexia, hace muy dificultoso que puedan cubrir los requeri-
vención o soporte nutricional, que puede ser diferente se- mientos calóricos y proteicos a través de la alimentación; por
gún el estadio de ERC, modalidad de diálisis o estado de fun- esto la primera medida que recomienda la Sociedad Españo-
ción renal en trasplantados. Sin olvidar que la combinación la de Endocrinología y Nutrición (SEEN) es enriquecer la die-
de una buena adecuación del tratamiento nefrológico es in- ta con recursos culinarios (Anexo 9.4).
dispensable conjuntamente con el abordaje nutricional. En los casos en que estas medidas no sean suficientes, se
Los factores a considerar para un adecuado soporte nutricio- debe valorar la suplementación con SNO. Son productos de
nal son: consistencia líquida, por lo que son de fácil ingestión en los
· En la ERC, optimizar el cuidado de factores de progresión pacientes con dificultades respiratorias. Además, su alta con-
(tensión arterial, obesidad, proteinuria…). En el caso de que centración en proteínas permite alcanzar los requerimientos
la ERC se encuentre en estadios muy avanzados y exista nutricionales tan altos que presentan estos pacientes.
DPE, se recomienda valorar inicio precoz de diálisis. Estos suplementos nutricionales deben aportar al menos
· En hemodiálisis, asegurar un esquema de HD adecuado, 400 Kcal al día y 30 g o más de proteínas al día. La ESPEN
coordinando hemodiafiltración (HDF) on-line o diálisis dia- recomienda su uso precoz y mantenerlo hasta al menos un
ria, si es preciso. mes después de finalizar los síntomas (20).
· En diálisis peritoneal, monitorizar la absorción de glucosa y La elección de la fórmula de soporte nutricional variará
las pérdidas proteicas. según la fase de la ERC en la que se encuentre el paciente y
· En trasplante, controlar los factores de progresión, e inter- la gravedad de la desnutrición, pudiendo existir varias opcio-
ferencia de fármacos inmunosupresores. nes terapéuticas a elección del clínico. A continuación, se
En todos los grados de afectación por SARS-CoV-2, el aporte describen las fórmulas recomendadas y adaptadas a la fase
nutricional adecuado es fundamental. El aporte proteico se de la ERC (Tabla 10) (Figura 7). Es conveniente determinar
debe mantener e incluso incrementar en todas las situacio- niveles de vitamina D, zinc y selenio, si están bajos suple-
nes clínicas de la infección, con un adecuado aporte calórico mentar (35).
y vitamínico (34).
Al aumento de los requerimientos nutricionales de todo
proceso inflamatorio, en el caso de la infección por SARS-
CoV-2, se unen: pérdida de apetito (Anexo 9.4) y de los sen-
tidos del olfato y del gusto (Anexo 9.4). Además, la evolución
de la enfermedad se muestra más agresiva en los ancianos,
con enfermedades asociadas y aislamiento. Cuando aparece
la disnea y la necesidad de oxigenoterapia, se incrementa la
dificultad en la ingesta oral.
Otro aspecto a considerar en el tratamiento dietético de
estos pacientes es la disfagia; con la siguiente adaptación de
la textura de la dieta, tanto en sólidos como en líquidos (Ane-
xo 9.4)
| 23
Tabla 10. Recomendaciones de suplementos nutricionales para pacientes con ERC e infección SARS-CoV-2 y post infección.
Estadios de la ERC Recomendaciones de suplementación nutricional *
Hipercalórica/Hiperproteica.
1-2 Fórmulas inmunomoduladoras.
Si elevada pérdida de masa muscular valorar fórmulas enriquecidas en leucina o HMB.
Fórmulas específicas para ERC**.
3- 5 no diálisis Fórmulas inmunomoduladoras.
Fórmulas específicas para la ERC en dialisis.
TRS:
Fórmulas inmunomoduladoras.
Hemodiálisis o
Si coexiste elevada pérdida de masa muscular valorar fórmulas enriquecidas en leucina o HMB.
diálisis peritoneal
En diálisis peritoneal valorar la utilización de módulos proteicos y considerar absorción de glucosa.
Hipercalórica/Hiperproteica.
Trasplante Fórmulas inmunomoduladoras.
(*) En caso de DM, independientemente del estadio de la ERC, se valorará el uso de fórmulas de nutrición enteral específicas para diabéticos.
(**) En paciente hipercatabólicos se recomienda la utilización de fórmulas especificas para ERC en diálisis.
HMB: hidroximetilbutirato.
Figura 7. Opciones de nutrición enteral y factores a considerar en función de la etapa de ERC.
ERC: Hemodiálisis:
Ajustadas Combinándola
según estadío con esquemas de
de ERC.
Fórmula HD adecuada
específica renal (HDF online u
HD diaria)
Fórmula inmunomoduladora
Si pérdida de masa muscular valorar

SNO con Leucina ó HMB + ejercicio físico
Trasplante:
Diálisis
Ajustando al
peritoneal:
estadío de ERC
Valorar suplementos Escogiendo el
que tenga el
de Vitamina D, Zn, Se esquema mejor
paciente
y balanceando
trasplantado y
absorción de
consecuencia de
glucosa en DP
fármacos IS
Anotación: Las fórmulas nutricionales expuestas en la figura, se pueden valorar en cualquier fase de la ERC según tabla.
IS: Inmunosupresores; HDF: hemodiafiltración.
24 |
6.2.- NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA: sonda en comprimidos disueltos en 10 ml de agua. Recordar
En el caso de que la alimentación oral no sea posible, la vía el riesgo asociado a la hidrocloroquina de alargar el intervalo
enteral siempre es preferible a la parenteral si el intestino es QT del ECG y su efecto hipoglucemiante (36).
funcionante. No debemos olvidar el riesgo de disfagia sarcopénica en
Al tratarse de una situación en la que se debe administrar los pacientes que han perdido mucho peso o que no han in-
la cantidad de nutrientes necesaria, tenemos que tener en gerido alimentos durante un tiempo por haber estado con
consideración las recomendaciones de la ESPEN (20): nutrición enteral o parenteral.
· En pacientes mayores de 65 años polimórbidos se reco- Respecto a las fórmulas de nutrición enteral a utilizar, en el
miendan 27Kcal/Kg de peso/día y 1g de proteínas/Kg de paciente con ERC, las fórmulas específicas que disponemos son
peso/día. las mismas que las que se utilizan para la vía oral como suple-
· En pacientes desnutridos y polimórbidos recomiendan mentación. En estos casos se debe ser mucho más cauto en su
30Kcal /Kg de peso/día y 1-1,5g de proteínas/Kg de peso/ utilización porque serán el único aporte que recibe el paciente.
día. Se requerirá un control analítico cada uno o dos días al principio
· En pacientes en UCI, recomiendan su inicio cuando se ha para monitorizar los niveles plasmáticos de creatinina, urea, cal-
logrado la estabilidad hemodinámica, hipoxemia estable y cio, fósforo y electrolitos. Según la función renal residual del pa-
compensada, y siempre con vigilancia de signos de intole- ciente, se podrán utilizar estas fórmulas específicas solas o en
rancia e isquemia intestinal. Recomiendan 15-20 Kcal y combinación con no-específicas si lo requieren otras comorbili-
1,5g de proteínas/Kg de peso/día. La administración en es- dades como diabetes, diarrea, malabsorción…
tos pacientes debe ser muy progresiva en función de la to- En estos pacientes con hiperglucemia de estrés y disnea
lerancia digestiva, de forma que se puede requerir más de 3 por insuficiencia respiratoria, el aporte de fórmulas ricas en
días para llegar al 80-100% del aporte calculado. Mientras grasas monoinsaturadas puede cumplir la doble función de
tanto, requerirán nutrición parenteral complementaria. controlar la glucemia postprandial y reducir la producción de
Todos estos valores se deben individualizar según estado nu- CO2. Aunque no debemos olvidar que, en pacientes con
tricional, situación clínica, función renal, y tolerancia digesti- gastroparesia, residuo gástrico elevado (>500 ml) o diarreas,
va. Además, se recomienda descartar los déficits de vitami- sería más recomendable utilizar fórmulas peptídicas, con
nas A, D, B6, B12, C, así como Zn y Se por su efecto deleté- bomba de infusión continua y si es posible en situación pos-
reo sobre las infecciones virales en general. tpilórica. Recordar que los niveles de glucemia recomenda-
En el paciente obeso, se debe calcular el peso ajustado dos por la ESPEN Council en todos los pacientes es entre
para los cálculos de los requerimientos (peso ajustado= peso 6-8 mmol/l (108-140 mg/dl) (37), aunque el rango clínica-
ideal + (peso real-peso ideal) x 0.33). mente útil es entre 140 y 180 mg/dl, adaptado a la edad y
Se debe considerar siempre el riesgo de aspiración. En los comorbilidad del paciente.
pacientes en cuidados intensivos y en los que presentan dis-
nea importante, al inicio la nutrición enteral deberá ser trófi- 6.3.-NUTRICIÓN PARENTERAL:
ca a dosis muy bajas, con bomba de infusión continua y uso La nutrición parenteral se plantea como tratamiento conjun-
de procinéticos (recordar riesgo de alargamiento del interva- to con la NE cuando no se alcanzan los requerimientos caló-
lo QT del ECG por lo que se debe evitar el uso de eritromici- ricos y proteicos por la vía digestiva (20).
na) y si se puede administrarlo en yeyuno (20). Las formas de nutrir a los pacientes se plantearán según el
En los pacientes con infección por SARS-CoV-2 intubados estadio clínico en el que se encuentre y la tolerancia al trata-
y con ventilación mecánica, se puede iniciar la nutrición en- miento para conseguir los objetivos nutricionales. En los pa-
teral a través de una sonda nasogástrica. En muchos casos se cientes con ERC se tendrá en cuenta el aporte de líquidos y
requiere la administración post-pilórica por intolerancia a la electrolitos, así como el equilibrio calcio/fósforo y potasio.
nutrición enteral a pesar del tratamiento procinético y por el También se considerarán, nutriciones específicas en pobla-
elevado riesgo de aspiración. La posición prono no es per se ción diabética, con insuficiencia respiratoria y otros pacien-
una contraindicación en pacientes con nutrición enteral, si tes críticos (25).
bien dificulta mucho su administración. Los pacientes con ventilación no invasiva y Síndrome de
Los retrovirales como lopinavir o ritonavir se deben admi- Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) no suelen tolerar la vía
nistrar en solución y sondas de PVC o silicona evitando las de oral, según una encuesta del nutrition-Day en UCI, y su apor-
poliuretano porque se puede endurecer. Además, suelen te calórico-proteico es escaso. Por otra parte, el aporte de
producir diarrea, en cuyo caso recomendaríamos el uso de nutrición enteral por sonda también es complejo porque
fórmulas peptídicas y con bomba de infusión. existe riesgo de fugas de aire o dilatación abdominal y se
Hidrocloroquina y azitromicina se pueden administrar por puede comprometer la efectividad de la ventilación. En estos
| 25
casos se debe considerar la nutrición parenteral complemen-

taria a la enteral (38,39).
El Grupo de trabajo de metabolismo y Nutrición de la SE-
MICYUC (40,41) y ASPEN (42) nos recomienda en pacientes
con NP tener en cuenta:
· Si se sospecha de síndrome de realimentación comenzar
con el 25% de lo calculado en aporte calórico, monitoriza-
ción del fosfato, del magnesio y del potasio. Las primeras
72 horas es el periodo de más alto riesgo de síndrome de
realimentación en estos pacientes.
· La dosis total calórica y proteica se debe alcanzar en la pri-
mera semana y tener en cuenta el aporte lipídico del propo-
fol.
· Mantener glucemia < 180 mg/dl con análogos basales de
insulina dos veces al día y pautas con insulina rápida subcu-
tánea o IV.
· No administrar fórmulas con alto contenido lipídico si hi-
pertrigliceridemia (TG>400 mg/dl) que aparece en relación
con la severa inflamación en estos pacientes.
· Las fórmulas de NP recomendadas en la primera semana,
durante la fase inflamatoria, deben limitar las emulsiones
lipídicas de soja por su efecto inflamatorio. Una mezcla de
ácidos grasos monoinsaturados, poliinsaturados y triglicéri-
dos de cadena media podría ser adecuada. Los pacientes
que reciben propofol desarrollan hipertrigliceridemia rápi-
damente, aconsejando monitorización TG cada 24 horas.
· Adaptar las fórmulas de NPT a las características del pa-
ciente renal. En el caso de los pacientes en hemodiálisis se
puede recurrir a la NPID, combinada con otra modalidad de
soporte nutricional.
· Usar NPT tricameral ya preparada.
· Se recomienda mantener nutrición parenteral total (NPT)
hasta llegar a dosis plena de NE en la primera semana y si
no se alcanzan los requerimientos.
En los Anexos 6, 7 y 8 se presentan las recomendaciones de
las necesidades en calorías, macronutrientes, micronutrien-
tes y aporte hídrico en estos pacientes (20,42,43).
26 |
7. Cuidados nutricionales
de enfermería en pacientes con ERC
e infección por SARS-CoV-2
7.1. CUIDADOS GENERALES. · Monitorizar la ingesta hospitalaria según protocolo de cada

Asegurar la adecuada higiene de manos previa a la realiza- hospital, y el riesgo de disfagia.
ción de las ingestas. · Asegurar la adaptación de la dieta, según vaya evolucionan-
do la enfermedad, prestando especial atención a los posi-
Asegurar un adecuado cuidado de la cavidad oral, 2-3 veces bles efectos secundarios de la infección por SARS-CoV-2.
al día. Realizar la limpieza oral por el propio paciente o por el · Seguimiento según práctica clínica habitual en cuanto a
personal de enfermería tras cada comida: instruir y orientar a toma de constantes, administración de fármacos, tempera-
los pacientes, siempre intentando cepillado de dientes, len- tura, saturación…
gua y encías y si no es posible, limpieza con una gasa impreg-
nada en agua y clorhexidina. 7.2.3. Pacientes con ERC e INFECCIÓN GRAVE POR SARS-
CoV-2:
Incorporar la movilización y realización de actividad física en · Monitorizar los desórdenes metabólicos que puedan acon-
cuanto sea posible. tecer durante la infusión de NP.
· En los pacientes en posición “prono” y con NE por sonda la
cama deberá estar en antitrendelemburg con el cabezal en-
7.2. CUIDADOS ESPECÍFICOS SEGÚN FASE DE INFEC- tre 10-25 grados.
CIÓN SARS-CoV-2. · Asegurar realizar una adecuada progresión en la dieta, hasta
que el paciente cumpla los requerimientos vía oral.
7.2.1. Pacientes con ERC e INFECCIÓN LEVE POR SARS-
CoV-2:
· Realizar registros de ingestas por vía presencial en pacien-
tes que acuden a TRS, o telefónica en pacientes ambulato-
rios.
· Preguntar por pérdida de peso y apetito.
7.2.2. Pacientes con ERC e INFECCIÓN MODERADA POR

SARS-CoV-2:
· Pesar siempre que sea posible para control de peso.
· Control de ingesta líquida y diuresis para hacer balance hí-
drico.
· No interrumpir la oxigenoterapia durante las ingestas.
· Elevar el cabecero de la cama en un ángulo ≥ 30° para pre-
venir el riesgo de aspiración.
· En paciente con NE por sonda el cabezal de la cama debe
estar siempre elevado a 45º (19).
· Observar la presencia de síntomas gastrointestinales como
diarrea, náuseas o vómitos durante el consumo de la NE
oral o por sonda.
· Asegurar realizar una adecuada progresión de la dieta de
enteral a la vía oral.
| 27
8. Bibliografía
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30 |
9. Anexos
ANEXO 1. CRITERIOS GLIM.
TAC, RNM… que en el paciente con infección por SARS-
En los criterios GLIM se considera desnutrición si el pa- CoV-2 no están aconsejados porque requieren contacto
ciente presenta la combinación de al menos un criterio físico (3,4).
fenotípico (pérdida de peso, bajo IMC o masa muscular Respecto a los criterios etiológicos GLIM, podemos consi-
reducida) y un criterio etiológico (ingesta reducida de ali- derar dos aspectos:
mentos o asimilación o carga de enfermedad /afección 1. Ingesta alimentaria (o absorción) reducida: En los pa-
inflamatoria) (1) (Tabla 1). cientes infectados por SARS-CoV-2 la ingesta se en-
De los criterios fenotípicos GLIM, la pérdida de peso es cuentra reducida debido a la anorexia asociada. Por
un dato difícil de recoger de forma exacta (pero sí aproxi- otro lado, hay que tener en cuenta la posible presencia
mada sobre todo en infección con ingreso ya que la pérdi- de otras patologías que cursen con cuadros de malab-
da de peso se da en las primeras semanas) si no hay regis- sorción (intestino corto, pancreatitis…).
tros seriados de peso o estamos ante una situación aguda 2. El grado de inflamación secundario a enfermedades
que no ha producido todavía una pérdida de peso eviden- agudas (infecciones graves, traumatismos…), o cróni-
te. El IMC bajo es un buen indicador de la desnutrición cas (ERC, enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
crónica, pero en las situaciones agudas podemos encon- ca…): Se han propuesto parámetros analíticos para de-
trarnos incluso con obesidad. Debemos recordar que la terminar el grado de inflamación. Se han utilizado tan-
obesidad parece estar relacionada con mal pronóstico en to la proteína C reactiva como la albúmina y prealbú-
pacientes infectados con SARS-CoV-2. Algunos autores mina plasmáticas. En un estudio reciente con pacien-
apuntan a un posible papel de la obesidad sarcopénica, del tes infectados por SARS-CoV-2 se observa que un ni-
síndrome de apnea del sueño y de la disfunción del surfac- vel bajo de prealbúmina predice la progresión al SDRA
tante asociados a obesidad, que puede contribuir a un peor y sugiere que una ingesta nutricional deficiente contri-
escenario en el caso de la infección por SARS-CoV-2 (2). buye al resultado clínico (2,5,6,7).
La valoración de la masa muscular es un criterio fenotí- Una vez llegado al diagnóstico de malnutrición, GLIM per-
pico importante para descartar la obesidad sarcopénica. mite clasificar la gravedad de esta malnutrición según la
Existen diversos métodos como la antropometría, BIA, afectación de solo los criterios fenotípicos (Tabla 2).
Tabla 1. Criterios fenotípicos y etiológicos para el diagnóstico de malnutrición.
Criterios fenotípicos Criterios etiológicos

Pérdida de Peso IMC bajo Masa Muscular Ingesta alimentaria Inflamación
Reducida (o absorción) reducida
5% en últimos 6 meses <20 Kg/m2 ASMI <7.26 Kg/m2 Ingesta < 50% de requerimientos Enfermedad aguda o
ó >10%- 20% en más 6 en <70 años en hombres <5.25 Kg/m2 energéticos en > 1 semana, o cualquier crónica.
meses. Ó<22 kg/m2 en mujeres (<7/<6) ó reducción durante >2 semanas
en >70 años. FFMI <17 Kg/m2 en hombres o cualquier afectación gastrointestinal
<15 Kg/m2 en mujeres. crónica que afecta negativamente a la
asimilación de alimentos o su absorption.
IMC: índice de masa corporal; ASMI: índice de músculo esquelético apendicular; FFMI: índice de masa libre de grasa.
Tabla 2. Umbrales para la clasificación de gravedad de la desnutrición en nivel moderado y en nivel grave de malnutrición.
% Pérdida de Peso IMC bajo Masa muscular reducida

Grado 1 / Desnutrición 5-10% en los últimos 6 meses, <20 Kg/m si <70 años.
2
Deficiencia leve a moderada.
moderada ó 10-20% más allá de 6 meses. <22 Kg/m2 si >70 años.
(Requiere 1 criterio fenotípico
que cumpla con este grado).
Grado 2 / Desnutrición severa >10% en los últimos 6 meses, <18.5 Kg/m2 si <70 años. Deficiencia severa.
(Requiere 1 criterio fenotípico >20% más allá de 6 meses. <20 Kg/m2 si >70 años.
que cumpla con este grado).
IMC: índice de masa corporal.
| 31
Bibliografía Anexo 1:
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32 |
ANEXO 2.
DEFINICIÓN DEL TAMAÑO DE RACIÓN DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE ALMENTOS (1).
Grupos de alimentos Tamaño de la ración (crudo y neto) Medidas caseras

Cereales (pan, pasta, arroz, Pan: 40-60 g. 1-2 trozos de 4 dedos de grosor
patata y otros cereales) Arroz o pasta: 50-80 g. 1 plato hondo normal
Cereales de desayuno 20-40 g. 2-3 cucharadas soperas
Galletas: 30-40 g. 4-6 unid.
Patatas: 150-200 g. 1 patata mediana o 2 pequeñas
Verduras y hortalizas 150-200 g. 1 plato hondo de ensalada variada
1 plato hondo de verdura cocida
1 tomate grande
Frutas 150-200 g. 1 pieza mediana, 2 mandarinas pequeñas, 3
ciruelas, 1 rodaja de melón, 1 taza de cerezas o
fresas
Lácteos Leche:200-250 ml. 1 vaso de leche
Yogur: 2x125 ml. 1 yogur
Queso curado/semicurado:40-60 g. 2-3 cuñas de queso
Queso fresco: 80-125 g. 1 tarrina individual
Aceite de Oliva 10 ml. 1 cucharada mediana
Legumbres 60-80 g. 1 plato hondo normal
Pescado 100-150 g. 1 filete mediano, 1 pieza de ración mediana, 1
rodaja mediana
Huevos 65-100 g. 1 huevo grande, 2 huevos pequeños o medianos
Carnes 100-150 g. 1 filete mediano
1 muslo de pollo mediano
1 pechuga
Frutos secos 20-30 g. 1 puñado sin cáscara
Azúcares: dulces y bebidas Consumo opcional, moderado y ocasional
azucaradas
Dulces, bollería, grasas untables
y snacks salados
1. Aranceta J, Arija V, Maíz E, Martínez E, Ortega R, Pérez-Rodrigo C et al. Guías alimentarias para la población españo-
la (SENC, 2016); la nueva pirámide de la alimentación saludable. Nutrición Hospitalaria. 2016.
| 33
ANEXO 3.
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS GENERALES.
· Asegurar la ingesta hídrica según valores de la tabla. A

través de agua, caldos vegetales, caldos de carne o pes-
cado o infusiones. La recomendación para población
general de ingesta de líquido es de 2-2,5 litros, pero
dada la alta prevalencia de retención hídrica en el pa-
ciente renal se deja a criterio del clínico.
· Ingerir 5 raciones de frutas y verduras al día frescas y de
temporada. En caso de hiperpotasemia, acudir a las reco-
mendaciones para el control de potasio (Anexo 5).
· Asegurar el consumo diario de cereales preferiblemente
integrales, a excepción de hiperfosfatemias e hiperpota-
semias, que se recomienda consumo de cereales refina-
dos.
· Se recomienda una ingesta de lácteos diaria preferible-
mente seleccionar lácteos fortificados en vitamina D.
Elegir variedad de leche semidesnatada y queso de semi-
curado. Asegurar el consumo de 1 yogur al día, incluyen-
do el suero lácteo.
· Consumir a diario carnes, pescado, huevos o legumbres
según la siguiente distribución:
– Carnes magras o blancas: 3-4 veces a la sema-
na.
– Pescados: 4-5 veces a la semana. Asegurar el
consumo de pescado azul al menos 2 veces por
semana.
– Huevos: 3-4 veces a la semana; preferiblemen-
te en tortilla, plancha o pasados por agua.
– Legumbres: 2-3 veces por semana. Si consume
legumbres en conserva debe eliminar el líquido
de la conserva.
· Consumir solo de forma ocasional los embutidos y las
carnes procesadas.
· El consumo de frutos secos está permitido según la fase
de la ERC en la que se encuentre, siempre crudos o tos-
tados sin sal y sin azúcar.
· Priorizar el consumo de aceite oliva virgen extra, tanto
para cocinar como para aliño.
· Evitar el consumo de alimentos ultraprocesados y de
comida rápida.
34 |
ANEXO 4. Recomendaciones dietéticas:

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Disfagia (3)
A EFECTOS SECUNDARIOS.
La disfagia se define como la dificultad o incapacidad de
Recomendaciones dietéticas: hacer el proceso de deglución de forma segura y eficaz.
Anorexia (1,2) Dicho trastorno puede ser a sólidos, a líquidos o a ambos.
· Disfagia a sólidos: se caracteriza por la dificultad para
Recomendaciones generales: deglutir alimentos de textura sólida o sensación de obs-
· Realizar 5-6 pequeñas ingestas cada 2-3 horas, sin ne- táculo en el paso de los alimentos. Se recomienda adap-
cesidad de sentir hambre y evitando la sensación de ple- tar la consistencia de la dieta a una textura de fácil mas-
nitud. Permitiendo flexibilidad horaria y aprovechando ticación o un triturado espeso.
los momentos del día en que se presente mayor apetito. · Disfagia a líquidos: se caracteriza por tos o atraganta-
· Comer acompañado, en platos pequeños, y retirando los miento posterior a la ingesta de agua u otros líquidos. Se
platos de la mesa antes de pasar al siguiente plato. recomienda modificar y adaptar la viscosidad de los lí-
· Tener cerca los alimentos favoritos de poco volumen y quidos con espantes comerciales.
alto valor calórico. · Disfagia a sólidos y líquidos: dificultad de deglutir ali-
· Variar los menús, utilizar colores y texturas atractivas. mentos tanto sólidos como líquidos. Se recomienda
· Empezar la ingesta por el segundo plato.
adaptar la textura de los alimentos sólidos y modificar la
· Utilizar especias para potenciar el sabor de sus comidas.
viscosidad de los líquidos.
· Realizar ejercicio antes de las ingestas, con la finalidad
de aumentar el apetito.
Recomendaciones generales:
· Comer en un ambiente tranquilo y relajado.
Recomendaciones para enriquecer la dieta en energía:
· Comer en compañía por si hay atragantamientos.
· Consumir batidos de frutas o cereales con leche entera,
· Comer sentado o lo más incorporado posible, evitando
helados o yogures. Pudiendo incluir en ellos: frutas,
la hiperextensión del cuello.
miel, frutos secos, semillas o nata.
· Realizar 5-6 ingestas al día de poco volumen.
· Añadir queso en preparación de sándwich, pastas o para
realizar pasteles de carne. · Tomarse el tiempo necesario para comer, dejando tiem-
· Agregar a los purés, cremas o sopas: aceite de oliva virgen po suficiente entre cada cucharada.
extra, patata, maicena, pan frito, arroz, o queso rallado. · Ingerir cantidades pequeñas en cada cucharada.
· Aumentar el consumo de aceite (recomendando aceite · Evitar que se acumulen los alimentos en la boca.
de oliva virgen extra), añadírselo a pan, tostadas y purés. · Los alimentos deben estar a temperatura templada, evi-
También puede utilizar otros alimentos como: queso tando los muy fríos y muy calientes.
cremas, mantequilla, crema de frutos secos y aguacates. · Dar importancia a la presentación y el sabor de los pla-
· Realizar las verduras rehogadas, salteadas o con salsas tos procurando que sean atractivos.
tipo bechamel, mayonesa, rosa u holandesa.
· Consumir los alimentos (pasta, pollo, carne, pescado y Recomendaciones dietéticas:
pavo) con salsa. · La textura tipo puré es la que causa menor dificultades
· Consumir las frutas en almíbar. para tragar, pero es importante adaptar la consistencia
de los platos según el grado de disfagia, ya que hay pa-
Recomendaciones para enriquecer la dieta en proteínas: cientes que se pueden beneficiar de una dieta blanda o
· Agregar huevos troceados encima de ensaladas, verdu- de fácil masticación sin tener que estar sometidos a una
ras, guisos, sopas, pastas y patatas. Y los pasteurizados dieta triturada.
a los purés de patatas, verduras. · Si es necesario utilizar la textura triturada, la distribu-
· Incluir carnes y pescados en: tortillas, soufflés, bocadi- ción de las comidas puede realizarse de dos maneras:
llos, pastas, legumbres, verduras y guisos. a. Un túrmix único que incluya farináceos, vegetales y
· Añadir proteína vegetal texturizada a hamburguesas, alimentos proteicos con un volumen máximo de
salsas, guisos o rellenos. 300- 400 ml + un triturado de frutas y/o lácteos con
un volumen máximo de 125-150 ml.
Anotación: Modificar las recomendaciones en caso de ne- b. Un 1º plato triturado de farináceos y verdura (150-
cesidad de control de potasio o fósforo. (Recurrir a las re- 200 ml) + 2º plato triturado de carne o pescado gui-
comendaciones para el control de potasio y fósforo). sado con salsa + un triturado de frutas y/o lácteos
| 35
con un volumen máximo de 125-150 ml. · M ezclar las cremas y verduras con alimentos que poten-
· S i necesitamos aumentar la viscosidad de un triturado cien el sabor como los quesos curados o el jamón.
podemos utilizar recursos culinarios (cereales dextrina- · Cuando hay disminución del sabor elegir alimentos líqui-
dos, pure de patata, tapioca, maicena…) o espesantes dos o jugosos.
comerciales que no modifican el sabor del palto.
· Conviene mantener una buena hidratación adaptando Recomendaciones dietéticas en disgeusia:
todos los líquidos (agua, zumos, caldos, infusiones, le- · Las frutas ácidas (naranja, limón, fresa, kiwi, piña…) pue-
che…) a la viscosidad recomendada mediante el uso de den ayudar a hacer desaparecer el sabor metálico.
espesantes comerciales para evitar dar un sabor diferen- · Para hacer desaparecer sabores extraños paladear té
te a los líquidos espesados. También se puede utilizar (con menta o limón) u otras infusiones antes, durante y
para la hidratación las aguas gelificadas. después de las comidas.
· Alimentos a evitar: · Si aparecen sabores desagradables en el agua se reco-
− Dobles texturas en los platos como la sopa con fideos, mienda saborizar el agua con zumo limón u otras frutas
leche con cereales, arroz con leche. cítricas.
− Alimentos duros y quebradizos como el pan tostado, · Las carnes y los pescados suelen ser los que provocan
cereales de desayuno, patatas chips, galletas… más sabores desagradables, por lo que hay que prepa-
− Alimentos con pieles o semillas como las fresas, kiwis, rarlos de manera que se puedan enmascarar esos sabo-
tomates… res a través de las siguientes técnicas:
− Alimentos fibrosos como los puerros o los espárragos. − Macerarlos en zumos cítricos, salsas agridulces o es-
− Alimentos que no forman un bolo cohesivo al morder- pecias no picantes,
se como el arroz, legumbres, frutos secos. − Añadir ingredientes o condimentos dulces o aromáti-
− Evitar alimentos que desprenden jugo al morderse cos (frutas desecadas, compotas, mermeladas, miel…).
como las mandarinas, naranjas o sandia. − Preparar pudding, croquetas, empanadas, canelones,
lasaña…
Recomendaciones dietéticas: · Si además de la disgeusia existe también alteración en el
Hipogeusia, ageusia o disgeusia (3) olfato, se recomienda evitar alimentos de olor fuerte
como el pescado azul, las crucíferas, los fritos y elegir pre-
La hipogeusia y la ageusia se define como la disminución paraciones frías o templadas que desprenden menos olor.
del sabor o la falta de sabor de terminadas comidas. Tam- · Preparar platos poco conocidos o diferentes que no se
bién se puede percibir el sabor distorsionado de las comi- han probado nunca.
das hacia sabores metálicos, amargos o dulces; en este
caso se denomina disgeusia. Recomendaciones dietéticas:
Estos trastornos son característicos de los tratamientos Diarrea (2)
de pacientes oncológicos y también se han descrito en
paciente con infección por SARS-CoV-2. Para el adecuado manejo dietético de la diarrea es acon-
sejable:
Recomendaciones generales: · Disminuir la ingesta de fibra.
· Mantener una correcta higiene bucal. − Evitar alimentos ricos en fibra: verduras, frutas, le-
· Enjuagarse la boca con infusión de manzanilla o bicar- gumbres, frutos y frutas secas, así como productos
bonato antes de comer. integrales (muesli, pan integral, etc.).
· Tomar chicles o caramelos sin azúcar entre las comidas − Consumir frutas cocida o al horno sin piel, o en forma
para evitar el mal sabor de boca. de zumos colados o néctares. Las frutas más reco-
· Utilizar utensilios de madera para cocinar y cubiertos de mendables son: manzana, pera o el melocotón asado.
plástico para comer. − Aumentar el consumo de alimentos con pectina: man-
· Suprimir las bebidas alcohólicas y el tabaco. zana, pera, patata hervida o en forma de puré, mem-
brillo, compotas, plátanos maduros, albaricoque y los
Recomendaciones dietéticas en hipogeusia o ageusia: néctares de dichas frutas.
· Potenciar el sabor de los platos a través del uso de espe- · Reducir la cantidad de lactosa.
cias y/o hierbas aromáticas (orégano, albahaca, tomi- − Evitar el consumo de lácteos y derivados. Sustituyén-
llo…), ajo, zumos cítricos, sal (siempre que no esté con- dolos por leches o yogures sin lactosa, o por bebida
traindicada). vegetal de soja.
36 |
− Probar la tolerancia al kéfir o yogur, en sus variedades Bibliografía Anexo 4:

desnatadas.
· Disminuir la cantidad de lípidos de la dieta. 1. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gos-
− Disminuir el consumo de grasa como condimentos sum A, Klek S, et al. Diagnostic criteria for malnutrition
an ESPEN consensus statement. Clin Nutr 2015;
(mantequillas, margarinas, mayonesa...).
34:335-40.
− Consumir alimentos magros: pollo sin piel, pavo, cerdo
sin grasa. Preferiblemente consumir pescado blanco. 2. Comité Internacional para la Elaboración de Consensos
y Estandarización en Nutriología (CIENUT). Posición de
− Se aconseja el consumo de alimentos desnatados.
expertos sobre el manejo nutricional del coronavirus
· Otras recomendaciones: COVID-19. Lima: Fondo editorial IIDENUT. 2020.
− Beber líquido entre las ingestas, con la finalidad de
3. Fundación Alicia-Instituto Catalán de oncología. Reco-
asegurar un adecuado estado de hidratación.
mendaciones generales sobre la alimentación durante
− Se recomienda evitar el azúcar y productos azucara-
el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. 2017.
dos.
− Eliminar el consumo de alimentos irritantes: café (con-
sumir descafeinado), té negro, gaseosas, licores, pi-
mienta, quesos madurados, o frutas cítricas como:
mandarina, naranja, kiwi, piña.
Las técnicas culinarias recomendadas son: horno, cocción,
plancha, vapor, o papillote. Utilizando poca cantidad de
aceite en su elaboración.
| 37
ANEXO 5. Otras recomendaciones, para disminuir el fósforo orgáni-

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS co, aquel presente de manera natural en el alimento:
ESPECÍFICAS A PACIENTES CON ERC. · Disminuir el consumo de alimentos integrales, muesli,
chocolate, frutos secos y semillas. Se recomienda el
Recomendaciones dietéticas para el control del potasio: consumo de cereales refinados,
· Consumo máximo de 2 raciones de fruta al día eligiendo · Se recomienda consumir máximo 1-1,5 ración/ al día de
aquellas con menor contenido en potasio: pera, manza- lácteos, elegir variedades semidesnatadas.
na, sandia, mandarina o fruta en su jugo sin tomarse el · Es aconsejable consumir las raciones de carne, pescado,
caldo. huevo y legumbres recomendadas según la etapa de la
· El consumo de verduras, hortalizas y legumbres es simi- enfermedad, las de menos contenido en fósforo son:
lar a la población general siempre que apliquemos algu- − Carnes: pollo, pavo, conejo, seguidas de la parte ma-
na de las siguientes técnicas de cocinado: gra del vacuno y el cerdo.
− Verdura o legumbre congelada: Se deben descongelar − Pescados: bacalao fresco, mero, calamar, dorada, se-
en agua durante 2-3 horas, después eliminar el agua y pia, palometa, trucha, caballa, salmón, congrio, perca,
ponerlas a cocer en agua limpia. chipirón y pulpo.
− Verdura o legumbre en conserva: Se debe eliminar el − Legumbres: lentejas, garbanzos y guisantes.
líquido de la conserva, lavarla bien debajo del grifo y
aplicar una breve cocción de 4-5 minutos.
− Verduras u hortalizas que vayas a consumir crudas o Bibliografía Anexo 5:
cocinadas sin agua (plancha, horno…): Se deben tro-
cear y ampliar la hora de remojo a 6-8 horas con 2 1. Martínez-Pineda M, Yagüe-Ruiz C, Caverni-Muñoz A,
cambios de agua. Vercet-Tormo A. Cooking Legumes: A Way for Their
Inclusion in the Renal Patient Diet. Journal of Renal
− El tomate crudo está desaconsejado por su alto conte-
Nutrition. 2019;29(2):118-125.
nido en potasio.
· Evitar el consumo de frutos secos y todos los productos 2. Alberto Caverni Muñoz, Montserrat Martínez Pineda,
Alejandro Sanz Paris, Luis Miguel Lou Arnal, Antonio
alimenticios elaborados con estos.
Vercet Turmo, Cristina Yagüe Ruiz «Actualización de
· Evitar el consumo de chocolate y todos los productos las pautas dietéticas en la enfermedad renal crónica».
alimenticios elaborados con este. ALCER EBRO. 2017.
· Evitar el consumo de conservas “bajas en sodio”, ya que
3. Arnaudas L, Caverni A, Vercet A, Bielsa S, Etaaboudi S,
tienen un alto contenido en potasio a través de los adi- Lou LM, Sahdalá L, Pérez J, Alvarez R, Moreno R.
tivos. Fuentes ocultas de fósforo: presencia de aditivos con
· Evitar el consumo de alimentos ultraprocesados. contenido en fósforo en los alimentos procesados.
· No utilizar sales de potasio. Nefrología 31(2): 44; 2011.
4. Lou L, Caverni A, Gimeno J, Moreno R, Pérez J, Alvarez
Recomendaciones dietéticas para el control del fósforo R et al. Dietary intervention focused on phosphate
(3, 4, 5, 6): intake in hemodialysis patients with hyperphosphore-
La principal fuente de fósforo es la procedente del “fósfo- mia. Clinical Nephrology 2011.
ro inorgánico” presente en más de un 50% en los siguien- 5. Impacto del procesamiento de los productos cárnicos
tes aditivos (E338, E339, E340, E341, E343, E450, E451, y pescados en la ingesta de fósforo en los pacientes
con Enfermedad Renal Crónica”. Autores: Lou LM; Ar-
E452), por lo que se recomienda:
naudas L, Caverni A, Vercet A, Gimeno Orna JA, More-
· Evitar el consumo de alimentos ultraprocesados, consu- no R, García Mena M, Alvarez Lipe R, Cuberes M, Ca-
mir alimentos “sin fosfatos añadidos”. ramelo R, Sahdalá L, Pérez Pérez J. Grupo Investiga-
· No consumir refrescos o bebidas tipo cola. ción ERC Aragón. Instituto de Investigación Sanitaria
· Evitar el consumo de postres lácteos, quesos curados o Aragón. Nefrología 2013;33(6):797-80
fundidos, así como de lácteos enriquecidos.
38 |
ANEXO 6.
RECOMENDACIONES EN NUTRICIÓN ENTERAL
Y PARENTERAL EN PACIENTES CON INFECCIÓN
POR SARS-COV-2 (1, 2).
COVID LEVE COVID SEVERO

/MODERADO /GRAVE
CALORÍAS (kcal/ kg/día) 25-30 15-20
PROTEÍNAS (gr/kg/día) 1-1,5 1,2-2
GRASA (% de kcal no proteicas) 35-65
HIDRATOS DE CARBONO 35-65 (mínimo 2 g/kg/día y máximo 5 gr)
(% de kcal no proteicas)
SODIO (mEq/día) 80-150
POTASIO (mEq/día) 40-100
MAGNESIO 8-20
BALANCE HÍDRICO ml/kg/día 30-40
Bibliografía Anexo 6.
1. Barazzoni R, Bischoff SC, Krznaric Z, Pirlich M, Singer

P, endorsed by the ESPEN Council, Espen expert sta-
tements and practical guidance for nutritional mana-
gement of individuals with sars-cov-2 infection, Clini-
cal Nutrition 2020; 39:1631.1638. https://doi.or-
g/10.1016/j.clnu.2020.03.022.
2. Martindale R, Patel J, Taylor B, Warren M, McClave S.
Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Di-
sease Requiring ICU Care. ASPEN. 2020; Available
Documents/Guidelines_and_Clinical_Resources/CO-
VID19/Nutrition%20Therapy%20in%20the%20Pa-
tient%20with%20COVID-19%20Disease%20Requi-
ring%20ICU%20Care_Updated%20May%2026.pdf
| 39
ANEXO 7.
APORTE DE LÍPIDOS Y CARBOHIDRATOS
EN NUTRICIÓN PARENTERAL (1,2).
LÍPIDOS
Paciente estable Hasta 2,5g/kg
Enfermo crítico 0,7-1,5 g/kg
CARBOHIDRATOS
Paciente estable Hasta 6.0 g/kg
Enfermo crítico 2.0 g/kg-5,0 gr/kg
PROPORCIÓN ENTRE LÍPIDOS Y CARBOHIDRATOS
Paciente estable 30:70
Paciente crítico (ventilación asistida) 50:50
1. Posición de expertos sobre el manejo nutricional del

Elaboración de Consensos y Estandarización en Nu-
triología (CIENUT).Abril 2020.www.cienut.org
2. Martindale R, Patel J, Taylor B, Warren M, McClave S.
Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Di-
sease Requiring ICU Care. ASPEN. 2020; Available
Documents/Guidelines_and_Clinical_Resources/CO-
VID19/Nutrition%20Therapy%20in%20the%20Pa-
tient%20with%20COVID-19%20Disease%20Requi-
ring%20ICU%20Care_Updated%20May%2026.pdf
40 |
ANEXO 8.
SOPORTE NUTRICIONAL SEGÚN SITUACIÓN
RESPIRATORIA DE UCI (1,2).
SITUACIÓN CLÍNICA UCI día 1-2 UCI-2 REHABILITACIÓN

Oxigenoterapia y CON/SIN oxigenoterapia Flujo cánula y ventilación Ventilación mecánica Posible extubación
ventilación mecánica mecánica
Flujo cánula nasal
Fallo orgánico Neumonía bilateral/ Distress respiratorio agudo/ Fracaso multiorgánico Recuperación tras extubación
trombopenia shock posible
Soporte Nutricional Cribado malnutrición: Cálculo de necesidades de Preferible NE sonda y Cribado disfagia: usar SNO
energía y proteínas: movilización adaptados, NE por sonda o NP.
Nutrición oral/SNO, por Administrarlas VO o enteral
sonda o NP si necesario o NP si necesario Incrementar el aporte proteico en
la nutrición.
1. Barazzoni R, Bischoff SC, Krznaric Z, Pirlich M, Singer

P, endorsed by the ESPEN Council, ESPEN expert sta-
tements and practical guidance for nutritional mana-
gement of individuals with sars-cov-2 infection, Clini-
cal Nutrition 2020; 39:1631.1638. https://doi.or-
g/10.1016/j.clnu.2020.03.022.
triología (CIENUT).Abril 2020.www.cienut.org.
| 41
ANEXO 9:
DIABETES E INFECCIÓN POR SARS-CoV-2:
Los pacientes con infección por SARS-CoV-2 muestran un Recomendaciones prácticas para la población diabética
riesgo elevado de desnutrición y de complicaciones severas que debemos tener en cuenta los profesionales, tras los
de la enfermedad en particular los de mayor edad, con en- múltiples estudios realizados:
fermedades cardíacas, pulmonares, diabetes y obesidad (1).
Se ha observado en la pandemia que la diabetes aumen- En pacientes diabéticos en el DOMICILIO:
ta el riesgo de fallo multiorgánico. Dependiendo de la · Control de la glucemia lo más eficiente posible, dado
zona geográfica de los pacientes SARS-CoV-2, un 28-50% que la hiperglucemia empeora la evolución de cualquier
son diabéticos. La DM triplica el riesgo de hospitalizacion proceso intercurrente. Se recomienda que utilicen las
y cuadruplica el de ingreso en UCI. pautas de suplementación con insulina rápida subcutá-
Se conoce que la hiperglucemia crónica afecta negativa- nea en días de enfermedad.
mente la inmunidad, aumenta el riesgo de morbilidad y · Los diabéticos deben continuar con el tratamiento hipo-
mortalidad y empeora el pronóstico de la infección (2). tensor con IECAS y ARAS y los hipolipemiantes habituales.
Además, la infección por SARS-CoV-2 podría causar una · En pacientes diabéticos con esteatosis hepática se debe
afectación pancreática de forma directa, dado el incremen- esperar que la respuesta inflamatoria pueda ser más severa.
to de cetoacidosis diabética (CAD) detectado.
Estudios entre los fallecidos en Wuhan han mostrado En pacientes diabéticos HOSPITALIZADOS:
que las mayores comorbibilidades presentes eran hiter- · Suspender metformina (MET) por aumento del riesgo de
tensión arterial (HTA) (53.8%), DM (42.3%), enfermedad acidosis láctica
cardiaca previa (19.2%) e infarto cerebral (15.4%). La obe- · Los ISGLT2 aumentan el riesgo de cetoacidosis (CAD),
sidad tambien aparece como un factor de riego de peor se deben suspender tanto en Diabetes Mellitus tipo 2
evolucion de la enfermedad, se asocia a un mayor deterio- (DM2) como en Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)
ro de la función respiratoria y de la diabetes, en particular · Se pueden mantener los IDPP4.
en mayores de 65 años, dada la frecuente asociación de · Los ARGLP1 si el paciente está estable se podrían man-
ambas patologías. Por tanto, el riesgo de muerte en los pa- tener, teniendo cuidado con la hidratación. Dada su ac-
cientes diabéticos con esta enfermedad, si su evolución es ción a nivel digestivo y la vida media prolongada que
tórpida, puede ser superior al 50% con relación a no diabé- presentan los semanales, se desaconsejan su uso en el
ticos (1). hospital.
Por otra parte, el estudio Percedime2 sobre prevalencia · Los requerimientos de insulina suelen estar muy aumen-
de ERC realizado en nuestro país, muestra que un 27,9% tados, las causas son de origen multifactorial y por el
de pacientes diabéticos tienen GFR <60 ml por minuto y/o uso de corticoterapia. Hay que recordar que un empeo-
albuminuria, lo cual incrementa el riesgo de complicacio- ramiento del control glucémico en un paciente ingresa-
nes en esta población, ante la infección (3). do por infección por SARS-CoV-2, puede indicar un em-
Diversas Sociedades cientificas nacionales e internacio- peoramiento de la evolución de la infección.
nales (SED, SEEN, ESPEN, ASPEN) han dado recomenda-
ciones a la población diabética durante el confinamiento e
incluso, en nuestro país la población con diabetes, por su
vulnerabilidad, ha estado exenta de actividad laboral si ha
sido necesario (4,5,6).
42 |
Manejo de la HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL: Figura 1. Recomendaciones nutricionales en pacientes con DM y ERC

(10,11).
Objetivos mantener glucemias: 140-180 mg/dl.
ERCA · En todos los pacientes y en todos los

En caso de hiperglucemia: estadios de ERC hasta hemodiálisis y
(Infección
diálisi 30-35 kcal/kg/día.
SARS-CoV-2 · Aporte protéico 0,8-1,3 gr/kg/día.
· E n pacientes con DM tipo 1 o DM tipo 2 con tratamien- leve) · En obesidad utilizar peso ajustado.
to previo pauta bolo-basal que realizan ingestas, se
mantendrá su pauta bolo-basal +pauta correctora sub-
cutánea antes de las comidas.
· En pacientes con DM tipo 1 o DM tipo 2 con tratamien- ERCA · En todos los pacientes y en todos los
estadios de ERC hasta hemodiálisis
to previo con pauta bolo-basal que no realizan ingestas, (Infección
30-35 kcal/kg/día.
se mantendrá insulina basal (reducir un 20% la dosis de SARS-CoV-2 · Aporte protéico 0,8-1,5 gr/kg/día.
insulina basal previa que llevaba) y pauta correctora de moderada) · En obesidad utilizar peso ajustado.
insulina subcutánea cada 4-6 horas.

· En pacientes con hiperglucemia (sin DM previamente
Nota: si hiperglucemia superior a 180 mg/dl sin o con presencia de
conocida) o con DM sin tratamiento con insulina o con Diabetes Mellitus (DM): Fórmulas específicas de DM con aumento de
insulina basal, se administrará insulina, se mantendrá la ácidos grasos monoinsaturados y modificación del perfil de hidratos de
carbono.
dosis o se disminuirá un 20% o se iniciará con una dosis
de 0,2U/kg / día de insulina basal, y pauta correctora
subcutánea antes de desayuno, comida y cena (si reali-
zan ingestas) y cada 4-6 horas si no realizan ingestas.
En caso de hiperglucemia mantenida, sin conseguir con-

trol con pauta subcutánea se valorará la infusión de insuli-
na IV. La insulina en bomba se ha administrado fuera de
UCI muy aisladamente en nuestros hospitales, por la so-
brecarga de enfermería. Los controles se realizaron en mu-
chos de ellos cada 8 horas con suplementación de insulina
rápida subcutánea (pauta correctora) (7).
· E n diversos hospitales españoles se han utilizado pautas

con bolo basal cada 12 horas (50% en desayuno y 50%
en cena) y bolos de insulina rápida subcutánea en de-co-
me-ce al 60%-70%-40%-30%), dadas las altas necesida-
des de insulina en pacientes diabéticos por la infección
y los tratamientos con corticoides (5).
· En pacientes críticos se ha recomendado intentar con-
seguir objetivos de glucemia más estrictos, próximos a
150 mg/dl (8), aunque el rango clínicamente útil es entre
140 y 180 mg/dl, adaptado a la edad y comorbilidad del
paciente.
· Hay que tener en cuenta que la administración de hi-
droxicloroquina en el tratamiento de la infección por
SARS-CoV-2 puede disminuir las necesidades de insuli-
na hasta 30%.
· Solicitud analítica periódica: albúmina y prealbúmina,
Proteína C reactiva, calcio, fósforo, sodio, potasio, mag-
nesio, glucemia, urea, creatinina, gasometría, HbA1c (9).
En la Figura 1 se muestran las recomedaciones en el
caso del pacientes diabético y con ERCA (10,11).
| 43
1. COVID-19 and endocrine diseases. A statement from

the European Society of Endocrinology.M .Puig-Do-
mingo, M.Marazuela, A.Giustina.Endocrine. 2020;
68:2-5.
2. Bruce Bode, Valerie Garrett, Jordan Messler, S.H.F.M.
Raymie Macfarland, Jennifer Crowe, Roby Booth, Da-
vid C.Klonof. Clinical outcomes of COVID-19 Patients
Hospitalized in the United States.J Diabetes Sci Tech-
nol.Published on line April 17. 2020.
3. Rodriguez-Poncelas A, Garre-Olmo J, Franch-Nadal J,
Diez-Espino J, Mundet-Tuduri X, Barrot-De la Puente J
et al. Prevalence of chronic kidney disease in patients
with type 2 diabetes in Spain: PERCEDIME2 study.
BMC Nephrology. 2013;14(1).
4. Documento de la Sociedad española de Endocrinolo-
gía y Nutrición .SEEN 2020
5. Recomendaciones para población diabética .SED 2020
6. Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, Mingrone G,Hopkins
D, Birkenfeld AL, Boehm B et al.Practical recommen-
dations for the management of diabetes in patients
with COVID-19.Lancet Diabetes Endocrinol.2020.Apr
S2213-8587(20)30152-2 DOI.
7. Protocolo HRV en pacientes COVID+ . S.Endocrinolo-
gía y Nutricion Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
8. Grupo de trabajo de Metabolismo y Nutrición de la
SEMICYUC. Recomendaciones en pacientes en situa-
ción crítica. COVID 19. 2020.
triología (CIENUT).Abril 2020.www.cienut.org
10.KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in
Chronic Kidney Disease: 2019 Update. 2019; Available
from: https://www.kidney.org/sites/default/files/Nu-
trition_GL%2BSubmission_101719_Public_Review_
Copy.pdf
11.Álvarez J, Ballesteros MD, Botella F, León M, Martín A,
Martínez MA, Olveira G, Sanz A. Nutricion enteral en
el paciente adulto con Diabetes mellitus o hipergluce-
mia. 1º Consenso español de expertos. 2016. ISBN
978-84-88116-65-9.

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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta pu-

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2. FASES DE LA INFECCIÓN POR SARS-CoV-2:

3. ESPECIFICACIONES CLÍNICAS Y NUTRICIONALES EN LAS DIFERENTES

4. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTE CON ERC E

5. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTE CON ERC

7. CUIDADOS NUTRICIONALES DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ERC E

2.1. FASE LEVE (domicilio): 2.3. FASE GRAVE (UCI):

Figura 1. Distintos escenarios de infección por SARS-CoV-2 en el paciente renal.

Mayor posibilidad de DPE

DPE: Desgaste proteico energético; UCI: unidad de cuidados intensivos.

3. Especificaciones clínicas y nutricionales

la detección de los síntomas de la infección. 3.4. TRASPLANTE RENAL

Figura 3: Relación de infección por SARS-CoV-2 y Desgaste Proteico Energético (DPE).

HTA: hipertensión arterial; CV: cardiovascular; DPE: desgaste proteico energético.

Tabla 1. Cuestionario SARC-F.

Componente Pregunta Puntuación

Figura 4: Esquema básico de valoración en pacientes infectados por SARS-CoV-2.

4.3.1.2. Recomendaciones dietéticas:

4.3.2.2. Recomendaciones dietéticas:

Figura 5. Esquema de valoración en pacientes POST-infección por SARS-CoV-2 y ERC.

Figura 6. Esquema óptimo de reversibilidad de DPE tras infección por SARS-CoV-2.

5.2. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y NUTRICIONA-

5.2.1.-Recomendaciones nutricionales: En relación con las recomendaciones nutricionales indica-

Etapas 3-5 0,8-1,0 + 30-35/50-60 Individualizard Individualizar

5.2.2-Recomendaciones dietéticas: Las recomendaciones dietéticas de la afectación post-SARS-

Figura 7. Opciones de nutrición enteral y factores a considerar en función de la etapa de ERC.

Si pérdida de masa muscular valorar

casos se debe considerar la nutrición parenteral complemen-

7.1. CUIDADOS GENERALES. · Monitorizar la ingesta hospitalaria según protocolo de cada

7.2.2. Pacientes con ERC e INFECCIÓN MODERADA POR

SEMICYUC. Recomendaciones en pacientes en

Tabla 1. Criterios fenotípicos y etiológicos para el diagnóstico de malnutrición.

Criterios fenotípicos Criterios etiológicos

% Pérdida de Peso IMC bajo Masa muscular reducida

Grupos de alimentos Tamaño de la ración (crudo y neto) Medidas caseras

· Asegurar la ingesta hídrica según valores de la tabla. A

ANEXO 4. Recomendaciones dietéticas:

− Probar la tolerancia al kéfir o yogur, en sus variedades Bibliografía Anexo 4:

ANEXO 5. Otras recomendaciones, para disminuir el fósforo orgáni-

COVID LEVE COVID SEVERO

1. Barazzoni R, Bischoff SC, Krznaric Z, Pirlich M, Singer

1. Posición de expertos sobre el manejo nutricional del

SITUACIÓN CLÍNICA UCI día 1-2 UCI-2 REHABILITACIÓN

1. Barazzoni R, Bischoff SC, Krznaric Z, Pirlich M, Singer

Manejo de la HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL: Figura 1. Recomendaciones nutricionales en pacientes con DM y ERC

Objetivos mantener glucemias: 140-180 mg/dl.

ERCA · En todos los pacientes y en todos los

insulina subcutánea cada 4-6 horas.

En caso de hiperglucemia mantenida, sin conseguir con-

· E n diversos hospitales españoles se han utilizado pautas

1. COVID-19 and endocrine diseases. A statement from

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7. CUIDADOS NUTRICIONALES DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ERC E

3. Especificaciones clínicas y nutricionales

7.1. CUIDADOS GENERALES. · Monitorizar la ingesta hospitalaria según protocolo de cada

· Asegurar la ingesta hídrica según valores de la tabla. A

− Probar la tolerancia al kéfir o yogur, en sus variedades Bibliografía Anexo 4:

ERCA · En todos los pacientes y en todos los

· E n diversos hospitales españoles se han utilizado pautas