l delirium corresponde a un síndrome clínico frecuente y relevante en el adulto mayor

hospitalizado. Su incidencia e impacto han sido reconocidos desde hace más de 30 años y
su importancia en la atención del adulto mayor hospitalizado es creciente debido a que
abarca diferentes escenarios clínicos (atención de urgencia, en pacientes hospitalizados por
patologías médicas o quirúrgicas, en pacientes admitidos a unidades de cuidados intensivos,
entre otros), y al envejecimiento poblacional, que ha conducido a que la atención
hospitalaria moderna concentre cada vez una mayor cantidad de adultos mayores
portadores de diversas condiciones crónicas, con grados diversos de fragilidad y
discapacidad que requieren de nuestra mejor atención, de forma de reducir la aparición u
optimizar el manejo de esta condición que puede ser devastadora para la evolución del
adulto mayor posterior al egreso hospitalario.

El presente capítulo pretende resumir el estado del arte de esta condición señalando, cuando
corresponda, algunos de los elementos en controversia y donde nos parece necesario que la
investigación nos señale innovadoras respuestas que permitan reducir su impacto.

Palabras clave:

Delirium

adulto mayor

prevención.
SUMMARY

Delirium is a frequent and relevant clinical syndrome in the elderly hospitalized. Incidence
and impact has been recognized for more than 30 years, and its importance in the care of
hospitalized older adults is increasing because it occurs in different clinical units (patients
admitted in units of emergency, medical or surgical rooms, to intensive care units, among
others), and the ageing population, which has led to modern hospital care concentrating a
greater number of older adults with various chronic conditions, with varying degrees of
frailty and disability that require our better attention, in order to reduce the occurrence or
optimize the management of this condition, that can be devastating for the evolution of the
elderly after hospital discharge.

This chapter aims to summarize the state of the art of this condition, pointing out some
controversial elements and where it seems necessary that the research shows us innovative
answers that reduce its impact

Keywords:

Delirium

elderly

prevention.
TEXTO COMPLETO

1INTRODUCCIÓN

El delirium es una complicación hospitalaria frecuente y compleja en los adultos mayores,

que puede llegar a afectar la independencia, aumentar la morbilidad y mortalidad. Debido a
esto es relevante que el equipo de salud tenga información actualizada acerca de los
aspectos multidimensionales del diagnóstico, factores de riesgo, prevención y manejo de
esta condición.

1.1Definición, subtipos y diagnóstico

Por delirium se entiende a un trastorno agudo y fluctuante de la atención y la cognición,

que se presenta por lo general en un paciente vulnerable, que presenta uno o más factores
de riesgo o “predisponentes”, y que secundario a una patología médica aguda, uso de
fármacos y/o un evento quirúrgico-anestésico electivo o de emergencia desarrolla esta
condición. Existen descripciones de su relato desde la antigüedad por Hipócrates y Celso
(450 AC y 81 DC), siendo conceptualizado de forma más sistemática por la psiquiatría
moderna a partir de las investigacioversiones disponibles del DSM-IV y más recientemente
del DSM-V, así como la correspondiente a la Clasificación Internacional de Enfermedades
CIE-10[3,4].

El delirium se manifiesta a través de diversos síntomas dentro de los que destaca el

trastorno de la atención (entendido como capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener
o desviar la atención) y su curso fluctuante a lo largo del día y de la hospitalización. Dentro
de sus síntomas se encuentran grados variables de cambios en el nivel de conciencia (donde
existe modificación del nivel de alerta), alteraciones de memoria (problemas para recordar
eventos en el hospital o dificultad para recordar las instrucciones), dificultades en la
organización del pensamiento (con ideas incoherentes, cambio de ideas, divagaciones,
neologismos, entre otras), desorientación en el espacio y tiempo, trastornos del ritmo de
sueño y vigilia, y la aparición de síntomas positivos como alucinaciones, ideas delirantes y
actividad motora incrementada que puede llevar a la agitación física. Una explicación de
sus criterios diagnósticos, de acuerdo al Manual de Enfermedades Psiquiátricas DSM V, se
señalan en la Tabla 1.

Tabla 1.

Criterios Diagnóstico DSM-V[3]

La presencia de delirium (síndrome confusional) requiere la presencia de todos los

criterios siguientes:
A. Una alteración de la atención (p. ej., capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener
o desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno).
B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos días),
constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende a
fluctuar a lo largo del día.
C. Una alteración cognitiva adicional (p. ej., déficit de memoria, de orientación, de
lenguaje, de la capacidad visoespacial o de la percepción).
D. Las alteraciones de los criterios A y C no se explican mejor por otra alteración
neurocognitiva preexistente, establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un nivel
de estimulación extremadamente reducido, como sería el coma.
E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen evidencias de
que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una
intoxicación o una abstinencia por una sustancia (p. ej., debida a un consumo de drogas o
a un medicamento), una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.

Se ha descrito la existencia de subtipos psicomotores, así es como existe el delirium

hipoactivo, en el que predominan la apatía y la baja actividad motora con el entorno; el
delirium hiperactivo, donde se presentan síntomas de agitación física y conductual en
distintos grados; las formas mixtas, donde el paciente fluctúa a lo largo del día con
manifestaciones de ambos subtipos, y la ausencia de manifestaciones motoras. El primer
estudio que evaluó los subtipos motores describe un 15% del subtipo hiperactivo, 19% de la
forma hipoactiva, con un predominio del subtipo mixto con un 52% y un cuarto grupo que
presenta delirium sin alteraciones en la conducta motora con un 14%[5]. Desde entonces, la
prevalencia de los diversos subtipos motores es diferente en los estudios, predominando en
general la forma hipoactiva pura o los casos mixtos. Los pacientes sin alteración motora, o
aquellos hiperactivos puros corresponden a una proporción menor de los casos[6,7]. En
general, se reconoce que la presencia de mayor edad, se asocia a una mayor incidencia del
subtipo hipoactivo.

Se ha reportado un riesgo diferente de complicaciones intrahospitalarias para los subtipos

motores, con mayor riesgo de complicaciones respiratorias y úlceras por presión para el
subtipo hipoactivo, versus un mayor autoretiro de dispositivos y caídas en la forma
hiperactiva. No se ha logrado precisar si los diferentes subtipos motores se asocian a
diferentes desenlaces cognitivos en el seguimiento alejado, siendo un área en controversia.
Ello probablemente se explique porque la evolución cognitiva alejada depende de la
condición basal, y una integral de la presencia, duración, severidad y características
fenomenológicas del episodio de delirium en estudio. Como lo señalan algunos estudios
recientes, aún es necesario mayor investigación en este ámbito[8,9].
En relación al diagnóstico de delirium, este se puede realizar mediante entrevista
psiquiátrica formal, donde se explora la presencia de los criterios diagnósticos señalados en
el DSM-V. Dado la magnitud de este problema sanitario, y su reconocido sub-diagnóstico
en ausencia del uso sistemático de test válidos, desde hace años se han diseñado diferentes
instrumentos diagnósticos abreviados, para ser realizados por profesionales de la salud no
psiquiatras, que permitan su diagnóstico sistemático. El instrumento más conocido y
empleado en investigación corresponde al Confusion Assessment Mental (CAM),
desarrollado por Inouye SK, y colaboradores[10]. Este cuenta con una versión larga, usada
habitualmente en investigación, y una versión corta, más usada en la práctica clínica. Tiene
dos criterios mayores (ambos necesarios para su diagnóstico), y dos criterios menores que
son los siguientes:

Criterio 1: Cambio agudo y de curso fluctuante de conciencia;

Criterio 2: Inatención;

Criterio 3: Pensamiento desorganizado; y

Criterio 4: Nivel alterado de conciencia.

Para tener un test de CAM positivo, se debe contar con la presencia de los criterios 1 y 2,
más uno de los criterios menores 3 o 4. Siendo un test útil y el más empleado a la fecha, la
aplicación del CAM requiere de personal experimentado, y realizar una estandarización del
equipo evaluador durante el proceso de capacitación. Es por ello, que durante los últimos
años, se han seguido desarrollando instrumentos para el diagnóstico de delirium que puedan
otorgar ventajas como son el no requerir estandarización, o el aplicarse en un menor
tiempo, como son los test 4AT, NuDESC y el 3D-CAM. Para aquellos interesados en
profundizar en test diagnósticos, se sugiere acceder a https://deliriumnetwork.org, donde se
encuentra información de éste y otros tópicos respecto al delirium.
Para la pesquiza de delirium en pacientes críticos en ventilación mecánica, se recomienda el
CAM-ICU y el ICDSC, siendo el primero de ellos un instrumento validado al español por
nuestro grupo[11].

1.2Epidemiología, factores de riesgo e impacto sanitario

La incidencia de delirium es variable a lo largo de los diversos estudios realizados de

acuerdo al contexto sanitario y a la cantidad y tipo de factores de riesgo que presenten el
grupo de pacientes evaluado. Los primeros estudios de la Prof. S. Inouye, señalan una
incidencia de delirium entre un 15-30% en adultos mayores admitidos por patología
médica[12,13]. Las primeras descripciones de delirium postoperatorio nos señalan una
incidencia cercana al 10%, aunque este puede superar incluso el 50% en pacientes
sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea[14–16]. En adultos mayores que
acuden a la urgencia, la incidencia de delirium es de un 8%[17]. En pacientes críticos en
ventilación mecánica, los primeros estudios documentan una incidencia de alrededor del
80%, reportándose en la actualidad una incidencia entre 50 y 80%[18,19]. A nivel regional
y nacional, diversos estudios documentan incidencias acorde a lo reportado a nivel
global[20,21].

En relación a los factores de riesgo para el desarrollo de delirium, se han descrito más de
treinta, que varían de acuerdo al escenario clínico. Estos, se clasifican en factores
predisponentes (no modificables) y factores precipitantes (gatillantes o modificables). Una
descripción de los factores de riesgo más evaluados se puede observar en la Tabla 2. Es
importante considerar que de acuerdo al escenario clínico donde uno se desempeñe, cambia
la proporción esperada para los diferentes factores de riesgo predisponentes o precipitantes.
A modo de ejemplo, en una paciente con demencia moderada de 85 años, discapacidad
visual parcial y fragilidad documentada, es posible que una condición médica de “baja
severidad” sea suficiente para gatillar la aparición de delirium (ej: infección urinaria baja).
En cambio, para que un adulto mayor de 66 años, activo cognitiva y funcionalmente
desarrolle delirium, es necesario una carga de insulto agudo mucho mayor, como por
ejemplo un shock séptico de foco pulmonar que requiere admisión a una unidad de
cuidados intensivos. Esto se refleja en que adultos mayores admitidos a sala, tienen una
media de 7 factores de riesgo, que puede ascender hasta 12 para los pacientes que
desarrollan delirium en las unidades críticas. Entre los factores de riesgo modificables, es
importante destacar aquellos susceptibles de reducir en su uso intrahospitalario, como son
los fármacos anticolinérgicos (inhibidores H2, anti-histamínicos, entre otros) y las
benzodiacepinas, sobre las cuales existe una fuerte evidencia de asociación con el
desarrollo de delirium.

Tabla 2.

Resumen de factores de riesgo predisponentes y precipitantes para el desarrollo de

delirium[13,14,36–38]

Factores predisponentes Factores precipitantes

Injurias agudasDeshidrataciónFractura
o admisión
traumatológicaHipoxemiaInfección y
sepsisIsquemia (ej: cerebral,
cardíaca)Medicamentos (sedativas,
hipnóticas, psicoactivas,
anticolinérgicos, etc)Trastornos
metabólicosAlteración en la
ComorbilidadesAlcoholismoDolor nutriciónEnfermedad severaCirugía
crónicoHistoria de enfermedad en (aneurisma aórtico, torácica no
pulmón,higado, riñon, corazón o cardíaca, neurocirugías)ShockDolor
cerebroEnfermedad terminalFactores descontroladoDesórdenes urinarios y
demográficosMayor de 65 años de fecales (constipación, retención
edadHombreSindromes urinaria)Alteraciones
geriátricosDemenciaDepresiónCaídasHistoria de electrolíticasExposición
deliriumMalnutriciónPolifarmaciaÚlceras por ambientalPermanecer en Unidad de
presiónDeterioro sensorialEstado Cuidados IntensivosDeprivación del
premórbidoInactividadPobre estado sueñoUso de restricción y contención
funcionalAislamiento socialFragilidad físicaReducción de señales sensoriales

En relación al impacto que ocasiona la aparición de delirium durante una hospitalización,

este se ha asociado a una serie de desenlaces adversos a corto y largo plazo, lo que junto a
su elevada incidencia dan cuenta de la relevancia de esta condición.
Durante la estadía hospitalaria el delirium se asocia a un mayor riesgo de complicaciones,
mayor estadía hospitalaria, mayores costos y a un incremento en la necesidad de
institucionalización al egreso hospitalario. A largo plazo, se asocia a deterioro en la
funcionalidad, calidad de vida, incremento en los costos a nivel familiar y sanitarios, así
como a un incremento en la mortalidad. Mención especial, se refiere a la interacción entre
el desarrollo de delirium y estado cognitivo. Se reconoce que los pacientes con demencia
tienen mayor riesgo de desarrollar delirium. De la misma forma, la evidencia sugiere que el
desarrollo de delirium se asocia a una declinación en la función cognitiva alejada. Pese a
que esta aseveración no está exenta de controversia, la mayor parte de la evidencia
disponible sugiere ello. De esta forma, la presencia de delirium en un adulto mayor
hospitalizado representa un significativo riesgo de deterioro funcional, cognitivo y en su
calidad de vida a largo plazo, lo que justifica el gran interés en reducir su impacto mediante
estrategias de prevención y manejo.

1.3Mecanismos fisiopatológicos

En concordancia con la multiplicidad de factores de riesgo asociados al desarrollo de

delirium, los mecanismos fisiopatológicos que se han involucrado en el desarrollo de este
cuadro son también diversos, afectando diferentes topografías (áreas cerebrales) y
diferentes tipos de neurotransmisores potencialmente asociados. Esto finalmente se traduce
en una disfunción a nivel de diferentes redes neuronales a nivel cerebral, que se manifiesta
clínicamente como delirium. Entre las hipótesis más estudiadas, se encuentran: rol de
diferentes neurotransmisores (acetilcolina, GABA, serotonina, entre otros), inflamación,
alteraciones metabólicas, trastornos en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica,
factores genéticos, hipoperfusión cerebral, entre otros. Entre estos factores, los más
estudiados corresponden a la presencia de una deficiencia colinérgica relativa, asociada a
un exceso de actividad dopaminérgica[22,23].

Es importante considerar que un adulto mayor, en virtud del proceso de envejecimiento, o

secundario a patología neurológica clínica o subclínica, puede tener un cerebro más
vulnerable, lo que algunos autores han denominado una “reducción en la reserva
cognitiva”, y que en la presencia de noxas sistémicas se produce un fenómeno local
cerebral patológico, que finalmente se traduce en la aparición de esta condición[24,25].

Pese a que existen avances en el conocimiento de los mecanismos del delirium, aún este es
muy parcial y no permite un manejo individualizado de un paciente, ya que no es posible
precisar cuál o cuáles de los mecanismos mencionados predominan. La medicina
personalizada para el manejo del delirium es hoy una quimera, sin embargo, es posible que
en los próximos años contemos con mejores herramientas para individualizar el
enfrentamiento farmacológico y no farmacológico.

1.4Prevención y manejo