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Cuestionario de Antecedentes

1. Datos Familiares
Nombre completo:_________________________________ Cédula: _______________________
Fecha de nacimiento: _____________________ Lugar de Nacimiento: ________________
Sexo (Marque uno): Varón____ Mujer: _____
Nombre del Hospital donde nació: _______________________________________________
Fecha de la entrevista: __________________________________ 2024.
Edad:________ años:__________ meses:_________
Lateralidad:_____________________
Escolaridad:______________ Colegio: _______________________________________________
Dirección:_____________________________ Ciudad:_____________________
Teléfono : _____________________ Otro: _______________________________
Vive con: _________________________________________________________

Persona que llena este formulario (Marque uno): Madre, Padre, Madrastra, Padrastro.
Otro (por favor explique)_______________________________________________________________
Nombre de la madre: ____________________________________ Edad: _______________________
Educación: _____________________________________ Ocupación: __________________________
Telefóno de hogar: _________________________ Teléfono de Oficina: _____________________
Nombre del padre: ________________________________ Edad: _____________________________
Educación: ______________________________________ Ocupación: _________________________
Teléfono de hogar: _________________________ Teléfono de Oficina: ______________________
Estado Civil de los padres: __________________________.

Liste a las personas que viven en el hogar:

Nombre Relación con el niño Edad

Lugar que ocupa entre los hermanos ___________________________________________________

Sí algún hermano (a) vive fuera de casa, liste su nombre y edades
:_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Idioma principal que se habla en casa: __________________________________________________
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Otros idiomas que se hablen en casa: ___________________________________________________

2. Problema Actual
Describa de manera breve la dificultades actuales del niño: ___________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo le ha preocupado a usted este
problema?_____________________________________________________________________
_____________________________________________________
¿Cuando se inició por primera vez el
problema?_____________________________________________________________________
_____________________________________________________
¿Qué parece aliviar el problema?________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Qué parece empeorar el problema?____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿El niño ha recibido evaluación o tratamiento para el problema actual o para
problemas similares? Sí ______ No ______
De responder sí, ¿cuándo y con quién? __________________________________________________
¿El niño está recibiendo algún medicamento en este momento? Sí _______ No ________
De responder sí, por favor anote el tipo de medicamento: _____________________________
¿Quién lo refirió a usted aquí?____________________________________________________________

3. Lista de Verificación Conductual y Social

Por favor coloque una marca al lado de cualquier conducta o problema que su hijo
manifieste en la actualidad.

Marque Marque

Tienen dificultad para Hace berrinches con

hablar frecuencia

Tienen dificultad para Tiene pesadillas frecuentes

escuchar

Tienen dificultad con el Tiene dificultades para

lenguaje dormir (describa)
_______________________________
_______________________________
_______________________________

Tiene dificultad de visión Se mece hacia atrás y hacia

adelante
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Tiene dificultades de Se golpea la cabeza

coordinación

Prefiere estar solo Sostiene la respiración

No se lleva bien con Come poco

hermanos y hermanas

Es agresivo Es necio

Es tímido y apocado Tiene control deficiente de

esfínteres (se defeca)

Es demasiado activo Es torpe

Está más interesado en Tiene periodos en que se

las cosas (objetos) que queda en blanco
en las personas.

Participa en conducta Es impulsivo

que podría ser peligrosa
para sí mismo o para
otros
(describa)_________________
___________________________
___________________________
_____

Tiene temores, hábitos o Muestra conducta

manierismos especiales arriesgada
(descríbalos):_____________
___________________________
___________________________
______

Se orina en la cama Es lento para aprender

Se muerde las uñas Se da por vencido con

facilidad

Se chupa el dedo Otros(describa)

_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________

4. Historia Educativa

Marque Marque

Tiene dificultades en la Tiene dificultades con

lectura otras materias (por favor,
liste
Tienen dificultades en la cuáles)______________________
aritmética _____________________________
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_____________________________
_____________________________

Tiene dificultades en No le gusta la escuela:

ortografía

Tiene dificultades para

escribir

Su hijo está en una clase de educación especial ? Sí ________ No _______

De responder sí qué tipo de clase? ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Su hijo ha tenido que repetir algún año y por qué? ____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
De responder sí, ¿en qué año y por qué? ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Su hijo ha recibido alguna vez tutoría especial o terapia en la escuela? Sí __________
No: _________
De responder sí, por favor describa: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

5. Historia del Desarrollo

Edad de los padres al nacer el niño(a): Madre: _______ Padre: _______

Padres estado civil: Juntos ( ) Separados ( )
¿Número de gestación?_____________ ¿Fue un embarazo deseado? ___________
Madre ______ Padre _______
¿Fue el sexo deseado? _______
Durante el embarazo tuvo: (anotar el número), ¿en qué mes?
Problemas emocionales: _____________________________________________
Enfermedades médicas: _____________________________________________
Durante el embarazo ¿La madre recibió algún medicamento?
Sí ______ No ______
De responder sí, ¿qué tipo ?______________________________________________________
Amenaza de aborto: Sí ________ No ________
De responder sí, indique la causa _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Desnutrición: ______________________________________________________________________
Exposición a rx (rayos x): Sí ______ No ____
Ultrasonidos: ______________________________________________________________
Durante el embarazo, la madre fumó? Si ________ No _______
De responder sí, ¿cuántos cigarrillos al día?_____________________________________________
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Durante el embarazo, la madre tomó bebidas alcohólicas? Sí _____ No ______

De responder sí, ¿que bebía?_____________________________________________________________
Aproximadamente ¿Cuánto alcohol consumía cada día?_______________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Cómo fue su embarazo? ¿Hubieron complicaciones?______________________
_____________________________________________________________________________________________
Duración del embarazo? _____________________________________________
Peso al nacer (kg): ____________________ talla (cm): _____________________
Calificación del apgar (apariencia, pulso, respiración, actividad, gesto)__________

Tipo de nacimiento:
Parto normal ( ) Parto en agua ( ) Parto inducido ( ) Psicoprofilaxis ( )
Cesárea programada ( ) Cesárea no programada ( ) Anestesia ( ) Fórceps ( )
Condiciones del Parto:
Casa ( ) Clínica ( ) Hospital ( ) Otro: ___________________________________
¿Cuánto tiempo duró la labor de parto?_________________________________________
Complicaciones a la hora del nacimiento (sufrimiento fetal, Hipoxia, etc.):_______
_____________________________________________________________________________________________
¿Lloró al momento de nacer?_____________________________________________
¿Respiro inmediatamente al nacer?_______________________________________
¿Requirió incubadora? ____________________________________________________
Tipo de lactancia: __________________________ Duración: ________________
Tuvo algún problema de: Succión ( ) Alimentación ( ) Vómitos ( ) Aumento de peso ( )
¿A qué edad se incorporaron los sólidos en la dieta? _______________________
¿El niño tenía problemas para dormir? Sí ________ No ________
De responder sí, por favor describa: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cuando era recién nacido, ¿el niño era tranquilo? Sí _______ No __________
Cuando era recién nacido, ¿el niño estaba alerta? Sí ___________ No __________
Cuando era recién nacido, ¿le gustaba que lo cargaran? Si __________ No _________
¿Hubo algún problema especial en el crecimiento y desarrollo del niño
durante los primeros años de vida? Sí ______ No ______
De responder sí, por favor describa:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

La siguiente es una lista de conductas de lactantes y preescolares. Por favor

indique la edad en la que su hijo mostró por primera vez cada conducta. Si
no está seguro de la edad pero tiene cierta idea, escriba la edad seguida de
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un signo de interrogación. Si no recuerda la edad en la que ocurrió la

conducta, por favor anote un signo de interrogación.

Conducta Edad Conducta Edad

Mostró respuesta Dijo varias palabras juntas

ante la madre

Rodó sobre sí Se vistió

mismo

Gateó Fue solo al baño

Caminó solo Dejó de orinarse por las

noches

Balbuceó Se alimentó solo

Dijo su primera Usó un triciclo

palabra

6. Antecedentes médicos del niño

Coloque una marca al lado de cualquier enfermedad o estado que haya
tenido su hijo. Cuando marque un inciso, también anote la fecha
aproximada (o edad) de la enfermedad.

Marque Enfermedad Fecha (s) o Marque Enfermedad o Fecha (s) o

o estado edad (es) estado edad(es)

Sarampión Mareos

Rubeola Dolores de
cabeza
frecuentes o
graves

Paperas Dificultad para

concentrarse

Varicela Problemas de
memoria

Tos ferina Cansancio o

debilidad
extremos

Difteria Fiebre
reumática

Escarlatina Epilepsia

Meningitis Tuberculosis

Encefalitis Enfermedad
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ósea o
articulaciones

Fiebre Gonorrea o
elevada Sífilis

Convulsiones Anemia

Alergia Ictericia/
Hepatitis

Fiebre de Diabetes
heno

Lesión a la Presión
cabeza arterial alta

Huesos rotos Enfermedad

cardíaca

Hospitalizaci Asma
ones

Operaciones Problemas de
sangrado

Problemas Eczema o
del oído urticaria
(enfermedad,
infección,
lesión o
deficiencias
auditivas)

Problemas Intento de
visuales suicidio

Desmayos Otro

Pérdida de
conciencia

Parálisis

7. Antecedentes médicos familiares

Marque Estado Relación Marque Estado Relación con

con el el niño
niño

Alcoholismo Problemas
nervioso o
psicológico

Cáncer Depresión

Diabetes Intento de
suicidio
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Esquizofrenia Enfermedad
es
genéticas

Tabaquismo Abuso de
sustancias

Problemas Otro
cardíacos

8. Otra información
¿Cuáles son las actividades favoritas de su hijo?
a. ________________________________________
b. ________________________________________
c. ________________________________________
d. ________________________________________
¿En cuáles actividades le gustaría participar a su hijo con más frecuencia que en la
actualidad?
a. ________________________________________
b. ________________________________________
c. ________________________________________
¿Qué actividades le gustan menos a su hijo?
a. _______________________________________
b. ________________________________________
c. ________________________________________
¿Su hijo alguna vez ha tenido problemas con la policía? Sí _______. No.
De responder sí, por favor describa de manera breve _________________________
¿Qué técnicas disciplinarias utiliza usted en la mayoría de los casos cuando su hijo
se comporta de manera inadecuada? Por favor marque junto a cada técnica que
usted utilice con frecuencia. También hay un espacio para que escriba cualquier
otra:

Marque Técnica disciplinaria Marque Técnica

disciplinaria

Ignorar la conducta del Decirle al niño que se siente en

niño una silla

Regañar al niño Mandar al niño a su recámara

Nalguear al niño Retirarle alguna actividad o

comida

Amenazar al niño Otra técnica (describa)

Razonar con el niño

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Redirigir el interés del No utiliza ninguna técnica

niño

¿Qué técnicas disciplinarias son efectivas en términos generales?

________________________________________________________________________
¿Cuál(es) tipo(s) de problema(s) ?
________________________________________________________________________
¿Qué técnicas disciplinarias son ineficaces en términos generales?
________________________________________________________________________
¿Con cual(es) tipo(s) de problema(s)
________________________________________________________________________
¿Cuáles han sido las maneras más satisfactorias qué usted ha encontrado para ayudar a
su hijo?
________________________________________________________________________
¿Cuáles son las ventajas o aspectos relevantes de su hijo?
________________________________________________________________________
¿Existe alguna otra información que usted piense que puede ayudarnos a trabajar con su
hijo?
__________________________________________________________________

9. Nombre y Firma del profesional: