TEMA 19 SINDROMES TRANSVERSALES Alteraciones de la oclusin en el plano transversal, independientemente de las alteraciones o relaciones dentales y esquelticas que existan

en los planos sagital y vertical. CLASIFICACIN Mordida cruzada posterior: Bilateral Unilateral Pieza aislada Mordida en tijera: Bilateral (sndrome Brodie) (examen!!!) Unilateral Pieza aislada Oclusin cspide a cspide: oclusin intermedia entre normal y mordida cruzada. Las cspides de molar y premolar superior ocluyen en las cspides de molar y premolar inferior. Origen: Compresin maxilar superior (endognatia / endoalveolia). Ms frecuente combinacin de ambas. Dilatacin mandibular (exognatia / exoalveolia). Poco frecuentes. Etiologa: Factores genticos: HIPOPLASIA MAXILAR: Falta de espacio transversal del maxilar con mandbula normal. Se presentan 2 cuadros clnicos: Compresin con apiamiento dentario: Suele acompaar una clase I de Angle con apiamiento superior. Compresin con protusin incisiva: Estrechez en zapatilla del maxilar y la mandbula queda retenida en posicin de Clase II. HIPERPLASIA MANDIBULAR: Excesivo desarrollo mandibular, presentndose a veces en el plano anteroposterior dando prognatismos mandibulares. ASOCIACIN DE AMBOS. Hbitos: Respiracin oral: Presencia de obstculos como rinitis, plipos, ... Presenta repercusiones generales y de desarrollo maxilofacial, como: Maxilar: Hiperdesarrollo de senos maxilar, predominio de msculo de labio superior, hiperdesarrollo del maxilar, protusin incisiva por falta de presin labial. Mandibular: Prognatismo mandibular funcional, rotacin posteromandibular, aumento del tercio inferior, laterodesviacin funcional mandibular. Otros trastornos funcionales: Sellado labial incompetente, interposicin lingual. 1

 Deglucin infantil: Conlleva a interponer la lengua entre dientes; la falta de presin lingual y de los msculos buccinadores, contribuyen a falta de desarrollo transversal del maxilar. Hbitos succin: Similar patogenia al anterior. Compresin maxilar por lengua baja e hiperactividad de los msculos buccinadores. Diagnstico: Correcta anamnesis. Detallada exploracin clnica. Anlisis de modelos: Tcnica de Schwarz (relaciona la anchura de la base apical con la anchura de la arcada dentaria en los modelos de estudios. Diferenciar anomala dentaria sea). TeleRx frontal de crneo: Detectar asimetras. Prevencin: Hbitos Etiologa: Origen dental: Inclinacin dentaria anmala de los dientes superiores hacia palatino y los inferiores hacia vestibular. Origen esqueltico: Falta de crecimiento de un hemimaxilar superior o asimetra en la forma mandibular con laterognacia. Origen funcional: Ms frecuente (1017%). Desviacin mandibular en el momento de la oclusin para evitar contactos prematuros; erupcin de incisivo lateral superior por presin o compresin maxilar bilateral que provoca contactos cspide a cspide con caninos temporales. Diagnstico: Examinar inclinaciones axiales de los dientes posteriores. Mtodo de Schwartz: Diferenciar esqueltica / alveolodentaria. Descartar: Desviacin funcional del mantn (mentn desviado en oclusin pero centrado en reposo y mxima apertura). Asimetra mandibular 8mentn desplazado en oclusin, mxima apertura y reposo). TeleRx frontal: Asimetras maxilar y mandibular. Etiologa: Falta de espacio: Condiciona la erupcin ectpica de un diente maxilar por palatino o mandibular por vestibular. Alteracin de la inclinacin axial normal de un diente. Prevencin: Mantenedores de espacio para prdidas prematuras (2 premolar) Etiologa: Ms frecuente de un solo diente (similar a mordida cruzada). Mordida en tijera unilaterales: El origen suele ser mandibular (inclinacin de diente inferior hacia lingual) Mordida en tijera bilateral o sndrome Brodie: Suelen presentar mandbula 2

micrognatia, el maxilar cubre totalmente a la mandbula. Diagnstico: Se discute si la mandbula puede presentar endognatia verdadera o solo endoalveolia, pero clnicamente no es posible hacer expansin mandibular debido al cierre precoz de la sincondrosis a los 8 meses. TRATAMIENTO DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR BILATERAL Ha de ser lo ms precoz posible para evitar alteraciones de la ATM. 1 FASE: Correccin de anomalas transversales; tan pronto como sea posible. 2 FASE: Correccin de otros problemas asociados: en denticin mixta 2 fase o denticin prematura. Objetivos teraputicos: Control de hbitos: en denticin temporal y coadyuvante para prevenir la recidiva. Entre ellos destacamos: Respiracin oral: Es importante permeabilizar las vas respiratorias colaborando con otros especialistas. A edades ms tempranas se regulariza y pasa a respiracin nasal, pero en edades ms avanzadas persiste como hbito. La correccin es muy difcil y se realiza mediante la prctica de ejercicios respiratorios diurnos y evitando la respiracin oral nocturna (manteniendo la boca cerrada durante el sueo con un esparadrapo). Deglucin infantil: Se ensea a deglutir sin interposicin lingual. A veces es necesario la colocacin de algn tipo de obstculo para impedir que la lengua se coloque entre los incisivos (reja lingual). Expansin lenta: Efecto ortodncico. Pretende aumentar la distancia entre las piezas de ambas hemiarcadas sin transformacin de la base sea apical. Disyuncin: Efecto ortopdico. Pretende la separacin a nivel de la sutura palatina media, lo que a su vez aumenta la base apical y el espacio disponible para los dientes.

Expansin maxilar:

APARATOLOGA Removible: dependiendo de la edad producir solo expansin alveolodentaria. Se usan cuando no se prevn otras alteraciones o como 1 fase en edades tempranas. Es una placa removible con tornillo de expansin (se activa 1 vez/ semana). Es importante sobreexpansin de 2 3 mm. Fija: cuando existan otras anomalas oclusales asociadas. Se persigue una apertura de la sutura palatina media o expansin rpida del maxilar. No hay seguridad de colaboracin del paciente. QuadHlix: problema dentario (8 9 aos expande hueso basal). Disyuntor: problema seo. Activacin recin cementado y 2/4 vueltas diarias hasta 15 21 das cerrar el tornillo. Retencin expansin lenta (3 meses con placa Hawley) y expansin rpida (4 meses con placa Hawley).

TRATAMIENTO DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL Precozmente para evitar patologa en la ATM e impidiendo el crecimiento desigual del maxilar y mandbula. Los objetivos teraputicos son expansin asimtrica en el lado comprimido. Es difcil porque inevitablemente se produce una expansin maxilar bilateral. La APARATOLOGA empleada es: Removible: Placa Expansin Unilateral: placa removible de acrlico con tornillo de expansin (aleta lingual para ampliar lado de anclaje). Placa Expansin Asimtrica: se consigue que sea asimtrica colocando el tornillo ms cerca del lado comprimido. Fija: QuadHlix: en denticin temporal y mixta, consiguiendo una expansin bilateral, aunque los resultados finales son buenos, ya que la recidiva es mayor en el lado sano. MultiBracketts: en denticin permanente, con arcos vestibulares que se ensanchan en el lado comprimido y elsticos intermaxilares en S (desde Palatino de superiores a Vestibular de inferiores). TRATAMIENTO DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL DE ORIGEN FUNCIONAL Los objetivos teraputicos son eliminar los puntos de contacto prematuros que causen la desviacin funcional, expandir el maxilar, ya que lo ms frecuente es que exista cierto grado de compresin maxilar que impida el reposicionamiento de la mandbula y finalmente llevar la mandbula a oclusin cntrica. La APARATOLOGA empleada es: Fija: (QH) previamente a la colocacin del aparato deber hacerse un equilibrado oclusal. Removible: placa de expansin como tratamiento de eleccin, ya que no exige el tallado oclusal para abrir la mordida, al llevar un plano de levante posterior. TRATAMIENTO DE MORDIDA CRUZADA 1 SOLA PIEZA Los objetivos teraputicos son alinear correctamente la pieza en la arcada dentaria. La aparatologa Fija es muy eficaz, usando elsticos o traccionando desde el arco, asegurndonos que haya espacio suficiente previamente. La aparatologa Removible se usa menos porque requiere el espacio suficiente y no controla el movimiento radicular. TRATAMIENTO DE MORDIDA EN TIJERA Debido al cierre precoz de la sutura mandibular, no es posible la expansin mandibular, solo una inclinacin coronovestibular de las piezas posteriores. La aparatologa Removible es poco efectiva, con aparatologa Fija se consigue mediante elsticos intermaxilares y comprimiendo arcos superiores y expandiendo los arcos inferiores. Tema 20 SNDROME DE CLASE I APIAMIENTO: anomala que consiste en una discrepancia entre la suma de los dimetros mesiodistales de un grupo de dientes y la longitud clnica de la arcada disponible. Conduce a 2 formas de apiamiento: solapamiento de dientes e incapacidad de varios dientes para erupcionar. 4

En denticin permanente es ms frecuente en el grupo incisivo inferior. En la poblacin general hay un 50% de apiamiento incisivo mandibular y se eleva al 90% en pacientes sometidos a ortodoncia. Tambin por evolucin biolgica de la denticin (cambios en la dieta). ETIOLOGA Factores genticos y ambientales (+ del 60%). Tendencia a aumentar con la edad. Mayor prevalencia en sociedades ms desarrolladas por dietas ms blandas y menor atriccin. Evolucin de la cara que lleva a una reduccin de las arcadas. CLASIFICACIN DE APIAMIENTO SEGN VAN DER LINDEN Segn etiologa: Apiamiento 1: Discrepancia entre longitud de arcada disponible y necesaria. Est determinada genticamente. Dientes demasiado grandes o maxilares pequeos. Apiamiento 2: Por factores ambientales. Prdida prematura de dientes temporales con acortamiento de espacio. Apiamiento 3: En periodos adolescentes y postadolescentes. Influencia de la erupcin del 3 molar. Crecimiento residual y cambios por el crecimiento. ETIOPATOGENIA Apiamiento 1: las causas generales son: genticas, evolucin (perfil facial ms retrusivo) y dieta. Los factores dentoalveolares son: Tamao dentario (dientes ms grandes). Longitud de la base maxilar (crecimiento anteroposterior de maxilares). Anchura del arco dentario (transversal). Inclinacin de incisivos. Supernumerarios. Apiamiento 2: Prdida de dientes temporales antes de tiempo, sobretodo en caninos. Anomalas de tejidos blandos (la forma del arco y su dimensin sagital y transversal depende del equilibrio muscular entre mejillas y labios por fuera y lengua por dentro (pasillo de Thomes). Hbitos de succin. Apiamiento 3: Erupcin de cordales (influyen pero no son la causa determinante). Crecimiento facial (ltimo brote de crecimiento residual es el que influye ms). Tendencia mesializante en las arcadas, sobretodo la inferior. PRINCIPIOS TERAPUTICOS 1. Ahorrar espacio en el periodo transicional: la prevencin de la prdida de espacio con mantenedores fijos o removibles. El aprovechamiento del espacio de deriva se realiza con arco lingual en arcada inferior y Botn de Nance en la arcada superior.

2. Recuperacin del espacio perdido: la correccin de la retrusin incisal con placas removibles y aparatologa fija (por cada mm de adelantamiento, se gana 2 mm de longitud de arcada). Los molares se han volcado por prdida prematura de dientes adyacentes anteriores. En la arcada superior distalizamos molares con Pndulo y Anclaje Extraoral y enderezarlos en la arcada inferior con el Paralabios. Tambin se gana espacio desrrotando piezas rotadas. 3. Expansionar transversalmente las arcadas: actualmente no es vlido expandir en cualquier caso para conseguir espacio, ya que supone un mayor riesgo de recidiva. Se debe respetar la forma de la arcada e intentar mantener la distancia intermolar e intercanina. Solo se har en compresin dentaria. 4. Extraer dientes permanentes. Tema 21 SNDROME DE CLASE II DIVISIN 1 La maloclusin en el plano sagital que se caracteriza por la relacin distal (dorsal) de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior, independientemente del nivel donde se manifieste: dentario, dentoalveolar u seo. CLASE II MOLAR DE ANGLE Es la relacin sagital entre los 1M permanentes, en la que la cspide MV del 6 superior ocluye mesialmente al surco MV del 6 inferior antagonista. Existen 2 tipos: Clase II Divisin 1: resalte aumentado y I superiores proinclinados. Clase II Divisin 2: resalte disminuido, I superiores retroinclinados y sobremordida aumentada. La prevalencia es de: clase I (58%), clase II/1 (31%), clase III (7%) y clase II/2 (2%). La clase II/1 es ms frecuente en mujeres y de causa mandibular. La edad media es 14 aos. ETIOPATOGENIA Herencia + Factores ambientales (succin digital, interposicin del labio con / sin succin, deglucin infantil y respiracin oral nocturna y / o diurna). Factores etiolgicos: Herencia de proporciones faciales retrognticas. Alteracin del desarrollo embrionario (Sde PierreRobin). Traumatismos. Protrusin Labio superior Incisivos Estimulo superiores crecimiento hipotnico maxilar PATOGENIA Falta de sellado DE LOS labial Protrusin HBITOS dentoalveolar Retrusin Labio inferior (resalte) Incisivos hipertnico inferiores Complejo OrbiculoBuccinador Estrechamiento maxilar (fosas nasales estrechas) Espacio bveda palatina para lengua disminuye Posicin lengua baja y atrs Frena crecimiento mandibular (Posterorrotacin). FORMAS CLNICAS 6

1. Clasificacin topogrfica (donde reside el problema): Dentaria (unilateral). Dentoalveolar (bilateral sin afectacin facial esttica). Esqueltica (alteraciones faciales estticas). 2. Clase II + disgnacias transversales (mordidas cruzadas) y verticales (Braqui = m. profunda; Dolico = m. abierta). 3. Facies Adenoidea: el hbito de respiracin oral crnico provoca cambios posturales como apertura de boca, descenso de lengua, descenso mandibular, hiperlordosis cervical y presin de mejillas sobre maxilar. Tambin provoca cambios dentoesquelticos como erupcin excesiva de dientes posteriores, posterorrotacin mandibular y estrechamiento del arco dentario maxilar. En la clase II divisin 1 se da mordida abierta anterior, cruzada posterior y aumento del 1/3 facial inferior. 4. Mordida Dual: Superclase II o mordida de los domingos. Es un paciente acomplejado que no muerde en clase II intentando disimular avanzando la mandbula hasta clase I. 5. Tipos de funcin labial (Ricketts): Labios incompetentes. Biprotrusin labial. Contraccin msculo Borla del mentn. Interposicin labio inferior. Contraccin muscular sublabial. DIAGNSTICO Anamnesis (herencia, hbitos, sndromes obstructivos crnicos y antecedentes familiares). Exploracin extraoral (no existe cara tpica, el perfil es convexo (clase II dentoalveolar/esqueltica), sellado labial). Exploracin intraoral (clase II molar y canina (rotacin MP 6 sup), resalte, sobremordida, protrusin I y retrusin I). Anlisis de modelos (arcada superior = discrepancia +; arcada inferior = discrepancia ). Anlisis cefalomtrico: Relacin maxilomandibular: ANB > 3 (Steiner) y Convexidad facial (Ricketts). Localizacin de la displasia: Maxilar SNA + SNB normal. Mandbula SNA normal + SNB . (Steiner) Mixta SNA + SNB . Mandbula: Profundidad facial (Ricketts). Patrn facial: ngulo SNGoGn (Meso: normal; Braqui:; Dolico:) (Steiner). Eje Facial ((Meso: normal; Braqui:; Dolico:) (Ricketts). Relacin dentoesqueltica: Incisivo superior (1NA) > 4 mm y > 22 e Incisivo inferior a < 4 mm y < 25 (Steiner). Incisivo superior (1Pg) > 1 mm y > 22 e Incisivo inferior no definido en Ricketts resumido. Resalte aumentado (> 2,5) y sobremordida variable. PRONSTICO

 Segn etiologa peor son las hereditarias. Segn topografa mejor las dentarias y dentoalveolares. Segn edad mejor en denticin temporal o mixta y peor en adultos (ciruga ortogntica). Segn patrn facial: Meso favorable. Braqui favorable. Dolico desfavorable. PREVENCIN Evitar extracciones de molares temporales (usar mantenedores de espacio, obturaciones, reconstrucciones...). Controlar hbitos (ortodoncia interceptiva con rejillas linguales y paralabios o terapia miofuncional). Tratamiento de alergias. Adenoidectomia y / o amigdalectoma. Si hay antecedentes familiares realizar controles anuales. TRATAMIENTO 1. Evolucin y criterios teraputicos: Extraccin de PM (siglo XVIII): Hunter y Fox proponen extraccin de PM para retruir incisivos. Salto de mordida o avance mandibular (Kingsley 1879): con el avance se adelanta la arcada inferior que se encaja con la superior mediante una placa superior con plano de protrusin. Elsticos intermaxilares (Baker): anillos elsticos bilaterales para mover dientes maxilares hacia atrs y los mandibulares hacia delante. Se colocan desde molares inferiores a caninos superiores homolaterales. Morfologismo funcional (aos 30): aplican a la ortopedia y ortodoncia las teoras de Roux; adaptacin funcional de los huesos a fuerzas externas. Angle defenda que el 1M estaba fijo, el tratamiento consista en lograr avanzar la denticin inferior con aparatologa fija y gomas. Aparatologa Funcional (Andreasen, 1935): desarrolla el sistema noruego de gnatoortopedia funcional. El activador como aparato bimaxilar que cubre la arcada , situando la mandbula en un avance forzado. Distalamiento maxilar (Klehn, Oppenheim, Ricketts, 1950): anclaje extraoral con el uso de fuerzas extraorales en el maxilar, distala M, inhibe crec. maxilar y tiene accin ortopdica en el desarrollo facial. Ortodoncia contempornea: aparatos funcionales, traccin extraoral, elsticos intermaxilares, extraccin de PM, ciruga ortogntica. 2. Plan de tratamiento: Objetivo: correccin de la relacin sagital anormal entre maxilar y mandbula. Secuencia: Determinar la situacin sagital mandibular ideal. Determinar la posicin anteroposterior maxilar ideal. Determinar la secuencia teraputica de otras anomalas coexistentes con la clase II como apiamiento, diastemas, anomalas transversales, anomalas verticales y existencia de hbitos. 10 POSIBILIDADES TERAPEUTICAS SEGN MOORE Inhibir crecimiento maxilar Maxilar Mandbula Estimular crecimiento mandibular 8

Distalar maxilar Inhibir mesializacin eruptiva de M superiores Distalar arcada dentaria Extraccin teraputica (PM sup) 4 + 4 TRATAMIENTO CLASE II DIVISIN 1 Los tipos de Mecanoterapia son:

Adelantar mandbula Estimular mesializacin eruptiva de dientes inf. Mesializar arcada inferior Extraccin teraputica (PM inf) 5 5

Anclaje extraoral: efecto ortopdico y ortodncico. Aparatologa funcional de avance mandbular: efecto ortopdico y ortodncico. Gomas intermaxilares de Clase II (se coloca aparatologa fija): efecto ortodncico. CLASIFICACIN SEGN APARATOLOGA Accin ortopdica: Inhibicin del maxilar (Anclaje Extraoral): Accin sobre el complejo sutural circunmaxilar. Consta de un arco interno (se inserta en los tubos de los 1 M sup y tiene unos stops que son ) y otro externo (sujeto por anclaje al cuello o regin occipital), soldados en la parte media. Uso 12 14 horas / da. Fuerza > 500 gr / lado (ortopedia). Estimulacin crecimiento mandibular (Aparatos funcionales): Hiperpropulsin mandibular estimula crecimiento condileo. Se debe realizar antes o durante el brote puberal. Activadores: Bionator, Bimler, AndreasenHalp, Woodside, Regulador Funcin de Frankel. Existen otros que combinan el activador con anclaje extraoral (Teuscher, Stockli, PfeifferGrobety). Accin ortodncica: Distalamiento de arcada superior (Anclaje extraoral): Se distalan solo los 1M! o toda la arcada si tenemos colocada aparatologa fija. Efecto en la arcada superior e inferior (Activadores): En la arcada superior se lingualizan los incisivos y se inhibe la erupcin vertical y mesial de los molares. En la arcada inferior se protruyen los incisivos inferiores y se estimula la mesializacin de molares. Efecto dentoalveolar superior e inferior (Gomas intermaxilares): Se mesializa la arcada inferior y se distaliza la superior. Extracciones teraputicas: Correccin de clase II por compensacin dentoalveolar: Extraccin de 4 + 4 y 5 5 (si no podemos distalar M superiores, se mesializan los 1M inferiores para corregir la clase II molar). Extraccin de 4 + 4 (protrusin sup. en adultos, conseguimos una clase I canina y II molar). Extraccin de 7 + 7 (protrusin sup. sin posibilidad de distalar la arcada superior). Discrepancia oseodentaria negativa: El objetivo es resolver la clase II + apiamiento. Biprotrusin dentoalveolar extraccin 4 + 4 y 4 4 para retruir el frente anterior. Apiamiento con malposicin dentaria extraccin 4 +/ 4 4 + 4 y 5 5. CLASIFICACIN SEGN EDAD Denticin temporal: Antes de los 4 aos control de hbitos de succin digital. 9

 Despus de 4 aos tratamiento ortopdico con aparatos simples (activadores que realicen rehabilitacin en funcin oral). Se consiguen ptimos resultados a nivel esqueltico. Denticin mixta: es la ideal de inicio de tratamiento. Se evita que la maloclusin empeore, podemos influir sobre el crecimiento maxilofacial. Existe gran plasticidad de los tejidos blandos y la estabilidad posttratamiento es mayor (1 fase: ortopedia, 2 fase: ortodoncia). Denticin permanente: en 1 fase, si existe crecimiento, se realiza ortopedia (Rx de mano). En 2 fase ortodoncia con extracciones. Tema 22 CLASE II DIVISIN 2 Los 1M inferiores ocluyen por distal con respecto a los 1M superiores, y adems: Retrusin de incisivos superiores. Sobremordida acentuada en la mayora de los casos. Incisivos laterales vestibulizados (no siempre) contrastando con los incisivos centrales. COMPLICACIONES DERIVADAS Gran sobrecarga de fuerzas oclusales (gran riesgo para la integridad periodontal). Riesgo de romper el recubrimiento gingival a nivel de incisivos inferiores (EP). Patologa de ATM. Acarrea gran cantidad de problemas para una posterior rehabilitacin protsica. ETIOPATOGENIA Es poco frecuente. Existen hiptesis (estudios demuestran que la linguoversin de incisivos superiores es lo nico hereditario): 1. Hiptesis neuromuscular: el crecimiento y la protrusin del maxilar enfrenta los incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad funcional crea la retrusin de la corona de los centrales. La disminucin de la longitud de arcada superior condiciona el bloqueo eruptivo y la tpica labioversin de incisivos laterales. Presin excesiva de la musculatura orofacial. 2. Posicin del labio inferior (Van der Linden): la posicin alta de la lnea labial (lnea de contacto funcional entre ambos labios), en relacin con los incisivos superiores constituye la causa fundamental de esta maloclusin. Normalmente la lnea labial queda a 1 3 mm por apical del borde incisal superior. En la divisin 2 la lnea labial est ms alta, a nivel del tercio cervical del incisivo superior produciendo el volcamiento y retroinclinacin de stos. Segn Van der Linden: Tipo A: hay exceso de espacio, los 4 incisivos superiores se lingualizan, aumenta la sobremordida y la retrusin se transmite a los incisivos inferiores. Arco superior cuadrangular. Tipo B: falta de espacio en arcada superior, la retroinclinacin de incisivos superiores, disminuye ms el espacio (= labioversin de incisivos laterales). Tipo C: mximo acortamiento de longitud de arcada, los incisivos laterales en el lugar de caninos, se exfolian precozmente los caninos temporales, y cuando erupcionan los caninos permanentes se quedan altos y bloqueados. 3. Verticalizacin morfolgica (Korkhaus): incremento del desarrollo de la apfisis alveolar superior y dficit crecimiento inferior (carcter hereditario). Falta de resalte horizontal y verticalizacin morfolgica = lingualizacin de incisivos sup e inf y sobremordida. 10

4. Mesializacin de 1M: falta de crecimiento de la tuberosidad hace aumentar la presin de M y mesializa la arcada. 5. Patrn eruptivo anmalo: el factor hereditario acta desviando el patrn eruptivo o sobre la posicin del germen en el interior del alveolo. DIAGNSTICO Exploracin extraoral: De frente: Disminucin de la altura del tercio inferior. Cara cuadrada, aumento del dimetro transversal. Perfecto sellado labial: labio superior corto e hipotnico y el inferior fuertemente contra dientes. Surco labiomentoniano muy marcado. Sonrisa gingival por excesivo crecimiento vertical de la apfisis alveolar superior y lnea labial alta. De perfil: Tendencia a la concavidad. Marcado surco labiomentoniano. Labios en retrusin. Exploracin intraoral: SUPERIOR Bien desarrollada en forma de U Marcada altura de la apfisis alveolar anterior Extrusin de incisivos superiores y aumento de sobremordida INFERIOR Morfologa normal A veces existen signos de lingualizacin y apiamiento de los incisivos inferiores

La relacin entre arcadas: Anteroposterior distoclusin sin resalte. Transversal arcada superior bien desarrollada, dando a veces mordidas en tijera. Vertical aumenta sobremordida. Malposiciones dentarias: Lingualizacin de los 4 incisivos superiores, con caninos hacia mesial y vestibular. Linguoversin de incisivos centrales y labioversin de incisivos laterales y caninos alineados. Linguoversin de las 6 piezas. Exploracin funcional: Retrusin forzada de la mandbula. Aumenta el espacio libre interoclusal en la posicin de reposo mandibular. Respiracin y fonacin normales. Masticacin: movimientos verticales, ya que la sobremordida bloquea la dinmica sagital y transversal. El paciente mastica con los orbiculares. Anlisis cefalomtrico: La anomala sea sagital es menos grave que la clase II divisin 1. Existen gran variabilidad en cuanto al patrn facial; es la oclusin y no la Facies lo que califica la clase II divisin 2. 11

 Inclinacin lingual de incisivos superiores. Prognatismo maxilar = clase II (o retrognacia mandibular). Caractersticas importantes Presencia de sobremordida acentuada. ngulo ANB est aumentado. TRATAMIENTO CLASE II DIVISIN 2 Es una de las ms difciles de corregir, requiriendo a veces la combinacin de aparatos removibles, funcionales y fijos. La correccin de la Clase 2/2 es igual a la Clase 2/1 (la relacin sagital solo). En la Clase 2/2 existen unas caractersticas sobre las cuales se centra el tratamiento: Posicin del incisivo central, tanto en el plano vertical como horizontal. Sobremordida aumentada, ligada a una retrusin forzada de la mandbula, que aumenta la Clase II. Lingualizacin y apiamiento inferiores. 1. Correccin de sobremordida (Desbloqueo Mandibular): es el objetivo principal, recuperar la relacin cntrica deslizando anteriormente los cndilos y potenciando el crecimiento mandibular. Intrusin de incisivos (sup. e inf.) con aparatologa fija: Es el procedimiento ms estable. En pacientes con crecimiento vertical (nunca extruir molares, empeoramos el aspecto facial). En pacientes adultos es necesario recurrir a procedimientos quirrgicos. Valorar la exposicin de incisivos en sonrisa. Extrusin de dientes posteriores: Se abre la mordida mediante aparatologa funcional (levante de mordida anterior). Est opcin es ideal para pacientes en crecimiento donde se desee una posterorrotacin mandibular. Combinacin de ambas. 2. Aparatos bimaxilares: en la mayora de los casos es conveniente estimular el avance mandibular y mesializar la arcada inferior e intentar no distalar el maxilar debido a la birretrusin existente. Aparatologa funcional: Frankel, Bimler, Bionator, Herbst El Herbst es muy til para la estimulacin del crecimiento mandibular. Se consiguen cambios morfolgicos en mandbula con aposicin en parte posterior del borde mandibular. Gomas de Clase II: mtodo muy valioso. Su uso combinado con cooperacin del paciente, permite corregir discrepancias anteroposteriores. Las gomas intermaxilares (desde caninos superiores a molares inferiores) se usan principalmente con arcos rectangulares. Si aparecen molestias en ATM se suspenden temporalmente. 3. Reduccin del ngulo interincisivo: es importante corregir la retroinclinacin de los incisivos superiores por 2 razones: Aumentar el resalte: convirtiendo la Clase II/1, posteriormente corregir la relacin sagital mediante fuerzas intermaxilares. Prevenir la recidiva vertical de la sobremordida: la proinclinacin del incisivo superior se opone a la extrusin postretentiva del frente incisal. 4. Aumento de longitud de arcada: Es frecuente que exista apiamiento de carcter 2 a causa de la retrusin incisal. La birretrusin disminuye la longitud de arcada, acortando el espacio disponible para el alineamiento. Estticamente la Clase II/2 se caracteriza por: perfil cncavo, marcado hundimiento 12

de la regin oral y prominencia del mentn por ello est indicado adelantar la denticin y nunca extraer dientes para corregir el apiamiento, intentar siempre mtodos conservadores. Denticin mixta: mejor momento para el tratamiento. Se potencia el desarrollo seo y estimulamos el crecimiento transversal y vertical de las arcadas dentarias. 5. Retencin. Tema 23 SNDROME DE CLASE III Aquellas maloclusiones que se caracterizan por una posicin mesial de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior (Angle). Se denomina tambin Mesioclusin, Prognatismo mandibular o Progenie. Clnicamente son trminos sinnimos que expresan desproporcin en la relacin sagital. La prevalencia es la menos frecuente, vara segn la geografa y la raza de la poblacin. En Espaa, 10% aproximadamente de los pacientes ortodncicos. Variabilidad oscila entre 4 17%. CLASIFICACIN Clase III Verdadera: existe displasia esqueltica. Clase III Falsa o Pseudoprogenie: por adelantamiento funcional mandibular en el cierre. Mordida Cruzada anterior: anomala dentaria (oclusin invertida de los incisivos) fundamentalmente por LV de incisivos superiores Tambin: dentales / esquelticas / neuromusculares. En clnica no existen formas puras y a menudo coexisten o van evolucionando. ETIOPATOGENIA HERENCIA: es el factor ms importante. Interviene ms que otro tipo de maloclusin (estudio sobre prognatismos de la familia real espaola). Afecta ms a ciertas razas. Influyen tambin factores funcionales y ambientales. PATRN OCLUSAL y DENTARIO: Las desviaciones en el patrn eruptivo son causa de mordida cruzada anterior y su persistencia repercute sobre el desarrollo maxilar: Maxilar queda bloqueado. Mandbula desarrolla al mximo su potencial de crecimiento. Son Clases III falsas en nios y verdaderas en adultos. Las interferencias oclusales (frecuente en denticin temporal y mixta) provocan un adelantamiento funcional de la mandbula (Clase III funcional deriva a Clase III esqueltica). El volumen dentario influye tambin en la Mordida Cruzada Anterior: Agenesia de incisivo lateral superior retrusin frente anterior hipoplasia maxilar. Diente supernumerario inferior prominencia excesiva arco mandibular Clase III por hipoplasia maxilar o prognatismo mandibular. PAPEL DE LA LENGUA: si hay obstruccin respiratoria, la lengua baja y se protruye para aliviar el dolor al tragar y dejar las vas respiratorias abiertas, provocando segn Frankel: Ensanchamiento de la apfisis alveolar inferior y avance mandibular para liberar va area. Hipodesarrollo transversal y sagital del maxilar por falta de estimulacin lingual. DIAGNSTICO A. Anlisis intraoral: 13

 Oclusin cntrica y habitual (Dx diferencial si existe MCA): Clase III verdadera: ambas oclusiones coinciden. Peor pronstico. Pseudoprogenie: se consigue el borde a borde. Inclinacin incisal y resalte: Incisivo inferior en protrusin y diastemas (problema dental buen pronstico). Incisivo inferior retroinclinado, compensacin para mantener el contacto incisal (problema seo). Relacin intermaxilar: Grado de mesioclusin en clase molar y canina. Presencia o no de molares temporales. Relacin transversal: M C lateral muy frecuente debido a: Arcada inferior ms ancha por estar adelantada respecto a su antagonista. Lengua baja provoca dilatacin de la arcada mandibular y colapso de arcada superior por presin del Buccinador. Relacin vertical: Pseudoprogenie: puede existir gran sobremordida por rotacin anterior mandibular. Resto de Clases III: sobremordida normal, borde a borde o mordida abierta. Discrepancia volumtrica: Arcada superior: comprimida transversal y sagitalmente (apiamiento en caninos). Arcada inferior: amplia, apiamiento raro, presencia de diastemas (mal pronstico). B. Anlisis cefalomtrico: Base del crneo: no se ha demostrado que la base craneal es ms corta, el ngulo BC mayor y las fosas glenoideas ms adelantadas. Caractersticas dentofaciales: Dentales (Pseudoprogenie): Incisivo superior: retrusin e inclinacin lingual. Incisivo inferior: ligera protrusin e inclinacin normal. ngulo interincisivo abierto (Clase III verdadera). Posicin del molar superior normal. Esquelticas (SNA/SNB): Retrognatismo maxilar superior (64%). Mandbula normal o progntica (32%). Tamao mandbula normal. Caractersticas faciales: No existe un tipo facial predominante. Tendencia braquicefala en Clases III de causa mandibular. Perfil cncavo: maxilar retrusivo y prominencia variable del mentn. Labios: inferior normal y superior retrusivo. En Pseudoprogenie, en contacto oclusal si hay prominencia del labio inferior y mentn y disminucin de la Altura Facial Inferior. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Mordida Cruzada Simple: malposicin dentaria de fcil tratamiento ortodncico. Pseudoprogenie: pronstico tambin favorable pero menos seguro porque suele coexistir afectacin sea ligera. Clase III esqueltica: Accin ortopdica: estmulo crecimiento maxilar o inhibicin de crecimiento mandibular. Efecto limitado, dependen de la edad e intensidad de la maloclusin. D) Clase III quirrgica: las ms graves. ANB negativo con SNA ! y SNB !. Anomala facial evidente. 14

TRATAMIENTO DE CLASE III (Objetivos Teraputicos) 1. Consecuencias de la mordida cruzada anterior: Desequilibrio de las fuerzas masticatorias, se bloquean los movimientos de lateralidad, solo apertura y cierre sin proteccin incisal lesin periodontal y disfuncin de ATM. Disfuncin masticatoria y fonatoria, debido a la restriccin de movilidad mandibular. Esttica facial y dentaria (perfil cncavo, gesto agresivo). 2. Objetivos: Correccin del resalte invertido: Clases III dentarias y pseudoprognatismos tratamiento ortodncico (la sobremordida garantiza estabilidad). Clases III esquelticas tratamiento ortopdico / extracciones compensatorias / tratamiento quirrgico. Correccin de la relacin intermaxilar de clase III. Correccin de la mordida cruzada posterior, suele acompaarse de una desviacin funcional de la mandbula (mesializada o lateralizada). Alineamiento dentario. APARATOLOGA Plano deslizante: Intercepcin temprana de mordida cruzada anterior. Fijo (cementado a incisivos inferiores) o removible (placa inferior). Obliga a incisivos superiores a distalizarse hacia vestibular cuando est erupcionando. Placa de Progenie: placa superior con levante posterior, resortes para vestibulizar incisivos superiores y arco de progenie que cubre la cara vestibular de los incisivos inferiores para evitar protrusin de la arcada mandibular y linguoversin de incisivos inferiores. Elsticos intermaxilares de Clase III: dentro de la aparatologa fija multibracketts se usan gomas desde la zona posterior del maxilar (M!) a la zona anterior de la mandbula (C!) para el tratamiento: Clases III dentoalveolares: protrusin de arcada ! y retrusin arcada !. Clases III esquelticas: en tratamiento con extracciones. Mentonera (causa mandibular). Mscara Facial (causa maxilar). TIPOS DE TRATAMIENTO SEGN LA EDAD Lo ms precoz posible. DENTICIN TEMPORAL Corregir mordida cruzada con placas activas o aparatos funcionales. Mentonera si se sospecha inicio de displasia. Al erupcionar los incisivos se produce MCA es el momento ms oportuno para evitar el resalte invertido con Planos deslizantes. DENTICIN MIXTA Si ya han erupcionado Placa activa con resorte lingual. Si recesin gingival inferior evitar labializacin Incisivos ! con Placa de Progenie.

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Si existe componente funcional o esqueltico: Alteracin crecimiento mandibular Mentonera. Si retrognatismo maxilar Mscara Facial. Si compresin maxilar QuadHlix, Disyuntor, Placa de expansin. Si es joven (12 14 aos) con potencial an de crecimiento se intentan los tratamientos anteriores pero los resultados son ya muy escasos. DENT. PERMANENTE Se usan aparatos fijos, complementados con Mscara Facial o elsticos intermaxilares. Compensacin dentoalveolar con extracciones dentarias: Extraccin PM! para retruir frente I! y disminuir arcada mandibular. No indicadas en arcada maxilar por retrognatismo. A veces extraccin de un incisivo ! (Hann) para lingualizar I y !SM. TRATAMIENTO QUIRRGICOORTODNCICO Si deformidad facial no mejorable con tratamiento mecnico. Se realiza en 3 fases: Tratamiento ortodncico: alinear correctamente los dientes respecto a sus bases seas. Tratamiento quirrgico: Mandbula reseccin mandibular. Maxilar avance quirrgico del maxilar. Tto ortodncico complementario: completa el alineamiento e interdigitacin cuspdea normal. Tema 24 PACIENTE HIPERDIVERGENTE. MORDIDA ABIERTA Vara entre los diferentes escuelas: disminucin del grado de sobremordida, apertura clara entre los incisivos Falta de contacto evidente entre los dientes superiores e inferiores, que se manifiesta bien a nivel del grupo incisivo o de los segmentos posteriores. CLASIFICACIN Mordida Abierta dental o falsa o Pseudomordida abierta Mordida Abierta esqueltica o verdadera Mordida Abierta anterior o simple (zona incisiva) Mordida Abierta posterior (segmentos bucales) Mordida Abierta completa (anterior y posterior)

Segn su origen

Segn zona donde asiente la anomala

PREVALENCIA Y DESARROLLO 16

Existe una tendencia hacia la reduccin de la maloclusin conforme se avance en edad. La presencia de determinados factores justifican esto. 1. Crecimiento del reborde alveolar anterior: los hbitos de succin son ms frecuentes. Los 1 aos de vida, indudablemente, la presencia prolongada de hbitos afecta al desarrollo normal de la apfisis alveolar. 2. Crecimiento del tejido linftico: en naso y orofaringe est ms desarrollado en la infancia. Su hipertrofia altera la funcin respiratoria, obligando a la lengua a colocarse entre los incisivos. 3. Desarrollo de la lengua: la lengua es los primeros aos desproporcionadamente ms grande en relacin con el tamao de la cavidad oral. La edad y el crecimiento resuelven este problema. 4. Crecimiento facial: cuando los cambios por el crecimiento son favorables, el pronstico de los casos con mordida abierta es excelente, en cambio si es desfavorable, el resultado es cuestionable. ETIOLOGA Desarrollo dentario: la erupcin de los dientes permanentes sufre a veces un desajuste que condiciona la falta de contacto vertical. La lengua trata de rellenar el hueco. Son mordidas abiertas transicionales. Herencia: presencia de fuerte carcter hereditario. Patologa dental: cualquier situacin patolgica que obstaculice la erupcin (quistes, supernumerario, anquilosis,). Patologa sea: afecciones sistmicas de los grandes sndromes generalizados (disostosis craneofacial, fisura palatina). Hbitos de succin: sobre todo chupete o dedo, inhiben el crecimiento de la apfisis alveolar y la erupcin dentaria. Depender de la forma, frecuencia e intensidad del hbito. Eliminado el hbito, hay una tendencia a la remisin espontnea. Deglucin anmala: presencia de la lengua entre los incisivos o interposicin lateral tanto en reposo como al deglutir; aunque parece ser un mecanismo adaptativo para el sellado oral en lugar de ser el agente causal. Respiracin oral: potencia el crecimiento de las apfisis alveolares, extrusin de M y aumenta la distancia intermaxilar. Existen anomalas en la morfologa facial, maxilar y dentaria (Facies Adenoidea). Hipotonicidad muscular: la hipotona de los msculos elevadores y la disminucin de potencia masticatoria, tiende a estimular el crecimiento de M, separacin de las bases y mordida abierta. En dolicoceflicos, la potencia muscular NO aumenta con la edad. Patrn morfogentico vertical: el tipo de crecimiento facial de tipo vertical, con tendencia a la rotacin posterior de la mandbula es uno de los factores que influyen en el desarrollo de la mordida abierta. DIAGNSTICO Mordida Abierta Dental: Es ms localizada, no va ms all de los caninos. Retroinclinacin de incisivos inferiores (por la presin del labio). Apariencia facial normal. Interposicin de partes blandas, sobre todo la lengua. Perfil normal. Anlisis cefalomtrico normal, sin afectacin sea. Mordida Abierta Esqueltica: 17

 Repercusin facial, tercio facial inferior aumenta (dolicoceflico). Frontalmente cara larga, nariz estrecha, actividad muscular al contactar labios. Sonrisa gingival: apfisis alveolar larga y dficit labial en el sellado oral. Gingivitis por boca entreabierta y respiracin oral. Cefalomtricamente: hiperdivergencia de todos los planos; cara larga con predominio del tercio inferior y de la parte anterior sobre la posterior. TRATAMIENTO MORDIDA ABIERTA El crecimiento favorable es la mejor ayuda para corregir la mordida abierta. Cuando los cambios y el crecimiento son favorables, el pronstico de la mordida abierta es excelente y puede no requerir tratamiento ortodncico. Cuando es desfavorable, el pronstico de tratamiento es cuestionable. Aparatos ortodncicos. Modalidades de tratamiento Aparatos ortopdicos. Rehabilitacin funcional. Combinacin de los anteriores. Aparatos extraorales (mentonera tiro alto y AEO occipital). Tipos de aparatologa Aparatos intraorales de accin directa (multibracketts y elsticos intermaxilares). Aparatos intraorales de accin indirecta (levante de mordida posterior, rejillas linguales y funcionales.

Tratamiento Mordida Abierta Dental (75 80% tienen mejora espontnea sin tratamiento): En Denticin Temporal o Mixta 1 Fase: Eliminar hbitos anmalos. Reja lingual (fija o removible) con o sin expasin. Terapia miofuncional (intentar cambiar patrn de actividad lingual). En Denticin Mixta y Permanente: Aparato fijo con elsticos intermaxilares. En maloclusiones ms acentuadas hacer 2 fases de tratamiento (ortodoncia y ortopedia). Tratamiento Mordida Abierta Esqueltica: Paciente en crecimiento: redirigir el crecimiento con aparatos ortopdicos (AEO o mentonera). Accin ortopdica sobre el patrn de crecimiento. Dependiendo del problema sagital el tratamiento vara: Clase I levante mordida posterior. Clase II AEO occipital. Clase III mentonera occipital. 18

 Adultos: accin exclusivamente ortodncica con elsticos intermaxilares para cerrar la mordida. Tiene 2 problemas: inestabilidad de resultados y defecto esttico por sonrisa gingival. La extraccin de premolares provocan extrusin de los sectores. Si es muy grave hacer ciruga. Tema 25 SOBREMORDIDA PROFUNDA. EL PACIENTE HIPODIVERGENTE Maloclusin que cursa con solapamiento de los dientes anteriores superiores sobre los inferiores en el plano vertical. Forma exagerada en que los incisivos superiores cubren verticalmente los incisivos inferiores. El solapamiento vertical en ms de un tercio constituye sobremordida profunda. Una de las maloclusiones ms frecuentes y tambin de las ms difciles de resolver. ETIOPATOGENIA Y DIAGNSTICO Fuerte componente gentico, cuando acompaa a un patrn facial de cara corta. Hay influencia de la herencia (cuando se asocia a deficiencias mandibulares). Raza blanca. No influyen hbitos, ni la respiracin ni alteraciones en el desarrollo de la erupcin. El diagnstico: A pesar de existir deficiencias mandibulares, el mentn se halla bien desarrollado. Labio inferior muy curvado e hipertnico. Disminucin de altura facial anterior, pliegue labiomentoniano muy marcado. Cefalomtricamente: hipodivergencia de planos, anterorrotacin mandibular. EXAMEN CLNICO INTRAORAL Clase II molar y canina. Resalte aumentado (aunque tambin se da resalte nulo, en clases II divisin 2). Exceso de curva de Spee en la arcada mandibular. Tendencia al apiamiento incisivo. CONCLUSIN La etiologa de estos problemas implica una combinacin de tendencias hereditarias e influencias ambientales. Es ms frecuente en estos pacientes encontrar una infraerupcin de posteriores, ms que supraerupcin de los incisivos. 2 problemas importantes: problemas en ATM e irritacin de tejidos gingivales y abrasin de incisivos. TRATAMIENTO Sobremordida profunda de origen Dentoalveolar: Intrusin de incisivos: Arco utilitario de Ricketts, el inconveniente es que se vestibulizan los incisivos y no siempre est indicado. Arco continuo de intrusin y arco segmentado de Burstone (arco continuo de intrusin de TMA de 0,017 x 0,025). Ganchos en J y traccin extraoral de tiro alto asociados a arcos continuos para la intrusin de incisivos superiores. El tiro es cervical siempre que quieras corregir la sobremordida con AEO. Extrusin de dientes posteriores: levante de mordida anterior removible (uso 24 19

horas) o fijo (similar a un Botn de Nance sobreextendido). Sobremordida profunda de origen Esqueltico: Preadolescente con potencial de crecimiento: Se identifican tempranamente y presentan gran componente hereditario. Tratamiento va dirigido a modificar su crecimiento facial. Apertura de la mordida y restriccin del crecimiento del maxilar hacia delante, dejando que la mandbula crezca. El tratamiento: Alineamiento incisivos superiores (aparatos fijos o removibles placa activa). Modificacin del crecimiento de los maxilares (aparatos funcionales o fijos 2 x 4). Permitir la erupcin de dientes posteriores pero no anteriores (aparatologa funcional, AEO de tiro cervical, aunque se extruiran ms los superiores). Adolescentes con potencial de crecimiento cuestionable: Disminuyen las posibilidades de modificar con xito el crecimiento. Es importante valorar si queda algo de crecimiento e intentar tratamiento (6 12 meses) sin extracciones, dirigido a modificar el crecimiento existente. No precipitarse en realizar las extracciones ni establecer un plan basado en el camuflaje. Opcin quirrgica: lo ms recomendable ser esperar a que haya pasado el pico de crecimiento. Adultos con potencial de crecimiento escaso o nulo: Tto ortodncico: combinacin de intrusin e inclinacin hacia vestibular, junto con rotacin posterior de la mandbula. Todo paciente que presente + 6 mm de sobremordida y 8 mm de resalte debe considerarse paciente de ciruga. Es importante en el adulto decidir desde el principio si el tratamiento ser ortodncico u ortoquirrgico. Tema 29 TRATAMIENTO DE ADULTOS La maloclusin se puede presentar en cualquier poca de la vida. Consulta ms frecuente entre 5 15 aos por trastornos en el crecimiento y alteracin en la erupcin. La progresiva demanda de tratamientos de ortodoncia para adultos por esttica y para complementar otros tratamientos (protsicos, periodontales, quirrgicas). Situacin ms difciles a partir de los 16 17 aos. Estn ms indicados los aparatos fijos (tratamiento ms rpido) que los removibles (tratamiento ms limitados). Los bracketts estticos hacen posible la apariencia grata. HISTORIA Kingsley (1880): no hay lmites de edad. Es ms lento y difcil. Siglo XX: imposible romper equilibrio entre huesos, msculos y articulaciones. Lisher (1912): edad ideal 6 14 aos por la erupcin y el crecimiento. Calvin Case (1921): mostr resultados clnicos en pacientes > 40 aos. CIRCUNSTANCIAS BIOLGICAS Y SOCIALES 20

Contribuyeron a despertar la atencin por la clnica del paciente adulto fueron: Progreso de la periodoncia y de la interrelacin periodonciaortodoncia. Aumento del n de pacientes de prtesis fija que requieren un tratamiento ortodncicopreprottico. Importancia de la oclusin en la patologa de ATM con el reconocimiento del papel preventivo y curativo del movimiento dentario. Simplificacin de la mecnica ortodncica con aparatos fijos ms estabilidad y confortable. Descenso del ndice de natalidad y disminucin del nmero de nios que acuden. Incremento de la ciruga ortogntica que exige tratamiento ortodncico complementario. Motivacin de la poblacin adulta a tratamientos que mejoren la esttica facial y tambin la dentaria. OBJETIVOS TERAPUTICOS Esttica y funcin al igual que en el nio, pero con unos fines especficos debido a la edad, desgaste y mutilacin de la denticin. Funcionalismo estomatogntico: Es objetivo primario. En el nio se evita futuras patologas (EP y ATM). En el adulto suele haber afectacin de la ATM, que hay que corregir por medios ortodncicos puros o en combinacin con otras especialidades. Esttica: aunque el paciente acude por mal alineamiento o deformidad facial, solo se puede influir en la posicin dentaria y descartar cualquier efecto en la relacin maxilofacial. Ausencia de dientes: los huecos se restaurarn con prtesis o se cerrarn con ortodoncia. Agenesias (incisivos laterales superiores mantienen los caninos temporales durante largo tiempo y al caer dejan hueco. Prdidas dentarias por extraccin. Dientes impactados. Ortodoncia complementaria: la combinacin del tratamiento quirrgico o protsico con el ortodncico es una va cada vez ms usada en el adulto. Preparar pilares donde se sujeta una prtesis enderezando la inclinacin 21

axial (2 M permanente inclinado a mesial por prdida del 1 M permanente. Ciruga ortogntica con ortodoncia previa o posterior. PLAN DE TRATAMIENTO Hay que individualizarlo porque existe una extensa variabilidad en la condicin oclusal, tanto por la prdida de dientes permanentes, como por la situacin periodontal o articular del paciente. Ortodoncia / Ortopedia: en el adulto ha cesado el crecimiento y la accin teraputica es estrictamente ortodncica. Se plantear un tratamiento quirrgico o una compensacin dentoalveolar (camuflaje). En nios, se realizan ambas. Dificultad correctiva: A nivel transversal solo podemos lograr expansin coronal de los dientes debido a que la sutura media palatina se ha cerrado. En clases III el resultado es estable, ya que la mandbula ya ha dejado de crecer. En nios vertical, sagital, transversal. En adultos transversal, sagital, vertical. Adaptacin neuromuscular: hay limitado potencial adaptativo pudiendo aparecer un trauma oclusal o disfuncin ATM, de ah la oportunidad del tallado selectivo una vez estabilizada la correccin ortodncica. Extracciones teraputicas: Valorar supervivencia de dientes con odontodestruccin o patologa periapical. A veces debido a la falta de algn diente posterior hay que realizar extraccin unilateral o atpicas. El movimiento es complicado, a veces imposible para lograr una oclusin normal cuando hay una desigualdad de dientes presentes. Tratamiento complementario: En el adulto suele existir caries, obturaciones, puentes o lesiones periodontales, por lo que ser necesario una intervencin multidisciplinar. La exploracin periodontal y su tratamiento si procede, previa al tratamiento de adultos es imperativa. Cooperacin y motivacin: El periodo correctivo suele ser una tercera parte mayor y se precisa de una aparatologa de mximo control y accin continua. La higiene oral suele ser mejor en el adulto. Condiciones patolgicas iniciales: Presencia de caries recurrentes y de coronas o puentes fijos, afectacin periodontal con prdida sea. A partir de los 30 aos, 40 50% tienen alteraciones o disfunciones de ATM, que se agravan o despiertan al aplicar aparatos. Considerar el estado psquico. 22

TIPOS DE TRATAMIENTO Ortodoncia correctiva: los aparatos ortodncicos son la nica va correctiva que resuelve la situacin. Ortodncico / protsico: en pacientes mutilados el tratamiento de ortodoncia tiene como objetivos corregir parcial o totalmente la maloclusin y facilitar la restauracin de los dientes ausentes (se acorta la longitud del segmento protsico y se corrige la inclinacin axial de los pilares. Ortodncico / quirrgico: para la correccin de grandes deformidades dentofaciales se emplea a la ciruga ortogntica complementndola con medios ortodncicos. Tratamiento combinado integral: en ocasiones es necesaria la accin combinada odontoconservadora, quirrgica, protsica y ortodncica para rehabilitar en conjunto y de forma integral la boca del adulto. MOVIMIENTO ORTODNCICO EN EL ADULTO Hueso alveolar: en el adulto est menos vascularizado con espacios medulares pequeos y escasos. Periodonto: Fibras colgenas gruesas. Clulas de ncleo pequeo y en menor cuanta. Se necesita despertar la proliferacin celular para propiciar el movimiento dentario. Inicialmente se aplicarn fuerzas muy ligeras para estimular el estadio proliferativo. Por la tendencia a la hialinizacin, la activacin se dilatar ms cuidando radiolgicamente la reabsorcin radicular. El movimiento de torsin es peligroso. Hay gran tendencia a la recidiva, la retencin ser ms larga. La sobrecorreccin de la anomala es fundamental. En casos de extraccin para vencer la resistencia de las fibras periodontales habr que aplicar fuerzas muy intensas un largo tiempo. Tema 30 RETENCIN Y RECIDIVA La retencin es la parte del tratamiento ortodncico en la que est fijando una oclusin que se ha logrado establecer tras una accin correctiva, impidiendo la reaparicin de las caractersticas oclusales que motivaron la correccin. La recidiva es la vuelta de uno o varios dientes hacia su posicin original. PRINCIPIOS BSICOS Los dientes que se han movido tienden a su posicin original: influencia de los tejidos que rodean al diente. La eliminacin del factor causal de la maloclusin es un requisito fundamental para evitar la recidiva: el tratamiento etiolgico es la mejor garanta del xito correctivo. La maloclusin debe ser sobrecorregida como factor de seguridad: rebote fisiolgico de los tejidos al quitar el aparato. 23

Una buena oclusin es un potente factor en el mantenimiento de los dientes en su posicin de correccin: los dientes en una relacin oclusal inestable tienden a las posiciones de origen. Hay que dar tiempo al hueso y tejido adyacentes para reorganizarse: un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y una ruptura de los haces de fibras colgenas, son necesarios para producir movimiento ortodncico. Situar correctamente los incisivos inferiores (con respecto al hueso basal) favorece la estabilidad (Tweed, Steiner y Ricketts). Las correcciones realizadas en periodo de crecimiento tienen menor tendencia a la recidiva: los tejidos son ms elsticos y moldeables y el ritmo de remodelacin es ms rpido el problema ortopdico se puede corregir. Cuanto ms distancia se han corregido los dientes, menor es la recidiva: nueva posicin de equilibrio. La forma de arcada, especialmente la mandbula, no puede ser alterada permanente: la alternativa ms estable en relacin con la forma de arcada mandibular es aceptar las dimensiones iniciales. Respetar distancia bicanina e intermolar. CAUSAS DE LA RECIDIVA Agentes etiolgicos de la maloclusin: La mayora de los hbitos. La respiracin oral. Causas de aptitudes posturales habituales. Persistencia del patrn de crecimiento. Posicin de los dientes: Contactos interproximales incorrectos. Inclinaciones axiales inadecuadas. Oclusin inestable. Modificacin de la anchura y la forma de arcada. Recuperacin elstica de las fibras y tejidos gingivales: tanto el ligamento periodontal como la red de fibras colgenas y elsticas debe remodelarse para adaptarse a la nueva posicin dentaria. Discrepancia del tamao dentario: las consecuencias sobre la estabilidad no se conocen con exactitud. Terceros molares: los cambios del alineamiento mandibular pueden ser justificados por otras razones, como compensaciones dentoalveolares al crecimiento. Desgastes de puntos de contacto, etc. (opinin controvertida). Crecimiento y diferencias sexuales: existen diferencias claras en la maduracin esqueltica y dental entre varones y mujeres, que se refieren principalmente a la edad en que se producen. Musculatura: tiene importancia sobre todo en los tratamientos de ciruga ortogntica, pero su influencia en los tratamientos ortodncicos no es clara. RETENEDORES Factores a tener en cuenta en la eleccin de un retenedor: Debe retener en direccin opuesta a 24

la recidiva. Debe incorporar las sobrecorrecciones hechas en el tratamiento. Tener en cuenta la colaboracin del paciente. Debe ser cmodo para el paciente. Debe ser higinico y fcil de limpiar. Considerar su posible repercusin esttica. Tener en cuenta la duracin prevista de la retencin y el tiempo de permanencia en boca. No deben interferir los mecanismos de recuperacin de los tejidos orales. CLASIFICACIN DE RETENEDORES REMOVIBLES: Placa de Hawley: es el ms usado. Consta de base de acrlico, ganchos de adams en molares y el arco vestibular. Hay modificaciones: prolongaciones del acrlico, planos de mordida, rejas linguales, etc. Activadores u otros aparatos funcionales: cuando se utilizan como tratamiento ortodncico, la retencin se planea como un periodo de discontinuacin progresiva del aparato. Posicionador: aparato bimaxilar de caucho, que incorpora detalles de terminacin de pequea intensidad. FIJOS: Son utilizados sobre todo cuando se planea una retencin prolongada o se teme la estabilidad del alineamiento obtenido. Aplicaciones: Mantenimiento de la posicin incisal durante el crecimiento. Mantenimiento de cierre de diastemas. Mantenimiento de espacio para puentes. Arcos linguales: el ms usado es de C a C, pueden fabricarse soldados a bandas ajustadas a los C o cementarse directamente a la cara lingual de stos. Mantenimiento de diastemas: es frecuente usar pequeas secciones de alambre flexible cementadas directamente a la cara lingual de los incisivos a retener. Mantenimiento espacio para puentes: el mejor retenedor para un espacio pntico posterior, es un grueso alambre intracoronal, adherido a preparaciones poco profundas en los futuros dientes pilares. Cuanto mayor sea la separacin, ms grueso deber ser el alambre. CLASIFICACIN EN CUANTO A DURACIN (Segn RIEDEL) Grupo I: casos que pueden no requerir retencin: Mordida Cruzada anterior si se consigue una sobremordida suficiente. Mordida Cruzada posterior si se establece una buena interdigitacin. Casos de C altos tratados con extracciones y casos de extracciones seriadas. Casos en los que se abierto espacio para un diente. Clases II tratadas con traccin extraoral durante el periodo de crecimiento una vez terminado ste. 25

Grupo II: casos que requieren retencin permanente o semipermanente (aos): Cuando se ha hecho expansin. Rotaciones muy severas. Casos de diastemas entre los incisivos, particularmente en adultos, en los que es aconsejable la retencin permanente. Grupo III: casos que requieren un periodo variable de retencin: Clases II: retencin mandibular dependiendo de lo que se haya hecho en esta arcada. Casos de sobremordida: retencin en el plano vertical y en relacin con el crecimiento remanente. Clases II divisin 2. Clases III corregidas quirrgicamente: la duracin de la retencin depende del mtodo quirrgica empleado. Casos de erupcin ectpica o existencia de supernumerarios, suelen requerir retencin prolongada. Tema 31 ORTODONCIA Y CIRUGA Diente no erupcionado: cuyo momento de aparicin en cavidad oral no se ha producido todava. Diente impactado: no ha erupcionado en el tiempo generalmente previsto para su aparicin. Presenta saco pericoronario intacto y no se comunica con cavidad oral. El obstculo puede ser tejido blando, duro o estructuras adyacentes (supernumerarios). Diente incluido: sinnimo del anterior, se usa ms en odontologa ste ltimo. Enclavamiento o Impactacin total: se produce cuando la erupcin es incompleta. El diente es clnicamente visible, pero se encuentra en posicin anormal y siempre cubierto de tejido blando o hueso en cantidad variable. Impactacin parcial: no ha erupcionado y conserva el potencial para erupcionar, pero con todo seguridad ocupar una posicin anormal o quedar impactado. PREVALENCIA Impactaciones aumentan con la evolucin. Entre 10 25 %. Menos frecuente en dientes temporales. De mayor a menor frecuencia en permanentes: 3M, 3M, C, PM, C, PM. Ic, Ilat y 2M. C: 5,9 % casos. Poblacin general 1 2 %. Ms frecuente en mujeres (8% impactacin bilateral y 85% impactacin por palatino). ETIOLOGA 1. Causas Primarias: No reabsorcin de dientes temporales. Alteracin de la secuencia de erupcin. 26

 Discrepancia oseodentaria. Traumatismos en denticin temporal. Cierre prematuro de la raz. Rotacin del germen dentario. Obstculos mecnicos, quistes dentgeros, supernumerarios, odontomas.

2. Causas Secundarias: Presin muscular anormal. Enfermedades febriles, alteraciones endocrinas, hipovitaminosis D y alteraciones sistmicas. DIAGNSTICO Zona Incisiva: sospechosa alteracin cronolgica de ms de 3 meses entre ambos lados. Examen clnico Zona Canina: a los 10 aos se palpa en eminencia maxilar. Los signos claros de impactacin son: permanencia prolongada del C temporal, ausencia de palpacin, inclinacin o vestibulizacin del Ilat y prominencia del C por palatino. Examen radiolgico (mtodo de mayor informacin): Rx periapicales (tcnica de Clark). Rx oclusales (posicin VL diente incluido). Rx extraorales ( TeleRx lateral, frontal y panormica). TAC (ubica en 3 planos del espacio. Costoso. Solo se usa si sospecha de reabsorcin de dientes adyacentes y en abordajes quirrgicos de inclusiones profundas. TRATAMIENTO rea Canina: impactacin Vestibular se asocia a la falta de espacio y la Palatina a alteracin del trayecto. Para prevenir se debe hacer estudio Rx a los 10 aos no se palpa C en fondo del vestbulo (si desviacin de trayecto sin reabsorber temporales; se extrae C temporal. Si falta espacio habr que crearlo. A veces la inclinacin distal del Ilat es pasajera sino hay ms signos). Pueden realizarse 4 mediciones en panormica para ms datos: Inclinacin del canino respecto a la lnea media. Solapamiento del canino (cspide canino a lnea media). Altura del canino hasta plano oclusal. Distancia IC (distancia vertical entre cspide del C al pice del Ic). Las 2 situaciones ms desfavorables son: Grado aumentado de solapamiento. Altura del canino aumentada. Tratamiento impactacin vestibular: Ortodncico Prequirrgico apertura de espacio en arcada. Quirrgico colgajo de reposicionamiento apical, tcnica de erupcin cerrada, gingivectoma. Ortodncico Postquirrgico traccin a su sitio de la arcada. Tratamiento impactacin palatina: Abstencin de todo tratamiento (conlleva complicaciones como reabsorcin dientes adyacentes). 27

 Autotransplante (con 2/3 raz formados (difcil por reabsorciones)). Exodoncia del Canino impactado (se realizar si existe anquilosis con imposibilidad de autotransplante, reabsorcin idioptica del canino o grandes ectopias). Exodoncia del Canino impactado y cierre ortodncico del espacio (en clases II y en gran apiamiento que requiere exodoncia de 1PM). Exposicin quirrgica y posterior traccin del canino: Tratamiento ortodncico inicial: apertura de espacio en arcada. Tratamiento quirrgico: mediante osteotoma simple o alveolectoma conductora de canal eruptivo. Se deja libre 2/3 partes de corona y cngulo. Se extrae el canino temporal en el mismo acto si est presente. Tratamiento ortodncico final: tras 6 8 das comienza traccin desde botn cementado a canino con cadeneta o hilo elstico. Fuerzas extrusivas iniciales, despus combinadas con laterales. Reforzar anclaje con QH o BTP. Frenillo Labial Superior: es una lmina fibrosa de tejido conjuntivo de forma triangular. La insercin cada vez se va haciendo ms alta. Si persiste baja puede ser responsable de un diastema interincisal. Otras etiologas de diastemas pueden ser: hipodoncias, supernumerarios, microdoncias generalizadas y locales, protrusin incisivos, quiste lnea media, hbitos, acromegalia. La existencia durante la erupcin de I es normal, con erupcin del resto de dientes se cierra. La presencia del diastema conlleva la presencia del frenillo sin tener que ser su causa. Cuando se cierra espontneamente el frenillo patolgico desaparece. Diagnstico del frenillo patolgico: descartar otras causas y realizar Test de Graber traccionando del labio y comprobando si existe isquemia de papila palatina. Si es as, es el responsable. Existen 2 tipos de frenillos: HIPERTRFICO LAXO: triangular y grosor aumentado. Test de Graber negativo. Solo se considera patolgico si se acompaa de alteracin de la erupcin, ya que las fuerzas mesiales de aproximacin no lo atrofian. Solo ciruga (frenectoma) si tras cierre ortodncico no se atrofia. TECTOLABIAL: ms elstico. Test de Graber positivo. Imagen Rx tipo 4. Es el ms patolgico y debe ser intervenido con ciruga (frenectoma) antes de que empiecen a erupcionar I laterales. Pauta general: esperar a la erupcin de caninos permanentes para ver si se cierra el diastema. De lo contrario, hacerlo con ortodoncia. TERCEROS MOLARES EN ORTODONCIA Diente ms sometido a debate en decisiones teraputicas. Es el diente que con menos frecuencia se mueve con ortodoncia. La reduccin de la prominencia facial sea es superior a la del tamao dental, lo cual ocasiona que la maloclusin, y ms exactamente el apiamiento, sea un rasgo habitual. Se considera que las agenesias constituyen un mecanismo evolutivo. Las ausencias dentarias afectan ms frecuentemente al diente ms distal del sector dentario en que aparece.

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Existe gran controversia respecto a la predecibilidad de la erupcin del 3M. El desarrollo puede iniciarse entre los 5 14 aos, con un pico medio de formacin a los 8 9 aos. En cuanto a su edad media de erupcin, algunos trabajos la sitan entre los 20 24 aos. La erupcin normal del 3M exige que se conciten 2 mecanismos extrnsecos: La mesializacin de la denticin. La reabsorcin del borde anterior de la rama mandibular. Y uno intrnseco influenciado por factores genticos que consiste en un cambio en la inclinacin de la corona en formacin, con el paso del germen a una posicin ms vertical. El crecimiento por aposicin de la tuberosidad del maxilar, a la vez que lleva la denticin hacia delante, crea el espacio necesario para la erupcin del 3M. El trayecto de erupcin del 3M es hacia distal y vestibular, en cambio el inferior es hacia mesial y lingual, por lo que se impacta con ms frecuencia. Existe una cierta tendencia intrnseca a impactarse aunque tengan el espacio necesario para erupcionar. Los factores que facilitan una temprana y correcta erupcin del 3M son: Bajo grado de inclinacin mesial con respecto a la rama mandibular. Adecuado decremento progresivo de este ngulo. Suficiente crecimiento mandibular. Extraccin de un diente en el sector bucal correspondiente. La prevalencia de impactacin es mayor el inferior seguido del superior y despus el canino superior. Segn Hellman, el 9% de hombres y 20% de mujeres. Las etiologas locales: Insuficiente reabsorcin del borde anterior de la rama o escasa aposicin en la tuberosidad. Patrn de crecimiento vertical (dolicofacial). Falta de adecuada migracin mesial de la denticin. Punto incorrecto de contacto mesial con el 2M. Alteracin en el enderezamiento del trayecto eruptivo del 3M. Predominio de la formacin de la raz distal sobre la M en caso de impactacin del cordal inferior. CLASIFICACIN PELLGREGORY Presenta suficiente Clase I espacio El borde anterior Clase II cubre la mitad coronal El borde anterior Respecto al Clase III cubre ms de la borde anterior de mitad coronal la rama Respecto al plano Impactado a nivel del Clase A oclusal plano oclusal Impactado entre Clase B plano oclusal y LAC del 2M 29

Clase C Clase 3C + desfavorable. Clase 1A desfavorable. Para prevenir la impactacin del 3M:

Impactado por debajo de LAC

Existe controversia respecto a la enucleacin temprana del germen del 3M. La falta de espacio no es el nico factor que interviene en la impactacin del cordal, ya que existe una cierta frecuencia de inclinaciones mesiales e impactaciones en presencia de espacio tras la exodoncia de 2M. A veces esta exodoncia incluso acenta la inclinacin del cordal. No parecen existir criterios predictivos que permitan defender la extraccin de bicspides ni de cualquier otro diente del sector posterior a fin de evitar la impactacin del 3M. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR BILATERAL MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL BILATERAL MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UN SOLO DIENTE MORDIDA EN TIJERA

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