CÓDIGO DE FICHA: DP00016194

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 04
- Región: Piura
- UGEL: UGEL Tambogrande
- Fecha de Reg: 03-06-2024
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "A"
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 16
- Delegado: DARIO DAVID ORTIZ CASTILLO

- Pre-seleccionados: 16
- Fecha de actualización: 11-06-2024

JDEN 2024 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0467217 Nivel Educativo: Primaria

Institución Educativa: 15262 Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Piura

UGEL: UGEL Tambogrande Provincia: Piura
Distrito: Tambo Grande Área geográfica: Rural

Dirección: EL PAPAYO N° Teléfono Fijo/Celular: 979475540 / 073506595

NIVEL 2

Código Modular del nivel: 0576801 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: 15262 Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Piura

UGEL: UGEL Tambogrande Provincia: Piura
Distrito: Tambo Grande Área geográfica: Rural
Dirección: EL PAPAYO Teléfono IE: 073506595 / 979475540

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres CARREÑO SANCHEZ JORGE LUIS Correo electrónico: [email protected]

N° Teléfono Fijo: 02623708

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 979475540

02623708

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "A"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTBOL

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 03-06-2024

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 16

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

 CÓDIGO DE FICHA: DP00016194

Tipo responsable: DELEGADO

Apellido paterno: ORTIZ

Apellido materno: CASTILLO
Nombres: DARIO DAVID
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 43422801

Nivel Educativo: Primaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 073506595

N° Celular 958088912

Correo Electrónico: [email protected]

Región/Provincia/Distrito: Piura / Sullana / Sullana
Código modular: 0467217
Nombre IE. 15262

Tipo responsable: ENTRENADOR

Apellido paterno: GOMEZ

Apellido materno: LLOCLLA
Nombres: GERSON JATNIEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 45034802

Nivel Educativo: Primaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 073506595

N° Celular 923965398

Correo Electrónico: [email protected]

Región/Provincia/Distrito: Piura / Sullana / Sullana
Código modular: 0467217
Nombre IE. 15262

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

 CÓDIGO DE FICHA: DP00016194

PARTICIPANTE N° 1.0

Apellido paterno: ORTIZ

Apellido materno: HUERTAS
Nombres: DAYRO DAVID
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78579144
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 30/04/2014
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: CALLE ALAN GARCIA MZ H5 LT 27

Región/Provincia/Distrito Piura / Sullana / Sullana

Apellidos y Nombres del padre: DARIO DAVID ORTIZ CASTILLO

Apellidos y Nombres de la madre: LUZ MARINA HUERTAS CASTILLO

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 958088912
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0467217

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 2.0

Apellido paterno: RUFINO

Apellido materno: ZETA
Nombres: SAMUEL MOISES
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78757195
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 26/08/2014
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: EL PAPAYO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: RUFINO NIMA JUAN VCARLOS

Apellidos y Nombres de la madre: ZETA PALACIOS MARCIA VIVIANA

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 923965398
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0467217

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00016194

PARTICIPANTE N° 3.0

Apellido paterno: SANDOVAL

Apellido materno: GARCIA
Nombres: ANDREE JOSSIMAR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78798898
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 09/10/2014
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: EL PAPAYO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: SANDOVAL NAVARRO JUAN JORGE

Apellidos y Nombres de la madre: GARCIA CRISANTO MARIA DEL PILAR

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 994879409
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0467217

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 4.0

Apellido paterno: PALACIOS

Apellido materno: ARISMENDIZ
Nombres: KLEISER ABEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78688731
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 21/07/2014
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: EL PAPAYO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: PALACIOS MENDOZA JESUS ABEL

Apellidos y Nombres de la madre: ARISMENDIZ CRISANTO DANITZA PAMELA

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 994879409
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0467217

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00016194

PARTICIPANTE N° 5.0

Apellido paterno: ARMIJOS

Apellido materno: OLIVARES
Nombres: JHONATAN JACIEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78357077
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 29/10/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: EL PAPAYO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: ARMIJOS JUARES JEFRY JHONATAN

Apellidos y Nombres de la madre: OLIVARES PALCIOS ROSARIO DE LOS MILAGROS

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 994879409
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0467217

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 6.0

Apellido paterno: CHUMACERO

Apellido materno: ARMIJOS
Nombres: ESAÚ ISAAC
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78622661
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 19/05/2014
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: EL ALGARROBO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: CHUMACERO JUAREZ ADNER YSACC

Apellidos y Nombres de la madre: ARMIJOS CALDERON MITCHELL ARACELY

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 994879409
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0467217

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00016194

PARTICIPANTE N° 7.0

Apellido paterno: GUERRERO

Apellido materno: GUERRERO
Nombres: DIEGO SAMIR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78875849
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 10/11/2014
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: EL PAPAYO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: GUERRERO MIJA ALBINO

Apellidos y Nombres de la madre: GUERRERO CHUQUIRIMA NANCY

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 994879409
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0467217

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 8.0

Apellido paterno: RUIZ

Apellido materno: JIMENEZ
Nombres: AUGUSTO FERNANDO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78652512
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 01/06/2014
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: EL PAPAYO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: RUIZ YARLEQUE JAVIER FERNANDO

Apellidos y Nombres de la madre: JIMENEZ SANCHEZ NELY

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 994879409
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0467217

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00016194

PARTICIPANTE N° 9.0

Apellido paterno: MORENO

Apellido materno: VERA
Nombres: SAMUEL ANANIAS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78188988
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 12/07/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: C.POBLADO BELLA ESPERANZA KM37

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: MORENO CHINCHAY JIMI

Apellidos y Nombres de la madre: VERA GALLOSA LEYVI DEL PILAR

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 994879409
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0467217

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 10.0

Apellido paterno: GARCIA

Apellido materno: PALACIOS
Nombres: NEYMAR JOSHUA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78214765
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 01/08/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: EL PAPAYO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: GARCIA MORALES CARLOS ANDRES

Apellidos y Nombres de la madre: PALACIOS FARFAN ABIGAEL

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 994879409
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0467217

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00016194

PARTICIPANTE N° 11.0

Apellido paterno: CRISANTO

Apellido materno: PALACIOS
Nombres: JESUS FABIAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 81118135
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 16/02/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: EL PAPAYO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: CRISANTO YOVERA JESUS ALBERTO

Apellidos y Nombres de la madre: PALACIOS FARFAN EVELIA YULIMET

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 994879409
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0467217

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 12.0

Apellido paterno: CALLE

Apellido materno: LOPEZ
Nombres: YEISON IVAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 81799316
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 18/02/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: CASERIO ALTO CONTAMANA

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: CALLE MONTALBAN FAUSTINO

Apellidos y Nombres de la madre: LOPEZ MEZONES MARIA ELIDED

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 994879409
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0467217

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00016194

PARTICIPANTE N° 13.0

Apellido paterno: RODRIGUEZ

Apellido materno: BENITES
Nombres: KEYNER ALDAIR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77732506
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 22/05/2012
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: B

Dirección: EL PAPAYO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: RODRIGUES FLORINDES DIONEL

Apellidos y Nombres de la madre: BENITES CARREÑO CINTHIA MARGARET

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 994879409
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0467217

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 14.0

Apellido paterno: DOMINGUEZ

Apellido materno: COVEÑAS
Nombres: JHON ALEXIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 81073162
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 11/02/2012
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: B

Dirección: EL PAPAYO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: DOMINGUEZ CRISANTO NEY

Apellidos y Nombres de la madre: COVEÑAS ROBLES ESMELDA

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 994879409
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0576801

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00016194

PARTICIPANTE N° 15.0

Apellido paterno: MORENO

Apellido materno: VERA
Nombres: TAYLOR JESER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77596583
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 09/02/2012
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: B

Dirección: EL PAPAYO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: MORENO CHINCHAY JIMI

Apellidos y Nombres de la madre: VERA GALLOSA LEYVI DEL PILAR

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 923965398
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0576801

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 16.0

Apellido paterno: JIMENEZ

Apellido materno: RODRIGUEZ
Nombres: CRISTOPHER JOAO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63155333
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 11/02/2012
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: B

Dirección: EL PAPAYO

Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Tambo Grande

Apellidos y Nombres del padre: JIMENES CARREÑO JESUS AMADEO

Apellidos y Nombres de la madre: RODRIGUES FLORINDES MARIA EDITA

N° Teléfono fijo: 073506595

N° Celular: 994879409
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0576801

Institución Educativa: 15262
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00016194

Total de participantes: 16

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

CARREÑO SANCHEZ JORGE LUIS ORTIZ CASTILLO DARIO DAVID

I.E.15262 I.E.15262

DNI 02623708 DNI 43422801