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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 38354289

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20/11/2023 11:30:24 a.m 890900841 - CIS SURA CENTRO - 051290556809 - MEDELLIN
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Fecha IPS Atiende
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CC -1000635227 ANLLY VANEZA MENDEZ RESTREPO IPS Cotizante 890900841 - CIS SURA CENTRO - 051290556809
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Afiliado

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Diagnóstico principal BRX Infección Urinaria Diagnóstico
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relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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MARTES 20 DE 01 - DIA MARTES 20 DE
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Fecha Inicio Duración Fecha Fin
NOVIEMBRE DE 2023 NOVIEMBRE DE 2023
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Urgencias Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1143385058 CINTIA RAQUEL PARRA SARMIENTO
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Responsable
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1143385058 - MEDICO GENERAL

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Registro Médico
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.

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Independiente:
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