CICLO OVÁRICO Y MENSTRUAL

Ciclo menstrual: conexión de ciclos interrelacionados que incluye el realizado por la

hipófisis, los ovarios, el endometrio y otros órganos (piel, etc.) que reciben los cambios
hormonales mes a mes. Se denomina ciclo porque son procesos continuos y se puede
empezar a hablar desde cualquier punto del ciclo.

Conceptos básicos: eje hipotálamo-hipófisis-gónadas.

El hipotálamo es una estructura que comienza a muy temprana edad desde la embriología
que viene del diencefalo y desde la 5 semana inicia su proceso de formación.

El hipotálamo está íntimamente relacionado con núcleo supraquiasmático y el área

preóptica y se relaciona con la hipófisis anterior y posterior. Las alteraciones de estas
células hipotalámicas nos van a marcar patologías del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal.
Las células productoras de GnRH, se originan en la placa olfatoria (embriológicamente),
desde el órgano vomeronasal. Migran a por los axones de nervios vomeronasales al núcleo
arcuato, y se extienden hasta la eminencia media.

*Las pacientes que tienen alteración en los procesos de migración o división, desarrollan
síndrome de Kallman, en el cual hay una ausencia de las células productoras de GnRH y
por tanto tienen un hipogonadismo de origen hipotalámico.

La GnRH hace su efecto en la hipófisis de manera pulsátil generando la liberación de FSH y

LH según la amplitud y frecuencia de los pulsos.Hay otras sustancias que pueden estimular
o inhibir la producción de FSH y LH,
Cuando hay un estímulo constante de GnRH, la producción de LH y FSH disminuye, es
decir, que la producción de FSH y LH depende de que la GnRH si se libere de forma
pulsátil.

*Los agonistas de GnRH que se administran intramuscular y quedan depositados, generan

una disminución de la producción de LH y FSH. Esto es muy útil por ejemplo en pubertad
precoz o en endometriosis, miomatosis que se benefician de suprimir el eje.

FSH:
- Promueve el desarrollo folicular en los ovarios (aumentan en tamaño) y los prepara
para la liberación del óvulo.
- Estimula el receptor FSH
- Promueve la expresión de la aromatasa en las partes de las células de la granulosa.

LH:
 - Crítica para el proceso de ovulación
- Estimula en las células de la teca la secreción de andrógenos
- Mantiene el cuerpo lúteo mientras el ovocito migra a la trompa y hace la fecundación

Retroalimentación: respuesta de un órgano efector ante la presencia o no de algunos

péptidos u hormonas.

- Feedback Negativa: es decir la presencia de estrógenos, progesterona, testosterona

o inhibina hace un efecto en hipotálamo e hipófisis, para suspender la producción
porque se tiene estrógenos y progesterona en una cantidad adecuada.
- Feedback positivo: la activina va al hipotálamo e hipófisis y estimula la producción de
FSH y LH porque no hay cantidad.

Teoría 2 células - 2 gonadotropinas:

Las células de la teca y las células de la granulosa están íntimamente relacionadas y
dependen una de la otra para poder formar todo el ambiente esteroidogénico del ciclo
ovárico y menstrual.

Las células de la teca producen andrógenos (androstenediona y testosterona) por estímulo

de la LH.

Las células de la granulosa reciben el estímulo de la FSH y aromatizan los andrógenos para
convertirlos en estrógenos.
Ciclo menstrual: ciclo coordinado de efectos hormonales estimulantes e inhibitorios que
generan la liberación de un ovocito maduro y preparan un ambiente endometrial favorable
para su posterior implantación en caso de fecundación.

Inicia el primer día de la menstruación (siempre).

Se puede dividir en dos fases:

 - Folicular: del inicio de la menstruación hasta el dia antes del pico de LH que
determina la ovulación (13-14)
- Lútea: del inicio del pico de LH hasta la menstruación (cierra el ciclo en el día 1).

Se podría entonces decir que el ciclo menstrual se compone de 4 fases: folicular, ovulatoria,
lútea y menstrual.

Fase folicular: se caracteriza por el proceso de crecimiento y formación de los folículos.

● Temprana: inicia el primer día de la menstruación (se perdió el ciclo anterior y se
Están descamando células endometriales porque no hubo implantación). Las
concentraciones de FSH y LH están bajas
● Bajas concentraciones de estradiol y progesterona.
● GnRH genera pulsos que elevan FSH a más del 30% con el objetivo de
hacer reclutamiento folicular (hacer crecer más folículos en el ovario para la
próxima ovulación)
● Folículos reclutados secretan inhibina B a picos máximos que generan
supresión de FSH -> Feedback negativo.
● Folículos antrales secretan hormona antimulleriana (marcadores de
envejecimiento ovárico). La cantidad medible en suero nos habla
indirectamente de la cantidad de folículos que tiene (reserva ovárica).

● Media:
● La FSH estimula la producción de estrógenos que llevan a un crecimiento
folicular.
● Estradiol general feedback negativo, suprimiendo FSH y LH (amplitud
pulsos).
● A nivel endometrial estos estrógenos generan proliferación del endometrio y
aumento del grosor, preparándolo para recibir un futuro embrión. En la
ecografía se ve un endometrio trilaminar.

Imagen: crecimiento folicular.

 Imagen: endometrio trilaminar.

- Tardía:
● El estradiol y la inhibina A aumentan lo que va haciendo que la FSH y LH por
medio del feedback negativo de los estrógenos van disminuyendo.
● Hay un folículo dominante seleccionado y este marca el proceso de
ovulación.
● FSH induce receptores de LH en el ovario
● A nivel uterino el endometrio se sigue engrosando preparándose para la
implantación

Imagen: endometrio en fase proliferativa.

 Imagen: fases foliculares

● El folículo antral tiene una cavidad que está llena de líquido.

● La zona pelúcida acompaña al ovocito en las trompas de falopio.

● Verde: FSH
● Azul: LH
● Morado: progesterona
● Amarillo: estradiol
El crecimiento de la FSH que se observa en verde corresponde con el crecimiento folicular
que se observa en la parte superior de la gráfica.

Fase Ovulatoria
- Los estrógenos llegan a un tope es decir que llegan a unos niveles de concentración
altas que permiten estimular un feedback positivo
- Pico de la mitad del ciclo: cambio súbito de feedback negativo a positivo. Aumenta
en más de 10 veces la concentración de LH y pequeño aumento de la FSH.
- Inicia la producción de progesterona
- Fenómeno neuroendocrino poco entendido.
- El folículo dominante gracias al estímulo de la LH completa la primera división
meiótica (los ovocitos se encuentran detenidos en meiosis II). Aumentan citoquinas
y activador de plasminógeno necesario para ovular 36 horas después del pico de
LH.
- A nivel uterino, la producción de la progesterona detiene la mitosis de las células
endometriales y promueve un organizamiento de las glándulas. El endometrio se ve
más uniforme y brillante.

Imagen: endometrio organizado, hiperecogénico.

La temperatura corporal empezó a elevarse después de la ovulación.

Fase Lútea: las células que no se fueron con el ovocito ovulado se va a convertir en el
cuerpo lúteo.
- El cuerpo lúteo secreta progesterona de manera gradual para mantener el
endometrio mientras se genera la fecundación y llegada del embrión.
- La progesterona disminuye los pulsos de LH, feedback negativo.
- Sin no hay fecundación, la progesterona y los estrógenos van cayendo
progresivamente
 - A nivel uterino cuando cae la progesterona y los estrógenos se genera una pérdida
del suplemento sanguíneo y 14 días luego del pico de LH se genera la
menstruación.

CICLO MENSTRUAL NORMAL:

- Frecuencia: de 24 a 38 días
- Duración: 3 a 8 días
- Volumen: 5 a 80 mL
- Variabilidad: más o menos de 2 a 20 días
*Hay ciertas variaciones, por eso es importante tener en cuenta cada caso en particular.

*Términos como hipermenorrea, hipomenorrea, metrorragia, menometrorragia, polimenorrea

son utilizados en la literatura, pero carecen de unidades específicas, por lo que puede llevar
a confusiones. Lo recomendable es utilizar la terminología mencionada para describir.

HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES (AUB):

ENFOQUE DE LA PACIENTES CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL:
- Afecta 10-30% de mujeres en edad reproductiva
- Perimenopausia hasta 50% (70% según diferentes series)
- Consulta frecuente en medicina general y ginecología.

1. ¿POR QUÉ SANGRA MI PACIENTE?

Sangrado en neonatos: es escaso, se puede dar por la pérdida de los suplementos
posterior al parto. Al igual que en el caso de las niñas premenárquicas, se debe descartar
abuso sexual.

En la etapa postmenarquica temprana son usuales los sangrados irregulares, debido a la

inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas.

Anamnesis de la hemorragia uterina anormal:

- Tiempo de presentación
- Sintomatología asociada
- Síntomas de anemia o infección
- Comorbilidades y medicamentos
- El uso de compuestos hormonales, es una de las causas más frecuentes en mujeres
en edad reproductiva.

Examen físico en la hemorragia uterina anormal:

- Signos vitales: para determinar la estabilidad de la paciente
- Identificar origen
 - Lesiones visibles o hallazgos sugestivos de enfermedad estructural: en la
vaginoscopia podemos observar pólipos, masas cervicales, etc.
- Signos de otras enfermedades (Tiroides, piel, hepato/esplenomegalia, ascitis,
petequias persistentes).

Tabla de sangrado pictórico:

Preguntas básicas iniciales

- ¿Cómo es el patrón de sangrado?
- ¿Requiere muestra endometrial?
- ¿Debe estudiarse la función de la coagulación?
- ¿Está relacionado con un método anticonceptivo? Es importante porque las mujeres
que utilizan anticonceptivos hormonales combinados pueden tener un sangrado
fuera de tiempo.

Amarillo: métodos basados en progesterona.

Sangrado por deprivación: consumo inadecuado de los ACOs.

Estudio y manejo de la HUAla FIGO estableció unas pautas para el manejo de la HUA.
- Sistema clasificación
- Mujeres no embarazadas en edad reproductiva
- 9 categorías principales
- Acrónimo PALM-COEIN

Pólipos Endometriales
- Crecimiento hiperplásico de glándulas y estroma endometrial o cervical
- Factores de riesgo: edad (principal, hipertensión, obesidad y uso de tamoxifeno
(antineoplásico, usado para cáncer de mama)
- Síntoma más frecuente es el sangrado, usualmente no se relaciona con el número o
la localización de los pólipos
- Regresan en un 25% los pequeños (<1mm)
- El riesgo de malignidad es variable, de 0 a 12,9%. Por eso siempre que se tiene un
pólipo endometrial sintomático requiere un estudio histológico.
- Se hace una histeroscopia dilatando la cavidad uterina con solución salina para
observar anormalidades.
- Ecografía transvaginal es la ayuda diagnóstica inicial ante un pólipo: S 19-96% y E
53-100%. Usualmente se ve una lesión hiperecoica con contornos regulares rodeado
de un halo hiperecoico y además se visualiza un engrosamiento del endometrio.
- Manejo médico: es infrecuente. Requiere análogos de GnRH previo a la resección
(hacen bloqueo completo del eje H-H-G).
- Manejo quirúrgico: cuando hay disponibilidad de histeroscopia no debe usarse
curetaje ni dx ni de tto; debe remitirse. Es el gold estándar para resección bajo visión
directa. La resección histeroscópica es efectiva y segura, bajo riesgo de adherencias
(miometrio) Gold standard.
Leiomioma o miomatosis:
- Prevalencia de 70-80%. Es de las causas más frecuentes de sangrados en mujeres
mayores de 30-35 años. En la mayoría de mujeres estas lesiones son asintomáticas
y se encuentran de manera incidental.
- Gran variabilidad, requiere sistema de clasificación.
- Son tumores benignos que son derivados de las células del músculo liso del
endometrio y son más frecuentes en las mujeres de raza negra (80%).
- Se encuentran en el 12-25% de las mujeres en edad reproductiva.
- Mayor incidencia de fibromas clínicamente relevantes en raza negra (sangrados o
que requieren intervención).

*El tipo 7 al ser subseroso no se relaciona con sangrados anormales, sino con la presencia
de masas y compresión de estructuras que se encuentran alrededor.
*El mioma tipo 1, tipo 0 o tipo 2 si están ampliamente relacionados con el sangrado uterino
anormal.
*Estandarizar este diagnóstico, permite conocer la ocupación de la cavidad uterina y definir
posibles manejos.

Manejo de la miomatosis uterina: no siempre requiere manejo quirúrgico. Se guía

teniendo en cuenta el número de miomas, el tamaño, el deseo reproductivo y los síntomas
que tenga la paciente. Puede ser manejado con seguimiento, manejo médico o manejo
quirúrgico.

Adenomiosis:
- Se caracteriza porque las glándulas endometriales están presentes en el miometrio.
- Induce hipertrofia e hiperplasia del músculo
- Útero globular, se ve en laparoscopia. En la palpación bimanual se palpa fácil, móvil,
doloroso.
- La sintomatología característica es un sangrado abundante y una menstruación
dolorosa y particularmente en mujer por encima de los 40 años.
 - El diagnóstico definitivo es histológico.
- Se debe sospechar ante la presencia de síntomas en ausencia de endometriosis o
leiomiomas.
- Gold standard es la RM.
- El único tratamiento garantizado es la histerectomía pero habría que evaluar el
riesgo-beneficio de la px.

Trastornos de la coagulación:
- Desórdenes sistémicos
- 13% de mujeres en edad reproductiva con sangrados abundantes tienen alteración
de la hemostasia
- Más común es Von Willebrand
- El grupo FIGO determinó que las anticoaguladas estarían en este grupo

Preguntas a realizar para ver si la paciente tiene o no un trastorno de la coagulación:

*Si la paciente da positivo, amerita ahondar en estudios y considerar evaluación por

hematología.
Disfunción Ovulatoria:
- Cantidad variable de flujo y tiempo impredecible
- Endocrinopatías:
- Síndrome de ovario poliquístico (PCOS)
- Hipotiroidismo
- Hiperprolactinemia
- Obesidad/Anorexia
- Ejercicio extremo
- Extremos de la edad reproductiva

2. ¿MI PACIENTE OVULA?

Para saber si mi paciente está ovulando puedo hacer:

 - Cuentas del ciclo
- Medición de la temperatura basal
- Medición de la progesterona y de la LH

Registros del ciclo menstrual:

- Más económico y simple
- Documentar el inicio y fin de menstruación por varios meses
- Ciclos de 25-35 días son generalmente ovulatorios
- Ciclos más cortos pueden ser anovulatorios
- Fase folicular más corta (edad) o fase lútea inadecuada que también son
anovulatorios
- Hay cambios que nos permiten pensar si la paciente ovula o no
- Cambios en el moco cervical: moco hialino y consistencia espesa es signo de
ovulación
- Síntomas premenstruales

Medición de la temperatura corporal:

- La Progesterona liberada por el cuerpo lúteo actúa en el hipotálamo, generando
cambio en la temperatura corporal 2 días luego del pico de LH y persiste 10 días.
- Medición diaria con el termómetro de mercurio
- Bajo la lengua mientras está todavía acostada

Medición de progesterona:
- Se debe medir en la mitad de la fase lútea y usualmente se hace en el dia 18-24 del
ciclo.
- 7 días antes de la fecha esperada para el ciclo
- Valores normales 6-25 ng/mL
- < 2 ng/mL indican o no que ha ovulado o que no hizo las cuentas bien

Medición de LH:
- La mayor probabilidad de concepcion es con relaciones sexuales 1-2 dias previos a
la ovulacion.
- Medición LH: puede detectarse en suero u orina. La orina aparece 12 horas después
del suero.
- Falsos positivos con SOP, menopausia o insuficiencia ovárica prematura (7%).
Seguimiento ecográfico:
- Identificación de quistes 16-30 mm previo a la ruptura. Mayor información si son
seriados.
- Cambios endometriales: permiten ver la influencia de las hormonas.

Imagen anecoica: en el ovario se observa el folículo en

crecimiento previo a la ruptura.

Es probable que este ovario esté estimulado por FSH de

manera exógena.

Se observa un folículo dominante acompañado de varios

folículos.

Síndrome de ovario poliquístico:

- Es la endocrinopatía más frecuente en las mujeres en edad reproductiva.
- Criterios de Rotterdam
- Oligo/anovulación crónica: oligomenorrea <8 periodos por año o ciclos >35
días
- Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné
severo)
- Ovarios poliquísticos

*Se requieren 2 de los 3 criterios como mínimo y la exclusión de otras patologías como
hiperplasia adrenal, tumores secretantes de andrógenos y síndrome de Cushing.

Malignidad: importante descartar

- Displasia cervical
- Cancer de cervix
- Hiperplasia endometrial
- Cáncer de endometrio
Mirar siempre que las pacientes tengan citología reciente y la consistencia del cuello uterino
sea normal.

Solicitar estudios a pacientes en riesgo:

- Edad >40 años
- Obesidad
- Nulíparas
- SOP
- Diabetes
- Cáncer colorrectal familiar no polipomatoso

Iatrogenia:
- Cualquier medicamento o sustancia que genere HUA
- El mayor componente es sangrado por deprivación, generalmente olvido, retraso o
uso inadecuado de anticonceptivos
- Cigarrillo (aumenta metabolismo hepático)
- Hay otros medicamentos relacionados:

Factores endometriales:
- Cuando el contexto es de ciclos ovulatorios y no hay otras causas
- Deficiencia de endothelin 1 y prostaglandina F2 (vasoconstrictores)
- Lisis coagulo acelerada (exceso de activador plasminógeno)
- Diagnóstico de exclusión
- Infección por C.trachomatis subclínica 70%
- Evidencia de células plasmáticas y HUA se asocia con C. Trachomatis.
Conteo de macrofagos, también
- Infección subestimada.