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    Toaz - Info Examen Medico Cruz Roja Plantilla PR

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    DELEGACION CAMPECHE AREA DE SERVICIOMEDICOS.

    Certificado Médico N° 01003


    NOMBRE: SEXO M ( ) F( ) EDAD :
    Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S) (años)

    DOMICILIO
    Calle No. Ext No. Int Col/Localidad Municipio CP

    FECHA DE NACIMIENTO: / / GRUPO /RH:

    DERECHOHABIENTE AL IMSS: ISSTE OTRO NINGUNO


    (EN CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR)

    NOMBRE: PARENTESCO:

    SIGNOS VITALES: FC FR T/A PESO TALLA

    ENFERMEDADES EXANTEMATICAS: SI NO INFECTOCONTAGIOSAS SI NO

    SARAMPION RUBEOLA VARICELA HEPATITIS ESCARLATINA 0TRAS

    CIRUGIAS:
    SI NO

    ALERGIAS: SI NO

    TRANSFUCIONES: SI NO

    ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA:

    MEDICACION ACTUAL:

    EN SU OPINION, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:

    EXCELENTES ( ) BUENAS ( ) REGURALES ( ) MALAS ( )


    ESPECIFIQUE:
    RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANALISIS DE LABORATORIO Y /O
    GABINETE:

    EL QUE SUSCRIBE C: MEDICO CIRUJANO LEGALMENTE AUTORIZADO


    PARA EJERCER LA PROFESION DESPUES DE HABERSE PRACTIDO EXAMEN MEDICO MINUCIOSO CERTIFICA QUE EL
    PACIENTE ES: APTO NO APTO PARA

    OBSERVACIONES : DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTADOS DE SUS


    EXAMENES MEDICOS EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN
    PERTINENTES.

    DIAGNOSTICO CLINICO:

    SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO

    CONVENGAN SAN FRANCISCO DE CAMPECHE, CAMPECHE A DE DEL

    Gustavo Díaz Ordaz, Área Ah, 24014 Campeche, CAM 01 981 815 2411

    FIRMA Y NOMBRE DEL MEDICO

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