Edgar Alfonso Incapacidad 3

Incapacidad.
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NSS : 1815-97-6287 A. MÉD: 1M1997OR

NOMBRE DEL ASEGURADO:
EDGAR ALFONSO GONZALES RODRIGUEZ
CURP: GORE970908HMCNDD03
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: ESTADO DE MEXICO
UNIDAD: UMF NO. 242 CVE PTAL. 200149252110
CONSULTORIO: 5 TURNO: MATUTINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD SALUD Y CITAS MEDICAS
TEMPORAL PARA EL TRABAJO NUMERO DE IDENTIFICACION:1815976287
Serie y Folio UI953119

Unidad Médica
Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 242 1 Estado de mexico. UI953119
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de Trabajo

AGROINDUSTRIAS DEL
UMF No. 242 Estado de mexico. BALSAS S.A. DE C.V. OPERADOR DE BODEGA
Tipo de Incapacidad Días autorizados (Letra) Número A partir del

INICIAL cuatro 4 05/07/2023
Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad General NO 08/07/2023
Probable Riesgo
Trabajo Días Acumulados
NO 0
- El asegurado a quien entrego copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas de Instituto, para que este efectué los ajustes que procedan en
el pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
JUAN EDUARDO CRUZ RUIZ 99346718 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRÓN
¿CONOCES EL SERVICIO DE CONSULTA DE INCAPACIDADES EN LINEA?
Ingresa al escritorio virtual y podrás revisar el histórico de las incapacidades de los trabajadores de tu empresa. Si cuentas con Convenio de pago
Indirecto y reembolso de subsidios, también puedes descargar las facturas de pago.
Fecha de Impresión: 05 /07/23 13:30:28
http://11.103.29.12:9090/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?NumCifrado=null 05/07/23
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EDGAR ALFONSO GONZALES RODRIGUEZ
CURP: GORE970908HMCNDD03
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: ESTADO DE MEXICO
UNIDAD: UMF NO. 242 CVE PTAL. 200149252110
CONSULTORIO: 5 TURNO: MATUTINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD SALUD Y CITAS MEDICAS
TEMPORAL PARA EL TRABAJO NUMERO DE IDENTIFICACION:1815976287
Serie y Folio UI953119

Unidad Médica
Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 242 1 Estado de mexico. UI953119
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de Trabajo

AGROINDUSTRIAS DEL
UMF No. 242 Estado de mexico. BALSAS S.A. DE C.V. OPERADOR DE BODEGA
Tipo de Incapacidad Días autorizados (Letra) Número A partir del

INICIAL cuatro 4 05/07/2023
Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad General NO 08/07/2023
Probable Riesgo
Trabajo Días Acumulados
NO 0
El incapacitado tiene derecho a subsidio

a) Si se trata de un riesgo de trabajo, desde el primer día de incapacidad
b) Si la incapacidad es causada por una enfermedad no profesional a partir del 4° día de estar incapacitado, si tiene cubiertas por lo menos
cuatro cotizaciones semanales inmediatamente anteriores a la enfermedad. Los trabajadores eventuales percibirán el s ubsidio cuando
tengan cubiertas seis cotizaciones semanales en los últimos cuatro meses anteriores a la enfermedad.
c) En caso de maternidad , durante 42 días anteriores al parto y 42 días posteriores al mismo, si ha cubierto al menos 30 cotizaciones
semanales en los 12 meses anteriores al periodo prenatal.
d) Para el cobro de la prestación económica deberá presentar una identificación oficial con fotografía.
Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza. Matricula
JUAN EDUARDO CRUZ RUIZ 99346718 NO APLICA NO APLICA
COPIA ASEGURADO
AHORA ES POSIBLE REGISTRAR TU CUENTA BANCARIA PARA RECIBIR EL PAGO DE SUBSIDIO POR INCAPACIDAD:
Acude a la ventanilla de Control de Prestaciones de tu clínica de adscripción con los siguientes documentos en original y copia:
1. Estado de cuenta bancario con cuenta CLABE
2. Identificación oficial vigente.
3. Documento con NSS.
Si cuentas con firma electrónica (FIEL) también puedes realizar el trámite por internet desde el escritorio virtual.
Fecha de Impresión: 05/07/23 13:30:28
http://11.103.29.12:9090/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?NumCifrado=null 05/07/23

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