Doc1 Formulario Conozca Su Cliente

FORMULARIO CONOZCA A SU CLIENTE
PERSONAS JURÍDICAS
Ciudad.: Fecha:
1. INFORMACIÓN DE LA COMPAÑÍA
Nombre o Razón Social No. de RUC
Objeto Social Teléfono(s)
Dirección Fax
Correo electrónico o Página Web
Actividad económica
Persona de Contacto Correo electrónico
2. REPRESENTANTE (S) LEGAL (S)
Nombres: No. Identificación: Teléfono:
Dirección domicilio Correo electrónico
Nombres: No. Identificación: Teléfono:
Dirección domicilio Correo electrónico
3. ACCIONISTAS DE LA EMPRESA QUE POSEEN DESDE EL 20% DE PARTICIPACIÓN (adjuntar lista si es necesario)
Nombres completos: Participación: No. Identificación: Nacionalidad Teléfono:
4. IINFORMACIÓN FINANCIERA:
Total Activos Total Pasivos Patrimonio Neto Total Ingresos Total Gastos
4. REFERENCIAS BANCARIAS
Nombre Institución Tipo de Cuenta: No. Cuenta:
5. REFERENCIAS COMERCIALES Y PROVEEDORES
Nombre Persona de Contacto Teléfono:
5. VINCULACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL ES O HA SIDO:
Funcionario Público SI NO Nombre Institución
Miembro de algún partido político SI NO Nombre Partido Político

Origen de los fondos: Destino de los fondos:
Declaro que el origen de los fondos entregados son lícitos y consecuentemente no provienen de ninguna actividad ilegal o ilícita,
tipificadas en las ley de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos.
Autorizo a la institución realizar el análisis y verificaciones que consideren pertinentes e informar de manera inmediata y
documentada a la autoridad competente en casos de investigación o cuando se detectare inusualidades. Garantiza la veracidad
de la información proporcionada y renuncia a ejecutar cualquier pretensión tanto en el ámbito civil como penal por estos hechos,
acogiéndose a sanciones que por información falsa establezcan las leyes ecuatorianas.
Cliente creado por (Nombres y Firma): Aprobado por (Nombre Completo y Firma):
Autorizo a (nombre de la compañía., a verificar la información proporcionada. El
cliente declara que los valores depositados en su cuenta son lícitos y
consecuentemente no provienen de ninguna actividad ilegal o ilícita, ni serán
destinados a acciones relacionadas y tipificadas en la Ley de Prevención de
Lavado de Activos, vigentes . Firma Re p re s e n ta n te Le g a l
VERIFICACIÓN DE DATOS
Identificación Dirección Fecha: ______________________

PARA USO INTERNO
Teléfono Firma
Referencias Dpto. Legal Firma: ______________________

PERSONAS NATURALES
Ciudad.: Fecha:
1. INFORMACIÓN GENERAL
Nombre y Apellidoso Completos No. de C.C / C.I.
Provincia Teléfono(s)
Nacionaldad Fax
Correo electrónico o Página Web Estado Civil
Dirección Correo electrónico
Lugar de Trabajo Teléfono(s)
Sexo Masculino Femenino Valor Ingreso Mensual
Nombre y Apellidoso Completos Conyuge No. de C.C / C.I.
Actividad económica Valor Ingreso Mensual
2. DATOS ECONÓMICOS
Total Activos: Total Pasivos: Ingresos Mensuales: Egresos Mensuales
4. REFERENCIAS COMERCIALES Y PERSONALES

Autorizo a (nombre de la compañía., a verificar la información proporcionada. El cliente
declara que los valores depositados en su cuenta son lícitos y consecuentemente no
provienen de ninguna actividad ilegal o ilícita, ni serán destinados a acciones relacionadas
y tipificadas en la Ley de Prevención de Lavado de Activos, vigentes. Firma
Creado por (Nombres y Firma): Aprobado por (Nombre Completo y Firma):

Identificación Dirección
Fecha: ______________________
PARA USO INTERNO
Teléfono Firma
Firma: ______________________
Referencias Dpto. Legal
PERSONAS NATURALES
Ciudad.: Fecha:
1. INFORMACIÓN GENERAL
Nombre y Apellidoso Completos No. de C.C / C.I.
Provincia Teléfono(s)
Nacionaldad Fax
Correo electrónico o Página Web Estado Civil
Dirección Correo electrónico
Lugar de Trabajo Teléfono(s)
Sexo Masculino Femenino Valor Ingreso Mensual
Nombre y Apellidoso Completos Conyuge No. de C.C / C.I.
Actividad económica Valor Ingreso Mensual
2. DATOS ECONÓMICOS
Total Activos: Total Pasivos: Ingresos Mensuales: Egresos Mensuales
4. REFERENCIAS COMERCIALES Y PERSONALES

Autorizo a (nombre de la compañía., a verificar la información proporcionada. El cliente
declara que los valores depositados en su cuenta son lícitos y consecuentemente no
provienen de ninguna actividad ilegal o ilícita, ni serán destinados a acciones relacionadas
y tipificadas en la Ley de Prevención de Lavado de Activos, vigentes. Firma
Creado por (Nombres y Firma): Aprobado por (Nombre Completo y Firma):

Identificación Dirección
Fecha: ______________________
PARA USO INTERNO
Teléfono Firma
Firma: ______________________
Referencias Dpto. Legal

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Miembro de algún partido político SI NO Nombre Partido Político

Identificación Dirección Fecha: ______________________

Referencias Dpto. Legal Firma: ______________________

Nombre Institución Tipo de Cuenta: No. Cuenta:

4. REFERENCIAS COMERCIALES Y PERSONALES

Nombre Persona de Contacto Teléfono:

Nombre Persona de Contacto Teléfono:

Funcionario Público SI NO Nombre Institución

Miembro de algún partido político SI NO Nombre Partido Político

Origen de los fondos: Destino de los fondos:

Creado por (Nombres y Firma): Aprobado por (Nombre Completo y Firma):

Nombre Institución Tipo de Cuenta: No. Cuenta:

4. REFERENCIAS COMERCIALES Y PERSONALES

Nombre Persona de Contacto Teléfono:

Nombre Persona de Contacto Teléfono:

Funcionario Público SI NO Nombre Institución

Miembro de algún partido político SI NO Nombre Partido Político

Origen de los fondos: Destino de los fondos:

Creado por (Nombres y Firma): Aprobado por (Nombre Completo y Firma):

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