Protocolo de intervención cognitivo conductual

Hasta el momento, en España se carecía de un protocolo sistematizado para aplicar el

tratamiento cognitivo-conductual para el dolor crónico, por ello nuestro objetivo
consistió en diseñarlo. En el protocolo se describen 10 sesiones grupales (planteadas
para aplicar en grupos de 8-10 personas) y dos sesiones individuales. La duración de
las sesiones puede oscilar entre una hora y media, y dos. Cada sesión consiste en tres
partes diferenciadas. En la primera se comentan las tareas realizadas en casa, para
comprobar hasta que punto se han entendido las estrategias explicadas en la sesión
anterior y para aclarar todas las dudas que han podido ir surgiendo. En la segunda
parte se explica la temática de la propia sesión, siempre a través de una parte teórica
seguida de diferentes ejercicios prácticos. Para acabar, se proponen las tareas que
deben llevar a cabo los pacientes hasta la siguiente sesión para practicar lo aprendido.

Respecto a las dos sesiones individuales, una de ellas se realiza a la mitad del
tratamiento aproximadamente y la segunda al finalizar el mismo. Estas sesiones
pretenden comprobar más de cerca si el paciente va adquiriendo los conocimientos y
las técnicas explicadas, y tratar cuestiones particulares que el paciente no haya
expuesto en las sesiones conjuntas.

A continuación de forma abreviada se detallan las diferentes técnicas de las que consta
el protocolo cognitivo-conductual.

Técnicas dentro de la terapia cognitivo-conductual

1. Introducción a la terapia cognitivo-conductual

Es fundamental que los pacientes comprendan en qué consiste la terapia y qué

beneficios pueden alcanzar. Es usual que las personas que son derivadas a
tratamientos psicológicos crean que lo son porque se considera que su estado
psicológico ha sido la causa de su dolor. En esta sesión, se les aclara que suele ser su
dolor el que origina el malestar anímico y que estas emociones pueden aumentar su
dolor. Para ello se les enseña a nivel metafórico la teoría de la puerta. Esto es, se les
explica que existe "una puerta" que puede estar abierta o cerrada y por tanto dejar
pasar o no su dolor. A continuación se realiza un ejercicio en el que los pacientes
deben indicar en su caso qué emociones, conductas o pensamientos abren o cierran la
puerta.

Una vez comprendida la relación entre los aspectos psicológicos y el dolor, se les
explica que la terapia va a ir dirigida a tratar los pensamientos, conductas y emociones
que incrementan su sufrimiento.

2. Respiración y relajación

En la parte teórica de esta sesión se explica el círculo vicioso entre dolor y tensión. Es
decir, cómo el dolor provoca tensión muscular y ésta a su vez incrementa el dolor. Así
mismo se comentan todos los posibles beneficios que suelen suponer la práctica de la
relajación.

La parte práctica de la sesión se inicia enseñando la respiración abdominal y a

continuación se enseña a los pacientes cómo relajarse a través de la técnica de
Jacobson.
Al finalizar la sesión, se entrega un CD con las instrucciones de relajación para que
practiquen diariamente.

3. Manejo de la atención

Los procesos atencionales están claramente implicados en la percepción del dolor.

Utilizando la teoría de la puerta ya explicada, se comenta cómo la atención puede abrir
"la puerta". Igualmente se enseña en qué medida la atención es un proceso
controlable.

En la parte práctica de la sesión, se realizan una serie de ejercicios donde los sujetos
deben redireccionar su atención hacia estímulos externos, propioceptivos o hacia
imágenes mentales.

Para finalizar se les indica las tareas que deben practicar en casa que consistirán en
prestar atención con todos los sentidos a la situación que ellos escojan (la ducha, un
paseo,...).

4. Reestructuración cognitiva

En primer lugar, se explican las distorsiones cognitivas que las personas solemos
realizar al interpretar la realidad. Los ejemplos que se emplean para ilustrar las
interpretaciones subjetivas e irracionales son situaciones que típicamente viven los
pacientes con dolor crónico. En esta parte teórica, se subraya el gran peso que poseen
estas interpretaciones en la generación de diferentes tipos de emociones. Igualmente
se enumeran las características de los pensamientos automáticos para que resulten
más fáciles de identificar.

La parte práctica consiste en la identificación y registro de los pensamientos que

provocan emociones negativas. Los pacientes deben realizar un ejercicio donde
analicen la situación y los pensamientos que tuvieron la última vez que sintieron
alguna emoción negativa (ansiedad, ira, etc.).

Para acabar se les entrega un registro que deben cumplimentar en casa cuando
experimenten estados emocionales negativos. En ellos, deben anotar en qué situación
los han sentido y cuáles han sido sus pensamientos.

5. Solución de problemas

A nivel teórico se detallan las diferentes fases de la solución de problemas: la actitud,

la definición del problema, la generación de soluciones, la toma de decisiones y la
ejecución y verificación. Para cada una de las fases, se comenta los errores que
solemos comentar, así como cuál es la mejor forma de evitarlos.

El ejercicio que se realiza al respecto se basa en un problema que voluntariamente

expone algún paciente o en alguna situación problemática típica de los pacientes con
dolor. El objetivo de esta práctica, es que se compruebe los distintos enfoques y
estrategias con las que se puede tratar una misma situación problemática.

6. Manejo de emociones y asertividad

Esta sesión se encuentra dividida en dos grandes temáticas.

La primera tiene como objetivo identificar las emociones desagradables (enfado,

ansiedad, miedo, culpa, vergüenza y tristeza) y entender su relación con el dolor.

Para practicar, se realiza un ejercicio en el que se entrega una descripción de lo que

siente un paciente con dolor de espalda en distintas situaciones, y los sujetos deben
especificar el nombre de la emoción en cada caso.

Seguidamente, se explica el distanciamiento como forma de manejar dichos estados

emocionales. Y se reflexiona sobre el mismo a través de un metáfora.

La segunda gran temática que se aborda en esta sesión es la asertividad. La

incomprensión es una de las quejas más habituales de los pacientes con estas
dolencias. El dolor, en ocasiones, dificulta la comunicación con los demás. Por ello, se
enseñan los tres pasos de la asertividad como técnica para mejorar las relaciones.

Con el objetivo de practicar la asertividad se llevan a cabo algunos role-playings.

Como tareas para casa, se pide a los sujetos que cuando se encuentren en situaciones
conflictivas, pongan en práctica los tres pasos de la asertividad que se han explicado
durante la sesión.

7. Valores y establecimientos de objetivos

El dolor supone, en bastantes ocasiones, un cambio radical del estilo de vida. Muchas
personas han de abandonar su puesto de trabajo, y no pueden mantener sus aficiones.
Por ello, la sensación de sentirse perdido es bastante habitual. Esta técnica tiene como
propósito trabajar los valores vitales a través de varias metáforas básicamente
mediante la reflexión.

Para que estas reflexiones se traduzcan a nivel práctico, se anima a los pacientes a
que establezcan objetivos concretos para sus vidas. Primero se explica qué
características deben poseer los objetivos para que resulten fáciles de llevar a la
práctica y en segundo lugar se realiza un ejercicio donde cada paciente debe anotar en
un listado los objetivos que quiere lograr.

En la sesión este listado no suele acabarse de redactar y por ello las tareas para casa
consisten en completarlo.

8. Organización del tiempo y actividades reforzantes

Muchas actividades se ven enlentecidas cuando se experimenta dolor. Por ello, la

sensación de falta de tiempo suele ser habitual. En esta sesión se explican diferentes
estrategias para organizar el tiempo. Y dentro de la planificación se trasmite la
necesidad de reservar espacios del día para la inclusión de actividades de ocio que
suelen ser las primeras que se suprimen cuando se tiene la sensación de falta de
tiempo.
Además de discutir las dificultades que suele conllevar la organización del tiempo de
forma adecuada, se presenta un listado con diferentes actividades reforzantes para
que identifican cuáles les gustaría llevar a cabo.

Como actividades para realizar en casa, se les anima a que piensen cómo podrían
incluir esas actividades lúdicas en su vida.

9. Ejercicio físico, higiene postural y del sueño, y prevención de recaídas

Además de resaltar la importancia del ejercicio físico, la higiene postural y del sueño
para reducir el dolor, se dan una serie de pautas recomendables. Cada una de ellas es
discutida por todo el grupo.

Es usual que mientras los pacientes acuden a las sesiones terapéuticas se sientan
mejor, pero es posible que una vez finalizadas en algún momento aparezcan
contratiempos. Por ello al acabar, se explica cuáles son las señales de aviso de las
recaídas y qué pasos dar en el caso de que se detecten.

Manual de tratamiento cognitivo-conductual

El protocolo en el que se describen detalladamente estas técnicas se ha editado en

forma de manual titulado "Manual del dolor. Tratamiento cognitivoconductual del dolor
crónico" (Moix y Kovacs, 2009). En el mismo se incluye una descripción pormenorizada
de todas las explicaciones y ejercicios. Al igual que una transcripción de los ejercicios
de relajación incluidos en el CD que se entrega a los pacientes. El dossier de los
pacientes en donde se encuentra un resumen de cada sesión y las tareas para casa
también se encuentran incluidos. En el último capítulo, se presenta una recopilación de
los principales libros y webs comentados sobre tratamiento psicológico del dolor
crónico.

El manual es una guía paso a paso para los profesionales que quieran aplicar esta
técnica. Esperamos que impulse la aplicación e investigación de la terapia cognitivo-
conductual en nuestro país.

Los beneficios del manual van destinados íntegramente a "Sine Dolore" una asociación
cuyos objetivos consisten en: tratar el dolor, aliviar el sufrimiento y aumentar la
calidad de vida de las personas aquejadas de dolor crónico.

Extended Summary

Background: One in five Europeans suffer from chronic pain. The disorder not only
represents a serious physical and emotional suffering, but also means a deterioration
in different fields of life for those who suffer it. To this we must add the economic
costs. In Europe, the costs associated with low back pain alone account for between
approximately 1.7% and 2.1% of Gross National Product each year. Since the
conventional medical model is not sufficient to treat chronic pain, research has
increasingly focused on a type of interdisciplinary treatment.
Although the effectiveness of medical techniques combined with the psychological has
been demonstrated, in our country they are rarely applied in conjunction.

Objective: To review the major psychological therapies applied in the field of pain,
focusing on cognitive-behavioral therapy.

Psychological therapies for the treatment of chronic pain: Some techniques

have already been studied for decades, such as relaxation, hypnosis biofeedback and
operating techniques. Others are currently beginning to be investigated further, such
as mindfulness, acceptance and commitment therapy, and emotional disclosure.
Although the data do not always point in the same direction, these techniques have
generally proven effective. However, this effect is not of desirable magnitude, meaning
it is appropriate to continue improving these techniques.

Cognitive-behavioral therapy is undoubtedly the most used and that for which we have
most data on its effectiveness. However, in our country a protocol on it was lacking.
Therefore, we designed a protocol that describes the various techniques of this
therapy. In this article, we conducted a detailed description.

*Mar Arcos, Mila Buero, Francisco Javier Cano, Carla Casals, Ester Garriga, Milena Gobbo,
Maria José Martín, Encar Martín, Maria del Carmen Martínez González, Carmen Martínez
Valero, Almudena Mateos, Luís Antonio Merayo, Malén Oliver-Frontera, María Ángeles
Pastor, Carlos Peña, Gema Rodríguez, Pilar Roig, Cristina Ruiz, Sonia Sánchez, Mar Santos
y Julia Vidal.

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 Dirección para correspondencia:
E-mail: [email protected]
M.a Isabel Casado

Manuscrito recibido: 27/04/2010

Revisión recibida: 17/05/2010
Aceptado: 20/05/2010

Terapias Psicológicas para el Tratamiento del Dolor Crónico (isciii.es)

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