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Abordaje de la hemorragia digestiva alta aguda en

adultos
autor: Dr. John R. Saltzman, FACP, FACG, FASGE, AGAF
redactor de sección: Mark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACG
redactor adjunto: Dra. Anne C. Travis, MSc, FACG, AGAF

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .

Revisión de la literatura actual hasta: marzo de 2023.

Última actualización de este tema: 15 de marzo de 2023.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con hemorragia gastrointestinal (GI) superior aguda comúnmente se

presentan con hematemesis (vómitos de sangre o material similar a café molido) y/o
melena (heces negras, alquitranadas). La evaluación inicial de pacientes con hemorragia
digestiva alta aguda implica una evaluación de la estabilidad hemodinámica y
reanimación si es necesario. Los estudios de diagnóstico (generalmente endoscopia)
siguen, con los objetivos del diagnóstico y, cuando sea posible, el tratamiento del
trastorno específico.

El enfoque diagnóstico y terapéutico inicial para pacientes con hemorragia digestiva alta
aguda clínicamente significativa (es decir, el paso de más de una escasa cantidad de
sangre) se revisará aquí. Si bien existe variabilidad entre las guías, este enfoque
generalmente es consistente con una declaración de consenso internacional
multidisciplinaria actualizada en 2019, una guía de 2012 emitida por la Sociedad
Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal, una guía de 2021 emitida por el Colegio
Americano de Gastroenterología, una guía de 2015 emitida por la Sociedad Europea de
Endoscopia Gastrointestinal, y una actualización de 2021 emitida por la Sociedad Europea
de Endoscopia Gastrointestinal [ 1-5]. Las causas de la hemorragia digestiva alta, el
tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta aguda y el tratamiento de la
hemorragia varicosa activa se analizan por separado. (Consulte "Causas de hemorragia
digestiva alta en adultos" y "Resumen del tratamiento de las úlceras pépticas sangrantes"
y "Resumen del tratamiento de pacientes con hemorragia por várices" y "Métodos para
lograr la hemostasia en pacientes con hemorragia aguda por várices" .)

Se proporciona una tabla que describe las causas principales, las características clínicas y
el tratamiento de emergencia del sangrado gastrointestinal superior agudo grave en
adultos ( tabla 1 ).

EVALUACIÓN INICIAL

La evaluación inicial de un paciente con sospecha de hemorragia digestiva alta aguda

clínicamente significativa incluye una historia clínica, un examen físico y pruebas de
laboratorio. El objetivo de la evaluación es evaluar la gravedad de la hemorragia,
identificar las fuentes potenciales de la hemorragia y determinar si existen condiciones
presentes que puedan afectar el manejo posterior. La información recopilada como parte
de la evaluación inicial se utiliza para guiar las decisiones relacionadas con la clasificación,
la reanimación, la terapia médica empírica y las pruebas de diagnóstico.

Los factores que predicen un sangrado proveniente de una fuente gastrointestinal

superior identificados en un metanálisis incluyeron antecedentes de melena informados
por el paciente (cociente de probabilidad [LR] 5.1-5.9), heces melénicas en el examen (LR
25), sangre o café terrenos detectados durante el lavado nasogástrico (LR 9,6), y una
proporción de nitrógeno ureico en sangre a creatinina sérica superior a 30 (LR 7,5) [ 6 ].
Por otro lado, la presencia de coágulos de sangre en las heces hizo menos probable una
fuente GI superior (LR 0,05). Los factores asociados con el sangrado severo incluyeron
sangre roja detectada durante el lavado nasogástrico (LR 3.1), taquicardia (LR 4.9) o un
nivel de hemoglobina de menos de 8 g/dL (LR 4.5-6.2).

Manifestaciones hemorrágicas : la hematemesis (sangre roja o emesis en poso de café)

sugiere hemorragia proximal al ligamento de Treitz. La presencia de vómito francamente
sanguinolento sugiere un sangrado de moderado a intenso que puede estar en curso,
mientras que el vómito en posos de café sugiere un sangrado más limitado.

La mayoría de las melenas (heces negras y alquitranadas) se originan proximales al

ligamento de Treitz (90 %), aunque también pueden originarse en la orofaringe o la
nasofaringe, el intestino delgado o el colon [ 7 ] . La melena se puede observar con grados
variables de pérdida de sangre, con tan solo 50 ml de sangre [ 8 ].

La hematoquecia (sangre roja o granate en las heces) por lo general se debe a una
hemorragia GI inferior. Sin embargo, puede ocurrir con hemorragia digestiva alta masiva [
9 ], que generalmente se asocia con hipotensión ortostática. (Consulte 'Examen físico' a
continuación).

Antecedentes médicos : se debe preguntar a los pacientes sobre episodios previos de

hemorragia digestiva alta, ya que hasta el 60 % de los pacientes con antecedentes de
hemorragia digestiva alta sangran por la misma lesión [ 10 ] . Además, se debe revisar el
historial médico anterior del paciente para identificar condiciones comórbidas
importantes que pueden conducir a una hemorragia digestiva alta o que pueden influir en
el tratamiento posterior del paciente.

Las posibles fuentes de sangrado sugeridas por el historial médico anterior de un

paciente incluyen:

● Várices o gastropatía hipertensiva portal en paciente con antecedentes de

hepatopatía o consumo excesivo de alcohol
● Fístula aortoentérica en paciente con antecedente de aneurisma de aorta abdominal
o injerto aórtico
● Angiodisplasia en un paciente con enfermedad renal, estenosis aórtica o
telangiectasia hemorrágica hereditaria
● Enfermedad de úlcera péptica en un paciente con antecedentes de infección por
Helicobacter pylori ( H. pylori ) , uso de medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), uso de antitrombóticos o tabaquismo
● Neoplasia maligna en un paciente con antecedentes de tabaquismo, consumo
excesivo de alcohol o infección por H. pylori
● Úlceras marginales (úlceras en un sitio de anastomosis) en un paciente con una
anastomosis gastroentérica

Las enfermedades comórbidas pueden influir en el manejo del paciente en el contexto de

una hemorragia digestiva alta aguda. Las enfermedades comórbidas pueden:

● Hacer que los pacientes sean más susceptibles a los efectos adversos de la anemia
(p. ej., enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad pulmonar). Es posible que
sea necesario mantener a estos pacientes con niveles de hemoglobina más altos que
 los pacientes sin estos trastornos. (Consulte 'Transfusiones de productos
sanguíneos' a continuación).

● Predisponer a los pacientes a la sobrecarga de volumen en el contexto de una

reanimación vigorosa con líquidos o transfusiones de sangre (p. ej., enfermedad
renal, insuficiencia cardíaca). Dichos pacientes pueden necesitar una monitorización
más invasiva durante la reanimación. (Consulte 'Soporte general' a continuación).

● Dar como resultado un sangrado que es más difícil de controlar (p. ej.,
coagulopatías, trombocitopenia, disfunción hepática significativa). Dichos pacientes
pueden necesitar terapias hemostáticas adicionales. (Consulte 'Transfusiones de
productos sanguíneos' a continuación).

● Predisposición a la aspiración de contenido GI hacia los pulmones (p. ej., demencia,

encefalopatía hepática). Se debe considerar la intubación endotraqueal en tales
pacientes. (Consulte 'Soporte general' a continuación).

Historial de medicamentos : se debe obtener un historial completo de medicamentos,

con especial atención a los medicamentos que:

● Predisposición a la formación de úlceras pépticas, como la aspirina y otros AINE,

incluidos los inhibidores de la COX-2 (ver "AINE (incluida la aspirina): Patogénesis y
factores de riesgo de toxicidad gastroduodenal" ).

● Se asocian con esofagitis por píldoras (ver "Esofagitis por píldoras" ).

● Aumentar el riesgo de hemorragia, como los anticoagulantes (incluidos la warfarina

y los anticoagulantes orales directos) y los agentes antiplaquetarios (p. ej.,
inhibidores de P2Y12 y aspirina ).

● Se han asociado con sangrado GI, incluidos los inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina (ISRS), bloqueadores de los canales de calcio y
antagonistas de la aldosterona.

● Puede alterar la presentación clínica, como el bismuto, el carbón, el regaliz y el

hierro, que pueden volver las heces negras.

Evaluación de síntomas : se debe preguntar a los pacientes acerca de los síntomas

como parte de la evaluación de la gravedad del sangrado y como parte de la evaluación
de posibles fuentes de sangrado. Los síntomas que sugieren que el sangrado es grave
incluyen mareos ortostáticos, confusión, angina de pecho, palpitaciones intensas y
extremidades frías o húmedas.

Los síntomas del paciente pueden sugerir causas específicas de hemorragia digestiva alta
[ 7 ]:

● Úlcera péptica – Dolor abdominal superior

● Úlcera esofágica – Odinofagia, reflujo gastroesofágico, disfagia
● Desgarro de Mallory-Weiss: vómitos, arcadas o tos antes de la hematemesis
● Hemorragia varicosa o gastropatía hipertensiva portal: ictericia, distensión
abdominal (ascitis)
● Neoplasia maligna: disfagia, saciedad temprana, pérdida de peso involuntaria,
caquexia

Examen físico : el examen físico es un componente clave de la evaluación de la

estabilidad hemodinámica. Los signos de hipovolemia incluyen [ 7 ]:

● Hipovolemia de leve a moderada (menos del 15 por ciento del volumen sanguíneo
perdido) – Taquicardia en reposo.

● Pérdida de volumen sanguíneo de al menos el 15 por ciento: hipotensión ortostática

(una disminución de la presión arterial sistólica de más de 20 mmHg y/o un aumento
de la frecuencia cardíaca de 20 latidos por minuto al pasar de estar recostado a estar
de pie).

● Pérdida de volumen de sangre de al menos el 40 por ciento: hipotensión supina.

El examen del color de las heces puede brindar una pista sobre la ubicación del sangrado,
pero no es un indicador confiable. En una serie de 80 pacientes con hematoquecia severa
(sangre roja o granate en las heces), el 74 por ciento tenía una lesión colónica, el 11 por
ciento tenía una lesión GI superior, el 9 por ciento tenía una supuesta fuente en el
intestino delgado y no se identificó ningún sitio en 6 por ciento [ 9 ]. El lavado
nasogástrico se puede realizar si hay dudas sobre si una hemorragia se origina en el
tracto GI superior, aunque no es una prueba sensible o específica. (Consulte 'Lavado
nasogástrico' a continuación).

La presencia de dolor abdominal, especialmente si es intenso y se asocia con sensibilidad

de rebote o defensa involuntaria, genera preocupación por la perforación. Si hay signos
de abdomen agudo, se requiere una evaluación adicional para excluir una perforación
antes de la endoscopia.

Finalmente, al igual que con el historial médico anterior, el examen físico debe incluir una
búsqueda de evidencia de enfermedades comórbidas significativas. (Consulte 'Historial
médico anterior' más arriba).

Datos de laboratorio : las pruebas de laboratorio que se deben obtener en pacientes

con hemorragia gastrointestinal superior aguda incluyen un hemograma completo,
química sérica, pruebas hepáticas y estudios de coagulación. Además, los
electrocardiogramas seriados y las enzimas cardíacas pueden estar indicados en
pacientes con riesgo de infarto de miocardio, como adultos mayores, pacientes con
antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias o pacientes con síntomas como
dolor torácico o disnea. (Consulte "Diagnóstico del infarto agudo de miocardio" .)

El nivel inicial de hemoglobina en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda puede
estar en la línea de base del paciente porque el paciente está perdiendo sangre completa.
Con el tiempo, el nivel de hemoglobina disminuirá a medida que la sangre se diluya por la
entrada de líquido extravascular en el espacio vascular y por el líquido administrado
durante la reanimación. El nivel de hemoglobina debe controlarse inicialmente cada dos a
ocho horas, dependiendo de la gravedad de la hemorragia.

El sangrado agudo no altera el volumen corpuscular medio (MCV). Si el MCV es bajo,

puede sugerir una deficiencia de hierro, que podría ser causada por un sangrado crónico.
Se debe evaluar la anemia u otras anomalías en el CBC que persisten después de la
recuperación del evento hemorrágico agudo. (Ver "Enfoque diagnóstico de la anemia en
adultos" .)

Debido a que la sangre se absorbe a medida que pasa a través del intestino delgado y los
pacientes pueden tener una perfusión renal disminuida, los pacientes con hemorragia
digestiva alta aguda generalmente tienen una proporción elevada de nitrógeno ureico en
sangre (BUN) a creatinina o urea a creatinina. Los valores >30:1 o >100:1,
respectivamente, sugieren una hemorragia digestiva alta como la causa [ 6,11-13 ].
Cuanto mayor sea la proporción, más probable es que el sangrado provenga de una
fuente GI superior [ 11 ].

Lavado nasogástrico : no se recomienda el uso de la colocación de una sonda

nasogástrica (SNG) en pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta aguda, ya que
los estudios no han podido demostrar un beneficio con respecto a los resultados clínicos [
5,14,15 ]. Como ejemplo, un estudio retrospectivo analizó si había beneficios clínicos del
lavado SNG en 632 pacientes ingresados con hemorragia gastrointestinal [ 16]. Los
pacientes que se sometieron a lavado NGT se emparejaron con pacientes con
características similares que no se sometieron a lavado NGT. El lavado NGT se asoció con
un tiempo más corto para la endoscopia. Sin embargo, no hubo diferencias entre los que
se sometieron a lavado NGT y los que no lo hicieron con respecto a la mortalidad, la
duración de la estancia hospitalaria, la cirugía o la necesidad de transfusiones. De manera
similar, en un ensayo aleatorizado con 280 pacientes con hemorragia digestiva alta, no
hubo diferencias en las tasas de resangrado o mortalidad entre los pacientes que se
sometieron a lavado SNG y los que no [17 ] .

El lavado NGT se puede usar cuando no está claro si un paciente tiene sangrado continuo
y, por lo tanto, podría beneficiarse de una endoscopia temprana. Además, el lavado NGT
se puede usar para eliminar partículas, sangre fresca y coágulos del estómago para
facilitar la endoscopia. (Consulte "Colocación y manejo de sondas nasogástricas y
nasoentéricas en pacientes hospitalizados en adultos", sección sobre 'Colocación de
sondas' ).

La presencia de sangre roja o material de café molido en el aspirado nasogástrico

también confirma una fuente de sangrado GI superior y predice si el sangrado es causado
por una lesión con mayor riesgo de sangrado continuo o recurrente [16,18 ] . Sin
embargo, el lavado puede no ser positivo si el sangrado ha cesado o surge más allá de un
píloro cerrado. La aspiración nasogástrica de líquido biliar no sanguinolento sugiere que
el píloro está abierto y que no hay hemorragia digestiva alta activa distal al píloro [ 9 ].

Sugerimos que los pacientes solo se sometan a un lavado NGT si es necesario extraer
partículas, sangre fresca o coágulos del estómago para facilitar la endoscopia. Una
alternativa al lavado NGT en esta situación es usar un procinético como la eritromicina .
(Consulte 'Procinéticos' a continuación).

ADMINISTRACIÓN GENERAL

Pacientes hemodinámicamente inestables : si bien los principios detrás del

tratamiento de todos los pacientes con hemorragia digestiva alta son similares, existen
algunas consideraciones especiales cuando se trata de pacientes que presentan
inestabilidad hemodinámica (shock, hipotensión ortostática) (tabla 1 ).
 Acceso intravenoso : se debe lograr un acceso periférico adecuado con dos catéteres
intravenosos de calibre 18 o más grandes y/o un cordis central de una sola luz de gran
calibre.

Reanimación con líquidos : la reanimación con líquidos debe comenzar de inmediato y

no debe demorarse hasta que se transfiera al paciente a una unidad de cuidados
intensivos. El enfoque de la reanimación con líquidos en pacientes hemodinámicamente
inestables se analiza en detalle en otra parte. (Ver "Evaluación y abordaje inicial del
paciente adulto con hipotensión indiferenciada y shock", apartado "Soporte
hemodinámico" .)

Transfusión : para pacientes con sangrado activo/rápido e hipovolemia, la transfusión

debe guiarse por parámetros hemodinámicos (p. ej., pulso y presión arterial), el ritmo del
sangrado, la pérdida de sangre estimada y la capacidad para detener el sangrado, en
lugar de por análisis en serie. mediciones de hemoglobina. Si el nivel inicial de
hemoglobina es bajo (<7 g/dl), se deben iniciar las transfusiones [ 19,20 ]. Sin embargo, en
un paciente con hemorragia aguda, no se debe retrasar el soporte transfusional mientras
se esperan los resultados de las pruebas de laboratorio. (Consulte "Indicaciones y
umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto", sección
"Sangrado agudo" .)

Los pacientes sin hemorragia activa que se estabilizan hemodinámicamente con

reanimación con líquidos se tratan como otros pacientes que se encuentran
hemodinámicamente estables. Para la mayoría de los pacientes estables, es adecuada una
estrategia de transfusión restrictiva (transfundir si la hemoglobina es <7 g/dL [<70 g/L] en
lugar de una hemoglobina más alta) ( algoritmo 1 y tabla 2 ). (Consulte
'Transfusiones de productos sanguíneos' a continuación).

Medicamentos y endoscopia : el enfoque de los medicamentos (p. ej., inhibidores de la

bomba de protones) y la endoscopia son similares para los pacientes con inestabilidad
hemodinámica en comparación con los pacientes hemodinámicamente estables. Es
particularmente importante asegurarse de que estos pacientes sean reanimados
adecuadamente antes de someterse a una endoscopia digestiva alta. (Consulte
'Medicamentos' a continuación y 'Endoscopia digestiva alta' a continuación).

Triaje : todos los pacientes con inestabilidad hemodinámica o sangrado activo

(manifestado por hematemesis, sangre de color rojo brillante por sonda nasogástrica o
hematoquecia) deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos para reanimación y
observación estrecha con monitoreo automatizado de la presión arterial, monitoreo
electrocardiográfico y oximetría de pulso. .

Se proporciona una tabla que describe el tratamiento de emergencia de la hemorragia

digestiva alta grave aguda ( tabla 1 ).

Otros pacientes pueden ingresar en una sala médica regular, aunque sugerimos que
todos los pacientes ingresados, con la excepción de los pacientes de bajo riesgo, reciban
monitoreo electrocardiográfico. El manejo ambulatorio puede ser apropiado para algunos
pacientes de bajo riesgo. La determinación del sitio de atención apropiado para un
paciente puede facilitarse utilizando puntajes de estratificación de riesgo, como el puntaje
de Glasgow-Blatchford. El uso de estos puntajes se recomienda en la guía del Grupo
Internacional de Consenso [ 1 ]. (Consulte 'Estratificación de riesgos' a continuación).

Soporte general : los pacientes deben recibir oxígeno suplementario por cánula nasal y
no deben recibir nada por la boca. Se deben insertar dos catéteres intravenosos
periféricos de gran calibre (calibre 18 o más) o una vía venosa central. Para los pacientes
hemodinámicamente inestables, se deben colocar dos catéteres intravenosos de calibre
16 y/o un cordis central de gran calibre y una sola luz.

La intubación endotraqueal electiva en pacientes con hematemesis en curso o estado

mental o respiratorio alterado puede facilitar la endoscopia y disminuir el riesgo de
aspiración. Sin embargo, entre los pacientes en estado crítico, la intubación endotraqueal
electiva se ha asociado con peores resultados. Nuestro enfoque es proceder con la
intubación en pacientes considerados de alto riesgo de aspiración, incluidos aquellos con
hemorragia gastrointestinal (GI) superior masiva o alteración del estado mental.

Un estudio de casos y controles con 200 pacientes con hemorragia digestiva alta que
estaban críticamente enfermos encontró que los pacientes que tenían intubación
endotraqueal electiva tenían más probabilidades que los pacientes que no fueron
intubados de tener resultados cardiopulmonares adversos en base a un resultado
compuesto que incluía neumonía, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria y
paro cardíaco [ 21]. Cabe señalar que no se informó la presencia de dificultad respiratoria
antes de la intubación y que la puntuación media de la escala de coma de Glasgow fue de
14,7 (+/- 0,95), lo que indica que la alteración del estado mental estuvo ausente en la
mayoría de los pacientes. Los pacientes que fueron intubados de forma electiva tenían
más probabilidades de sufrir complicaciones cardiopulmonares en comparación con los
pacientes que no fueron intubados (20,0 frente a 6,0 por ciento). En particular, los
pacientes que fueron intubados tenían más probabilidades de ser diagnosticados con
neumonía dentro de las 48 horas (14,0 frente a 2,0 por ciento).

Reanimación con líquidos : la reanimación adecuada y la estabilización hemodinámica

son esenciales antes de la endoscopia para minimizar las complicaciones asociadas al
tratamiento [ 22 ]. Los pacientes con hemorragia activa deben recibir líquidos por vía
intravenosa (p. ej., 500 ml de solución salina normal o solución de Ringer lactato durante
30 minutos) mientras se tipifican y se comparan para transfusiones de sangre. La tasa de
reanimación con líquidos dependerá en parte de si el paciente está hemodinámicamente
inestable. Los pacientes con riesgo de sobrecarga de líquidos pueden requerir una
monitorización intensiva.

Si la presión arterial no responde a los esfuerzos iniciales de reanimación, se debe

aumentar la velocidad de administración de líquidos. En algunos pacientes puede ser
necesario el apoyo temporal con fármacos vasopresores. (Ver "Evaluación y abordaje
inicial del paciente adulto con hipotensión indiferenciada y shock", apartado de 'Apoyo
hemodinámico' y "Tratamiento de la hipovolemia severa o shock hipovolémico en
adultos", apartado de 'Tasa inicial de reposición de líquidos' ).

Transfusiones de hemoderivados

Anemia

Enfoque general : la decisión de iniciar una transfusión de sangre debe ser

individualizada ( algoritmo 1 ). Nuestro enfoque es iniciar una transfusión de sangre si
la hemoglobina es <7 g/dl (<70 g/l) [ 1,23-26]. Para la mayoría de los pacientes, nuestro
objetivo es mantener la hemoglobina en un nivel ≥7 g/dL (70 g/L), en lugar de un nivel
más alto. Sin embargo, para los pacientes con mayor riesgo de eventos adversos en el
contexto de una anemia significativa, como aquellos con enfermedad de las arterias
coronarias o aquellos con evidencia de sangrado activo en curso, nuestro objetivo es
mantener la hemoglobina en un nivel de ≥8 g/dL. (80g/L). No tenemos un límite de edad
para determinar qué pacientes deben tener un objetivo de hemoglobina de ≥8 g/dL (80
g/L) y, en cambio, basamos la decisión en las condiciones comórbidas del paciente. Los
umbrales de hemoglobina para personas con otras características, como el síndrome
coronario agudo (SCA), se resumen en la tabla ( tabla 2 ) y se analizan por separado.
(Ver "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el
adulto", sección sobre 'SCA (incluido MI)' ).
El uso de una estrategia de transfusión restrictiva para la mayoría de los pacientes
hemodinámicamente estables fue respaldado por un metanálisis de cinco ensayos
aleatorios con un total de 1965 pacientes con hemorragia digestiva alta aguda [19] .]. Los
pacientes asignados a una estrategia de transfusión restrictiva tuvieron una mortalidad
por todas las causas más baja que los asignados a una estrategia de transfusión liberal
(reducción del riesgo absoluto [ARR] 2,2 por ciento, riesgo relativo [RR] 0,65, IC del 95%
0,44-0,97) y resangrado (ARR 4,4 por ciento, RR 0,58, IC 95% 0,40-0,84). Mientras que dos
de los estudios usaron un límite de 7 g/dL (70 g/L) para una estrategia de transfusión
restrictiva y tres usaron un límite de 8 g/dL (80 g/L), todos los estudios favorecieron una
estrategia de transfusión restrictiva . No hubo diferencias entre los pacientes con cirrosis y
aquellos con sangrado no varicoso. En el análisis de subgrupos, hubo tendencias no
estadísticamente significativas hacia un mayor riesgo de mortalidad con una estrategia de
transfusión restrictiva entre pacientes con cardiopatía isquémica (RR 4,4, IC del 95 % 0. 27-
22) y menor riesgo de mortalidad entre los pacientes sin cardiopatía isquémica (RR 0,58,
IC 95% 0,86-1,3). El riesgo de resangrado fue similar entre aquellos con y sin cardiopatía
isquémica (RR 0,50 y 0,69, respectivamente).

El metanálisis no detectó una diferencia entre una estrategia de transfusión restrictiva y

liberal en el riesgo de infarto de miocardio (RR 0,79, IC del 95% 0,33 a 1,89), accidente
cerebrovascular (RR 0,49, IC del 95% 0,12 a 2,01) o lesión renal (RR 0,77; 0,56 a 1,05), pero
no todos los ensayos incluidos informaron estos resultados.

Sospecha de sangrado por várices : es importante evitar transfusiones excesivas

en pacientes con sospecha de sangrado por várices. En pacientes con sangrado por
várices, transfundimos una vez que la hemoglobina es <7 g/dL (<70 g/L), con el objetivo de
aumentar la hemoglobina a ≥7 g/dL (70 g/L). No usamos un umbral de transfusión más
alto (p. ej., <9 g/dl [90 g/l]), ya que la transfusión puede precipitar el empeoramiento del
sangrado [ 25,27 ]. (Consulte "Resumen del manejo de pacientes con hemorragia por
várices", sección sobre "Reanimación y apoyo" .)

Sangrado activo e hipovolemia : para los pacientes con sangrado activo/rápido e

hipovolemia, las decisiones sobre la transfusión se guían por parámetros hemodinámicos
(p. ej., pulso y presión arterial), el ritmo del sangrado, la pérdida de sangre estimada y la
capacidad para detener el sangrado. en lugar de por mediciones de hemoglobina en
serie. Los pacientes que requieren transfusiones masivas (definidas por protocolos
institucionales, a menudo >3 unidades de glóbulos rojos en una hora o 10 unidades de
glóbulos rojos en 24 horas) también pueden necesitar reemplazo de factores de
coagulación y/o plaquetas. (Consulte "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la
transfusión de glóbulos rojos en el adulto", sección sobre "Sangrado agudo" y
"Transfusión masiva de sangre", sección sobre "Enfoque del volumen y el reemplazo de
sangre" .)

Trombocitopenia : los pacientes con sangrado crítico o potencialmente mortal y un

recuento bajo de plaquetas (<50 000/microL) deben recibir una transfusión de plaquetas.
Los datos limitados sugieren que proceder con una endoscopia superior en pacientes con
trombocitopenia es generalmente seguro [ 28 ], aunque no está claro si existe un límite
inferior por debajo del cual la endoscopia debe retrasarse [ 29 ]. Nuestro enfoque es
realizar una endoscopia digestiva alta si el recuento de plaquetas es >20 000/microL,
aunque si se sospecha que el paciente tiene sangrado activo, intentamos aumentar el
recuento de plaquetas a >50 000/microL antes de la endoscopia.

En el pasado, las transfusiones de plaquetas se consideraban en pacientes no

trombocitopénicos o levemente trombocitopénicos con hemorragia potencialmente
mortal que habían estado tomando agentes antiplaquetarios como aspirina o clopidogrel
[ 30 ]. Sin embargo, falta evidencia de alta calidad sobre el beneficio de la transfusión de
plaquetas, y algunas evidencias sugieren que la transfusión de plaquetas puede ser
perjudicial [ 31 ]. Debido a que estos casos pueden ser complejos, se requiere un abordaje
individualizado basado en el cuadro clínico completo. Los posibles efectos adversos de la
transfusión de plaquetas se analizan por separado. (Consulte "Transfusión de plaquetas:
indicaciones, indicaciones y riesgos asociados", sección "Complicaciones" .)

Si el paciente está tomando medicamentos antiplaquetarios debido a la colocación de un

stent vascular reciente (menos de un año) o síndrome coronario agudo, cuando sea
posible, se debe consultar a un cardiólogo antes de suspender los medicamentos.

Manejo de anticoagulantes, agentes antiplaquetarios y coagulopatías

Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios : el enfoque para el manejo de los

agentes anticoagulantes y antiplaquetarios depende de los medicamentos que se usan y
sus indicaciones, qué tan grave es el sangrado y qué tan rápido se necesita revertir la
anticoagulación. Los medicamentos y productos que se pueden usar para revertir la
anticoagulación se analizan en las tablas y revisiones de temas separados:

● Warfarina ( tabla 3 ) (ver "Manejo del sangrado asociado a warfarina o INR

supraterapéutico", sección sobre 'Tratamiento del sangrado' )
 ● Anticoagulantes orales directos (DOAC) ( tabla 4 ) (ver "Manejo del sangrado en
pacientes que reciben anticoagulantes orales directos", sección sobre 'Sangrado
mayor' )
● Heparinas (ver "Heparina y heparina BPM: Dosificación y efectos adversos", sección
sobre 'Reversión' )

Para la mayoría de los pacientes, la endoscopia no debe retrasarse debido al uso de

agentes anticoagulantes o antiplaquetarios [ 1 ]. Siempre que el paciente esté
hemodinámicamente estable, la endoscopia urgente generalmente puede realizarse
simultáneamente con el manejo de medicamentos antitrombóticos. Sin embargo, para los
pacientes sometidos a endoscopia digestiva alta, esperamos hasta que el INR sea <2,5
para realizar la endoscopia, si es posible [ 32 ]. Este enfoque se basa en datos que
sugieren que la endoscopia es segura y que la terapia endoscópica es efectiva en
pacientes que reciben anticoagulación de leve a moderada [ 33 ].

Cuando sea posible, los agentes anticoagulantes y antiplaquetarios deben suspenderse

en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda. En pacientes con hemorragia continua
grave que toman anticoagulantes, puede estar indicada la administración de un agente
de reversión o un concentrado de complejo de protrombina intravenoso. Sin embargo, el
riesgo trombótico de revertir la anticoagulación debe sopesarse frente al riesgo de
sangrado continuo sin reversión y, por lo tanto, la decisión de suspender los
medicamentos o administrar agentes de reversión debe individualizarse.

En el caso de los agentes antiplaquetarios, la decisión de suspenderlos puede ser sencilla

(p. ej., suspender un fármaco antiinflamatorio no esteroideo en un paciente que lo toma
por un dolor articular leve). Sin embargo, en casos más complicados, se debe considerar
la consulta con el proveedor que recetó el medicamento antiplaquetario. (Ver "Manejo de
anticoagulantes en pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos", apartado de
'Procedimientos urgentes' y "Manejo de agentes antiplaquetarios en pacientes sometidos
a procedimientos endoscópicos" y "Endoscopia digestiva en pacientes con trastornos de la
hemostasia" .)

Cuándo reanudar estos medicamentos una vez que se haya logrado la hemostasia
dependerá de los riesgos de trombosis y hemorragia recurrente del paciente. (Consulte
"Manejo de anticoagulantes en pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos",
sección sobre "Reanudación de anticoagulantes después de la hemostasia" y "Resumen
del tratamiento de úlceras pépticas sangrantes", sección sobre "Factores de riesgo de
hemorragia persistente o recurrente" .)
 Coagulopatías relacionadas con la cirrosis : el manejo de las coagulopatías en
pacientes con cirrosis es particularmente complicado. En pacientes con cirrosis, el INR no
es una medida precisa de la coagulación porque solo refleja cambios en los factores
procoagulantes, y se reducen tanto los factores procoagulantes como los anticoagulantes.
Estos temas se discuten por separado. (Consulte "Anomalías hemostáticas en pacientes
con enfermedad hepática", sección "Sangrado" .)

Otros trastornos hemorrágicos : para personas con otros trastornos hemorrágicos, es

prudente consultar con hematología (el hematólogo primario del paciente si es posible).
Pueden asesorar sobre productos específicos, dosificación y control según el trastorno
específico y el historial médico del individuo.

Coagulopatía por dilución : los pacientes que requieren una transfusión masiva
(definida por protocolos institucionales, a menudo >3 unidades de glóbulos rojos en una
hora o 10 unidades de glóbulos rojos en 24 horas) también pueden necesitar reemplazo
de factores de coagulación y/o plaquetas. (Consulte "Indicaciones y umbrales de
hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto", sección sobre "Sangrado
agudo" y "Transfusión masiva de sangre", sección sobre "Enfoque del volumen y el
reemplazo de sangre" .)

medicamentos

Supresión de ácido : los pacientes admitidos en el hospital con hemorragia digestiva

alta aguda generalmente se tratan con un inhibidor de la bomba de protones (IBP). El
enfoque óptimo para la administración de IBP antes de la endoscopia no está claro. Las
opciones incluyen administrar un PPI IV cada 12 horas o comenzar una infusión continua.
Nuestro enfoque es administrar un bolo de dosis alta (p. ej., esomeprazol 80 mg) a
pacientes con signos de hemorragia activa (p. ej., hematemesis, inestabilidad
hemodinámica).

Por lo general, tratamos de realizar una endoscopia en pacientes con sospecha de

sangrado activo en curso después de la reanimación dentro de las 12 horas. Si la
endoscopia se realiza después de 12 horas, se debe administrar una segunda dosis de un
PPI IV 12 horas más tarde (p. ej., esomeprazol 40 mg). Para los pacientes que pueden
haber dejado de sangrar (p. ej., pacientes hemodinámicamente estables con melena),
administramos un PPI IV cada 12 horas (p. ej., esomeprazol 40 mg). La dosificación
posterior dependerá de los hallazgos endoscópicos. Las formulaciones orales (p. ej.,
esomeprazol 40 mg por vía oral dos veces al día) son una alternativa razonable si no se
dispone de formulaciones IV. Pantoprazol y esomeprazol son las únicas formulaciones
intravenosas disponibles en los Estados Unidos, y el lansoprazol intravenosoha sido
retirado del mercado mundial. (Consulte "Descripción general del tratamiento de las
úlceras pépticas sangrantes", sección "Supresión de ácido" .)

Varios estudios han examinado el papel de la supresión de ácido administrada antes o

después de la endoscopia (con o sin intervención terapéutica) [ 34-45 ]. En el contexto de
una hemorragia digestiva alta activa por una úlcera, no se ha demostrado que la terapia
supresora de ácido con antagonistas de los receptores H2 reduzca significativamente la
tasa de resangrado de la úlcera [ 39,42,46 ]. Por el contrario, la terapia antisecretora en
dosis altas con una infusión intravenosa de un IBP reduce significativamente la tasa de
nuevas hemorragias en comparación con el tratamiento estándar en pacientes con
úlceras sangrantes [ 47 ]. El tratamiento con IBP por vía oral e intravenosa también reduce
la duración de la estancia hospitalaria, la tasa de nuevas hemorragias y la necesidad de
transfusiones de sangre en pacientes con úlceras de alto riesgo tratados con tratamiento
endoscópico. (Ver "Descripción general del tratamiento de úlceras pépticas sangrantes",
sección sobre 'Supresión de ácido' ).

Los IBP también pueden promover la hemostasia en pacientes con lesiones distintas de
las úlceras. Esto probablemente ocurre porque la neutralización del ácido gástrico
conduce a la estabilización de los coágulos sanguíneos [ 45 ].

Procinéticos : tanto la eritromicina como la metoclopramida se han estudiado en

pacientes con hemorragia digestiva alta aguda. El objetivo de usar un agente procinético
es mejorar la visualización gástrica en el momento de la endoscopia limpiando el
estómago de sangre, coágulos y residuos de alimentos. Sugerimos que se use
eritromicina antes de la endoscopia. Una dosis razonable es de 250 mg por vía
intravenosa durante 20 a 30 minutos. La endoscopia se realiza de 20 a 90 minutos
después de completar la infusión de eritromicina. Los pacientes que reciben eritromicina
deben ser monitoreados por prolongación del intervalo QTc. Además, las interacciones
farmacológicas deben evaluarse antes de administrar eritromicina porque es un inhibidor
del citocromo P450 3A ( tabla 5 ).

La eritromicina promueve el vaciado gástrico en función de su capacidad para ser un

agonista de los receptores de motilina. El uso de eritromicina para mejorar la visualización
gástrica se ha estudiado en varios ensayos controlados aleatorios y metanálisis [ 48-56 ].
Los ensayos aleatorizados se incluyeron en un metanálisis de 2016 que examinó el papel
de la eritromicina preendoscópica [ 55]. El metanálisis incluyó ocho ensayos aleatorios con
598 pacientes con hemorragia digestiva alta y comparó a los pacientes que recibieron
eritromicina con los que no. Los pacientes que recibieron eritromicina tenían más
probabilidades de tener una visualización gástrica adecuada (77 frente a 51 %, razón de
probabilidad [OR] 4,14; IC del 95 %: 2,01-8,53), tenían menos probabilidades de necesitar
una endoscopia de revisión (15 frente a 26 %, OR 0,51 ; IC del 95 %: 0,34 a 0,77), y tuvo
estancias hospitalarias más breves (diferencia de medias -1,75 días, IC del 95 %: -2,43 a
-1,06). No hubo diferencias en las unidades de sangre transfundidas, la duración de la
endoscopia o la necesidad de cirugía urgente entre los que recibieron eritromicina y los
que no. Un segundo metanálisis también encontró una mejor visualización con el uso de
eritromicina [ 56]. En dos ensayos con 195 pacientes, los pacientes que recibieron
eritromicina obtuvieron una puntuación más alta que los pacientes que recibieron
placebo en una escala ordinal de 16 puntos, y las puntuaciones más altas indicaron una
mejor visualización (diferencia de medias 3,63 puntos, IC del 95 %: 2,20-5,05).

Algunos ensayos han comparado la eritromicina antes de la endoscopia con el lavado

nasogástrico. En un ensayo, se asignó a 253 pacientes para recibir eritromicina sola,
lavado nasogástrico solo o lavado nasogástrico más eritromicina. Encontró que la calidad
de la visualización no difería significativamente entre los tres grupos [ 52 ]. Además, no
hubo diferencias entre los grupos con respecto a la duración del procedimiento, las tasas
de resangrado, la necesidad de una segunda endoscopia, el número de unidades de
sangre transfundidas y la mortalidad. Un metanálisis tampoco logró mostrar una
diferencia significativa entre la eritromicina y el lavado nasogástrico [ 56 ]. (Consulte
'Lavado nasogástrico' más arriba).

Medicamentos vasoactivos : la somatostatina, su análogo octreótido y la terlipresina

se usan en el tratamiento del sangrado por várices y también pueden reducir el riesgo de
sangrado por causas no relacionadas con las várices. En pacientes con sospecha de
sangrado por várices, la octreotida se administra como un bolo intravenoso de 50 mcg,
seguido de una infusión continua a una velocidad de 50 mcg por hora. (Consulte
"Métodos para lograr la hemostasia en pacientes con hemorragia aguda por várices",
sección sobre "Somatostatina y sus análogos" .)

No se recomienda el octreotide para uso de rutina en pacientes con hemorragia digestiva

alta aguda no varicosa, pero se puede usar como terapia adyuvante en algunos casos. Su
función generalmente se limita a entornos en los que la endoscopia no está disponible o
como un medio para ayudar a estabilizar a los pacientes antes de que se pueda realizar la
terapia definitiva. (Ver "Descripción general del tratamiento de úlceras pépticas
sangrantes", sección sobre 'Somatostatina y octreotida' ).

Antibióticos para pacientes con cirrosis : las infecciones bacterianas están presentes
en hasta el 20 por ciento de los pacientes con cirrosis hospitalizados con hemorragia
gastrointestinal; hasta un 50 por ciento adicional desarrolla una infección mientras está
hospitalizado. Estos pacientes tienen una mayor mortalidad.

Múltiples ensayos que evalúan la efectividad de los antibióticos profilácticos en pacientes

cirróticos hospitalizados por hemorragia gastrointestinal sugieren una reducción general
de las complicaciones infecciosas y posiblemente una disminución de la mortalidad. Los
antibióticos también pueden reducir el riesgo de sangrado recurrente en pacientes
hospitalizados que sangraron por várices esofágicas. Una conclusión razonable a partir de
estos datos es que los pacientes con cirrosis que presentan hemorragia digestiva alta
aguda (por várices u otras causas) deben recibir antibióticos profilácticos, preferiblemente
antes de la endoscopia (aunque también se ha demostrado la eficacia cuando se
administran después de la endoscopia). (Consulte "Resumen del tratamiento de pacientes
con hemorragia por várices" .)

Tratamientos ineficaces : el ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que se ha

estudiado en pacientes con hemorragia digestiva alta y no parece ser beneficioso [ 57,58 ].
Un metanálisis que incluyó ocho ensayos aleatorizados de ácido tranexámico en pacientes
con hemorragia digestiva alta encontró un beneficio con respecto a la mortalidad, pero no
con respecto a los requisitos de sangrado, cirugía o transfusión [ 57 ] . Sin embargo,
cuando solo se incluyeron los estudios que utilizaron fármacos antiulcerosos y/o terapia
endoscópica, no hubo ningún efecto beneficioso.

En un ensayo aleatorizado posterior con 12 009 pacientes con hemorragia GI (la mayoría
de los cuales tenían evidencia de hemorragia GI superior), el uso de ácido tranexámico no
redujo el riesgo de muerte por hemorragia dentro de los cinco días (4 por ciento con ácido
tranexámico, 4 por ciento con placebo) [ 58 ]. El uso de ácido tranexámico se asoció con un
aumento de eventos tromboembólicos venosos (trombosis venosa profunda, embolia
pulmonar) y convulsiones en comparación con el placebo (riesgos relativos de 1,85 y 1,73,
respectivamente).

El ensayo aleatorizado y el metanálisis sugieren que el ácido tranexámico no cumple

ninguna función en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta.

Consultas
 ● Gastroenterología : se debe obtener una consulta gastroenterológica en todos los
pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta aguda clínicamente
significativa.

● Medicamento transfusional (si está disponible) – Se debe alertar al servicio de

medicina transfusional o al médico de patología clínica/banco de sangre si el
paciente puede requerir un protocolo de transfusión masiva para que puedan
garantizar que los hemoderivados adecuados estén disponibles.

● Hematología : la consulta de hematología puede ayudar si está indicada la reversión

de emergencia de la anticoagulación y/o si las pruebas de coagulación anormales no
tienen explicación.

● Cirugía/radiología intervencionista : la decisión de obtener consultas de cirugía y

radiología intervencionista antes de la endoscopia debe basarse en la probabilidad
de hemorragia persistente o recurrente, o en los riesgos/complicaciones derivadas
de la terapia endoscópica (perforación, precipitación de hemorragia masiva).

● Médico que recetó un agente anticoagulante o antiplaquetario (si corresponde)

: si es necesario suspender y/o revertir un agente anticoagulante o antiplaquetario
debido a una hemorragia grave o potencialmente mortal, se debe contactar al
médico que recetó el medicamento para analizar los planes para reanudar él.

Como regla general, obtenemos una interconsulta quirúrgica y de radiología

intervencionista si es poco probable que la terapia endoscópica tenga éxito, si se
considera que el paciente tiene un alto riesgo de sufrir nuevas hemorragias o
complicaciones asociadas con la endoscopia, o si existe la preocupación de que el
paciente pueda tener un fístula aorto-entérica. Además, un cirujano y un radiólogo
intervencionista deben ser notificados de inmediato de todos los pacientes con
hemorragia digestiva alta aguda grave, como los que presentan inestabilidad
hemodinámica que no responde a la reanimación [ 59 ] .

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Se proporciona un algoritmo que proporciona una descripción general del enfoque de

diagnóstico para pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta ( algoritmo 2 ).

Endoscopia superior : la endoscopia superior es la modalidad diagnóstica de elección

para la hemorragia digestiva alta aguda ( algoritmo 2 ) [ 60,61 ]. La endoscopia tiene
una alta sensibilidad y especificidad para localizar e identificar lesiones sangrantes en el
tracto GI superior. Además, una vez que se ha identificado una lesión sangrante, la
endoscopia terapéutica puede lograr hemostasia aguda y prevenir hemorragias
recurrentes en la mayoría de los pacientes. Se recomienda una endoscopia temprana
(dentro de las 24 horas) para la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva alta
aguda. Para los pacientes con sospecha de sangrado por várices, realizamos una
endoscopia dentro de las 12 horas posteriores a la presentación. (Consulte 'Endoscopia
temprana' a continuación y "Métodos para lograr la hemostasia en pacientes con
hemorragia aguda por várices", sección sobre "Manejo inicial" y "Resumen del tratamiento
de las úlceras pépticas sangrantes", sección sobre "Terapia endoscópica" y "Métodos para
lograr la hemostasia en pacientes con hemorragia aguda por várices" , sección sobre
'Manejo de várices esofágicas' .)

Los hallazgos endoscópicos en pacientes con úlceras pépticas sangrantes se describen

utilizando la clasificación de Forrest modificada [ 62 ]. Los hallazgos incluyen hemorragia
en chorro (clase Ia) ( imagen 1 ), hemorragia supurante (clase Ib), un vaso visible que
no sangra (clase IIa) ( imagen 2 ), un coágulo adherente (clase IIb) ( imagen 3 ), una
mancha pigmentada plana ( clase IIc) ( imagen 4 ), y una base de úlcera limpia (clase III)
( imagen 4 ). La apariencia endoscópica ayuda a determinar qué lesiones requieren
tratamiento endoscópico. (Consulte "Descripción general del tratamiento de las úlceras
pépticas sangrantes", sección "Terapia endoscópica" .)

Puede ser útil administrar un agente procinético como la eritromicina o irrigar el

estómago antes de la endoscopia para ayudar a eliminar la sangre residual y otros
contenidos gástricos. Sin embargo, a pesar de la administración o irrigación procinética, el
estómago puede oscurecerse con sangre, lo que podría dificultar establecer un
diagnóstico claro y/o realizar maniobras terapéuticas. En los pacientes en los que la
sangre oscurece el origen del sangrado, es posible que se requiera una segunda
endoscopia para establecer un diagnóstico y potencialmente aplicar una terapia, pero no
se recomienda una endoscopia de revisión de rutina. (Consulte "Lavado nasogástrico" más
arriba y "Descripción general del tratamiento de las úlceras pépticas sangrantes", sección
sobre "Endoscopia de segunda vista" .)

Endoscopia temprana : nuestro enfoque es realizar una endoscopia digestiva alta

dentro de las 24 horas para la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva alta,
pero solo después de que se haya brindado la reanimación adecuada. Para los pacientes
con sospecha de sangrado por várices, realizamos una endoscopia dentro de las 12 horas
posteriores a la presentación.

Los estudios han llegado a conclusiones variables al determinar si la aplicación de una

endoscopia temprana (normalmente dentro de las 24 horas) para la estratificación del
riesgo y el tratamiento reduce la utilización de recursos o afecta los resultados de los
pacientes [ 63-74 ]. Algunos estudios han demostrado una reducción de la utilización de
recursos y mejores resultados de la endoscopia temprana [ 67,68,70,72-74 ], mientras que
otros estudios, incluido un ensayo aleatorizado, no lo hicieron [ 64,65,69 ].

Estudios retrospectivos han sugerido que la endoscopia de emergencia (dentro de las 12

horas) puede estar asociada con malos resultados [ 69,71 ], posiblemente debido a una
reanimación inadecuada en pacientes sometidos a endoscopia de emergencia. Sin
embargo, un ensayo aleatorizado con 516 pacientes con hemorragia digestiva alta que
tenían un mayor riesgo de muerte o hemorragia adicional (puntuación de Glasgow-
Blatchford ≥12) no encontró una diferencia en los resultados entre los que se sometieron
a una endoscopia "urgente" (dentro de las seis horas de consulta de gastroenterología) y
endoscopia "temprana" (entre 6 y 24 horas después de la consulta de gastroenterología),
aunque hubo una tendencia hacia peores resultados en el grupo de endoscopia urgente [
63]. Los resultados examinados en el estudio incluyeron mortalidad a los 30 días (8,9
frente a 6,6 % con endoscopia urgente y temprana, respectivamente; cociente de riesgos
instantáneos 1,35; IC del 95 %: 0,72 a 2,54) y sangrado adicional dentro de los 30 días (10,9
frente a 7,8 %; cociente de riesgos instantáneos 1,45; IC del 95%: 0,83 a 2,58). Cabe
señalar que debido a que hubo un retraso entre la presentación y la consulta de
gastroenterología, los pacientes del grupo de endoscopia urgente se sometieron a una
endoscopia una media de 10 horas después de la presentación y los del grupo de
endoscopia temprana se sometieron a una endoscopia una media de 25 horas después de
la presentación (con un 55 por ciento sometidos a endoscopia > 24 horas después de la
presentación). Además, se excluyeron del estudio los pacientes con inestabilidad
hemodinámica que no pudieron estabilizarse, por lo que los resultados pueden no ser
aplicables a este grupo de pacientes.

Riesgos de la endoscopia : los riesgos de la endoscopia superior incluyen aspiración

pulmonar, reacciones adversas a los medicamentos utilizados para lograr la sedación
consciente, perforación GI y aumento del sangrado al intentar una intervención
terapéutica.

Si bien los pacientes deben estar hemodinámicamente estables antes de someterse a una
endoscopia, los datos sugieren que los pacientes no necesitan tener un hematocrito
normal para someterse a una endoscopia de manera segura [ 75 ]. Además, la endoscopia
parece ser segura en pacientes que están leve o moderadamente anticoagulados [ 33 ]. En
un estudio retrospectivo de 920 pacientes con hemorragia digestiva alta sometidos a
endoscopia superior, los pacientes con hematocritos bajos (<30 %) fueron similares a
aquellos con hematocritos altos (>30 %) con respecto a las complicaciones
cardiovasculares y la mortalidad [75] .]. En otro estudio retrospectivo con 233 pacientes
con hemorragia digestiva alta que recibieron tratamiento endoscópico, un INR elevado no
se asoció con un mayor riesgo de nuevas hemorragias, necesidad de transfusiones,
cirugía, duración de la estancia hospitalaria o mortalidad [ 33 ] . El INR estuvo entre 1,3 y
2,7 en el 95 por ciento de los pacientes, por lo que los resultados del estudio pueden
aplicarse solo a pacientes que reciben anticoagulación de leve a moderada.

Los riesgos frente a los beneficios de la endoscopia superior deben considerarse en

pacientes de alto riesgo, como aquellos que han tenido un infarto de miocardio reciente.
En un estudio, por ejemplo, 200 pacientes que se sometieron a una endoscopia dentro de
los 30 días posteriores al infarto de miocardio (IM) se compararon con 200 controles
emparejados por edad, sexo e indicación endoscópica [76] .]. Las complicaciones (que
incluyen taquicardia ventricular fatal, casi paro respiratorio e hipotensión leve) ocurrieron
con más frecuencia en pacientes que tuvieron un infarto de miocardio reciente (8 versus 2
por ciento). Las complicaciones ocurrieron con más frecuencia (21 versus 2 por ciento) en
pacientes que estaban muy enfermos (puntuación Apache II >16 o hipotensión antes de la
endoscopia). Sin embargo, estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones
incluso sin endoscopia y pueden ser particularmente vulnerables a complicaciones por
sangrado continuo sin endoscopia. (Consulte "Sistemas de puntuación predictiva en la
unidad de cuidados intensivos" .)

Otras pruebas diagnósticas : otras pruebas diagnósticas para el sangrado GI superior

agudo incluyen la angiografía por TC (CTA que utiliza un protocolo de sangrado GI
evidente) y la angiografía, que puede detectar sangrado activo [ 77,78 ], enteroscopia
profunda del intestino delgado y, en raras ocasiones, enteroscopia intraoperatoria (
algoritmo 2 ). Los estudios con bario del tubo digestivo alto están contraindicados en
el contexto de una hemorragia digestiva alta aguda porque interferirán con la
endoscopia, la angiografía o la cirugía posteriores [ 60] .]. También existe interés en
utilizar la endoscopia con cápsula inalámbrica para pacientes que se han presentado en el
servicio de urgencias con sospecha de hemorragia digestiva alta. Se puede administrar
una cápsula esofágica (que tiene un tiempo de registro de 20 minutos) en el
departamento de emergencias y se revisa de inmediato en busca de evidencia de
sangrado. La confirmación de la presencia de sangre en el estómago o el duodeno puede
ayudar con el triaje del paciente e identificar a los pacientes que tienen más
probabilidades de beneficiarse de una endoscopia temprana [ 79-83 ]. La cápsula
endoscópica del intestino delgado también se ha empleado para ayudar a localizar el
sangrado en pacientes con sangrado gastrointestinal agudo sin hematemesis. (Ver
"Control angiográfico del sangrado gastrointestinal no varicoso en adultos" y "Evaluación
de sospecha de hemorragia del intestino delgado (anteriormente hemorragia
gastrointestinal oscura)" y "Cápsula endoscópica de video inalámbrica", sección sobre
"Cápsula de endoscopia esofágica inalámbrica" y "Cápsula de endoscopia de video
inalámbrica", sección sobre "Indicaciones" y "Cápsula de endoscopia de video
inalámbrica", sección sobre 'Sangrado gastrointestinal agudo' ).

Por lo general, se requiere una colonoscopia para pacientes con hematoquecia y una
endoscopia superior negativa, a menos que se haya identificado una fuente alternativa
para el sangrado. Además, los pacientes con melena y una endoscopia superior negativa
con frecuencia se someten a una colonoscopia para descartar una fuente colónica del
sangrado, ya que las lesiones del lado derecho pueden presentarse con melena. En un
estudio que incluyó 1743 colonoscopias realizadas para la evaluación de melena después
de una endoscopia digestiva alta no diagnóstica, se identificó una posible fuente de
sangrado en el 5 por ciento de los pacientes, una tasa superior a la observada en 194 979
controles de detección de riesgo promedio (1 por ciento) [ 84]. A pesar del rendimiento
relativamente bajo en pacientes con melena, realizamos rutinariamente una colonoscopia
en pacientes con melena y una endoscopia digestiva alta negativa, así como en pacientes
con hematoquecia. (Consulte "Abordaje de la hemorragia digestiva baja aguda en
adultos", sección sobre 'colonoscopia' ).

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Las características endoscópicas, clínicas y de laboratorio pueden ser útiles para la

estratificación del riesgo de los pacientes que presentan hemorragia digestiva alta aguda (
tabla 6 e imagen 1 e imagen 2 e imagen 3 e imagen 4 ) [ 85-94 ], y el uso de
la estratificación del riesgo herramientas es recomendado por el Grupo de Consenso
Internacional [ 1 ]. Los factores asociados con el resangrado identificados en un
metanálisis incluyeron [ 95 ]:

● Inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg,

 frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto)
● Hemoglobina menos de 10 g/L
● Sangrado activo en el momento de la endoscopia
● Gran tamaño de la úlcera (más de 1 a 3 cm en varios estudios)
● Localización de la úlcera (bulbo duodenal posterior o curvatura gástrica menor alta)

Un aumento en el nivel de nitrógeno ureico en sangre (BUN) a las 24 horas en

comparación con el valor inicial puede ser otro predictor de malos resultados. Un estudio
de 357 pacientes con hemorragia digestiva alta aguda no varicosa encontró que un
aumento en el BUN a las 24 horas era un predictor de un resultado compuesto que incluía
nuevas hemorragias y mortalidad [ 96 ] . Los autores especulan que la asociación de
malos resultados con un aumento del BUN puede ser el resultado de una reanimación
inadecuada.

Varios investigadores han desarrollado reglas de decisión y modelos predictivos que

permiten la identificación de pacientes con bajo riesgo de hemorragia recurrente o
potencialmente mortal [ 97 ]. Dichos pacientes pueden ser aptos para un alta hospitalaria
temprana o incluso para atención ambulatoria. La efectividad de tales reglas se ha
evaluado en una variedad de entornos clínicos, y la mayoría de los estudios sugieren que
los pacientes considerados de bajo riesgo pueden ser dados de alta temprano o tratados
como pacientes ambulatorios [65,85-91,97-104 ] . Además, este enfoque se asocia con una
utilización de recursos reducida en comparación con la hospitalización universal de
pacientes con hemorragia digestiva alta aguda.

Puntuaciones de riesgo : dos sistemas de puntuación comúnmente citados son la

puntuación de Rockall y la puntuación de Blatchford. El Grupo de Consenso Internacional
sugiere utilizar una puntuación de Glasgow Blatchford (GBS) de ≤1 para identificar a los
pacientes que tienen un riesgo muy bajo de hemorragia o mortalidad y que se pueden
considerar para el tratamiento ambulatorio [1 ] .

● La puntuación de Rockall, que se calcula después de la endoscopia, se basa en la

edad, la presencia de shock, la comorbilidad, el diagnóstico y los estigmas
endoscópicos de hemorragia reciente ( calculadora 1 ) [ 85 ]. En un estudio de
validación, solo 32 de 744 pacientes (4 por ciento) que obtuvieron una puntuación de
2 o menos (de un máximo de 11) volvieron a sangrar y solo uno murió.

Por otro lado, en un estudio posterior de 247 pacientes que se sometieron a terapia
endoscópica por úlceras pépticas sangrantes, el modelo funcionó mal al predecir el
 sangrado recurrente, lo que subraya la necesidad de validar este modelo [ 105 ] .

● El GBS, a diferencia de la puntuación de Rockall, no tiene en cuenta los datos

endoscópicos y, por lo tanto, se puede calcular cuando el paciente se presenta por
primera vez ( calculadora 2 ) [ 90 ]. La puntuación se basa en el nitrógeno ureico en
sangre, la hemoglobina, la presión arterial sistólica, el pulso y la presencia de
melena, síncope, enfermedad hepática y/o insuficiencia cardíaca. El puntaje varía de
cero a 23 y el riesgo de requerir una intervención endoscópica aumenta a medida
que aumenta el puntaje. Un metanálisis encontró que una puntuación de Blatchford
de cero se asoció con una baja probabilidad de necesidad de una intervención
endoscópica urgente (razón de probabilidad 0,02, intervalo de confianza [IC] del 95%
0-0,05) [6 ] . Un segundo estudio con 3012 pacientes encontró que una puntuación
≤1 podría usarse para identificar una cohorte de bajo riesgo [ 106].

Una versión más simple de la puntuación, conocida como GBS modificada, se calcula
utilizando solo el nitrógeno ureico en sangre, la hemoglobina, la presión arterial
sistólica y el pulso. La puntuación varía de 0 a 16. Un estudio prospectivo de la
puntuación modificada encontró que funcionaba tan bien como el GBS completo y
que superaba la puntuación de Rockall con respecto a la predicción de la necesidad
de intervención clínica, nuevas hemorragias y mortalidad [ 107 ] .

AIMS65 es otro sistema de puntuación que utiliza datos disponibles antes de la

endoscopia (albúmina sérica, INR, presencia de estado mental alterado, presión arterial
sistólica y edad), pero es menos sensible que las puntuaciones de Blatchford y Rockall
preendoscópicas para identificar pacientes de bajo riesgo. [ 106,108 ]. Se desarrolló una
puntuación más nueva, la puntuación de edad, análisis de sangre y comorbilidades, para
predecir la mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva
baja [ 109 ]. Los datos iniciales de la cohorte de validación, que incluyó a 4019 pacientes
con hemorragia digestiva alta y 2336 pacientes con hemorragia digestiva baja, sugieren
un buen rendimiento para la puntuación (AUROC de 0,81 a 0,84).

Implementación : los datos presentados anteriormente sugieren que la estratificación

del riesgo es factible y permite la identificación de pacientes que pueden manejarse de
manera segura sin hospitalización. Sin embargo, para que estos sistemas tengan éxito, el
sistema de estratificación de riesgo debe estar vinculado directamente a las decisiones
sobre el alta del paciente. Ninguna de las puntuaciones de riesgo publicadas ha sido aún
ampliamente adoptada.
Como regla general, damos de alta a los pacientes después de una endoscopia si tienen
una fuente probable de sangrado identificada en la endoscopia digestiva alta que no está
asociada con un alto riesgo de resangrado, siempre que:

● No tener comorbilidades
● Tener signos vitales estables
● Tener un nivel de hemoglobina normal.

Las fuentes de sangrado de alto riesgo incluyen sangrado por várices, sangrado activo,
sangrado por una lesión de Dieulafoy o sangrado de una úlcera con estigmas de alto
riesgo ( tabla 6 ).

Antes de la endoscopia, daremos de alta a los pacientes con un GBS de 0-1 siempre que
no tengan comorbilidades significativas, tengan signos vitales estables, tengan un nivel
de hemoglobina normal, no vivan lejos de la atención médica y tengan un mecanismo
para una evaluación gastroenterológica ambulatoria inmediata. /endoscopia (es decir,
dentro de los tres días). Damos de alta al paciente con un inhibidor de la bomba de
protones (p. ej., omeprazol o esomeprazol 20 mg una vez al día, pantoprazol 40 mg una
vez al día).

En última instancia, la decisión de dar de alta al paciente también depende de factores

individuales del paciente, como la fiabilidad para el seguimiento y la confianza de los
endoscopistas en el diagnóstico.

Si los pacientes no cumplen con los criterios anteriores, los ingresamos en un entorno
monitoreado o en una unidad de cuidados intensivos (según la gravedad del sangrado, las
comorbilidades y la estabilidad de los signos vitales). La mayoría de los pacientes que han
recibido tratamiento endoscópico por estigmas de alto riesgo deben ser hospitalizados
durante 72 horas para controlar la aparición de nuevas hemorragias, ya que la mayoría de
las nuevas hemorragias se producen durante este tiempo [ 110 ].

TRATAMIENTO

El tratamiento de pacientes con hemorragia digestiva alta se analiza por separado:

● (Consulte "Descripción general del tratamiento de las úlceras pépticas sangrantes" .)

● (Consulte "Métodos para lograr la hemostasia en pacientes con hemorragia aguda
por várices" .)
 ● (Ver "Angiodisplasia del tracto gastrointestinal", sección sobre 'Tratamiento' ).
● (Ver "Gastropatía hipertensiva portal", sección sobre 'Manejo' ).
● (Consulte "Causas de hemorragia digestiva alta en adultos", sección "Lesiones
vasculares" .)
● (Ver "Causas de hemorragia digestiva alta en adultos", sección sobre 'Fístulas
aortoentéricas' ).
● (Consulte "Causas de hemorragia digestiva alta en adultos", sección "Tumores
gastrointestinales altos" .)
● (Consulte "Coagulación con plasma de argón en el tratamiento de la hemorragia
gastrointestinal" .)
● (Ver "Control angiográfico del sangrado gastrointestinal no varicoso en adultos" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: hemorragia gastrointestinal en adultos" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más
allá de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación
del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que
desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Endoscopia superior (Conceptos

 básicos)" y "Educación del paciente: Sangrado gastrointestinal (Conceptos básicos)" )

● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: Endoscopia superior
(Más allá de los conceptos básicos)" y "Educación del paciente: Enfermedad de úlcera
péptica (Más allá de los conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Resumen rápido : se proporciona una tabla que describe el manejo de emergencia

del sangrado gastrointestinal superior agudo grave ( tabla 1 ). (Ver 'Introducción'
arriba.)

● Historia clínica y examen : la historia clínica y el examen físico pueden ayudar a

identificar fuentes potenciales de hemorragia digestiva alta, evaluar la gravedad de
la hemorragia e identificar condiciones comórbidas que pueden influir en el
tratamiento posterior del paciente. (Consulte 'Evaluación inicial' más arriba).

La presencia de dolor abdominal, especialmente si es intenso y se asocia con

sensibilidad de rebote o defensa involuntaria, genera preocupación por la
perforación. Si hay signos de abdomen agudo, se requiere una evaluación adicional
para excluir una perforación antes de la endoscopia. (Consulte 'Examen físico' más
arriba).

● Pruebas de laboratorio : las pruebas de laboratorio que se deben obtener en

pacientes con hemorragia digestiva alta aguda incluyen un hemograma completo,
química sérica, pruebas hepáticas y estudios de coagulación. Además, sugerimos
descartar un infarto de miocardio en pacientes adultos mayores y con enfermedad
cardiovascular conocida que presentan sangrado severo, especialmente si ha habido
inestabilidad hemodinámica. (Consulte 'Datos de laboratorio' más arriba).

● Estratificación y triaje del riesgo: sugerimos la incorporación de una puntuación

de riesgo validada para hemorragia digestiva alta en la práctica clínica habitual para
facilitar las decisiones óptimas de triaje. Los pacientes con una puntuación de
Glasgow Blatchford (GBS) de 0-1 pueden ser considerados para tratamiento
ambulatorio. Otros deben ser ingresados en una cama monitoreada o en una unidad
de cuidados intensivos, según la gravedad del sangrado. (Consulte 'Puntuaciones de
riesgo' más arriba y 'Triaje' más arriba).
● Manejo preendoscópico : antes de la endoscopia, los pacientes deben recibir
medidas generales de apoyo, que incluyen:

• Suministro de oxígeno suplementario por cánula nasal

• nada por boca
• Dos catéteres periféricos de gran calibre (calibre 18 o más) o una línea venosa
central

El lavado nasogástrico NO es una parte rutinaria del tratamiento de la hemorragia

digestiva alta aguda. (Consulte 'Lavado nasogástrico' más arriba).

● Terapia farmacológica : los medicamentos que deben iniciarse antes de la

endoscopia incluyen un inhibidor de la bomba de protones, eritromicina ,
antibióticos (para pacientes con cirrosis) y somatostatina o uno de sus análogos
(para pacientes con sospecha de sangrado por várices).

• Sugerimos que los pacientes ingresados en el hospital con hemorragia digestiva

alta aguda reciban un inhibidor de la bomba de protones (IBP) IV ( Grado 2B ). El
enfoque óptimo para la administración de IBP antes de la endoscopia no está
claro. Nuestro enfoque es administrar un bolo de dosis alta (p. ej., esomeprazol
80 mg) a pacientes con signos de hemorragia activa (p. ej., hematemesis,
inestabilidad hemodinámica). Si la endoscopia se retrasa más de 12 horas, se
debe administrar una segunda dosis de un PPI IV (p. ej., esomeprazol 40 mg).
Para los pacientes que pueden haber dejado de sangrar (p. ej., pacientes
hemodinámicamente estables con melena), administramos un PPI IV cada 12
horas (p. ej., esomeprazol 40 mg). La dosificación posterior dependerá de los
hallazgos endoscópicos. (Ver 'Supresión de ácido' arriba y "Descripción general
del tratamiento de úlceras pépticas sangrantes", sección sobre 'Supresión de
ácido' ).

Sugerimos que se administre eritromicina antes de la endoscopia para ayudar a

mejorar la visualización ( Grado 2C ). Una dosis razonable es de 250 mg por vía
intravenosa durante 20 a 30 minutos. La endoscopia se realiza de 20 a 90 minutos
después de completar la infusión de eritromicina. Los pacientes que reciben
eritromicina deben ser monitoreados por prolongación del intervalo QTc.
Además, las interacciones farmacológicas deben evaluarse antes de administrar
eritromicina porque es un inhibidor del citocromo P450 3A ( tabla 5 ). (Ver
'Procinéticos' arriba.)
 • Los pacientes con cirrosis que presentan hemorragia digestiva alta aguda (por
várices u otras causas) deben recibir antibióticos profilácticos.

• Se debe iniciar la somatostatina, su análogo octreótido o la terlipresina si se

sospecha hemorragia por várices.

● Transfusión de sangre : la transfusión se guía por el nivel de hemoglobina y la

presencia de condiciones comórbidas:

• La decisión de iniciar transfusión de sangre debe ser individualizada (

algoritmo 1 y tabla 2 ). Nuestro enfoque es iniciar una transfusión de
sangre si la hemoglobina es <7 g/dL (70 g/L) para la mayoría de los pacientes. Se
pueden indicar umbrales de transfusión más altos para pacientes con mayor
riesgo de eventos adversos en el contexto de anemia significativa o aquellos con
enfermedad de las arterias coronarias. (Consulte "Indicaciones y umbrales de
hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto", sección
"Resumen de nuestro enfoque" .)

• Es importante evitar transfusiones excesivas en pacientes con sospecha de

hemorragia por várices porque la transfusión puede precipitar el empeoramiento
de la hemorragia; el objetivo de transfusión de sangre para el sangrado por
várices es <7 g/dL (70 g/L). (Consulte "Resumen del tratamiento de pacientes con
hemorragia por várices", sección sobre "Productos sanguíneos" .)

• Para los pacientes con sangrado activo/rápido e hipovolemia, las decisiones sobre
la transfusión se guían por los parámetros hemodinámicos (p. ej., pulso y presión
arterial), el ritmo del sangrado, la pérdida de sangre estimada y la capacidad para
detener el sangrado, en lugar de la hemoglobina en serie. mediciones. (Consulte
"Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos
en el adulto", sección sobre "Sangrado agudo" y "Transfusión masiva de sangre",
sección sobre "Enfoque del volumen y el reemplazo de sangre" .)

● Anticoagulantes, agentes antiplaquetarios y coagulopatías : el enfoque para el

manejo de los anticoagulantes y los agentes antiplaquetarios depende de los
medicamentos específicos que se usan, la razón por la que se usan y la rapidez con
la que se necesita revertir la anticoagulación. El manejo de la coagulopatía depende
de la etiología subyacente. Puede ser recomendable la entrada de hematología.
(Consulte 'Manejo de anticoagulantes, agentes antiplaquetarios y coagulopatías'
 más arriba y 'Consultas' más arriba).

● Endoscopia : recomendamos la endoscopia digestiva alta dentro de las 24 horas

para la evaluación y el tratamiento de pacientes ingresados con hemorragia
digestiva alta aguda. Para los pacientes con sospecha de sangrado por várices,
realizamos una endoscopia dentro de las 12 horas posteriores a la presentación.

Es posible que se requieran pruebas de diagnóstico adicionales para algunos

pacientes. Se proporciona un algoritmo que proporciona una descripción general del
enfoque de diagnóstico para pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta (
algoritmo 2 ).

● Tratamiento de la lesión subyacente : los enfoques para lograr la hemostasia para

el sangrado por várices y las úlceras pépticas sangrantes se analizan por separado.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 2548 Versión 94.0

GRÁFICOS

Hemorragia digestiva alta en adultos: descripción rápida del manejo de

emergencias

Causas mayores*
Úlcera péptica, várices esofagogástricas, malformación arteriovenosa, tumor, desgarro
esofágico (Mallory-Weiss)

Características clínicas
Historia

Uso de: AINE, aspirina, anticoagulantes, agentes antiplaquetarios

Abuso de alcohol, hemorragia gastrointestinal previa, enfermedad hepática,

coagulopatía

Síntomas y signos: dolor abdominal, hematemesis o emesis en "posos de café",

evacuación de melena/heces alquitranadas (las heces pueden ser francamente
sanguinolentas o granate con hemorragia digestiva alta masiva o intensa)

Examen

Taquicardia; los cambios ortostáticos de la presión arterial sugieren una pérdida de

sangre de moderada a grave; la hipotensión sugiere una pérdida de sangre
potencialmente mortal (la hipotensión puede ser un hallazgo tardío en un adulto joven
sano)

Se realiza un examen rectal para evaluar el color de las heces (melena versus
hematoquecia versus marrón)

Sensibilidad abdominal significativa acompañada de signos de irritación peritoneal (p. ej.,

defensa involuntaria) sugiere perforación

Pruebas de diagnóstico

Obtener tipo y pruebas cruzadas para inestabilidad hemodinámica, sangrado severo o

paciente de alto riesgo; obtener tipo y tamizaje para paciente hemodinámicamente estable
sin signos de sangrado severo

Obtenga la concentración de hemoglobina (tenga en cuenta que la medición puede ser

inexacta con hemorragia grave aguda), recuento de plaquetas, estudios de coagulación
(tiempo de protrombina con INR), enzimas hepáticas (AST, ALT), albúmina, BUN y creatinina

El lavado nasogástrico puede ser útil si el origen del sangrado no está claro (tracto
gastrointestinal superior o inferior) o para limpiar el estómago antes de la endoscopia.

Tratamiento
Vigilar de cerca las vías respiratorias, el estado clínico, los signos vitales, el ritmo cardíaco, la
diuresis, la diuresis nasogástrica (si se coloca una sonda nasogástrica)

NO le dé al paciente nada por la boca

Establecer dos líneas IV de gran calibre (calibre 16 o más grandes)

Proporcionar oxígeno suplementario (objetivo de saturación de oxígeno ≥94 % para

pacientes sin EPOC)

Trate la hipotensión inicialmente con infusiones en bolo rápidas de cristaloides isotónicos (p.
ej., 500 a 1000 ml por bolo; use bolos más pequeños y volúmenes totales más bajos para
pacientes con función cardíaca comprometida)

Transfusión:

En el caso de hemorragia continua grave, transfundir de inmediato hemoderivados en

una proporción 1:1:1 de glóbulos rojos, plasma y plaquetas, como en el caso de pacientes
traumatizados.

Para la inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación con cristaloides,

transfundir 1 a 2 unidades de glóbulos rojos

Para hemoglobina <8 g/dl (80 g/l) en pacientes de alto riesgo (p. ej., adultos mayores,
enfermedad de las arterias coronarias), transfundir 1 unidad de glóbulos rojos y volver a
evaluar la condición clínica del paciente

Para hemoglobina <7 g/dL (70 g/L) en pacientes de bajo riesgo, transfunda 1 unidad de
glóbulos rojos y reevalúe la condición clínica del paciente

Evite la transfusión excesiva con posible sangrado de várices

Administre plasma para la coagulopatía o después de transfundir cuatro unidades de

glóbulos rojos; administrar plaquetas para trombocitopenia (plaquetas <50 000) o
disfunción plaquetaria (p. ej., tratamiento crónico con aspirina) o después de transfundir
cuatro unidades de glóbulos rojos

Obtener consulta inmediata con gastroenterólogo; obtenga una consulta de radiología

intervencionista y quirúrgica para cualquier sangrado a gran escala ¶

Farmacoterapia para todos los pacientes con hemorragia grave sospechada o conocida:

Administre un inhibidor de la bomba de protones:

Evidencia de sangrado activo (p. ej., hematemesis, inestabilidad hemodinámica),

administre esomeprazol o pantoprazol, 80 mg IV

Sin evidencia de sangrado activo, administre esomeprazol o pantoprazol, 40 mg IV

Endoscopia retrasada más de 12 horas, administre una segunda dosis de

esomeprazol o pantoprazol, 40 mg IV

Farmacoterapia para el sangrado por várices esofagogástricas y/o cirrosis conocidos o

sospechados:
 Administre somatostatina o un análogo (p. ej., octreótido en bolo IV de 50 mcg seguido
de una infusión IV continua de 50 mcg/hora)

Administre un antibiótico intravenoso (p. ej., ceftriaxona o fluoroquinolona)

El taponamiento con globo se puede realizar como una medida temporal para pacientes con
hemorragia incontrolable probablemente debido a várices utilizando cualquiera de varios
dispositivos (p. ej., tubo de Sengstaken-Blakemore, tubo de Minnesota); la intubación
traqueal es necesaria si se va a colocar dicho dispositivo; garantizar la colocación adecuada
del dispositivo antes del inflado para evitar la ruptura esofágica

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GI: gastrointestinal; INR: razón internacional
normalizada; AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa; BUN: nitrógeno
ureico en sangre; IV: intravenoso; RBC: glóbulos rojos.

* Una causa importante pero poco frecuente de hemorragia gastrointestinal es la fístula

vascular-entérica, por lo general fístula aortoduodenal relacionada con la erosión de un injerto
aórtico protésico.

¶ Las técnicas mínimamente invasivas para controlar el sangrado incluyen escleroterapia,

embolización y otras técnicas de oclusión vascular. Para pacientes con hemorragia masiva, la
oclusión endovascular con globo de reanimación de la aorta (REBOA) puede usarse para
limitar la pérdida de sangre y apoyar la perfusión de órganos vitales hasta que los sitios de
sangrado puedan controlarse directamente.

Gráfico 72195 Versión 16.0

Decisiones de transfusión de glóbulos rojos (RBC) en adultos

La decisión de transfundir siempre incorpora una valoración por parte del médico que atiende al paciente.
incluidos aquí se basan en datos de ensayos clínicos; consulte UpToDate para obtener más detalles. Este a
se aplica a personas con hemoglobinopatías (enfermedad de células falciformes, talasemia dependiente d
transfusiones); Se aplican criterios separados a estas personas, como se analiza en UpToDate. Para conver
hemoglobina a g/L, multiplique por 10 (hemoglobina de 7 g/dL = 70 g/L). Consulte los temas de UpToDate
indicaciones de transfusión para obtener más detalles y discusiones.

RBC: glóbulo rojo; EAC: enfermedad de las arterias coronarias; Unidad de cuidados intensivos; GI: gastroin

* La evaluación incluye:
Síntomas (y si son atribuibles a la anemia)
Estado clínico (signos vitales, signos de inestabilidad hemodinámica, examen cardíaco y respiratorio
Comorbilidades subyacentes
nivel de hemoglobina
Tasa de disminución de hemoglobina y causa (sangrado activo frente a hemólisis en curso frente a d
de la producción de glóbulos rojos)

¶ En raras ocasiones, una persona con hemoglobina por debajo de un umbral aceptado puede rechazar la
(testigo de Jehová, adulto joven sano); es importante que comprendan los riesgos y las alternativas. En rara
un individuo con una hemoglobina superior a 10 g/dL puede justificar una transfusión, por ejemplo, si hay
claros atribuibles a la anemia y la causa de la anemia no puede tratarse rápidamente de otra manera.

Δ La hemoglobina en rápida disminución incluye sangrado rápido asociado con inestabilidad hemodinámic
en la hemoglobina de ≥2 g/dL por día.

Gráfico 131907 Versión 2.0

Umbrales para la transfusión de glóbulos rojos en adultos

Umbral de hemoglobina para

Condición
transfusión

Paciente sintomático (p. ej., isquemia 10 g/dL* [1]

miocárdica, inestabilidad hemodinámica)

Paciente hospitalizado

Enfermedad arterial coronaria preexistente 8 g/dL*

Síndromes coronarios agudos, incluido el 8 a 10 g/dL ¶[2]

IM agudo

UCI (hemodinámicamente estable) 7 g/dL* [3,4]

Hemorragia gastrointestinal 7 g/dL* [5,6]

(hemodinicamente estable)

Cirugía Ortopédica 8 g/dl* [1]

Cirugía cardíaca 7,5 g/dL* [7,8]

ambulatorio ambulatorio

Paciente oncológico en tratamiento 7 a 8 g/dL ¶

entorno de cuidados paliativos Según sea necesario para los síntomas; los
beneficios de hospicio pueden variar

Estos umbrales no reemplazan la evaluación directa del paciente y el juicio clínico. Consulte los
temas de UpToDate sobre transfusión de glóbulos rojos y entornos clínicos específicos para
obtener más detalles. Los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca son un caso
especialmente desafiante porque no hay datos de grandes ensayos aleatorios, y la mejora en
la oxigenación de la transfusión debe sopesarse frente a los riesgos de empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca debido al volumen de sangre transfundida. Los autores generalmente
usan un umbral de 7 a 8 g/dL en esta población, y se inclinan por un nivel de hemoglobina
más alto en aquellos que se espera que puedan tolerar mejor la carga de volumen. En
pacientes que no encajan en estos subgrupos clínicos, recomendamos que la transfusión se
base en la ubicación de la atención (UCI versus otra) o la similitud de su enfermedad
subyacente con aquellos grupos de pacientes donde hay datos disponibles. En la mayoría de
los casos, es apropiado un umbral de 7 u 8 g/dl.

IM: infarto de miocardio; Unidad de cuidados intensivos.

* Basado en los resultados de los ensayos clínicos. Algunos expertos pueden usar valores
diferentes. Por ejemplo, en personas con hemorragia gastrointestinal, a menudo es difícil, si
no imposible, estimar cuál será el nadir de hemoglobina y algunos expertos recomiendan un
umbral de transfusión de 8 g/dl [6 ] .
¶ Todavía no se han realizado grandes ensayos clínicos en este entorno. Estas
recomendaciones se basan en las opiniones de los autores.

Referencias:
1. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, et al. Transfusión liberal o restrictiva en pacientes de alto riesgo tras cirugía
de cadera. N Engl J Med 2011; 365:2453.
2. Ducrocq G, Gonzalez-Juanetey JR, Puymirat E, et al. Efecto de una estrategia de transfusión de sangre
restrictiva versus liberal en eventos cardiovasculares mayores entre pacientes con infarto agudo de miocardio
y anemia: el ensayo clínico aleatorizado REALITY. JAMA 2021; 325:552.
3. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y controlado de los
requisitos de transfusión en cuidados intensivos. Requisitos de transfusión en investigadores de cuidados
intensivos, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340:409.
4. Lacroix J, Hebert PC, Hutchison JS, et al. Estrategias de transfusión para pacientes en unidades de cuidados
intensivos pediátricos. N Engl J Med 2007; 356:1609.
5. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Estrategias de transfusión para la hemorragia digestiva alta aguda. N
Engl J Med 2013; 368:11.
6. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Manejo del sangrado gastrointestinal superior no varicoso:
recomendaciones de las guías del International Consensus Group. Ann Intern Med 2019; 171:805.
7. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, et al. Requisitos de transfusión después de la cirugía cardíaca: el ensayo
controlado aleatorio TRACS. JAMA 2010; 304:1559.
8. Mazer CD, Whitlock RP, Fergusson DA, et al. Transfusión restrictiva o liberal de glóbulos rojos para cirugía
cardíaca. N Engl J Med 2017; 377:2133.

Gráfico 93934 Versión 9.0

Reversión de emergencia de la anticoagulación con warfarina para
hemorragia potencialmente mortal en adultos: enfoques sugeridos
basados en los recursos disponibles

A. Si se dispone de concentrado de complejo de protrombina de 4 factores (4F PCC)

(enfoque preferido):

1. Administre 4F PCC* 1500 a 2000 unidades ¶ IV durante 10 minutos. Verifique el INR 15

minutos después de completar la infusión. Si el INR no es ≤1,5, administre PCC 4F adicional
(consulte la referencia del tema o del fármaco para obtener más detalles).

2. Administre vitamina K 10 mg IV durante 10 a 20 minutos.

B. Si el concentrado de complejo de protrombina de 3 factores (3F PCC) está

disponible pero 4F PCC no está disponible:
1. Administre 3F PCC* 1500 a 2000 unidades ¶ IV durante 10 minutos. Verifique el INR 15
minutos después de completar la infusión. Si el INR no es ≤1,5, administre PCC 3F adicional
(consulte la referencia del tema o del fármaco para obtener más detalles).

2. Administre Factor VIIa 20 mcg/kg IV O administre FFP 2 unidades IV por infusión rápida.
Se puede preferir el factor VIIa si la sobrecarga de volumen es una preocupación.

3. Administre vitamina K 10 mg IV durante 10 a 20 minutos.

C. Si no está disponible ni 3F PCC ni 4F PCC:

1. Administre FFP 2 unidades IV por infusión rápida. Verifique el INR 15 minutos después de
completar la infusión. Si INR ≥1,5, administrar 2 unidades adicionales de infusión rápida de
FFP IV. Repetir el proceso hasta INR ≤1,5. Es posible que desee administrar un diurético de
asa entre las infusiones de FFP si le preocupa la sobrecarga de volumen.

2. Administre vitamina K 10 mg IV durante 10 a 20 minutos.

Estos productos y dosis son solo para uso en hemorragias potencialmente mortales. Se
requiere evidencia de hemorragia potencialmente mortal y anticoagulación excesiva con un
antagonista de la vitamina K (p. ej., warfarina). Pueden ocurrir anafilaxia y reacciones
transfusionales.
Puede ser razonable descongelar 4 unidades de FFP mientras se espera el PT/INR. El servicio
de transfusión puede sustituir el FFP por otros productos de plasma (p. ej., plasma congelado
dentro de las 24 horas posteriores a la flebotomía [PF24]); estos productos se consideran
clínicamente intercambiables. PCC revertirá la anticoagulación a los pocos minutos de la
administración; La administración de FFP puede llevar horas debido al volumen requerido; el
efecto de la vitamina K tarda de 12 a 24 horas, pero se necesita la administración de vitamina
K para contrarrestar la larga vida media de la warfarina. Se necesita una monitorización
posterior del PT/INR para guiar el tratamiento posterior. Consulte los temas sobre la reversión
de la warfarina en situaciones individuales para un manejo posterior.
PCC: concentrado de complejo de protrombina no activado; 4F PCC: PCC que contiene factores
de coagulación II, VII, IX, X, proteína S y proteína C; 3F PCC: PCC que contiene factores II, IX y X
y solo trazas de factor VII; FFP: plasma fresco congelado; PT: tiempo de protrombina; INR:
razón internacional normalizada; FEIBA: agente de derivación del inhibidor del factor ocho.
* Antes de usar, verifique la etiqueta del producto para confirmar los tipos de factor (factor 3
versus 4) y la concentración. Los complejos activados y los productos de un solo factor IX (es
decir, FEIBA, AlphaNine, Mononine, Immunine, BeneFix) NO se usan para revertir la warfarina.
¶ Las dosis de PCC que se muestran son las sugeridas para el tratamiento inicial de
condiciones de emergencia. El tratamiento posterior se basa en el INR y el peso del paciente,
si está disponible. Consulte el tema y la referencia de medicamentos de Lexicomp incluida con
UpToDate para la dosificación basada en INR.

Gráfico 89478 Versión 10.0

Estrategias directas de reversión del sangrado asociado a
anticoagulantes orales

tipo de sangrado Agente Posibles intervenciones

Sangrado Dabigatrán (Pradaxa) Idarucizumab

potencialmente fatal PCC activado* (p. ej., FEIBA)
o inminentemente Agente antifibrinolítico (p. ej., ácido
fatal (p. ej., síndrome tranexámico, ácido épsilon-aminocaproico)
compartimental,
Suspensión de anticoagulantes
retroperitoneal,
Carbón activado oral (si la última dosis se
intracraneal,
realizó dentro de las dos horas anteriores)
gastrointestinal
masivo) Hemodiálisis
Transfusiones de glóbulos rojos si es
necesario para la anemia
Transfusiones de plaquetas si es necesario
por trombocitopenia o alteración de la
función plaquetaria (p. ej., debido a la
aspirina)
Intervención quirúrgica/endoscópica si
procede

Rivaroxabán (Xarelto), Andexanet alfa (AndexXa) o un PCC no

apixabán (Eliquis), activado de 4 factores (p. ej., Kcentra)
edoxabán (Lixiana) Agente antifibrinolítico (p. ej., ácido
tranexámico, ácido épsilon-aminocaproico)
Suspensión de anticoagulantes
Carbón activado oral (si la última dosis es
lo suficientemente reciente)
Transfusiones de glóbulos rojos si es
necesario para la anemia
Transfusiones de plaquetas si es necesario
por trombocitopenia o alteración de la
función plaquetaria (p. ej., debido a la
aspirina)
Intervención quirúrgica/endoscópica si
procede

Sangrado menor (p. Dabigatrán (Pradaxa) Medidas hemostáticas locales

ej., epistaxis, Posible suspensión del anticoagulante
sangrado de tejidos Vida media (función renal normal ¶ ):
blandos sin 12 a 17 horas
 complicaciones, Posible agente antifibrinolítico (p. ej., ácido
sangrado tranexámico, ácido épsilon-aminocaproico)
gastrointestinal
menor [lento]) Rivaroxabán (Xarelto), Medidas hemostáticas locales
apixabán (Eliquis), Posible suspensión del anticoagulante
edoxabán (Lixiana) Vidas medias (función renal normal ¶ ):
Rivaroxaban 5 a 9 horas
Apixaban 8 a 15 horas
Edoxabán 6 a 11 horas
Posible agente antifibrinolítico (p. ej., ácido
tranexámico, ácido épsilon-aminocaproico)

La tabla describe las medidas que se pueden usar para controlar el sangrado asociado con los
ACOD. El juicio clínico es esencial en todos los casos de hemorragia asociada a ACOD para
evaluar los riesgos de hemorragia y sopesarlos frente a los riesgos de trombosis si se
interrumpe o revierte la anticoagulación. Consulte los temas de UpToDate sobre el uso de
inhibidores directos de la trombina y los inhibidores directos del factor Xa y el manejo del
sangrado asociado con DOAC para obtener más detalles y la dosificación. El inicio de todos los
agentes discutidos aquí es de aproximadamente 2 a 4 horas.

PCC: concentrado de complejo de protrombina; FEIBA: actividad de derivación del inhibidor

del factor ocho; RBC: glóbulo rojo; DOAC: anticoagulante oral directo.
* Use PCC activado solo si idarucizumab no está disponible y/o si es razonablemente probable
que el sangrado continuo sea fatal en cuestión de horas.
¶ El efecto anticoagulante de estos agentes (especialmente dabigatrán) se disipará más
lentamente a medida que decaiga la función renal. La insuficiencia hepática grave también
puede prolongar la vida media de apixabán, edoxabán y rivaroxabán.

Gráfico 96230 Versión 18.0

Inhibidores e inductores del citocromo P450 3A (incluido 3A4)

Inhibidores Inhibidores Inductores Inductores

fuertes moderados fuertes moderados

Adagrasib Amiodarona* apalutamida bexaroteno

Atazanavir aprepitant Carbamazepina bosentán
ceritinib Berotralstat enzalutamida cenobamato
claritromicina Cimetidina* Fosfenitoína dabrafenib
Cobicistat y conivaptán Lumacaftor Dexametasona ¶

coformulaciones crizotinib Lumacaftor- dipirona

que contienen ciclosporina* ivacaftor Efavirenz
cobicistat mitotano
diltiazem Paquete de
Darunavir fenobarbital terapia con
Duvelisib
idelalisib fenitoína elagolix, estradiol
dronedarona
Indinavir Primidona y noretindrona Δ
Eritromicina
itraconazol Rifampicina eslicarbazepina
Fedratinib
ketoconazol (rifampicina) etravirina
fluconazol
Levoketoconazol Lorlatinib
Fosamprenavir
Lonafarnib Mitapivat
fosaprepitant*
Lopinavir modafinilo
Fosnetupitant-
mifepristona palonosetrón nafcilina
Nefazodona Jugo de uva pexidartinib
nelfinavir imatinib rifabutina
Nirmatrelvir- Isavuconazol rifapentina
ritonavir (sulfato de Sotorasib
Ombitasvir- isavuconazonio) Hierba de San
paritaprevir- Lefamulina Juan
ritonavir
letermovir
Ombitasvir-
netupitant
paritaprevir-
nilotinib
ritonavir más
ribociclib
dasabuvir
posaconazol Schisandra

Ritonavir y verapamilo
coformulaciones
que contienen
ritonavir
Saquinavir
telitromicina
tucatinib
 Voriconazol

Con fines de interacción farmacológica, los inhibidores e inductores del metabolismo de

CYP3A enumerados anteriormente pueden alterar las concentraciones séricas de fármacos
que dependen de la subfamilia de enzimas hepáticas CYP3A, incluido CYP3A4, para su
eliminación o activación.
Estas clasificaciones se basan en
la guía de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). [1,2] Otras
fuentes pueden usar un sistema de clasificación diferente, lo que hace que algunos
agentes se clasifiquen de manera diferente.
Los datos corresponden a formas de fármacos sistémicos. El grado de inhibición o
inducción puede verse alterado por la dosis, el método y el momento de la administración.
Los inhibidores e inductores débiles no se enumeran en esta tabla con la excepción de
algunos ejemplos. Ocasionalmente pueden ocurrir interacciones clínicamente significativas
debido a inhibidores e inductores débiles (p. ej., el fármaco objetivo depende en gran
medida del metabolismo de CYP3A4 y tiene un índice terapéutico estrecho). En
consecuencia, las interacciones específicas deben verificarse utilizando un programa de
interacción de medicamentos como el programa de interacciones de medicamentos
Lexicomp incluido en UpToDate.
Consulte los temas de UpToDate sobre agentes específicos e indicaciones para obtener
más detalles.

* Clasificado como un inhibidor débil de CYP3A4 según el sistema FDA. [1]

¶ Clasificado como inductor débil de CYP3A4 según sistema FDA. [1]

Δ El paquete de terapia de combinación de dosis fija tomado en el régimen aprobado tiene

efectos moderados de inducción de CYP3A4. Cuando el elagolix se usa como agente único, es
un inductor débil de CYP3A4. La noretindrona y el estradiol no son inductores de CYP3A4.

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Referencias:
1. Estudios clínicos de interacciones farmacológicas: guía para la industria de interacciones farmacológicas
mediadas por transportadores y enzimas del citocromo P450 (enero de 2020) disponible en:
https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/clinical-drug -interacción-
estudios-citocromo-p450-enzima-y-transportador-mediado-interacciones-droga .
2. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. Desarrollo de fármacos e interacciones
farmacológicas: tabla de sustratos, inhibidores e inductores. Disponible en: sitio web FDA.gov .

Gráfico 76992 Versión 89.0

Evaluación de sospecha de hemorragia digestiva alta
GI: gastrointestinal; TC: tomografía computarizada; ATC: angiografía por
tomografía computarizada; RM: resonancia magnética.
* La presencia tanto de hematemesis como de melena sugiere que hay un
sangrado abundante.
¶ Sangrado asociado a signos como hipotensión, taquicardia o hipotensión
ortostática.
Δ Considere la evaluación con un duodenoscopio de visión lateral si hay factores de
riesgo de hemobilia o hemosuccus pancreaticus; considere la CTA (seguida de
enteroscopia de empuje si la CTA es negativa) en pacientes con riesgo de una
fístula aortoentérica. La angiografía convencional generalmente se realiza si el
paciente permanece hemodinámicamente inestable a pesar de los intentos de
reanimación.
◊Los pacientes que presentan hematemesis no necesitan someterse a una
colonoscopia, ya que la hematemesis sugiere que el sangrado es proximal al
ligamento de Treitz. Deben proceder directamente a una evaluación de sangrado
del intestino delgado si la endoscopia digestiva alta es negativa. La colonoscopia es
el siguiente paso en la evaluación de pacientes con melena.
§ Si el paciente se vuelve hemodinámicamente inestable después de la
reanimación inicial, se puede realizar una angiografía convencional. Los pacientes
que presentan hematemesis no necesitan someterse a una colonoscopia y pueden
omitir este paso en la evaluación porque la hematemesis sugiere que el sangrado
es proximal al ligamento de Treitz.
¥ Si la evaluación endoscópica inicial fue inadecuada (p. ej., visualización regular o
deficiente, imposibilidad de llegar al ciego), se debe considerar la repetición del
examen antes de iniciar una evaluación de hemorragia del intestino delgado.
Consulte la revisión de temas de UpToDate sobre sospecha de sangrado del
intestino delgado para obtener más detalles.
‡ Si aún no lo ha hecho. Si el paciente permanece hemodinámicamente estable y
no tiene evidencia de hemorragia intensa (p. ej., hematoquecia en curso), realice
una CTA o una enteroscopia de empuje (la CTA es la prueba inicial de elección si
hay preocupación por una fístula aortoentérica). Si el paciente se vuelve
hemodinámicamente inestable después de la reanimación inicial o tiene signos de
hemorragia intensa, realice una angiografía convencional.
† Si aún no se ha hecho, se puede obtener una angiografía o CTA. Si se ha realizado
una angiografía o CTA y no se identifica una fuente, se debe obtener una
gammagrafía de Meckel en pacientes más jóvenes con sangrado manifiesto, a
menos que la única manifestación de sangrado haya sido hematemesis. La
exploración quirúrgica es apropiada si ningún otro estudio ha revelado una fuente
y continúa el sangrado significativo o si existe una alta sospecha de una neoplasia
del intestino delgado.
** Si la enteroscopia profunda del intestino delgado fue incompleta, se debe
obtener un estudio de endoscopia con cápsula de video, seguido de enterografía
por TC o enterografía por RM si la endoscopia con cápsula es negativa.

Gráfico 105093 Versión 4.0

Úlcera gástrica sangrante

La endoscopia muestra una úlcera gástrica que sangra activamente

(clasificación Ia de Forrest) a lo largo de la curvatura menor.

Cortesía de Rome Jutabha, MD y Dennis M Jensen, MD.

Gráfico 61646 Versión 2.0

Úlcera duodenal con vaso visible

Endoscopia digestiva alta que muestra una úlcera duodenal con un

vaso visible que no sangra (flecha) en una úlcera circunferencial
grande (clasificación IIa de Forrest).

Cortesía de Roma Jutabha.

Gráfico 54960 Versión 4.0

Úlcera gástrica con coágulo adherente

Endoscopia superior que muestra una úlcera gástrica con un coágulo

adherente (clasificación de Forrest IIb).

Cortesía de Roma Jutabha, MD.

Gráfico 76246 Versión 1.0

Úlceras pépticas con bajo riesgo de resangrado

Las úlceras con una mancha pigmentada plana (clasificación IIc de

Forrest; panel A) o una base limpia (clasificación III de Forrest, panel
B) tienen un riesgo bajo de resangrado y no necesitan tratamiento
endoscópico.

Cortesía de Rome Jutabha, MD y Dennis M Jensen, MD.

Gráfico 52497 Versión 2.0

Predictores endoscópicos de hemorragia por úlcera péptica recurrente
[1,2]

Estigmas endoscópicos de Prevalencia, Riesgo de resangrado en

hemorragia reciente porcentaje manejo médico, porcentaje

Hemorragia arterial activa 12% (sangrado 55 (sangrado arterial + supuración)

(Forrest Ia) arterial +
supuración)

Supuración sin vaso visible

(Forrest Ib)

Vaso visible que no sangra 8 43

(Forrest IIa)

Coágulo adherente (Forrest IIb) 8 22

Punto plano (Forrest IIc) dieciséis 10

Limpiar la base de la úlcera 55 5

(Forrest III)

Referencias:
1. Katschinski B, Logan R, Davies J, et al. Factores pronósticos en la hemorragia digestiva alta. Dig Dis Sci 1994;
39:706.
2. Laine L, Jensen DM. Manejo de pacientes con úlcera sangrante. Am J Gastroenterol 2012; 107:345.

Gráfico 78607 Versión 8.0