GUIA DE LABORATORIO DE MAE SIMULACIÓN - Medicina

Medicina Avanzada de Emergencias
PARA QUE TU DESARROLLO CONTINÚE SU MARCHA

GUÍA DE LABORATORIO DE MEDICINA DE

EMERGENCIA AVANZADA (MAE)
JUAN DAVID GARCÉS BARRAZA

GUÍA DE LABORATORIO DE MEDICINA
MÉDICO, ESP. EN GESTIÓN DE LA CALIKDAD Y AUDITORIA EN SALUD
AVANZADA DE EMERGENCIAS (MAE)
JOSE DUSSAN ORDOÑEZ
MÉDICO, MAESTRANTE EN TOXICOLOGÍA
KATHERINE GOMEZ GAVIRIA

MÉDICO, ESPEC. EN GESTIÓN DE RIESGO LABORAL
Facultad de Ciencias de la Salud

Programa de Medicina
Programa de Medicina Página 1 de 108

© Corporación Universitaria Rafael Núñez

Institución Universitaria | Vigilada Mineducación
2019
Hecho en Colombia
Rector
Miguel Ángel Henríquez López
Vicerrector General
Miguel Henríquez Emiliani
Vicerrectora Académica
Patricia De Moya Carazo
Vicerrector Administrativo y Financiero

Nicolás Arrázola Merlano
Directora Institucional de la Calidad

Rosario López Guerrero
Directora de Investigación
Judith Herrera Hernández
Director programa de Medicina

Heliana Padilla Santos
Mónica Rocha Carrascal
Director de Biblioteca Miguel Henríquez Castañeda-Cartagena

Luis Fernando Rodríguez L.
Revisión técnica disciplinar

Adriana Guerra Marrugo
Revisión y corrección de estilo

Jair Buelvas Caro
Autores
Juan David Garcés Barraza
José Eduardo Dussán Ordoñez
Katherine Gómez Gaviria

TABLA DE CONTENIDO
Pag.
INTRODUCCIÓN 7
PRÁCTICA 1: SOPORTE VITAL BÁSICO (BLS): REANIMACIÓN

CARDIOPULMONAR Y OVACE 8
PRÁCTICA 2: SOPORTE VITAL AVANZADO. RITMOS DE PARO

DESFIBRILABLES 17
PRÁCTICA 3: SOPORTE VITAL AVANZADO. RITMOS DE PARO

NO DESFIBRILABLES 24
PRÁCTICA 4: CUIDADOS POSTREANIMACIÓN 33
PRÁCTICA 5: TAQUIARRITMIAS 40
PRÁCTICA 6: BRADIARRITMIAS 46
PRÁCTICA 7: SÍNDROME CORONARIO 51
PRÁCTICA 8: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 62
PRÁCTICA 9: SOPORTE AVANZADO DE TRAUMA (ATLS) 69
PRÁCTICA 10: SOPORTE AVANZADO NEONATAL Y PEDIÁTRICO

(PALS) 86
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 102

PRESENTACIÓN
La presente Guía de laboratorio de Medicina Avanzada de Emergencias se ha

diseñado como estrategia para facilitar la realización de las actividades en el
laboratorio y extra-aula de la asignatura, con el fin de que cada uno de los
estudiantes fortalezca o adquiera nuevas habilidades y competencias de la
Medicina Avanzada de Emergencias con experiencias propias y/o cercanas a
ellos.
En esta Guía de prácticas se contemplan diversos aspectos a desarrollar

integrando la parte cognoscitiva al desarrollo de habilidades prácticas mediante la
aplicación de protocolos de manejo de aceptación internacional y fundamentados
en los manuales de soporte básico de vida y avanzado cardiovascular de la
American Heart Association, Soporte Avanzado en Trauma, Soporte Avanzado
Pediátrico, así como otros documentos de reconocimiento internacional en el
ámbito de patologías de gran importancia en el área médica:
Las prácticas se desarrollan en concordancia con el programa de estudios por

competencias, teniendo como eje conceptual las estrategias y medidas que
aumenten la sobrevida del paciente a partir del colapso o de una situación crítica
de salud.
Por ello, en la programación de las prácticas se ha considerado que cada una

debe representar la actividad integradora de saber y el hacer de cada unidad. Con
el fin de reforzar los conocimientos adquiridos, en cada práctica se
incluyen actividades de aprendizaje con cuestionamientos claves, en las que el
estudiante debe realizar una construcción de su propio concepto adoptando los
conocimientos logrados mediante la investigación bibliográfica que sustente la
respuesta dada a la actividad correspondiente y las destrezas y pautas dadas en
la actividad practica planteada en cada aparte de la presente.
Al concluir la asignatura de Medicina Avanzada de Emergencias, el estudiante

tendrá las bases para actuar en forma pertinente y oportuna ante una situación de
emergencias dando al paciente un manejo eficaz que mejorará su pronóstico y
disminuirá el riesgo de complicaciones como parte de su formación como
profesional médico.

NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO
La Bioseguridad en el laboratorio, tiene como objetivo primordial la prevención de

condiciones que puedan resultar lesivas tanto para el personal conformante de la
comunidad académico-administrativa, llámese a estos docentes, auxiliares de
laboratorio, estudiantes, personal de servicios generales y coordinador (a), como
para las instalaciones, equipos, simuladores y elementos del laboratorio.
1. Utilizar siempre los elementos de barrera de protección apropiados según

las necesidades: bata, gorro, guantes, tapabocas, gafas, zapatos cerrados,
etc.
2. No circular con ropa de calle y/o cambiarse de ropa dentro del Laboratorio.
3. Respetar siempre las señalizaciones de Bioseguridad.
4. Lávese las manos vigorosamente antes y después de efectuar un
procedimiento, según el protocolo de la práctica.
5. Los materiales utilizados deben ser desechados de acuerdo con las normas
internacionales de bioseguridad para manejo de residuos hospitalarios.
6. Los elementos corto punzantes como agujas, bisturíes, cuchillas, lancetas y
otros, deben ser desechados con precauciones para evitar lesiones (utilice
siempre el Guardián).
7. Reportar siempre a su docente los accidentes ocurridos en el Laboratorio,
con el objeto de activar el protocolo de atención inmediata e informar al
funcionario del laboratorio para realizar la respectiva remisión.
8. Todo material contaminado deberá ser eliminado en bolsa roja.
9. Si padece lesiones exudativas o dermatitis debe evitar el contacto con los
pacientes y con los equipos de trabajo, hasta que estas sanen.
10. Absténgase de comer, beber o fumar en el laboratorio.
11. Es responsabilidad de cada estudiante el manejo del equipo, simulador o
modelo anatómico al que tenga acceso.
12. Mantener el orden y disposición de equipos, simuladores y cableado que
puedan generar lesiones directas o accidentes.
13. Evitar bromas y juegos en el área de laboratorio que puedan generar
accidentes o incidentes.
14. Los equipos y simuladores nunca deben colocarse en zonas de paso,
particularmente en los pasillos del laboratorio, para evitar los accidentes.

NORMAS PARA EL CUIDADO DE LOS MODELOS ANATÓMICOS,

SIMULADORES Y EQUIPOS
1. No realizar conexiones de los equipos eléctricos si detecta daños en alguno

de sus componentes o cables, igualmente se debe evitar conectar muchos
equipos en una misma toma.
2. Se deben seguir estrictamente las indicaciones de uso de los simuladores o
equipos según lo indican los manuales o lo indique el fabricante en las
capacitaciones de uso realizadas.
3. Se deben utilizar guantes de silicona al manipular maniquíes o simuladores.
No usar guantes de látex, por producir manchas en los mismos.
4. Se harán responsables de la pérdida de elementos y/o equipos de
laboratorio, a los estudiantes y docente que se encuentren al momento de
la práctica.
5. No pegarle a los modelos anatómicos y equipos plastilinas u otros
elementos que puedan mancharlos o deteriorarlos.
6. Las bandejas con equipos deben quedar organizadas acorde con las listas.

1. INTRODUCCIÓN
La Medicina Avanzada de Emergencias abarca un conjunto de competencias en la

atención médica que tienen como finalidad aumentar la sobrevida del paciente a
partir del momento del colapso o de una situación crítica de salud.
Es necesario difundir la verdad sobre la simpleza de la ejecución de las Maniobras

Básicas y avanzadas necesarias para asistir a una persona que ha perdido el
conocimiento por haber sufrido un simple desmayo o un Paro Cardiorrespiratorio
(PCR) que pone en peligro su vida, si no se actúa inmediatamente.
El soporte vital avanzado requiere un conjunto de destrezas adquiridas, de tal

forma que dentro de este contexto la simulación clínica se ha constituido en una
herramienta fundamental para el desarrollo de habilidades y destrezas con objetos
que no son reales (denominados simuladores de tareas por partes), los cuales se
construyen con la idea de aproximarlos a la realidad pero cuyo objetivo no es
remplazar la práctica que se va a realizar en el humano (paciente); sólo pretende
desarrollar una memoria manual, auditiva, visual, sensorial, etc. a través de un
proceso repetitivo, sistematizado y organizado con el fin de evitar el error técnico
en el momento de realizarlo en el paciente.

PRÁCTICA 1: SOPORTE VITAL BÁSICO (BLS): REANIMACIÓN

CARDIOPULMONAR Y OVACE
 Introducción:
La práctica del soporte vital básico, se centra en preparar a los estudiantes para
que pongan en práctica las habilidades de RCP y en las maniobras necesarias
para el manejo de la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE). La
RCP es un procedimiento que permite salvar la vida de una víctima que presenta
signos de paro cardíaco (no responde, no respira con normalidad y no tiene
pulso).
La RCP se compone de compresiones torácicas y ventilaciones. Una RCP de alta

calidad mejora las probabilidades de supervivencia de una víctima.
El reconocimiento temprano de una obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño

(OVACE) es fundamental para un desenlace feliz. Es importante distinguir esta
situación de emergencia de otras como desvanecimiento, accidente
cerebrovascular, ataque cardíaco, convulsiones, sobredosis de fármacos, etc., que
podrían causar una dificultad respiratoria súbita pero que requieren un tratamiento
diferente.
 Objetivo General
El estudiante deberá alcanzar los conocimientos necesarios que los reanimadores

deben poseer para realizar una RCP de alta calidad en una gran variedad de
situaciones, así como también aprenderá a responder ante emergencias causadas
por obstrucciones de la vía aérea.
 Objetivos específicos
Reconocer las señales de que una persona necesita RCP.
Realizar una RCP de alta calidad a un adulto.
Efectuar ventilaciones eficaces mediante el uso de un dispositivo de barrera.
Actuar como un miembro eficaz del equipo durante la RCP con varios
reanimadores.
Describir la técnica empleada para eliminar la obstrucción de la vía aérea por
cuerpo extraño en un adulto o un niño.
 Materiales y equipos
1. Simulador de reanimación.
2. Guantes.

3. Mascarilla facial.
4. AMBU
 Procedimiento
Para realizar una RCP de alta calidad el estudiante debe manejar los siguientes
conceptos:
1. Empezar las compresiones en los 10 segundos de identificarse el paro

cardíaco.
2. Comprimir fuerte y rápido: comprimir a una frecuencia de 100 a 120
cpm, con una profundidad de:
a. AI menos 5 cm (2 pulgadas) en adultos.
b. Al menos un tercio de la profundidad del tórax, aproximadamente
5 cm (2 pulgadas) en niños.
c. Al menos un tercio de la profundidad del tórax, aproximadamente
4 cm (1 ,5 pulgadas) en lactantes.
3. Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión.
4. Minimizar las interrupciones de las compresiones (tratar de limitar las
interrupciones a menos de 10 segundos).
5. Realizar ventilaciones eficaces para hacer que el tórax se eleve.
6. Evitar una ventilación excesiva.
Es importante conocer la cadena de supervivencia en adultos tanto en el contexto

intrahospitalario como extrahospitalario.

Figura 1. Las cadenas de supervivencia de la AHA para el adulto. Los eslabones de la

cadena de supervivencia dirigida al paro cardíaco en adultos variarán dependiendo de si
el paro cardíaco se produce dentro o fuera del hospital. (Imagen tomada del
http://signosvitales20.com/analisis-de-las-nuevas-guias-aha-y-erc-2015-la-cadena-de-
supervivencia/)
Los eslabones de la cadena de supervivencia para un adulto que sufre un paro

cardíaco en el hospital son:
- Vigilancia, prevención y tratamiento de los cuadros clínicos anteriores al
paro cardiaco.
- Reconocimiento inmediato del paro cardiaco y activación del sistema de
respuesta a emergencias.

- RCP precoz con énfasis en las compresiones torácicas.

- Desfibrilación rápida.
- Cuidados posparo cardiaco multidisciplinares.
Con respecto a la cadena de supervivencia en el ámbito prehospitalario, se tiene

que son los siguientes
- Activación del sistema de emergencias médicas (Pedir ayuda) al 125
- RCP precoz con énfasis en las compresiones torácicas.
- Desfibrilación rápida.
- Traslado rápido.
- Cuidados posparo cardíaco multidisciplinares
La RCP consta de estos elementos principales:

- Compresiones torácicas.
- Vía aérea.
- Ventilación.
Paso a paso del estudiante:
EI primer reanimador que llegue al lado de una posible víctima de paro cardíaco
debería seguir rápidamente los pasos que se indican a continuación:
- Asegúrese de que la escena sea segura para usted y para la víctima. Lo
último que desea es convertirse usted también en víctima.
- Compruebe si la victima responde. Golpee a la víctima en el hombro y
exclame "¿Se encuentra bien?".
- Si la víctima no responde, reclame la ayuda de las personas que se
encuentren cerca gritando si es necesario.
- Active el sistema de respuesta a emergencias como corresponda a cada
contexto.
- Dependiendo de su situación, llame al número de emergencias local desde
su teléfono, movilice el equipo de reanimación o avise a un profesional de
soporte vital avanzado.

Figura 2. Activación del sistema. (Imagen tomada https://blog.amiasistencia.com/primeros-

auxilios-como-reaccionar-ante-una-emergencia/)
- Si se encuentra solo, vaya a buscar el DEA o desfibrilador y material para

emergencias. Si cuenta con otra persona que pueda ayudarle, pídale que
vaya a buscarlo.
- Localice la tráquea (en el lado más cercano a usted) utilizando 2 o 3 dedos
- Deslice estos dos o tres dedos hacia el surco existente entre la tráquea y
los músculos laterales del cuello, donde se puede sentir el pulso de la
arteria carótida.
- Sienta el pulso durante 5 segundos como mínimo, pero no más de 70. si no
detecta pulso, inicie la RCP comenzando por las compresiones torácicas.
Figura 3. Ubicación para tomar el pulso carotideo. (Imagen tomada

https://salvandovidas.es/novedades/conducta-pas-socorrer/)

1. En caso de no sentir pulso inicie la RCP.

2. de que la víctima se encuentra tendida boca arriba sobre una superficie
firme y plana. Si la Sitúese a un lado de la víctima.
3. Asegúrese víctima está boca abajo, gírela boca arriba con cuidado. Si
sospecha que la víctima podría tener una lesión cervical o craneal trate de
mantener la cabeza, el cuello y el torso alineados al girar a la víctima boca
arriba.
4. Coloque las manos y el cuerpo para realizar las compresiones torácicas:
o Ponga el talón de una mano sobre el centro del tórax de la víctima,
en la mitad inferior del esternón.
o Coloque el talón de la otra mano encima de la primera.
o Ponga los brazos firmes y coloque los hombros directamente sobre
las manos.
Figura 4. Ubicación de las manos en el tórax del paciente para iniciar la RCP. (Imagen
tomada https://www.uco.es/zonacardioasegurada/consejos-rcp/sin-dea.html)
- Realice compresiones torácicas con una frecuencia de 100 a 120 cpm, o en

caso que pueda ventilar, realice 5 ciclos de 30 compresiones con 2
ventilaciones.
- Hunda el tórax al menos 5 cm (2 pulgadas) con cada compresión (para ello,
hay que presionar con fuerza). En cada compresión torácica, asegúrese de
ejercer presión en línea recta sobre el esternón de la víctima.

Figura 5. Posición correcta del reanimador durante la RCP. (Imagen tomada

http://fundacionio.org/viajar/primeros%20auxilios/pcr.html)
- Entre cada compresión, asegúrese de que el tórax vuelve a su posición

normal.
- Reduzca las interrupciones de las compresiones torácicas al mínimo.
- Cada dos minutos revise si el paciente presenta pulso, en caso de que no
presente pulso, reinicie los ciclos de RCP.
- En caso de que llegue el DEA realice los siguientes pasos:
o Abra el maletín de transporte. Si es necesario, encienda el DEA.
o Conecte los parches del DEA en el tórax desnudo de la víctima. Elija
parches para adultos (no parches pediátricos ni sistemas pediátricos)
para víctimas a partir de 8 años.
o Aléjese de la víctima y deje que el DEA analice el ritmo.
o Si el DEA aconseja una descarga, le indicará que se aleje de Ia
víctima y que administre una descarga seguidamente.
o Si no es necesario administrar la descarga, y después de cualquier
descarga, reanude inmediatamente la RCP comenzando por las
compresiones torácicas.
o Al cabo de unos 5 ciclos o 2 minutos de FICR el DEA le indicará que
repita los pasos anteriores.
Figura 6. Opciones para la colocación de los parches del DEA (Imagen tomada
http://nursinglearner.blogspot.com/2018/08/colocacion-de-los-parches-electrodos-en.html)

Figura 7. Algoritmo del soporte vital básico de la AHA 2015. (Imagen tomada
http://signosvitales20.com/analisis-de-las-nuevas-guias-aha-y-erc-2015-soporte-vital-
basico-y-dea-en-el-adulto/)

 Evaluación
o ¿Qué es una RCP de buena calidad?

o ¿Cómo está formada la cadena de supervivencia a nivel
intrahospitalario?
o ¿Cómo están conformado los ciclos de la RCP?

PRÁCTICA 2: SOPORTE VITAL AVANZADO (ACLS): RITMOS DE PARO

DESFIBRILABLES
 Introducción:
La práctica del soporte vital avanzado, se centra en preparar a los estudiantes

en el manejo del paro cardiorrespiratorio u otras emergencias
cardiovasculares. Mediante explicaciones didácticas y la participación activa en
casos simulados, los estudiantes mejorarán sus habilidades en el diagnóstico y
tratamiento del paro cardiorrespiratorio, la arritmia aguda, el accidente
cerebrovascular y los síndromes coronarios agudos (SCA).
El fundamento de esta práctica es mejorar la evolución de los pacientes

adultos que han sufrido un paro cardíaco y otras emergencias
cardiorrespiratorias mediante el reconocimiento temprano y las intervenciones
a cargo de equipos de reanimación.

deben poseer para realizar una reanimación avanzada con ritmos desfibrilables.
o Reconocer cuáles son los ritmos desfibrilables.

o Conocer los medicamentos utilizados en la atención de ritmos
desfibrilables.
o Efectuar el liderazgo de un equipo de reanimación en la atención de un
paciente en paro cardiorrespiratorio, principalmente en ritmos desfibrilables.
o Conocer la secuencia de atención según el algoritmo de paro
cardiorrespiratorio.
o Simulador de reanimación.
o Guantes.
o Mascarilla facial.
o AMBU.
o Monitor desfibrilador.
o Simulador de ritmos.

 Procedimiento
En los algoritmos básicos de paro cardiaco y factores que favorecen el paro

cardiaco, el estudiante debe reconocer los siguientes ritmos de ECG:
o Ritmo sinusal.
o Fibrilación y flúter auricular.
o Bradicardia.
o Taquicardia.
o Bloqueo auricoventricular (AV)
o Asistolia.
o Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
o Taquicardia ventricular (TV)
o Fibrilación ventricular (FV)
De los anteriores ritmos cardiacos, los desfibrilables son la fibrilación ventricular y

la taquicardia ventricular sin pulso.
Figura 8. Fibrilación ventricular. (Imagen tomada

https://www.practicalclinicalskills.com/ekg-reference-guide-details-es?lessonid=26)
En estos casos, el estudiante tendrá la oportunidad de demostrar el

comportamiento eficaz del equipo de reanimación mientras realiza las habilidades
de evaluación y acción. Durante la evaluación del BLS, los miembros del equipo
realizarán una RCP de alta calidad con compresiones torácicas y ventilación
eficaces con bolsa mascarilla. El líder de equipo realizará la evaluación del ACLS,
lo que incluye el reconocimiento del ritmo (desfibrilable frente a no desfibrilable), la
desfibrilación usando un desfibrilador manual, fármacos de reanimación, debate
sobre un acceso IV/IO y dispositivos avanzados para la vía aérea.
El éxito de cualquier intento de reanimación se fundamenta sobre la sólida base

de una RCP de alta calidad y la desfibrilación, cuando el ritmo del ECG del
paciente lo requiere. Para mejorar la atención, los líderes deben valorar el
rendimiento de cada componente del sistema. Solo con la evaluación de la
actuación, los participantes de un sistema pueden intervenir eficazmente para
mejorar la atención prestada.

Paso a paso del estudiante
- La intervención más crítica durante los primeros minutos de una FV o TV

sin pulso es realizar RCP inmediata con mínima interrupción de las
compresiones torácicas y desfibrilación tan pronto como pueda hacerse.
- La Taquicardia Ventricular es un ritmo regular con QRS ensanchado, casi
siempre de forma parecida y no se identifican ondas P.
- La Fibrilación Ventricular se define como un ritmo completamente irregular,
con ausencia de ondas P y T, sin complejos QRS normales.
- La amplitud está directamente relacionada con el tiempo de evolución: una
onda gruesa implica un inicio reciente y buena respuesta a las descargas y
una onda fina indica que ya se aproxima a la asistolia y la respuesta a las
descargas va a ser menos favorable. Con cada minuto que transcurre
disminuyen las posibilidades de revertir el ritmo. Debido a esto, se ha
planteado la posibilidad de iniciar RCP durante unos minutos antes de la
primera descarga en aquellos pacientes en los cuales han pasado más de 5
minutos desde el inicio del paro, con el argumento de mejorar el estado
energético de la célula cardíaca y así hacerla más sensible a la descarga
eléctrica.
- Al identificar uno de estos ritmos en el monitor se debe considerar la
desfibrilación inmediata. La descarga eléctrica se realiza a través de un
desfibrilador monofásico o bifásico, su diferencia radica en la eficacia para
terminar las arritmias: con una primera descarga monofásica hay 59% de
probabilidades de conversión a un ritmo de perfusión, mientras que con los
equipos bifásicos esta probabilidad es del 92%.
- Además, los desfibriladores bifásicos requieren menos energía para lograr
la desfibrilación, lo que se traduce en menor número de descargas, de
menor intensidad (por lo tanto, menos daño miocárdico) y un menor tiempo
de reanimación, lo que lleva a un mejor pronóstico neurológico. Por estas
razones, se recomienda una descarga única inicial de 360 J para un
desfibrilador monofásico y una descarga equivalente para un desfibrilador
bifásico (que puede variar de acuerdo con el tipo de onda bifásica utilizada).
- Para la mayoría de los equipos oscila entre 120 y 200 J; si se desconoce la
descarga apropiada se recomienda iniciar con 200 J. Inmediatamente
después de haber suministrado la descarga se debe iniciar la RCP sin
ninguna demora y los reanimadores deben considerar dar inicio al CABD
secundario de la reanimación:

C. Compresiones torácicas, colocación de electrodos de monitorización, obtención

de un acceso venoso e inicio de medicamentos.
o Los reanimadores que realizan las compresiones deben rotar cada 2

minutos para evitar la fatiga y el deterioro en la calidad de las compresiones
torácicas.
o Nunca se debe retrasar una descarga hasta obtener un acceso venoso e
iniciar medicamentos, pues el uso de fármacos es una ayuda, sin embargo,
lo que logra la conversión del ritmo son las descargas eléctricas.
A. Establecer un dispositivo avanzado de la vía aérea (Intubación orotraqueal).
B. Ventilación con presión positiva.
o Cuando la vía aérea tenga un dispositivo avanzado como

intubación orotraqueal o máscara laríngea, las compresiones son
asincrónicas respecto a las ventilaciones. (Compresiones
torácicas por 2 minutos seguidos, a una velocidad de 100 por
minuto y 8 a 10 ventilaciones por minuto en un paciente con
intubación orotraqueal).
D. Diagnóstico Diferencial.
o Recordar las H´s y las T´s para identificar el factor que haya
generado el paro. Generalmente estas arritmias aparecen
después de algún desencadenante (IAM, fenómeno de R en T,
taquicardias ventriculares previas, hipomagnesemia, etc), por lo
cual la actividad de los ventrículos se hace desordenada,
apareciendo áreas del miocardio que se despolarizan y se
repolarizan de forma independiente, sin existir despolarización
coordinada y contracción ventricular.
- Durante estas despolarizaciones descoordinadas el miocardio consume sus
reservas energéticas e inicia metabolismo anaeróbico ya que la ausencia
de contracción ventricular impide la irrigación coronaria.
Aplicación de medicamentos durante el paro
- El primer medicamento a administrar es un vasopresor: Adrenalina 1 mg IV

(intravenoso) cada 3 a 5 minutos, seguido de un bolo de 20 cc de solución
salina y elevando la extremidad por 20 segundos. Según las últimas

recomendaciones, los vasopresores deben ser administrados

inmediatamente a las descargas eléctricas y las descargas deben ser lo
más cercanas posible a la última compresión torácica. Lo más importante
es disminuir al máximo las interrupciones de las compresiones torácicas.
- Si la FV o la TV sin pulso (TVSP) persisten después de la segunda

descarga, se considera el uso de antiarrítmicos. Aunque hasta el momento
ningún antiarrítmico tiene evidencia fuerte que respalde su uso, en este
momento el de elección es la Amiodarona (recomendación clase IIb) y
como segunda opción la Lidocaína (recomendación clase indeterminada).
La dosis inicial de la Amiodarona es 300 mg directos, seguidos de un bolo
de 20 cc de solución salina, si no hay respuesta se puede repetir después
de 5 minutos un bolo de 150 mg seguido de 20 cc de solución salina.
Posteriormente se debe dejar una infusión de mantenimiento a 1 mg/min en
las primeras 6 horas y a 0.5 mg/min las siguientes 18 horas.
- Si se usa Lidocaína, la dosis inicial es 1 a 1.5 mg/kg I.V directo seguido de

un bolo de 20 cc de solución salina, se pueden repetir dosis adicionales de
0.5 a 0.75 mg/kg a intervalos de 5 a 10 minutos, máximo 3 mg/kg.
Posteriormente se deja una infusión de 1 - 4 mg/min.
- Otro medicamento que se puede considerar es el Sulfato de Magnesio que

tiene una recomendación IIa para la FV o TV sin pulso asociadas a puntas
torcidas. Se administran 1 a 2 gr diluidos en 10 cc de DAD 5% en 5 a 20
minutos.
- Cada 2 minutos se verifica el ritmo y se administra nuevamente la descarga

eléctrica cuantas veces esté indicado. Si se observa cambio de ritmo, se
recomienda la búsqueda de pulso central, de acuerdo a este resultado se
procederá con el ritmo de paro identificado o con el manejo del estado
postreanimación.

Figura 9. Algoritmos de paro cardiaco, señalados los ritmos de paro desfibrilables (Imagen
tomada https://www.slideshare.net/elenuskienf/algoritmos-aha-2015-espaol)

 Evaluación
o ¿Cuáles son los ritmos desfibrilables?
o ¿Qué medicamentos se utilizan en el paro cardiaco para ritmos
desfibrilables?
o ¿Cada cuánto se revisa el ritmo del paciente?

PRÁCTICA 3: SOPORTE VITAL AVANZADO (ACLS): RITMOS DE PARO NO

DESFIBRILABLES
 Introducción:
La práctica del soporte vital avanzado, se centra en preparar a los estudiantes

en el manejo del paro cardiorrespiratorio u otras emergencias
cardiovasculares. Mediante explicaciones didácticas y la participación activa en
casos simulados, los estudiantes mejorarán sus habilidades en el diagnóstico y
tratamiento del paro cardiorrespiratorio, la arritmia aguda, el accidente
cerebrovascular y los síndromes coronarios agudos (SCA).
El fundamento de esta práctica es mejorar la evolución de los pacientes

adultos que han sufrido un paro cardíaco y otras emergencias
cardiorrespiratorias mediante el reconocimiento temprano y las intervenciones
a cargo de equipos de reanimación.

deben poseer para realizar una reanimación avanzada con ritmos no
desfibrilables.
o Reconocer cuáles son los ritmos no desfibrilables.
o Conocer los medicamentos utilizados en la atención de ritmos no
desfibrilables.
o Efectuar el liderazgo de un equipo de reanimación en la atención de un
paciente en paro cardiorrespiratorio, principalmente en ritmos no
desfibrilables.
o Conocer la secuencia de atención según el algoritmo de paro
cardiorrespiratorio en ritmos no desfibrilables.
o Identificar el protocolo de línea isoeléctrica.
Simulador de reanimación.
Guantes.
Mascarilla facial.
AMBU.
Monitor desfibrilador.

Simulador de ritmos.
 Procedimiento
Los ritmos considerados como no desfibrilables son: La asistolia y la actividad
eléctrica sin pulso (AESP).
La asistolia es la ausencia total de actividad eléctrica del corazón el cual no se
contrae y no tiene efecto de bomba. Es considerado entonces por algunos, como
un ritmo de muerte. La tasa de supervivencia es mínima.
Generalmente no se observa un trazado totalmente plano, hay variaciones en la
línea de base y pueden aparecer latidos de escapes ventriculares aislados (latidos
agónicos).
Figura 10. Línea isoeléctrica. (Imagen tomada https://www.researchgate.net/figure/Figura-

15-Asistolia-Disociacion-Electromecanica-cualquier-actividad-electrica-
con_fig10_309033819)
El primer paso al identificar este trazado en el monitor es la confirmación del ritmo,

que se hace con el protocolo de línea isoeléctrica:
o Revisar la posición y conexión de los electrodos y de los cables.

o Cambiar las derivadas o si se está monitorizando con paletas (palas) al
paciente, modificando la ubicación de las paletas 90° sobre el tórax del
paciente.
o Aumentar la ganancia del monitor ya que una FV fina puede parecer una
asistolia en algunas derivaciones.
Con respecto a la AESP es la presencia de alguna variedad de actividad eléctrica

diferente a la fibrilación ventricular o a la taquicardia ventricular sin que se palpe el
pulso arterial. Aunque se pueden producir algunas contracciones mecánicas, éstas
no producen ondas de pulso o presiones arteriales detectables.
Puede identificarse un trazado con complejos anchos y frecuencias cardíacas
bajas (mal pronóstico) o complejos angostos con frecuencias cardíacas altas.

Este es el ritmo de paro más común en el medio intrahospitalario y es donde el

médico debe hacer uso de toda su sagacidad clínica para identificar y corregir la
causa que llevó al paciente al paro cardiorrespiratorio.
En Asistolia
- Una vez se ha confirmado que es una asistolia (Protocolo de línea

isoeléctrica), se continúa inmediatamente con maniobras de RCP y se inicia
el CABD secundario de la reanimación.

minutos para evitar la fatiga y el deterioro en la calidad de las
o Adrenalina 1 mg IV o IO cada 3 a 5 minutos, seguido de un bolo de 20
cc de solución salina y elevando la extremidad por 20 segundos.
o Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el tratamiento de
la actividad eléctrica sin pulso (AESP) o la asistolia.
A. Establecer un dispositivo avanzado de la vía aérea. (Intubación orotraqueal).
o Cuando la vía aérea tenga un dispositivo avanzado como intubación
orotraqueal, las compresiones son asincrónicas respecto a las
ventilaciones.
o (Compresiones torácicas por 2 minutos seguidos, a una velocidad de
100 por minuto y 8 a 10 ventilaciones por minuto en un paciente con
intubación orotraqueal).
D. Diagnóstico Diferencial.
- Recordar las H´s y las T´s para identificar el factor que haya generado el
paro.
En AESP
- Después de identificar el ritmo se procede a continuar con las

compresiones torácicas y a iniciar el CABD secundario de la reanimación.



minutos para evitar la fatiga y el deterioro en la calidad de las
o Adrenalina 1 mg IV o IO cada 3 a 5 minutos, seguido de un bolo de
20 cc de solución salina y elevando la extremidad por 20 segundos.
o Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el tratamiento
de la actividad eléctrica sin pulso (AESP) o la asistolia.
o Se acepta también la administración de un bolo de 250 a 500 cc de
solución salina normal, intentando revertir los estados de
hipovolemia.
A. Establecer un dispositivo avanzado de la vía aérea. (Intubación Orotraqueal).
o Cuando la vía aérea tenga un dispositivo avanzado como intubación
orotraqueal, las compresiones son asincrónicas respecto a las
ventilaciones. (Compresiones torácicas por 2 minutos seguidos, a
una velocidad de 100 por minuto y 8 a 10 ventilaciones por minuto en
un paciente con intubación orotraqueal).
D. Diagnóstico diferencial.
o Ésta es definitivamente la acción crítica en AESP. Se debe desnudar
el paciente e iniciar el interrogatorio cuidadoso, preciso y rápido al
familiar, o en su defecto, buscar otras fuentes de información
(Historia clínica).
o En la nemotécnia de las H´s y las T´s, están descritas todas las
situaciones fisiopatológicas que potencialmente pueden llevar a un
paciente a un estado de paro. No son excluyentes entre sí y de
hecho generalmente son varias las que se identifican como causa de
paro en un mismo paciente.
Manejo de las Hs y Ts
Hipovolemia: Es la causa más común de AESP. El diagnóstico radica

principalmente en los antecedentes del paciente (pérdidas gastrointestinales,
lesiones traumáticas, terceros espacios, hemorragias uterinas) y en las
manifestaciones clínicas del shock hipovolémico antes del paro cardiorrespiratorio
(piel fría, diaforesis, llenado capilar lento).
Se debe iniciar la corrección con LEV, componentes sanguíneas y se debe

disponer de un equipo quirúrgico que pueda corregir de forma inmediata la
hipovolemia hemorrágica.

Hipoxia: Debe indagar acerca de la función respiratoria previa del paciente y la

exposición a tóxicos inhalados.
En el paciente, se debe verificar la adecuada intubación y ventilación del paciente.

No se debe usar el bicarbonato para el manejo de la acidosis respiratoria pues
puede empeorar el pronóstico.
Hipotermia: El manejo de la hipotermia incluye: remover ropa húmeda y fría,

acomodar el paciente en un ambiente tibio y controlado. Se deben evitar
movimientos bruscos ya que se ha descrito que pueden generar FV, lo cual es de
muy mal pronóstico en hipotermia.
Si la temperatura corporal es mayor de 30°C, se debe iniciar la secuencia de

reanimación de acuerdo al ritmo de paro encontrado y los medicamentos se deben
administrar a intervalos más prolongados.
En pacientes cuya temperatura corporal es menor de 30°C, no se debe administrar

los medicamentos intravenosos ya que éstos tienden a permanecer en la
circulación periférica y al calentarlos llegan a la circulación central en bolo.
Se debe realizar el manejo integral de la hipotermia y se debe tener presente que

no se deben detener los esfuerzos de reanimación hasta que el paciente esté
caliente aun, así no responda a las maniobras.
Hipoglicemia: Por medio de una glucometría se descarta ésta situación. Debe

indagar acerca de los medicamentos o productos farmacéuticos que el paciente
consumía (incluyendo productos naturistas, bioenergéticos, adelgazantes,
energizantes, etc). Es poco probable que la hipoglicemia sea la causa del paro,
pero si puede complicarlo y de encontrarse, debe corregirse.
Hiperkalemia: Esta situación se sospecha en pacientes en riesgo (Insuficiencia

renal crónica, consumo de medicamentos retenedores de potasio). Idealmente se
debe revertir esta situación antes del paro, pues después de ocurrido es bastante
difícil hacerlo. En el caso de hiperkalemia conocida preexistente es una
recomendación clase I el uso del bicarbonato de sodio a una dosis de 1 mEq/kg.
Hidrogeniones: La acidosis puede desencadenar paro cardiorrespiratorio. Su

manejo depende de la causa subyacente; esta debe ser sospechada en pacientes

con enfermedad renal y cuadros sépticos. En casos de acidosis preexistente

conocida se recomienda el uso de Bicarbonato en la dosis descrita
(recomendación IIa).
Taponamiento Cardíaco: Se debe sospechar en pacientes con trauma en el área

precordial y en aquellas condiciones que se caracterizan por derrames
pericárdicos (TBC, lupus eritematoso sistémico, enfermedad renal crónica, etc).
En el paciente en paro no se encuentran los signos clínicos típicos (triada de

Beck), que además sólo se presenta en el 40% de los pacientes. Su manejo es
cirugía inmediata.
Neumotórax a Tensión: Se debe sospechar en trauma y se debe indagar por

antecedentes de EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tuberculosis,
fascies marfanoide, bulas previas, etc.
El manejo involucra la descompresión inmediata con un Catéter Intravenoso # 14

ubicado en el segundo espacio intercostal, línea medio clavicular, sobre el reborde
superior de la tercera costilla. Se debe tener presente que este procedimiento
puede fallar casi hasta en el 40% de los pacientes, por lo cual se debe estar
preparado para realizar una toracostomía de emergencia.
Trauma: Se deben buscar signos externos de trauma, para lo cual se debe

desvestir al paciente y revisarlo en su totalidad. De ser ésta la causa, se procederá
según la secuencia de reanimación en trauma.
Tóxicos - Tabletas: La sobredosis de múltiples sustancias pueden generar AESP.

Entre ellas se encuentran betabloqueadores, calcio antagonista, antidepresivos
tricíclicos y digitálicos.
Cada uno requiere un manejo específico, por lo cual, la historia clínica y los
antecedentes personales juegan un papel fundamental.
Debe averiguarse sobre el uso de productos farmacéuticos automedicados, la
dosis y la frecuencia de administración de cada una de estas sustancias.

Trombosis Coronaria: Se sospecha en pacientes con factores de riesgo

cardiovascular, en consumidores de cocaína previa al paro cardíaco.
Su manejo involucra la implementación de Angioplastia coronaria percutánea
urgente.
Trombosis Pulmonar: Se deben buscar factores de riesgo como reposo o viajes
prolongados, cirugías recientes, signos de tromboflebitis, uso de terapia hormonal,
antecedentes de abortos o de otras condiciones procoagulantes. Se debe
continuar la reanimación y considerar la trombolisis.
En resumen, se deben ejecutar todos los pasos de la valoración primaria
reconocer de forma temprana la AESP y proceder de inmediato con la búsqueda
de la causa y su respectivo tratamiento.
Figura 11. Algoritmo circular de paro cardiorrespiratorio. (Imagen tomada

https://www.slideshare.net/elenuskienf/algoritmos-aha-2015-espaol)

Figura 12. Algoritmos de paro cardiaco, señalado los ritmos de paro no desfibrilables
(Imagen tomada https://www.slideshare.net/elenuskienf/algoritmos-aha-2015-espaol)

 Evaluación
o ¿Cuáles son los ritmos no desfibrilables?
o ¿Qué medicamentos se utilizan en el paro cardiaco para ritmos no
desfibrilables?
o ¿Cómo se manejan las Hs y las Ts?

PRÁCTICA 4: CUIDADOS POSTREANIMACIÓN
 Introducción:
La reanimación luego de un paro cardíaco no debe limitarse sólo a lograr el
retorno a la circulación, sino del restablecimiento y posterior optimización de un
adecuado flujo sanguíneo y buena oxigenación con el fin de evitar o restaurar las
lesiones orgánicas y sistémicas secundarias, procurando en especial preservar la
función cerebral, porque entre un cuarto y un tercio de las muertes luego de una
postreanimación son de origen cerebral.
deben poseer para el manejo y la optimización de la función cardiopulmonar y de
la perfusión de órganos vitales tras la restauración de la circulación espontánea.
o Reconocer cuáles son los cuidados postreanimación.
o Conocer los medicamentos utilizados en los cuidados postreanimación.
o Reconocer el estado hemodinámico y de ventilación del paciente.
o Definir a que pacientes se le realiza cateterismo cardiaco
o Proporcionar el pronóstico y cuidado neurológico y otras intervenciones
estructuradas.
o Simulador de reanimación.
o Guantes.
o Mascarilla facial.
o AMBU.
o Monitor desfibrilador.
o Simulador de ritmos.
 Procedimiento y contenido
Dentro de las nuevas guías se hace énfasis en especial en:
o Hipotermia terapéutica cuando esté indicada.

o Optimización hemodinámica e intercambio gaseoso.
o Reperfusión coronaria inmediata cuando esté indicada.
o Control glicémico.

o Diagnóstico neurológico, manejo y pronóstico.
El objetivo principal de una estrategia de tratamiento conjunta del paciente

posparo cardíaco es la aplicación sistemática de un plan terapéutico completo en
un entorno multidisciplinario que permita restablecer un estado funcional normal o
próximo a la normalidad.
Los pacientes con sospecha de SCA deben transferirse a un centro con capacidad
para practicar angiografías coronarias e intervenciones de reperfusión
(intervención coronaria percutánea primaria) que cuente con un equipo
multidisciplinario con experiencia en la monitorización de pacientes con una
disfunción multiorgánica, y que inicie el tratamiento posparo cardíaco, incluida la
hipotermia, de forma rápida y apropiada. Con el renovado interés en mejorar el
resultado funcional, la evaluación neurológica es un componente clave de la
evaluación rutinaria de los supervivientes. Es importante reconocer pronto los
trastornos neurológicos susceptibles de tratamiento, como puedan ser las
convulsiones. El diagnóstico de convulsiones puede resultar complicado,
especialmente en situaciones de hipotermia y bloqueo neuromuscular, y la
monitorización del EEG se ha convertido en una importante herramienta de
diagnóstico para esta población de pacientes.
La evaluación pronostica en situaciones de hipotermia es complicada. Contar con

expertos cualificados en la evaluación neurológica de esta población de pacientes
y la integración de herramientas de diagnóstico adecuadas resulta fundamental
tanto para los pacientes como para los cuidadores y las familias.
Los objetivos iniciales en la postreanimación son:

o Optimizar la función cardiopulmonar y la perfusión sistémica,
especialmente la perfusión cerebral.
o Transportar a la víctima desde la escena hasta un servicio de
urgencias para continuar el cuidado y posterior traslado a UCI.
o Identificar las causas precipitantes y corregirlas si es posible.
o Instaurar medidas para evitar la recurrencia.
o Instaurar medidas para mejorar el pronóstico neurológico a largo
plazo.
Objetivos subsecuentes
o Control de la temperatura para optimizar la recuperación neurológica.
o Identificar y tratar pacientes con síndrome coronario agudo.

o Optimizar la ventilación mecánica para minimizar la lesión pulmonar.

o Reducir el riesgo de falla multiorgánica.
o Evaluar objetivamente el pronóstico para la recuperación.
o Iniciar rehabilitación en forma temprana.
Luego de retornar a la circulación espontánea y lograr la estabilización inicial, la

mortalidad continúa siendo muy alta y el pronóstico en las primeras 72 horas es
difícil de determinar, por lo tanto durante la postreanimación es crucial optimizar el
soporte hemodinámico, respiratorio, neurológico, identificar y tratar causas
reversibles del paro y haciendo un monitoreo estricto de la temperatura, teniendo
como meta estabilizar los signos vitales y las anormalidades de laboratorio para
mejorar el pronóstico y sobrevida a largo plazo.
Se han identificado 4 fases en el período de la postreanimación:

1. Inmediato: Primeros 20 minutos después del retorno de la circulación
espontánea.
2. Temprana: Desde los 20 minutos hasta las primeras 6 a 12 horas después del
paro cardiorrespiratorio. En ésta se presentan todas las manifestaciones de injuria
celular en todos los sistemas.
3. Intermedia: Desde las primeras 6 a 12 horas hasta las 72 horas. En esta fase
se deben continuar las medidas terapéuticas necesarias para el control de la
lesión de isquemia-reperfusión y mantener la homeostasis corporal.
4. Recuperación: Después de las primeras 72 horas. En esta fase se define el
pronóstico de los pacientes y su rehabilitación.
Durante el paro cardíaco, existe un desbalance entre la entrega y la demanda de
oxígeno, produciéndose un metabolismo anaeróbico tisular con producción de
lactato y acidosis causando daño y muerte celular, afectando primero los órganos
con mayor necesidad de oxígeno.
Con el retorno a la circulación espontánea una serie de eventos ocurren en los
órganos isquémicos, proceso denominado SÍNDROME POSTPARO, que se
caracteriza por la liberación de mediadores proinflamatorios, radicales libres de
oxígeno, la activación del complemento, activación de neutrófilos, producción de
interleukinas, factor de necrosis tumoral, llevando a una agregación plaquetaria,
daño endotelial con filtración capilar, edema tisular, coagulación intravascular
diseminada y vasoconstricción impidiendo la microcirculación a los órganos
vitales.
El principal objetivo del cuidado postreanimación es el restablecimiento de la
perfusión efectiva a los órganos y tejidos, identificando y tratando las causas del
paro y sus consecuencias hipóxico-isquémicas, pero, aun así, la restauración de la

presión sanguínea y el mejoramiento del intercambio gaseoso no asegura la

supervivencia ni la recuperación funcional, pues la gran mayoría de las muertes en
el periodo postreanimación ocurren durante las primeras 24 horas.
Los 4 componentes del SÍNDROME POSTPARO incluyen:

o Lesión cerebral posparo.
o Disfunción miocárdica postreanimación.
o Lesión por isquemia-reperfusión.
o Patología de base precipitante.
Figura 12. Algoritmo de los cuidados posparo cardiaco. (Imagen tomada

https://www.slideshare.net/elenuskienf/algoritmos-aha-2015-espaol)

1. Retorno a la circulación espontanea

2. Optimizar la ventilación y la oxigenación
Un paciente inconsciente o que no responde requerirá un dispositivo avanzado

para la vía aérea para la ventilación mecánica asistida.
o Utilice la capnografía para confirmar y monitorizar la correcta

colocación del tubo ET.
o Use la menor concentración de oxígeno inspirado para mantener la
saturación de oxihemoglobina arterial > 94%. Cuando no es posible
ajustar el oxígeno inspirado (como en la atención extrahospitalaria),
es razonable utilizar empíricamente oxígeno al 100% hasta que el
paciente llega al servicio de urgencias.
o Evite una ventilación excesiva del paciente (no ventile muy rápido o
demasiado). Los profesionales pueden comenzar a administrar
ventilaciones a razón de 10 por minuto y ajustar para lograr una
PETC02 de 35 a 40 mm Hg o una Paco2 de 40 a 45 mm Hg.
3. Tratar la hipotensión (PAS < 90 mmHg)
Verifique la permeabilidad de las vías IV. Debe continuarse la monitorización ECG

tras el RCE y durante la atención en la UCI hasta que se considere clínicamente
innecesario. En esta etapa, considere tratar cualquier causa reversible que pudiera
haber precipitado el paro cardíaco, pero siga persistiendo tras el RCE.
Cuando se haya establecido una vía IV, trate la hipotensión de la forma siguiente:
o Bolo IV: 1-2 litros de solución salina normal o Ringer lactato.
o Adrenalina: 0,1-0,5 mcg/kg por minuto (en adultos de 70 kg: 7-35
mcg por minuto) infusión IV titulada hasta alcanzar una PAS mínima
> 90 mm Hg o una presión arterial media > 65 mm Hg.
o Noradrenalina: 0,1-0,5 mcg/kg por minuto (en adultos de 70 kg: 7-35
mcg por minuto) infusión IV titulada hasta alcanzar una PAS mínima
> 90 mm Hg o una presión arterial media > 65 mm Hg.
o Dopamina: infusión IV de 5-10 mcg/kg por minuto titulada hasta
alcanzar una PAS mínima > 90 mm Hg o una presión arterial media
> 65 mm Hg.

4. ECG de 12 derivaciones: determinar IAMCEST o sospecha fundada de

IAM
Tanto el personal médico hospitalario como extrahospitalario deberá obtener un

ECG de 12 derivaciones lo antes posible tras el RCE para identificar a aquellos
pacientes con un IMEST o una sospecha fundada de IAM. Una vez identificados
estos pacientes, el personal del hospital debería intentar la reperfusión coronaria
5. Determinar los pacientes indicados para reperfusión coronaria
Se debería iniciar un tratamiento agresivo del IMEST, que incluya reperfusión

coronaria con ICP, si éste se detecta después del RCE, independientemente del
coma o del MET. En caso de IMEST extrahospitalario, proporcione una
notificación anticipada a los centros receptores.
6. Verificar si el paciente sigue instrucciones
Si el paciente no responde a las instrucciones, el equipo de reanimación debería

considerar la implementación del MET (Paso 7). Si el paciente es capaz de seguir
instrucciones verbales, continúe en el Paso 8.
7. Iniciar manejo especifico de la temperatura en los pacientes a quien

esté indicado
La hipotermia terapéutica es la única intervención demostrada que mejora la

recuperación neurológica tras un paro cardíaco.
o La duración óptima del MET es de al menos 24 horas. No se han

realizado estudios comparativos de la duración del MET en adultos,
aunque la hipotermia durante un periodo de hasta 72 horas se ha usado
de forma segura en los recién nacidos.
o Los profesionales de la salud deben monitorizar la temperatura central
del paciente durante la hipotermia inducida mediante un termómetro
esofágico, una sonda vesical en pacientes no anúricos o un catéter en la
arteria pulmonar si se ha colocado uno para otras indicaciones. Las
temperaturas axilar u oral no son adecuadas para determinar los
cambios de la temperatura central.
o La hipotermia inducida no deberá afectar a la decisión de realizar una
ICP, ya que se ha descrito que la ICP y la hipotermia simultánea son
fiables y seguras.

8. Derivar a cuidados intensivos avanzados
Tras las intervenciones de reperfusión coronaria o en los casos en que el paciente

en la fase posterior a un paro cardíaco no tenga indicios o sospechas en el ECG
de IM, el equipo médico trasladará al paciente a una UCI.
 Evaluación
o ¿Cuál es la importancia de los cuidados posparo?
o ¿Qué medicamentos se utilizan para el manejo de la presión arterial
en el posparo?
o ¿Qué compone el síndrome posparada cardiaca?

PRÁCTICA 5: TAQUIARRITMIAS
 Introducción:
Las arritmias son una causa importante de muerte en los adultos. Siempre
debe tenerse una monitorización electrocardiográfica lo más pronto posible en
los pacientes que sufren un colapso hemodinámico o tienen síntomas de
isquemia coronaria.
Para evitar retrasos en la desfibrilación en pacientes con taquicardia ventricular

o fibrilación ventricular deben colocarse los electrodos adhesivos de un DEA o
un desfibrilador manual o visualizar el ritmo con las palas del desfibrilador
convencional, recordando que las decisiones terapéuticas deben ser basadas
en la evaluación clínica del paciente y la interpretación del ritmo.
En pacientes con alteraciones del ritmo debe evaluarse la ventilación,

oxigenación, frecuencia cardíaca, presión arterial, nivel de conciencia
buscando signos de perfusión inadecuada de órganos como: hipotensión,
disnea, dolor precordial, alteración de la conciencia, cianosis, llenado capilar
prolongado, piel moteada.

deben poseer para el manejo y estabilización de una taquiarritmia.
o Reconocer cuáles son los signos de inestabilidad en una taquiarrtimia.

o Conocer los medicamentos utilizados en el manejo de las taquiarritmias.
o Definir a que pacientes se le realiza manejo médico y a que pacientes se le
realiza manejo con cardioversión
Guantes.
Mascarilla facial.
AMBU.

Para el manejo de las taquiarritmias es necesario tener las siguientes premisas:
- Si el paciente con taquicardia se encuentra inestable y presenta signos y

síntomas de shock prepárese para una cardioversión inmediata.
- Si el paciente con una taquicardia se encuentra estable determine si es una
taquicardia de complejos anchos o estrechos e inicie el tratamiento según el
caso.
- Se debe solicitar asesoría por un experto respecto a la interpretación de
ritmos complicados.
Clasificación de las taquiarritmias:
Existen varias formas de clasificar las taquicardias según la apariencia del

complejo QRS, diferenciando así entre taquicardia sinusal, taquicardia de
complejos estrechos y taquicardia de complejos anchos, teniendo en cuenta que la
mayoría de las taquicardias de complejos anchos son de origen ventricular hasta
que se demuestre lo contrario.
Taquicardias de complejo estrecho (QRS menor de 120 mseg) por orden de

frecuencia:
- Taquicardia sinusal.
- Fibrilación auricular.
- Flutter auricular.
- Reentrada nodal auriculoventricular.
- Taquicardia mediada por vía accesoria.
- Taquicardia auricular (ectópica y de reentrada).
- Taquicardia auricular multifocal.
- Taquicardia de la unión.
Taquicardias de complejo QRS ancho (QRS mayor de 120 mseg):
- Taquicardia ventricular.
- Taquicardia supraventricular con aberrancia.
- Taquicardia con preexcitación.

Figura 13. Taquiarritmias más frecuentes, A. taquicardia sinusal B. Fibrilación auricular C.

Flutter auricular D. Taquicardia supraventricular. Tomado de
https://twitter.com/marcogomezmd/status/1047164538028785664?lang=bg
Evaluación inicial y tratamiento de las taquiarritmias:
El médico tratante debe evaluar al paciente mientras proporciona soporte a la vía

aérea, administra oxígeno, realiza un ECG para identificar el ritmo, vigila la presión
arterial y la saturación de oxígeno, canaliza una vía intravenosa y trata las causas
reversibles de la taquiarritmia.
Si el paciente se encuentra inestable con signos y síntomas de shock (alteración

del sensorio, dolor torácico, hipotensión, disnea, insuficiencia cardíaca) debe
realizarse una cardioversión sincronizada inmediatamente.
Los signos y síntomas graves son poco frecuentes cuando la FC es inferior a 150
latidos por min en pacientes con corazones sanos. En los pacientes con deterioro
de la función cardíaca o con condiciones comorbidas significativas hay un
deterioro hemodinámico mayor con una frecuencia menor.

Si el paciente se encuentra inestable con una TSV (taquicardia supraventricular)

de complejo estrecho por reentrada puede administrarse adenosina mientras se
prepara la cardioversión sincronizada. No se debe retrasar nunca la cardioversión
eléctrica por administrar el fármaco o establecer un acceso intravenoso en
pacientes inestables.
Si el paciente con taquicardia se encuentra estable (sin signos o síntomas graves),

debe realizarse un ECG de 12 derivaciones y evaluar el ritmo para iniciar el
tratamiento.
Cardioversión sincronizada y descargas no sincronizadas:
La cardioversión sincronizada consiste en realizar una descarga eléctrica en el

momento en el que se produce el complejo QRS, con ésta sincronización, se evita
administrar la descarga durante el período refractario relativo del ciclo cardiaco
(período de vulnerabilidad) durante la cual la descarga podría desencadenar una
fibrilación ventricular.
La energía (dosis de descarga), utilizada para la cardioversión sincronizada es

menor que la dosis utilizada para las descargas no sincronizadas (dosis para
intentar desfibrilación).
Las descargas con bajo nivel de energía siempre se deben administrar de forma
sincronizada. La cardioversión sincronizada se encuentra recomendada para el
tratamiento de:
1. TSV por reentrada inestable.
2. Fibrilación auricular inestable.
3. Flutter auricular inestable.
4. Taquicardia ventricular monomórfica inestable.
Si es posible debe establecerse un acceso vascular antes de la cardioversión y

administrar sedación si el paciente está consciente pero nunca retrasar la
cardioversión. La dosis inicial recomendada para la cardioversión de la fibrilación
auricular con un dispositivo de onda monofásica es de 100 J a 200 J, con los
dispositivos de onda bifásica, una dosis de 100 a 120 J es la recomendada.
Debe aumentarse la segunda dosis y las siguientes dosis de descargas si es

necesario. En general, la dosis de descarga necesaria para la cardioversión en el
Flutter auricular es menor (50 a 100 J con desfibrilador de onda monofásica es
suficiente). Es probable que la cardioversión sea poco efectiva para el tratamiento
de la taquicardia de unión o la Taquicardia Ectópica o la Auricular Multifocal, ya

que estos ritmos tienen un foco automático que surge de células que se
despolarizan espontáneamente a una frecuencia rápida.
En general, la administración de una descarga no logra detener estos ritmos y por

el contrario puede empeorar la taquiarritmia.
La energía necesaria para cardiovertir una TV (taquicardia ventricular) está

determinada por las características morfológicas y la frecuencia de la TV. Si un
paciente con TV monomórfica tiene pulso y esta inestable suministre cardioversión
sincronizada inmediatamente. (Dispositivo de onda monofásica y bifásica 100 J y
aumente progresivamente a 200 J- 300 J- 360 J).
Si un paciente tiene una TV polimórfica y se encuentra inestable trate el ritmo

como si fuera una FV y administre descargas no sincronizadas de alto nivel de
energía (dosis de desfibrilación). Si existe duda entre una TV monomórfica o
polimórfica en un paciente inestable, no se debe retrasar la administración de la
descarga para realizar un análisis detallado del ritmo, por lo cual se deben
administrar descargas de energía altas sin sincronizar (dosis de desfibrilación).
 Paso a paso del estudiante
Figura 14. Algoritmo de la taquicardia con pulso. Tomado de

https://www.slideshare.net/elenuskienf/algoritmos-aha-2015-espaol

Evaluar si la frecuencia cardiaca es adecuada para el estado clínico del paciente
1. Identificar y tratar la causa subyacente

2. Verificar si la taquiarritmia persiste con signos de inestabilidad, en caso de
que persista de esta gorma realizar cardioversión sincronizada
3. Si la taquiarritmia persiste, pero sin signos de inestabilidad, clasificar el
complejo QRS.
4. Si es de complejos estrechos, realizar maniobras vagales, en caso de no
funcionar, administrar adenosina hasta dos dosis y en caso de persistir
manejar la frecuencia cardiaca con betabloqueadores.
5. Si es de complejos anchos, considerar adenosina en caso de ser regular y
monomorfica o considera infusión de antiarritmico, a su vez de la valoración
por un experto.
 Evaluación
o ¿Cuáles son los signos de inestabilidad de un paciente con
taquiarritmias?
o ¿Qué medicamentos se utilizan para el manejo de una taquiarritmia
de complejos estrechos estables según el algoritmo?
o ¿Cuáles son las taquicardias de complejo estrechos más frecuentes?

PRÁCTICA 6: BRADIARRITMIAS
 Introducción:
Las arritmias son una causa importante de muerte en los adultos. Siempre
debe tenerse una monitorización electrocardiográfica lo más pronto posible en
los pacientes que sufren un colapso hemodinámico o tienen síntomas de
isquemia coronaria.
Para evitar retrasos en la desfibrilación en pacientes con taquicardia ventricular
o fibrilación ventricular deben colocarse los electrodos adhesivos de un DEA o
un desfibrilador manual o visualizar el ritmo con las palas del desfibrilador
convencional, recordando que las decisiones terapéuticas deben ser basadas
en la evaluación clínica del paciente y la interpretación del ritmo.
En pacientes con alteraciones del ritmo debe evaluarse la ventilación,
oxigenación, frecuencia cardíaca, presión arterial, nivel de conciencia
buscando signos de perfusión inadecuada de órganos como: hipotensión,
disnea, dolor precordial, alteración de la conciencia, cianosis, llenado capilar
prolongado, piel moteada.

deben poseer para el manejo y estabilización de una bradiarritmia.
o Reconocer cuales son los signos de inestabilidad en una bradiarrtimia.

o Conocer los medicamentos utilizados en el manejo de las bradiarritmias.
o Definir a que pacientes se le realiza manejo médico y a que pacientes se le
realiza manejo con marcapaso.
Guantes.
Mascarilla facial.
AMBU.

Para el manejo de las bradiarritmias es necesario tener la siguiente premisa:
- Si la bradicardia causa signos y síntomas (alteración aguda del estado

mental, dolor precordial, insuficiencia cardíaca, hipotensión u otros
síntomas de shock) y estos persisten a pesar de una oxigenación y
ventilación adecuadas prepárese para suministrar estimulación con
marcapaso. En pacientes con Bloqueo auriculoventricular (BAV) de tercer
grado o bloqueo AV de segundo grado Mobitz II sintomático proceda sin
demora a colocar un marcapaso transcutáneo.
La bradicardia se define como una Frecuencia Cardíaca (FC) menor de 60 latidos

por minuto.
El tratamiento inicial de todo paciente con bradicardia debe dirigirse al soporte de

la vía aérea y la respiración. Administre oxígeno suplementario, monitorice al
paciente, evalúe la presión arterial y la saturación de oxígeno y establezca un
acceso intravenoso. Realice un ECG de 12 derivados para definir mejor el ritmo,
mientras inicia el tratamiento evalúe el estado clínico del paciente e identifique
posibles causas reversibles. Deben evaluarse los signos y síntomas de
hipoperfusion y determinar si son causados por la bradicardia.
Los pacientes asintomáticos no requieren ningún tratamiento pero si deben ser

monitorizados para detectar signos de deterioro. Debe instaurarse un tratamiento
inmediato a los pacientes con signos de mala perfusión como hipotensión,
alteración del estado mental, dolor precordial, insuficiencia cardíaca, convulsiones,
síncope u otros signos de shock relacionados con la bradicardia.
Los bloqueos AV (Auriculoventriculares) son clasificados en bloqueos de primer,

segundo o tercer grado. Pueden ser causados por fármacos, alteraciones
electrolíticas, miocarditis o problemas estructurales posteriores a un infarto agudo
del miocardio. El BAV de primer grado se caracteriza por un intervalo PR
prolongado (mayor de 200 mseg) y normalmente es benigno.
Los BAV de segundo grado se clasifican en Mobitz I y Mobitz II. En los bloqueos
tipo Mobitz I, el bloqueo está ubicado en el Nodo NAV, frecuentemente el bloqueo
es transitorio y puede ser asintomático. Se caracteriza por un intervalo PR que se
va prolongando progresivamente hasta que se bloquea el impulso.

En los bloqueos tipo Mobitz II, el bloqueo está ubicado debajo del NAV, en el haz
de his o en las ramas, el bloqueo puede ser sintomático y puede evolucionar a un
BAV de tercer grado donde no se transmite el impulso de las aurículas a los
ventrículos.
El bloqueo tipo Mobitz II se caracteriza por un intervalo PR constante pero que

súbitamente se bloquea. Un bloqueo AV de tercer grado o completo se caracteriza
por presentar ondas P y complejos QRS completamente disociados (disociación
completa entre la despolarización auricular y ventricular).
Tanto el BAV de segundo grado, Mobitz II y el BAV de tercer grado se consideran

avanzados y son de alto riesgo.
Tratamiento:
Debe utilizarse rápidamente un marcapaso transcutaneo en los pacientes que no

responden a la atropina (o fármacos de segunda línea si no retrasan el tratamiento
definitivo) o en quienes esté contraindicado la atropina.
La utilización del marcapaso también se encuentra recomendado en los pacientes

con síntomas graves particularmente cuando el bloqueo está a nivel o debajo nodo
AV (BAV segundo grado tipo II o BAV completo o tercer grado).
Atropina: La atropina es la droga de elección en el manejo de la Bradicardia

Sintomática.
La dosis de atropina recomendada es de 0.5 mg IV cada 3 a 5 min hasta

completar una dosis máxima total de 0,04 mg/kilo (aproximadamente 3 mg en un
adulto de 70 kilos). Recordar que dosis inferiores de 0.5 mg de atropina en adultos
pueden producir bradicardia paradójica.
La administración de atropina no debe retrasar el uso de marcapasos externo en

pacientes con mala perfusión.
La atropina es útil para el manejo de bradicardia sinusal sintomática y puede ser

beneficiosa para cualquier tipo de BAV nodal. Evitar el uso de la atropina en los
bloqueos AV tipo II de segundo grado o tercer grado y complejo QRS ancho
nuevo, estos pacientes necesitan un marcapaso urgente y en algunos casos la
infusión de medicamentos cronotópicos positivos (dopamina, adrenalina)
Utilización del Marcapaso: Debe utilizarse el marcapaso inmediatamente en

pacientes inestables particularmente los pacientes con BAV de segundo grado

mobitz II o BAV de tercer grado. En pacientes conscientes deben emplearse

analgésicos y sedantes para controlar el dolor además de buscar la causa de la
bradicardia.
Si el marcapaso transcutáneo no es eficaz debe prepararse el paso de marcapaso

transvenoso o definitivo. Pueden considerarse cuando la bradicardia no responde
a la atropina, como medida para ganar tiempo mientras se obtiene un marcapaso
y cuando a pesar del marcapasos el paciente persiste hipotenso o con signos de
mala perfusión.
Se recomiendan las infusiones de fármacos cronotrópicos como una alternativa al

marcapasos ante una bradicardia inestable y sintomática.
Adrenalina: En pacientes con bradicardia e hipotensión a pesar del uso de la

atropina o fracaso del marcapaso transcutaneo. Dosis: infusión de 2 a 10 mcg/min
aumentándola gradualmente según la respuesta del paciente.
Dopamina: Actúa sobre los receptores alfa y beta adrenérgicos. Dosis: infusión de
2 a 10 mcg/kg/min, ajustándola dosis según respuesta. Evalúe el volumen
intravascular y suministre el soporte necesario.
Figura 15. Algoritmo de la bradicardia con pulso. Tomado de


 Evaluación
o ¿Cuáles son los signos de inestabilidad de un paciente con

bradicardia?
o ¿Qué medicamentos se utilizan para el manejo de una bradiarritmia?
o ¿Cuáles son los bloqueos de bajo y alto grado?

PRÁCTICA 7: SINDROME CORONARIO
 Introducción:
La enfermedad isquémica de las arterias coronarias puede presentarse como
angina estable, angina inestable, isquemia silenciosa, falla cardíaca, infarto del
miocardio y muerte súbita.
Los objetivos del tratamiento para estos pacientes están en consonancia con los
de anteriores Guías de la AHA para RCP y ACE y las Guías de la AHA/American
College of Cardiology, e incluyen:
- Reducir la cantidad de necrosis miocárdica en pacientes con infarto agudo

de miocardio, para preservar así la función del ventrículo izquierdo, prevenir
una insuficiencia cardíaca y limitar otras complicaciones cardiovasculares.
- Prevenir sucesos cardíacos adversos graves: muerte, infarto de miocardio
no fatal y necesidad de revascularización urgente.
- Tratar complicaciones agudas del SCA potencialmente mortales, como la
FV, la TV sin pulso, las taquicardias inestables y las bradicardias
sintomáticas.
deben poseer para el diagnóstico y manejo del paciente con síndrome coronario.
Reconocer cuales son los signos típicos de un síndrome coronario.
Conocer los medicamentos utilizados en el manejo del síndrome coronario.
Definir a que pacientes se le realiza manejo médico, fibrinolisis y a que pacientes

son candidatos a cateterismo cardiaco
Guantes.
Mascarilla facial.
AMBU.

El término de síndrome coronario agudo implica una disminución aguda o

subaguda del aporte de oxígeno al miocardio, como consecuencia de la ruptura de
una placa aterosclerótica de alguna arteria coronaria ocasionando una lesión
isquémica aguda.
Dicho proceso implica fenómenos de inflamación, trombosis, vasoconstricción y

microembolización. La manifestación electrocardiográfica incluye:
- Infarto Agudo de Miocardio

- (IAM) con elevación del ST
- Infarto Agudo de Miocardio
- (IAM) sin elevación del ST
- Angina inestable
Paciente con dolor torácico
Las siguientes preguntas nos pueden ayudar a aclarar si el dolor torácico puede
ser debido a isquemia cardíaca:
- ¿Cuánto tiempo lleva con el dolor (o la molestia en el pecho)?

- ¿A qué se le parece ese dolor?
- ¿Qué estaba haciendo cuando le inició?
- ¿Cuántas veces le ha dado este dolor antes?
- ¿Las otras veces era igual o diferente a esta vez?
- ¿Qué le calma ese dolor?
- ¿Qué le incrementa el dolor?
- ¿El dolor se acompaña de dificultad para respirar, náuseas, vómito,
sudoración?
El dolor precordial típico es aquel de intensidad moderada a severa, de carácter

opresivo (“como un taco” “siento el pecho apretado”), de varios minutos de
duración (cuando el dolor lleva más de 30 minutos se debe pensar en infarto de
miocardio), irradiado al hombro y al brazo izquierdos, o hacia el cuello o la
mandíbula.
El paciente puede manifestar una sensación desagradable de opresión o plenitud

en el tórax, asociado a otros síntomas que, como mareos, náuseas, vómito,
sudoración, angustia mal precisada y sensación inminente de muerte.

Las presentaciones atípicas ocurren especialmente en pacientes jóvenes (<40

años), ancianos (>75 años), diabéticos y en mujeres. Las presentaciones atípicas
incluyen dolor epigástrico, dolor tipo “picada”, indigestión de origen reciente, dolor
torácico quemante o pleurítico, y disnea progresiva.
La Asociación Americana del Corazón (American Heart Association –AHA)
recomienda recordar la nemotecnia MONA diciendo que la “MONA” saluda a todos
los pacientes con dolor torácico sugestivo de isquemia cardíaca:
- M: Morfina: Debe administrarse con precaución a los pacientes con angina

inestable.
- O: Oxígeno: En ausencia de dificultad respiratoria no es necesario
administrar oxígeno adicional a los pacientes si la saturación de
oxihemoglobina es igual o superior al 94%.
- N: Nitratos sublinguales, nitroglicerina intravenosa
- A: ASA, ácido acetilsalicílico
- B: Betabloqueador
- C: Copidogrel
El EKG (electrocardiograma) es el pilar fundamental en el enfoque del paciente

con sospecha de síndrome coronario. Tiene una sensibilidad del 49% y una
especificidad del 92%. Con el EKG se debe clasificar al paciente en uno de los
siguientes tres grupos:
- SCA con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierdo

nuevo.
- SCA con infradesnivel del ST o inversión de la onda T.
- Pacientes con hallazgos inespecíficos de isquemia o EKG normal.
Después de obtener el EKG, el paciente queda clasificado en uno de los 3 grupos.
Si se trata de un SCA con elevación del ST en por lo menos dos derivaciones de

la misma pared del corazón, o se detecta un bloqueo de rama izquierda que no
existía previamente, el paciente debe ser considerado inmediatamente para
terapia de reperfusión. Si no se dispone de EKGs previos o no se conocen
antecedentes, y el EKG muestra un bloqueo de rama izquierda, asuma que ese
bloqueo es nuevo y manéjelo como un SCA con elevación del ST.
Para el diagnóstico de un IAM con elevación del ST, se requiere:

- Clínica compatible + Elevación del ST en 2 o más derivadas contiguas:
• Hombres >40años: elevación de 0.2mV (2mm) en derivadas V2-V3,
0.1mV otras derivadas.

•Hombres <40años: elevación de 0.25mV (2.5mm) en derivadas V2-

V3, 0.1mV otras derivadas.
• Mujeres: elevación de 0.15mV (1.5mm) en derivadas V2-V3, 0.1 mV
otras derivadas.
- Clínica compatible + Bloqueo completo de rama izquierda.
Los cambios de infradesnivel en el segmento ST o de inversión de la onda T son

sugestivos de isquemia miocárdica; ésta categoría de SCA incluye la angina
inestable y el IAM sin elevación del ST, pues se consideran grados diferentes de
severidad de una misma patología. Este grupo de pacientes NO SE BENEFICIA
DE UNA TERAPIA DE REPERFUSIÓN INMEDIATA.
Finalmente, tenemos el tercer grupo, los que cursan con un EKG normal o con
cambios inespecíficos. Estos pacientes constituyen el grupo más frecuente de
quienes consultan a los servicios de urgencias de nivel I y II por dolor torácico.
La mayoría de estos pacientes no tienen ninguna patología o enfermedad en sus

arterias coronarias, pero algún porcentaje de ellos si puede tenerla.
Paciente con Posible SCA y EKG normal o inespecífico
- Dejar en observación en urgencias o en las unidades de dolor torácico.

- Continuar con oxígeno 2 a 4 L/min.
- Si persiste el dolor a los cinco minutos administrar una segunda dosis de
nitrato sublingual y pensar en iniciar nitroglicerina endovenosa.
- Si persiste el dolor a pesar del uso de nitratos, administrar morfina 2 mg I.V.
cada 5 minutos (o meperidina 20 mg).
- Tomar muestra de sangre para medición de enzimas cardíacas (CK-MB o
troponina).
- Tomar EKG seriados especialmente si hay cambios en la intensidad del
dolor o persistencia del mismo.
Enzimas cardiacas
Las troponinas I y T son las enzimas cardíacas de mayor utilidad por su alta
sensibilidad y especificidad (cercanas al 97%). La troponina se eleva con menos
de un gramo de tejido miocárdico lesionado o infartado. Si el primer valor de la
troponina es negativo, se continúa con el manejo básico de sospecha del SCA y
se debe repetir un segundo set de enzimas a las seis horas; o en 4 horas si se
utiliza troponina ultrasensible cuyo valor de corte es diferente.

Si la primera muestra para troponina fue tomada a las seis horas o más de haber
iniciado el dolor precordial, no se requiere tomar el segundo set.
Si la troponina a las 6 horas (o 4 horas si se trata de troponina ultrasensible) o los

dos reportes de troponina con seis horas de diferencia entre ellos son ambos
negativos, la posibilidad de muerte por enfermedad coronaria es baja y por
consiguiente ese paciente puede ser dado de alta con recomendaciones y
estudios ambulatorios.
Si el primer valor de troponina es positivo, el paciente debe ser manejado como un

SCA sin elevación del ST. No es necesario repetir una segunda medición.
De la misma manera, si el primer valor es negativo y el segundo valor a las seis

horas es positivo, el paciente pasa a manejarse como un SCA sin elevación del
ST.
Si la troponina es negativa, pero el paciente tiene factores de riesgo importantes

para presentar un síndrome coronario agudo (riesgo alto) deberá estudiarse de
manera intrahospitalaria con una prueba de estratificación no invasiva
(ecocardiografía de estrés, prueba de esfuerzo físico, medicina nuclear) o invasiva
(coronariografía según el estado clínico y el riesgo).
La troponina negativa no descarta la existencia de enfermedad coronaria. Por

consiguiente, el paciente debe ser remitido para que sea estudiado
ambulatoriamente por medicina interna o cardiología y se determine la
probabilidad de que tenga o no enfermedad de sus arterias coronarias.
En los sitios donde sea difícil medir troponina, se recomienda realizar CK-MB; no
es necesario medir CPK total. La CK-MB empieza a elevarse después de 3 o 4
horas de instaurado el infarto, y tiene una sensibilidad mayor del 90%.
La CK-MB se vuelve negativa en promedio a las 72 horas posteriores del infarto,

mientras que la troponina sigue elevada por más de siete a diez días.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST
El manejo de los pacientes con SCA y elevación del segmento ST, es la

reperfusión urgente de la circulación coronaria. Permitir que se restablezca el flujo
sanguíneo a través de la arteria coronaria que está obstruida, significa reducir la
cantidad de miocardio afectado, disminuyendo la mortalidad y la morbilidad a corto
y largo plazo.

Existen dos estrategias para lograr la reperfusión coronaria:
- Realizar angioplastia (idealmente con colocación de stent)

- Administrar medicamentos trombolíticos.
En general, si se cuenta con la facilidad de realizar angioplastia en los primeros 90

minutos de haber llegado el paciente al servicio de urgencias y lleva menos de
seis horas desde el inicio del dolor, éste es probablemente el tratamiento más
efectivo. Aunque pudiera ser menos efectiva, se debe estimular la aplicación de
trombolisis lo más pronto posible si no existen contraindicaciones, en las
instituciones donde no se disponga de la angioplastia primaria las 24 horas del
día.
La terapia fibrinolítica temprana está indicada en pacientes con Infarto Agudo de

Miocardio con elevación del ST, que estén dentro de las primeras 12 horas de
evolución, en ausencia de contraindicaciones, siempre y cuando la Angioplastia
Primaria no está disponible en los siguientes 90 minutos del contacto médico.
(Clase I, Nivel de Evidencia A).
Se ha demostrado una reducción de la mortalidad en un 47%, en los pacientes a

los cuales se les ha administrado terapia fibrinolítica en la primera hora después
del inicio de los síntomas.
La terapia fibrinolítica está indicada en pacientes que consultan inicialmente a un

hospital donde no se realiza angioplastia primaria y no hay posibilidad de traslado
a un centro de referencia para su intervención dentro de los primeros noventa
minutos del contacto médico inicial (Clase I, Nivel de Evidencia B).
Localización del Infarto:
Para tomar la decisión de realizar alguna maniobra de reperfusión, es necesario

que al menos dos derivaciones de la misma pared se encuentren comprometidas.
El diagnóstico topográfico del IAM se hace de acuerdo con las derivaciones

afectadas así:
- Anterior extenso: V1 a V6.

- Inferior: DII, DIII y aVF.
- Posterior: V1 y V2 (imagen en espejo).
- Lateral: DI, aVL, V5 y V6.
- Lateral alto: DI y aVL.
- Septal: V1 y V2.

- Anterolateral: DI, aVL, V2, V3 y V4

- Ventrículo derecho: V3R y V4R
Angioplastia
La Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (PTCA) es un procedimiento

intervencionista en el cual, se llega con un catéter hasta la circulación coronaria,
se inyecta un medio de contraste que permite visualizar todo el lecho coronario
para poder identificar en qué sitio la arteria se encuentra obstruida, y
posteriormente se dilata la arteria con un balón en el sitio obstruido y se logra el
restablecimiento del flujo coronario.
Su principal inconveniente radica en la falta de accesibilidad de la gran mayoría de

los pacientes a ella, pues en el país muy pocos centros cuentan con la posibilidad
de realizar angioplastia de urgencia las 24 horas del día. Además, el tratamiento
intervencionista implica mayores costos.
La angioplastia primaria debe ser en los primeros 90 minutos del ingreso al

paciente a urgencias (tiempo puerta-balón: 90 minutos) para obtener los mejores
resultados.
Pacientes de alto riesgo (choque cardiogénico, ancianos mayores de 75 años),

pacientes que consultan tardíamente (más de 3 horas), pacientes con
contraindicaciones para la trombólisis o pacientes con diagnósticos dudosos, son
candidatos angioplastia primaria.
Pacientes de alto riesgo que reciben trombólisis en instituciones sin angioplastia

primaria, deben ser remitidos luego a centros que cuenten con angioplastia dentro
de las 6 horas para realizar un cateterismo temprano de rutina.
Trombólisis
Durante el infarto agudo de miocardio se produce la formación de un trombo de

fibrina que obstruye la circulación a través de una arteria coronaria y entre mayor
tiempo dure la oclusión de la arteria, mayor es la cantidad de tejido miocárdico que
se infarta y mayor es la mortalidad del paciente.
Por lo anterior, se empezaron a utilizar medicamentos capaces de potenciar el

sistema fibrinolítico para permitir el paso de plasminógeno a plasmina y de esta
manera, producir la lisis del trombo formado e impedir la formación de nuevos
trombos. Los primeros estudios que comparaban trombolíticos contra placebo en
IAM con elevación del ST, mostraron una reducción hasta del 30% en la

mortalidad cuando se empleaban trombolíticos tempranamente en el tratamiento

del IAM.
Igual que ocurre con la Angioplastia, los mejores resultados se obtienen entre más
pronto se produzca la aplicación del medicamento, idealmente en las primeras tres
horas de inicio de los síntomas. (El tiempo puerta – aguja recomendado es de 30
minutos, o menor). (Clase I, Nivel de Evidencia A). Sin embargo, el beneficio de
usar trombolíticos en IAM con elevación del ST se aprecia hasta las doce horas
del inicio del dolor, aunque con menores tasas de éxito.
La terapia fibrinolítica no se recomienda en pacientes con síntomas entre 12-24

horas de duración, excepto si continúan con dolor isquémico o con elevación del
ST. (Clase IIb, Nivel de Evidencia B).
Terapia fibrinolítica no debe administrarse en pacientes con síntomas mayores a

24 horas. (Clase III, Nivel de Evidencia B) Una consulta rutinaria con cardiología u
otros médicos no se recomienda, excepto en casos inciertos, porque se ha
demostrado que esa consulta retrasa la terapia, aumentando la mortalidad
hospitalaria (Clase III, NE B).
Desventajas: la posibilidad de una recanalización completa de la coronaria

obstruida (flujo TIMI-3) solo se logra en un 60 a 70% de los pacientes, la
posibilidad de reoclusión de la arteria es alta (5 a 10% de reoclusión
intrahospitalaria y entre 25 y 40% de reestenosis tardía), hay un alto riesgo de
sangrados mayores y un porcentaje relativamente alto de pacientes con
contraindicaciones para ser trombolizados.
Contraindicaciones para la trombólisis
Absolutas
- Sangrado activo (diferente de menstruación).

- Sospecha de disección de aorta.
- Neoplasia intracerebral.
- Accidente cerebrovascular hemorrágico previo en cualquier momento o
isquémico en los últimos seis meses.
Relativas
- Trauma craneoencefálico severo.

- Cirugía mayor o trauma severo en las últimas tres semanas.
- Hemorragia interna en las últimas cuatro semanas.

- Hipertensión arterial no controlada severa (>180/110)

- Reanimación cardiopulmonar traumática o reciente.
- Úlcera péptica activa.
- Diátesis hemorrágica o uso de anticoagulantes orales.
- Punciones vasculares no compresibles.
- Embarazo.
- Disfunción hepática.
- Endocarditis bacteriana.
En Colombia contamos con 3 de estos trombolíticos
Estreptokinasa:
- Nombre comercial: Streptase®

- Presentación: Ampollas por 750.000 y 1’500.000 Unidades.
- Se trata de una proteína bacteriana derivada del estreptococo beta
hemolítico del grupo C, por lo que es antigénica y puede producir alergias e
hipotensión.
- Mecanismo de Acción: es un activador indirecto del plasminógeno, ya que
se combina con la porción circulante de éste y unido a la fibrina forma un
complejo activador. Por esta razón, produce lisis sistémica.
Activador del plasminógeno tisular (alteplasa):
- Nombre comercial: Actilyse®

- Ampollas por 50 mg para diluir en 50 cc de agua estéril.
- Mecanismo de Acción: El activador del plasminógeno tisular (tPA) o
alteplasa, es un polipéptido que se produce especialmente en el endotelio
vascular, pero actualmente se sintetiza por técnica recombinante de DNA;
para actuar requiere de la presencia de fibrina y aunque en teoría es
específico del coágulo, en las dosis usuales que se emplea produce lisis
sistémica. No es antigénico y por lo tanto no produce alergias ni
hipotensión.
Tenecteplasa (TNK):
- Nombre comercial: Metalyse®

- Presentación: viales de 2000 UI (40mg) y 10.000 UI (50mg) o la solución
constituida queda 1000 UI (5mg) por mL.

- Mecanismo de Acción: activador del plasminógeno fibrino específico

(recombinante que es derivado de T.PA. nativo por modificaciones entre
sitios de la estructura de la proteína se une a la fibrina y convierte
selectivamente el plasminógeno en plasmina para degradar la matriz de
fibrina del trombo).
Para el paso a paso del estudiante es necesario poner en práctica todo lo

mencionado anteriormente, y seguir lo que dice el siguiente algoritmo propuesto
por la AHA.
Identificar a los pacientes a quienes se les debe realizar manejo médico, o quienes
son candidatos a manejo con terapia fibrinolitica o quienes deben ser sujetos a
angioplastia.
A continuación, el algoritmo:

Figura 15. Algoritmo de atención para paciente con síndrome coronario. Tomado de
 Evaluación
o ¿Cuáles son los síntomas clásicos del paciente con síndrome
coronario?

o ¿Qué medicamentos se utilizan para estabilizar a los pacientes

quienes ingresan con cuadro de dolor torácico agudo?
o ¿Qué pacientes son candidatos a angioplastia o fibrinolisis?

PRÁCTICA 8: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
 Introducción:
La enfermedad cerebrovascular isquémica aguda (ECV) es una patología
frecuente siendo la tercera causa de mortalidad global, superada sólo por el
cáncer y la enfermedad coronaria.
El objetivo general de los cuidados del ACV es minimizar la lesión cerebral aguda
y maximizar la recuperación del paciente. El tiempo es un factor muy importante
en el tratamiento del ACV; en las guías de 2010, se enfatizaron los “principios de
los cuidados del accidente cerebrovascular” para resaltar los pasos importantes de
los mismos, así como los pasos que podrían provocar retrasos en el tratamiento y
en el 2015 se refuerzan estos aspectos. Al integrar la educación pública, la
atención telefónica, la detección y el triage prehospitalarios, el desarrollo de
sistemas de tratamiento de ACVs en el hospital y la gestión de unidades
especializadas en ACVs, se ha mejorado el resultado de los cuidados de forma
sustancial.
A pesar de encontrarnos en la era de la reperfusión, la terapia trombolítica en la
práctica diaria, continúa siendo de difícil aplicación en nuestro medio por su
escasa disponibilidad y la dificultad en la elección de pacientes candidatos.
deben poseer para el diagnóstico y manejo del paciente con ACV.
Reconocer cuales son los signos típicos de un paciente con ACV.
Conocer los medicamentos utilizados en el manejo del ACV.
Definir a que pacientes se le realiza manejo médico y que pacientes requieren

manejo fibrinolitico
Guantes.
Mascarilla facial.
AMBU.

Enfermedad Cerebrovascular:
1. ECV isquémico:
Es el más frecuente y corresponde al 80% de los casos. Se caracteriza por una
disminución súbita o gradual del flujo sanguíneo cerebral, lo que resulta en
disfunción neurológica. Su presentación depende de diferentes condiciones
individuales como el proceso fisiopatológico subyacente (trombosis, embolismo o
hipoperfusión sistémica), la anatomía vascular cerebral, el sitio de oclusión y el
flujo sanguíneo colateral, entre otros.
Es importante destacar el concepto de penumbra isquémica, la que representa un

estado de isquemia parcial en riesgo de muerte por hipoperfusión pero que aún
puede recuperarse al restaurarse la perfusión cerebral. Por lo tanto, el principal
objetivo en ECV es recuperar el área de penumbra isquémica.
La enfermedad cerebrovascular isquémica se subdivide en 2 categorías:
ECV embólica: secundario al bloqueo arterial producido por un émbolo que puede
ser formado en un sitio distante y viajar dentro de la circulación, por lo tanto, se
debe identificar y tratar la fuente del embolismo, el cual usualmente proviene del
corazón, la aorta u otros grandes vasos. Los síntomas neurológicos se presentan
de manera súbita.
ECV por hipoperfusión sistémica: Se presenta cuando existe una baja perfusión
tisular. En general produce un compromiso global de la función neurológica sin
presentar signos focales característicos de las otras 2 categorías de ECV
isquémica.
2. ECV hemorrágica:
Responsable del 20% de ECV. Los síntomas se producen por efecto de masa o
por toxicidad directa de la sangre. Sus principales categorías son hemorragia
intracerebral y hemorragia subaracnoidea; menos frecuentes son la hemorragia
subdural y la epidural.
El objetivo de la atención en la ECV es minimizar el daño cerebral y maximizar la

recuperación del paciente. La American Heart Association desarrolló una “cadena
de supervivencia para la ECV” con el fin de maximizar la recuperación. Las “7 Ds”
de la supervivencia y recuperación Post-ECV son:

- Detección temprana de los signos y síntomas de ECV.

- Despacho: Activar el sistema médico de emergencias (125).
- Derivación rápida a un hospital equipado para manejar ECV.
- Door (puerta): En la puerta de urgencias (triage y atención rápida).
- Datos: Evaluación médica, exámenes de laboratorio y Tomografía.
- Decisión acerca del tratamiento más apropiado.
- Drogas: Administrar el tratamiento más adecuado.
Atención en Áreas Prehospitalarias
Es importante identificar los signos clínicos de una posible ECV porque el

tratamiento con fibrinolíticos debe suministrarse dentro de las primeras 3 a 4.5
horas del inicio de los síntomas.
La mayoría de las ECV ocurren en el domicilio del paciente y sólo la mitad de las
víctimas utiliza el servicio de emergencias médicas para su traslado al hospital.
Adicionalmente las víctimas de ECV niegan o racionalizan los síntomas retrasando
el diagnóstico y tratamiento oportuno, teniendo como resultado un aumento en la
morbimortalidad.
Los signos y síntomas pueden ser sutiles incluyendo: debilidad repentina

(paresias), parestesias en cara, brazos o piernas, especialmente en un lado del
cuerpo, confusión súbita, disartria, afasia, problemas repentinos en la visión
(alteraciones visuales), alteraciones en la marcha, mareos, pérdida del equilibrio,
de la coordinación o cefalea grave repentina sin causa aparente.
Cuando el paciente consulta a urgencias o a través de un servicio prehospitalario

su atención debe ser lo más rápido posible pues el éxito en el manejo del ECV es
tiempo-dependiente.
Escala de Cincinnati
La Escala de Cincinnati es una escala de rápida aplicación a nivel prehospitalario

para identificar si el paciente cursa con un ECV, en la cual se evalúan tres
hallazgos físicos: asimetría facial, debilidad de los brazos y alteración del habla.
Cada uno de estos parámetros se califica como normal o anormal.
- Asimetría Facial:
Pida al paciente que muestre los dientes o sonría.

o Normal: Ambos lados de la cara se mueven de la misma forma.
o Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.

- Debilidad de los brazos:
Se le solicita al paciente permanecer con los brazos extendidos y los ojos cerrados
por 10 segundos.
o Normal: ambos brazos se mueven igual.

o Anormal: Un brazo no se mueve o cae con respecto al otro.
- Habla anormal:
Se le pide al paciente que diga un conocido refrán.
o Normal: el paciente utiliza las palabras correctas, sin arrastrarlas.

o Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras
equivocadas o no puede hablar.
Interpretación: Si uno de estos 3 signos es anormal, la probabilidad de cursar con

un ECV es del 72%.
Escala de Los Ángeles (LAPSS Los Ángeles Prehospital Stroke Screen):
En esta escala inicialmente se descartan otras posibles causas del déficit motor y
posteriormente se busca asimetría en la cara, manos o brazos. Para sospechar la
presencia de ECV, la respuesta a los primeros 5 criterios debe ser positiva, de lo
contrario los signos y síntomas pueden corresponder a otra causa. Posee una
sensibilidad del 93% y una especificidad del 97%.
ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ACV EN LA URGENCIAS
El paciente debe evaluarse al ingreso de urgencias dentro de los primeros 10

minutos de su llegada al servicio.
• La atención general incluye: evaluación y soporte de la vía aérea, respiración,
circulación y evaluación de los signos vitales iniciales; (ABC).
• Una vez se sospecha el diagnóstico de ECV, se debe establecer el momento en

que comenzaron los síntomas. Este instante representa el momento “CERO” para
el paciente. Si el paciente se despierta o se le encuentra con síntomas de ECV, el
momento “cero” es la última vez que se observó al paciente en estado normal.

• Los pacientes con ECV tienen riesgo de sufrir alteración respiratoria por
broncoaspiración, obstrucción de la vía aérea superior, hipoventilación y
raramente edema pulmonar neurogénico. La combinación de una mala perfusión e
hipoxemia pueden agravar y extender la lesión cerebral isquémica.
• El personal médico, tanto el que se encuentra dentro como fuera del hospital,
debe administrar oxígeno suplementario sólo a los pacientes con ECV e hipoxemia
(es decir, SaO2 < 92%) o aquellos con SaO2 desconocida. No se debe dar
oxígeno si SaO2 > 92% por aumento de radicales libres.
• Establecer o confirmar un acceso venoso y recoger muestras de sangre para:

hemoleucograma, estudios de coagulación, glicemia, función renal, ionograma y
enzimas cardíacas. En casos seleccionados: perfil hepático, prueba de embarazo,
y gases arteriales.
• Es necesario tratar la hipoglicemia inmediatamente.
• Solicitar TAC de cráneo simple urgente; este debe tomarse en los primeros 25
minutos de su ingreso a urgencias y debe ser leído antes de 45 minutos. Si la TAC
no muestra evidencia de hemorragia, el paciente puede ser candidato a terapia
fibrinolítica. Si no es candidato a terapia fibrinolítica por alguna otra razón
considerar la administración de ASA, la cual debe administrarse en el servicio de
urgencias.
• Solicitar EKG de 12 derivaciones, este no tiene prioridad sobre la TAC, pero

puede identificar un IAM reciente o arritmias (por ejemplo: fibrilación auricular)
como causa de un ECV embólico.
• La evaluación neurológica se realiza incorporando la escala de Enfermedad

cerebrovascular del Instituto Nacional de Salud (NIHSS: National Institutes of
Health Stroke Scale). El paciente será candidato a terapia fibrinolítica si el puntaje
obtenido está entre 10 y 20 (Ver gráfica escala NIHSS).
• El tratamiento de la hipertensión en un paciente con ECV es controversial. Sin

embargo, en candidatos a tratamiento fibrinolítico se requiere el control de la PA
(Presión Arterial) para reducir la posibilidad de hemorragia. Se debe tratar de
disminuir a una PAS < 185 mmHg y una PAD < 110 mmHg. El medicamento ideal
es el labetalol, dosis de 10 a 20 mg por vía I.V.; se puede repetir 1 vez en 10-20
min. En caso de que la PA siga mayor de 185/110, no administre el fibrinolítico
rTPA (Activador del plasminógeno tisular recombinante). Si no se cuenta con este
medicamento, se puede utilizar nitroprusiato de sodio, dosis inicial de 0.5

ug/Kg/min en infusión I.V. y ajustar hasta obtener la PA deseada. El objetivo es

reducir del 10% al 15% la PA.
Para el paso a paso del estudiante es necesario poner en practica todo lo

mencionado anteriormente, y seguir lo que dice el siguiente algoritmo propuesto
por la AHA.
Identificar a los pacientes a quienes se les debe realizar manejo médico, o quienes
son candidatos a manejo con terapia fibrinolitica. A continuación, el algoritmo:

Figura 16. Algoritmo de atención para paciente con ACV. Tomado de

https://www.slideshare.net/elenuskienf/algoritmos-aha-2015-espaol.
 Evaluación
o ¿Cuáles son los síntomas clásicos del paciente con ACV?
o ¿Cómo se clasifica el ACV?
o ¿Qué pacientes con ACV son candidatos a fibrinolisis?

PRÁCTICA 9: SOPORTE AVANZADO EN TRAUMA
 Introducción:
La organización mundial de la salud define a los traumatismos como una epidemia

desatendida en los países en desarrollo, y ocasionan más de cinco millones de
muertes al año, una cifra aproximadamente igual a las ocasionadas por el
VIH/SIDA, la malaria y la tuberculosis combinados. Más del 90% de las muertes
por traumatismo se producen en países con ingresos bajos y medios, en los que
no suelen aplicarse medidas de prevención y cuyos sistemas de salud están
menos preparados para afrontar el reto. Como tales, los traumatismos contribuyen
claramente al círculo vicioso de la pobreza y producen consecuencias económicas
y sociales que afectan a las personas, las comunidades y las sociedades. El
efecto socioeconómico de las incapacidades por traumatismo se multiplica en los
países con ingresos bajos, que suelen contar con sistemas poco desarrollados de
cuidados y rehabilitación postraumáticos, y con una infraestructura de bienestar
social deficiente o inexistente. De todos los tipos de traumatismos, se ha prestado,
con acierto, atención prioritaria a los derivados de accidentes de tránsito.
El trauma en Colombia es considerado un problema de salud pública que afecta la

mayoría de las veces a la población en edad productiva. La causa del trauma es
multifactorial. Se han identificado factores de riesgo a diferentes niveles así: a
nivel social, un bajo estado socio-económico y normas culturales que apoyan la
violencia para resolver el conflicto; a nivel comunitario, pobre estándares de
seguridad en el lugar de trabajo, carreteras inseguras, y fácil acceso a las armas
de fuego; a nivel familiar, ausencia de cuidado y supervisión, abuso físico, y una
pérdida de la estructura familiar; a nivel individual, una historia de agresión y
abuso de sustancias y alcohol.
Conocer la dinámica epidemiológica del trauma, su mecanismo de instauración y

sus posibles lesiones inmediatos, mediatos y a largo plazo (secuelas); es
fundamental para la integralidad y la capacidad de abordar a estos pacientes, que
puedan demostrar el entrenamiento del personal de salud.
El estudiante deberá alcanzar los conocimientos necesarios para abordar de forma

ágil y precisa, prehospitalariamente e intrahospitalariamente, a un paciente con
diagnóstico de trauma.

o Establecer un caso clínico como escenario de la práctica que incluya la
aplicación de un triage (Enseñarles a los estudiantes los colores
representativos de la clasificación de pacientes en el triage).
o Demostrar los conceptos y los principios para la revisión primaria y
secundaria del paciente.
o Establecer las prioridades en el manejo de una situación de trauma.
o Iniciar el manejo primario y secundario necesarios durante la hora dorada,
para el cuidado de las afecciones que ponen en peligro la vida.
o Comprensión de los principios para el manejo de desastres.
o Conocer y aplicar la secuencia ABCDE del trauma
Guantes.
Lentes protectores.
Tabla transportadora de pacientes.
Conos de seguridad vial.
Cinta delimitadora.
Cinta reflectiva.
Equipo de monitoreo de signos vitales.
Sala de simulación.
Equipo de órganos.
Férulas para inmovilización.
Pañuelos triangulares de primeros auxilios.
Fonendoscopio, tensiómetro.
Materiales u objetos que simulen escombros, polvo, sucios, etc.
Tintura especial para simulacros o maquillaje.
 Procedimiento
Para realizar un abordaje del paciente con trauma el estudiante debe manejar los
siguientes conceptos:
TRIAGE: triage es un término de origen francés (del verbo trier, cribar u ordenar).
Originariamente era un término militar que significaba seleccionar, escoger o
priorizar; se ha implementado en conflictos militares que datan de las guerras de
Napoleón, en relación con la atención del gran número de heridos en combate.
Desde ese entonces a nuestros días, el concepto de triage se ha ido adaptando a
nuevas condiciones de atención médica de emergencias, y actualmente se aplica

tanto a los eventos naturales como a aquellos originados por el hombre. Se

entiende por triage el “Proceso de categorización de lesionados basado en la
urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia”, diferente al criterio de
atención en condiciones normales, en las que el lesionado más grave tiene
prioridad sin tener en cuenta el pronóstico inmediato o a largo plazo.
La aplicación de los diferentes conceptos sobre el triage de los lesionados

comprende una serie de acciones que se complementan entre sí, como son:
– La evaluación de los lesionados según su gravedad.

– La asignación de prioridades según la posibilidad de sobrevivencia.
– La identificación.
– La estabilización.
– La asignación de su destino inmediato y final.
Categorías y criterios de Triage
En nuestro medio, con base en las amenazas latentes y de acuerdo con la

experiencia práctica de las últimas décadas, se ha adoptado la siguiente
clasificación de los lesionados, al igual que la asignación de un código de colores
que identifica no solo la gravedad de su lesión (categoría), sino también el orden
en que debe ser atendido o evacuado (prioridad):
Prioridad tipo I o roja
Se aplica a los lesionados de cuidados inmediatos, quienes requieren una

atención médica urgente, ya que por la gravedad de sus lesiones pueden perder
su vida y con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir.
Prioridad tipo II o amarilla
Se aplica a los lesionados de cuidados intermedios o diferibles, quienes requieren

una atención médica que da lugar a espera.
Prioridad tipo III o negra
Se aplica a los lesionados de cuidados mínimos, es decir, a aquellos cuyas

lesiones son de tal gravedad, que existen pocas o ninguna probabilidad de
sobrevivir, pero que merecen algún grado de atención médica.

Prioridad tipo IV o verde
Se reserva para aquellos lesionados de cuidados menores, o sea los que

presentan lesiones leves o que su atención puede dejarse para el final sin que por
ello se vea comprometida su vida.
Prioridad tipo V o blanca
Este color se utiliza para las personas fallecidas.
Todos estos criterios para la clasificación de los lesionados por colores, como ya
lo hemos mencionado, implican una elección complementada por un diagnóstico
preliminar, cuidados iniciales, estabilización, medidas de supervivencia y
transporte, los cuales se realizan siguiendo una serie de etapas de triage, como
son:
– Etapa diagnóstica: Que conduce a la categorización por colores en cada nivel de

triage, según el orden de atención.
– Etapa terapéutica: Que permite adoptar los primeros pasos en el manejo de las
lesiones según su gravedad.
– Etapa de preparación: En la que se prepara y organiza la evacuación de los

lesionados hacia el siguiente eslabón de la Cadena de Socorro o nivel de triage.
CLASIFICACIÓN DEL TRIAGE START

Nemotecnia “30 – 2”
Esta nemotecnia es utilizada por los rescatistas o personal médico para clasificar
rápido a las víctimas según la complejidad de las lesiones.
• 30, se refiere a la frecuencia respiratoria del paciente por minuto.
• 2, se refiere al tiempo del llenado capilar en 2 segundos.
• “Menor”: Antes de aplicar esta clasificación se debe usar la Nemotecnia

30.2. Esta clasificación se refiere a la persona o víctima que pueda caminar y
seguir indicaciones de forma coordinada y coherente, con menos de 30
respiraciones por minutos y un llenado capilar menor de 2 segundos. Estas
personas seguirán siendo valorada más profundamente por otros rescatistas.
• “Demorado”: Esta clasificación aplica para las víctimas o pacientes que

cumplan las condiciones anteriores de la nemotecnia pero que no pueden
caminar.

• “Inmediato”: Aplica con las víctimas que presenten una frecuencia

respiratoria mayor de 30 y un llenado capilar lento, es decir, que demore más de 2
segundos, estos pacientes pueden estar inconscientes o conscientes, pero con
grado de incoherencia. En este tipo de paciente se debe revisar la vía área
abriendo la boca de la víctima, si respira, se la clasifica como inmediato, la otra
maniobra es controlar la hemorragia (si es el caso).
• “Muerta”: Si la víctima después de abrirle la boca no respira y no se mueve,

es clasificada muerta.
Recuerde que esta es una clasificación rápida, con el fin de evacuar sin
contratiempos la zona o el área donde se produjeron los hechos, estos pacientes
con triage START serán trasladado rápidamente a un área segura dentro del
perímetro para inmediatamente ser revalorados y reclasificados.
ATENCIÓN A LOS LESIONADOS SEGÚN SU CLASIFICACIÓN
Atención a lesionados críticos recuperables –prioridad Roja.
Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan:

• Problemas respiratorios en general:
– Heridas en tórax con dificultad respiratoria.
– Paro respiratorio o cardiorrespiratorio, presenciado o reciente.
– Neumotórax a tensión.
– Asfixia traumática.
– Asfixia por gases inhalados.
– Heridas deformantes en cara o maxilofaciales.
– Múltiples heridas.
– Evisceración.
– Abdomen agudo.
– Lesión de columna con compromiso cervical incompleto.
• Shock o riesgo de shock por:

– Hemorragias severas.
– Síndrome de aplastamiento.
– Quemaduras eléctricas.
– Quemaduras de 2º grado y mayores de 20% en extensión.
– Quemaduras de 3º grado en cara, manos, pies mayores del 10%.
– Taponamiento cardíaco.

– Avulsiones extensas.
– Fracturas abiertas o múltiples heridas graves.
• Otras:
– Exposición de vísceras.
– Histéricos o en estado de excitación máxima.
– TEC grado III (Glasgow 4-8).
– Status convulsivo.
• Gineco-Obstétricas:
– Trabajo de parto activo.
– Sangrado vaginal abundante.
• Personal de apoyo:
– Auxiliadores con lesiones de alguna consideración, quienes puedan por esto
desviar la atención del resto de los compañeros del grupo.
Atención a lesionados de cuidados intermedios -Prioridad Amarilla.
• Dolor torácico y arritmias sin compromiso hemodinámico:

– Angor pectoris.
– Infarto Agudo de Miocardio.
– Arritmias.
• Crisis convulsivas:
– Trauma encefalocraneano.
– Hipoxia.
• Pérdida de conciencia sin dificultad respiratoria.
• TEC grado II (Glasgow 9-13).
• Trauma torácico sin disnea.
• Fracturas mayores sin signos de shock:

– Pelvis.
– Fémur.

• Otras lesiones sin shock.
• Quemaduras de 10-20% en extensión y 2º grado en profundidad.
• Quemaduras menores del 10% en extensión y de 3º grado.
• Ingestión de tóxicos sin compromiso hemodinámico o dificultad respiratoria.
Atención a lesionados de cuidados mínimos –Prioridad Negra.

- Paro cardiorrespiratorio no presenciado o prolongado (más de 20 minutos).
- Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de reanimación.
- Paro cardiorrespiratorio en desastres con gran número de lesionados.
- Quemaduras de más del 60% en extensión y de 2º o 3º grado en quienes la
muerte es inminente.
- Quemaduras de más del 50% en extensión corporal, asociadas a lesiones
mayores (TEC, trauma de tórax y abdomen, fracturas múltiples).
- Lesiones cerebrales con salida de masa encefálica.
- TEC con estupor profundo o coma (Glasgow menor de 4).
- Lesiones de columna cervical con signos de sección medular.
Atención a lesionados de cuidados menores –Prioridad verde.
• Heridas de piel y tejidos blandos, que no presenten signos de shock o pérdida de

pulso distal.
• Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna.
• Quemaduras de 1º grado en profundidad, sin importar su extensión.
• Quemaduras de 2º grado menores del 15% en extensión.
• Quemaduras de 3º grado menores del 2% en extensión.
• Lesión en columna a nivel dorsolumbar.
• Glasgow 14 – 15
• Shock psíquico sin agitación.

 Paso a paso del estudiante:
Evaluación de la escena
Tenga en cuenta uno de los puntos de los objetivos de la práctica, el Briefing,

explique a sus estudiantes en qué consiste la práctica, deben de estar situados en
grupos en el momento de la explicación, indíqueles el nombre y función de los
equipos y materiales a usar, el tiempo requerido de la práctica y cómo quiere que
se desarrolle la misma.
Escoja a 2 o 3 estudiantes para demostrar los pasos a seguir.
Coloque en la escena de simulación (si lo prefiere así), elementos que hagan

referencia a un peligro, sea eléctrico, químico (olor, vapores, ácidos, cáusticos,
etc.), derrumbe, escombros peligrosos, huecos peligrosos, escoja uno o varios de
estos simulacros e indíqueselos a los estudiantes.
Inculcarle el pensamiento de seguridad, indíqueles que antes de ingresar a la

escena deben de analizar todo el panorama, que pregunten a un oficial de
bombero, policía o equipo de rescate, si el área o la escena es segura, si usted
preparó una escena de un caso por atentado con arma de fuego o arma blanca,
dígales que no pueden entrar al área hasta que el victimario esté asegurado o no
se encuentre en el radio de acción.
Indíqueles que inmediatamente busquen a un familiar (coloque a un estudiante

que haga de familiar) para verificar la situación del área, enséñeles a realizar
preguntas como: ¿realmente qué pasó? ¿Por qué pidieron o llamaron para la
ayuda? ¿Cómo pasó, o sea, cual fue el mecanismo del accidente? ¿Cuántas
personas están lesionadas y la edad de cada una de ellas? ¿se requiere más
personal médico de atención de urgencias? ¿Se requiere de atención especial?
¿Necesita más ambulancias?
Indique a los estudiantes que el vehículo de ayuda (ambulancia) debe quedar

parqueado en posición de evacuación rápida, es decir, parte trasera o puertas
traseras de la ambulancia hacia el área del accidente y debe de estar el chofer
dentro de la misma, usar la señalización o delimitación con los conos a una
distancia de la ambulancia de 5 metros. Si la simulación del caso es de noche,
dígales que las luces de alta y baja de la ambulancia no deben de estar
encendidas, sólo las de emergencia. En el manejo de una escena violenta, indique
a los estudiantes que en el momento de dirigirse a la escena, deben de discutir
acerca de los métodos y técnicas que deben de usar para manejar a un paciente

o familiar violento, indique a los estudiantes que deben de crearse códigos o

señas manuales para comunicarse en caso de mucha violencia, dígale a los
estudiantes que simulan ser auxiliares que nunca deben de entrar todos juntos a
este tipo de escena, uno o dos se quedaran para proteger a los que ingresen en
caso de salir corriendo para llamar a la policía o actuar, deje que ellos escojan los
códigos o señas de comunicación de seguridad. Por todo lo anterior, indíqueles
así:
1. No esté ahí: quiere decir que no entre hasta que la escena está asegurada,
señálele que debe estar en un lugar seguro: Simule un evento relacionado.
2. Retírese: Si se presentan amenazas en el momento de la atención, que se
retire hacia el vehículo y se resguarde. Simule un evento relacionado.
3. Calme: Mientras se prepara para retirarse de una atención violenta, dígales
que usen palabras sutiles, suaves, apaciguantes. Simule un caso o evento
relacionado con esto.
4. Defiéndase: Ponga en práctica una escena en dónde el auxiliar está siendo
sujetado por la victima e indíquele que debe de zafarse y huir de la escena.
Simule un caso.
Realice el Debriefing.
Esquema de Toma de Decisiones de Triage en la Escena.
Evaluar los signos vitales y el nivel de conciencia
Paso 1
• Escala de Coma de Glasgow menor o igual 13 puntos , o Presión arterial

sistólica <90 mm Hg o Frecuencia respiratoria <10 o >29 / min* (<20 en lactantes
<1 año) o necesidad de apoyo ventilatorio.
SI
NO
Llevar a un Centro de Trauma. Los Evaluar la anatomía de la lesión.

pasos 1 y 2 intentan identificar los
pacientes con lesiones más graves.
Estos pacientes deben ser

transportados preferentemente al
centro de más alto nivel dentro del
sistema de trauma.
 Todas las lesiones penetrantes de cabeza, cuello, torso y de las extremidades

proximales al codo y la rodilla (ej.: tórax inestable)
 Dos o más fracturas de huesos largos
 Aplastamiento, pérdida total de piel, destrucción o ausencia de pulsos en las
extremidades
 Amputación proximal a la muñeca o al tobillo
 Fractura de pelvis
 Fractura de cráneo expuesta o deprimida
 • Parálisis
SI paso 2
NO
Llevar a un centro de trauma. Los Evaluar el mecanismo de la lesión y

pasos 1 y 2 intentan identificar los poner en evidencia impacto de alta
pacientes con lesiones más graves en energía.
el lugar del hecho. Estos pacientes
deben ser transportados
preferentemente al centro de más alto
nivel dentro del sistema de trauma.
• Caídas: Adultos: >6m (1 piso = 3m) 0 Niños1 >3m o 2 a 3 veces la altura del
niño.
• Colisión vehicular de alto riesgo:
Deformación hacia adentro, incluyendo el techo >30 cm en el sitio del ocupante
o mayor de 45 en cualquier sitio.
Eyección desde el automóvil (parcial o completa).
Muerte en el mismo compartimento del pasajero.
Telemetría de datos del vehículo consistente con lesiones de alto riesgo.
Auto vs. peatón/ ciclista despedido, arrollado o con un impacto significativo (>32
Km / hora) tt

SI paso 3
NO
Transportar al centro de trauma Evaluar pacientes especiales o

apropiado más cercano, dependiendo consideraciones del sistema.
del sistema de trauma, no tiene por
qué ser el centro de trauma de más
alto nivel.
• Adultos mayores: El riesgo de lesión/muerte aumenta después de los 55 años.

Presión arterial sistólica <110 puede representar shock alto riesgo de rápido
deterioro después de los 65 años.
Mecanismos de bajo impacto (ej.: caída desde su propia) pueden determinar
lesiones graves.
• Anticoagulación y trastornos hemorrágico: Los pacientes con trauma
craneoencefálico presentan alto riesgo de rápido deterioro.
• Quemados Sin otro mecanismo de trauma: triage hacia un centro de
quemados***
° Con mecanismo traumático: triage hacia centro de trauma
• Niños ° Con mecanismo traumático: 0 El triage debería dirigirlos
preferentemente hacia centros de trauma pediátrico
• Embarazo >20 semanas
SI paso 4
NO
Transportar a un centro de trauma u Transportar según protocolo

hospital capaz de evaluar
completamente en tiempo y forma e
iniciar el manejo de lesiones
potencialmente serias. Considere una
consulta con el control médico.
Información tomada de la guía ATLS novena edición.
Revisión primaria

Los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se establecen en

función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales, y el
mecanismo de la lesión. En el paciente con lesiones severas, las prioridades
lógicas de tratamiento deben establecerse en base a una evaluación completa del
paciente. Las funciones vitales del paciente se deben evaluar en forma rápida y
eficiente. El manejo del paciente debe consistir de una revisión primaria rápida, de
una reanimación y restauración de sus funciones vitales, de una revisión
secundaria más detallada y completa, para llegar finalmente al inicio del
tratamiento definitivo. Este proceso constituye el llamado ABCDE de la atención
del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro la vida,
cuando se sigue la siguiente secuencia: Vía Aérea con control de la columna
cervical; Respiración (Breathing) y ventilación; Circulación con control de
hemorragia; Déficit neurológico; Exposición/Control del ambiente: Desvestir
completamente al paciente, pero previniendo la hipotermia.
MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA

CERVICAL
Durante la evaluación inicial de un paciente traumatizado, debe evaluarse primero

la vía aérea para asegurar su permeabilidad. Esta evaluación rápida en busca de
signos de obstrucción de la vía aérea debe incluir la aspiración y la inspección
para excluir cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares, traqueales o
laríngeas que pueden resultar en la obstrucción de la vía aérea. Las medidas para
establecer una vía aérea permeable se deben instituir mientras se protege la
columna cervical. Inicialmente, se recomienda la maniobra de elevación del
mentón o de levantamiento mandibular para lograr la permeabilidad de la vía
aérea. Se debe presuponer una lesión en la columna cervical en un paciente con
trauma multisistémico cerrado, especialmente en aquellos con un nivel alterado de
conciencia o un traumatismo cerrado por encima de la clavícula.
RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
La permeabilidad de la vía aérea, por sí sola, no asegura una ventilación

adecuada. El intercambio de gases adecuado es necesario para maximizar la
oxigenación y la eliminación de dióxido de carbono. La ventilación requiere una
adecuada función de los pulmones, y la pared torácica el diafragma. Cada
componente debe ser examinado y evaluado rápidamente.
CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

El compromiso circulatorio en pacientes con trauma puede ser el resultado de

muchas lesiones diferentes. El volumen sanguíneo, el gasto cardiaco y la
hemorragia son los principales problemas circulatorios para considerar.
Volumen Sanguíneo y Gasto Cardiaco: La hemorragia es la causa principal de

muertes prevenibles secundarias al del trauma. Identificar y detener la hemorragia
es un paso crucial en la evaluación y el manejo de estos pacientes.
Hemorragia: El sitio de la hemorragia debe ser identificado como externo o interno.

La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión
primaria. La rápida pérdida de sangre hacia el exterior se controla mediante
presión directa sobre la herida.
DÉFICIT NEUROLÓGICO (EVALUACIÓN NEUROLÓGICA)
Una rápida evaluación neurológica se realiza al final de la revisión primaria. Esta

evaluación neurológica establece el nivel de conciencia del paciente, el tamaño de
las pupilas y la reacción, los signos de lateralización y el nivel de lesión medular.
EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTAL
El paciente debe estar completamente desnudo; por lo general, hay que cortar y
retirar sus prendas de vestir para facilitar un examen exhaustivo. Después que la
ropa del paciente se ha eliminado y la evaluación se completa, el paciente debe
estar cubierto con mantas calientes o un dispositivo de calentamiento externo para
evitar la hipotermia en el departamento de urgencias. Los líquidos intravenosos
deben ser calentados antes de ser infundidos, y se debe mantener un ambiente
cálido (es decir, la temperatura de la habitación). La temperatura del cuerpo del
paciente es más importante que la comodidad de los profesionales de la salud.

Figura 17. Manejo del trauma en urgencias. Imagen tomada de

https://impresa.prensa.com/vivir/manejo-pacientes-trauma_0_4278322205.html
Revisión secundaria
La revisión secundaria no comienza hasta que la revisión primaria o inicial

(ABCDE) se ha completado, los esfuerzos de reanimación están en marcha y se
ha demostrado la normalización de las funciones vitales. La revisión secundaria es
una evaluación de cabeza a pies del paciente con trauma, es decir, una historia y
un examen físico completos, incluyendo una reevaluación de todos los signos
vitales. Durante la revisión secundaria, se debe llevar a cabo un examen
neurológico completo, incluyendo repetir la valoración de la Escala de Coma de
Glasgow. También se obtienen las radiografías, según lo indique el examen físico.
Estos exámenes se pueden intercalar durante la revisión secundaria en el
momento adecuado. Los procedimientos especiales, tales como evaluaciones
radiográficas específicas y estudios de laboratorio, también se llevan a cabo en
este momento. La evaluación completa del paciente requiere de exámenes físicos
a repetición.
EXAMEN FÍSICO
Durante la revisión secundaria, el examen físico sigue la secuencia de la cabeza,

las estructuras maxilofaciales, la columna cervical y el cuello, el tórax, el abdomen,
el perineo / recto / vagina, el sistema musculoesquelético y el sistema neurológico.

Cabeza: la revisión secundaria comienza con la evaluación de la cabeza y la

identificación de todas las lesiones neurológicas relacionadas y otras lesiones
significativas.
Debido a que el edema alrededor de los ojos puede dificultar más adelante un
examen en profundidad, los ojos deben ser reevaluados en cuanto a:
• La agudeza visual.
• El tamaño de las pupilas.
• Hemorragia de la conjuntiva y/ o en el fondo de ojo.
• Lesión penetrante.
• Lentes de contacto (quitarlas antes de que se produzca el edema).
• Luxación del cristalino.
• Atrapamiento de los músculos extraoculares.
Un examen rápido de la agudeza visual de ambos ojos se puede realizar pidiendo

al paciente que lea cualquier material impreso, como una cartilla de Snelle, o
palabras en un envase. La motilidad ocular debe ser evaluada para excluir el
atrapamiento de los músculos extraoculares debido a las fracturas orbitarias.
Estructuras Maxilofaciales: el examen de la cara debe incluir la palpación de

todas las estructuras óseas, evaluación de la oclusión dental, el examen intraoral,
y la evaluación de los tejidos blandos.
Cuello y Columna Cervical: en los pacientes con traumatismo maxilofacial o de

cabeza se debe presuponer que tienen una lesión inestable de la columna cervical
(por ejemplo, fractura y/ o lesiones de ligamentos), y el cuello debe ser
inmovilizado hasta que todos los segmentos de la columna cervical se hayan
estudiado de forma adecuada y haya sido descartado cualquier daño. La
protección de una lesión potencialmente inestable de la columna cervical es
imprescindible para los pacientes que estén usando cualquier tipo de casco
protector, y se debe tener extremo cuidado al retirarlo.
Tórax: la inspección visual del tórax, tanto anterior como posterior, puede
identificar patologías tales como neumotórax abierto y grandes segmentos de
tórax inestable. Una evaluación completa involucra la palpación de toda la caja
torácica, incluyendo las clavículas, costillas y esternón. Presionando el esternón

se puede producir dolor si está fracturado o si existen separaciones

costocondrales. Las contusiones y hematomas de la pared torácica deben alertar
al clínico sobre la posibilidad de una lesión oculta.
Abdomen: las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas

agresivamente. El diagnóstico específico no es tan importante como el
reconocimiento de que existe una lesión que requiere intervención quirúrgica. Un
examen inicial normal del abdomen no excluye una lesión intraabdominal
significativa. La observación minuciosa y la reevaluación frecuente del abdomen,
de preferencia por el mismo observador, es importante en el manejo de trauma
abdominal cerrado, porque con el tiempo, los hallazgos abdominales pueden
cambiar. Es esencial la participación temprana de un cirujano.
Periné, Recto y Vagina: un examen rectal debe llevarse a cabo antes de colocar
un catéter urinario. Si el tacto rectal es necesario, el médico debe evaluar la
presencia de sangre en el lumen del intestino, una próstata cabalgada o elevada,
la presencia de fracturas de la pelvis, la integridad de la pared del recto y la
calidad del tono del esfínter anal. El examen vaginal se debe realizar en pacientes
que corren el riesgo de lesiones vaginales, incluyendo todas las mujeres con una
fractura de pelvis. El médico debe evaluar la presencia de sangre en la cavidad
vaginal y laceraciones vaginales. Además, las pruebas de embarazo se deben
realizar en todas las mujeres en edad fértil.
Sistema Musculoesquelético: las extremidades deben ser inspeccionadas en

busca de contusiones y deformidades. La palpación de los huesos, el examen de
la sensibilidad al dolor y la presencia de movimientos anormales son de ayuda en
la identificación de las fracturas ocultas. Las fracturas de pelvis se pueden
sospechar por la identificación de equimosis sobre las alas ilíacas, el pubis, los
labios de los genitales femeninos o el escroto. El dolor a la palpación del anillo
pélvico es un hallazgo importante en los pacientes alertas. La movilidad de la
pelvis en respuesta a la presión anteroposterior sutil de ambas espinas ilíacas
anteriores y la sínfisis del pubis con las palmas de las manos puede sugerir la
disrupción del anillo pélvico en pacientes inconscientes. Las fracturas de la
columna torácica y lumbar y / o las lesiones neurológicas deben ser consideradas
sobre la base de los hallazgos físicos y el mecanismo de lesión.

Figura 18. Manejo del ABCDE del trauma. Foto tomada

http://oncallteams.com/2018/01/05/equipos-de-trauma/.
 Evaluación
o ¿Defina Triage y cuál es su sistema de selección?
o ¿En qué consiste el abordaje del trauma sintetizado con las siglas
ABCDE?
o ¿Cuáles son los objetivos principales de la revisión primaria?
o ¿Cuáles son los objetivos principales de la revisión secundaria?

PRÁCTICA 10: REANIMACIÓN PEDIÁTRICA Y NEONATAL
 Introducción:
A pesar de los adelantos científicos y técnicos de la medicina, el pronóstico de la
parada cardiorrespiratoria en el niño y el adulto no ha mejorado de forma
significativa. Esto se debe fundamentalmente a que, cuando se inicia la
reanimación cardiopulmonar (RCP), el niño lleva demasiado tiempo en parada
cardiorrespiratoria. Aunque el pronóstico también depende de la causa de la
parada y del estado clínico previo, los factores fundamentales son la rapidez y la
efectividad de las maniobras de RCP. La eficacia de la reanimación es
directamente proporcional al entrenamiento recibido por la persona que la realiza e
inversamente proporcional al tiempo transcurrido entre el momento en que se
produjo la parada cardiorrespiratoria y el inicio de una reanimación.
Diversos estudios han demostrado que los pacientes con mejor calidad de vida al
año de haber sufrido una parada cardiorrespiratoria son los que recibieron
maniobras de RCP iniciadas por ciudadanos con instrucción previa. A pesar de su
importancia, existe muy poca experiencia en nuestro país con la formación en
RCP básica a la población general. Es esencial mentalizar a los profesionales
sanitarios que trabajan en atención primaria de que deben participar en la
formación de la población general en la prevención y actuación ante las
situaciones de emergencia. El objetivo de este trabajo ha sido analizar la eficacia
de la formación en RCP básica pediátrica y del adulto en la población general.
Ante la presencia de un paro cardiorrespiratorio (PCR) definida como la situación
clínica que se presenta con una interrupción brusca, inesperada, y que se puede
revertir, de la actividad mecánica del corazón y la respiración espontanea,
podemos encontrar que la reanimación cardiopulmonar (RCP) es un conjunto de
ejercicios empleados para revertir el estado de (PCR), a continuación
estudiaremos estas actividades de reanimación cardiopulmonar (RCP) pediátrica y
neonatal, y se hará un repaso de los ejercicios a realizarse tanto en una RCP
básica o una RCP avanzada que deben ser aplicados en niños. A continuación, se
detallan las maniobras que componen la RCP básica según las recomendaciones
actuales. Con fines didácticos, se presentan como una secuencia escalonada de
actuaciones. No obstante, cuando exista más de un reanimador, éstas podrán ser
realizadas de forma simultánea (ej.: administrar ventilaciones de rescate y activar
los servicios de emergencias).
deben poseer para el manejo y la optimización de la función cardiopulmonar y de

la perfusión de órganos vitales tras la restauración de la circulación espontánea en

pacientes pediátricos y neonatales.
Reconocer cuales son los pasos de la reanimación pediátrica y neonatal.
Conocer los medicamentos utilizados en los reanimación pediátrica y neonatal.
Reconocer el estado hemodinámico y de ventilación del paciente pediátrico.
Guantes.
Mascarilla facial.
AMBU.
Causas Más Comunes Y Categorías Fisiopatológicas De Rcp Pediátrico
Entre las causas más comunes tenemos; paro por asfixia, paro por isquemia y
paro arritmogénico. El paro por asfixia es precipitado por una hipoxia aguda o una
hipercapnia; el isquémico es el resultado de shock circulatorio sistémico por una
hipovolemia, sepsis o disfunción miocárdica; y el arritmogénico puede ser
secundario a una fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV).
En orden de aparición el primer electrocardiograma (EKG) de acuerdo con los

casos reportados en el área de pediatría que han sido documentados en aquellos
pacientes con PCR son: Asistolia en 50%, bradicardia con perfusión insuficiente
en 25%; y FV o una TV con pulso, en aproximadamente 15% y actividad eléctrica
sin pulso en 10% de los casos.
Reanimación Cardiopulmonar Soporte Vital Básico
La reanimación cardiopulmonar (RCP) básica es el conjunto de maniobras que

permiten identificar si un Niño está en situación de parada cardiorrespiratoria
(PCR) y realizar una sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, sin

ningún equipamiento específico, hasta que la víctima pueda recibir un tratamiento

más cualificado. (Calvo Macías, 2006, p.242)
Se recomienda que la RCP básica se inicie lo antes posible. Es la fase que tiene
como objetivos:
1. Prevenir el paro respiratorio y/o circulatorio o la insuficiencia respiratoria o
circulatoria a través de la rápida evaluación e intervención correspondiente
y pedir ayuda.
2. Iniciar soporte de la respiración y la circulación de una víctima en paro
respiratorio o cardiorrespiratorio a través de la RCP.
3. Conseguir la oxigenación de emergencia para la protección del cerebro y
otros órganos vitales.
Pasos de la Reanimación Cardiopulmonar Básica
• C compresiones Torácicas.
• A abrir vía aérea.
• B ventilaciones de Rescate.
1. Garantizar seguridad del niño y del reanimador.
2. Comprobar la respuesta a la estimulación: (Tóquelo, hable en voz alta,

muévalo hasta obtener respuesta, de lo contrarios, verifico Signo.
Fig. 19 Toma de pulso en recién nacidos. Imagen tomada de

https://www.analesdepediatria.org/es-reanimacion-cardiopulmonar-basica-pediatria-
articulo-13092161

Si el pulso no se logra palpar o si la frecuencia es baja (<60 x minuto en lactantes,

<40 en niños mayores), se iniciarán compresiones torácicas en forma coordinada
con la ventilación.
3. Niño no responde, no respira o sólo jadea/boquea, intentar encontrar el

pulso, máximo de 10 segundos. Si en10 seg no encuentra o no se está
seguro INICIO DE COMPRESIONES.
Fig. 20 RCP en pediátricos. Imagen tomada de https://es.slideshare.net/elenuskienf/rcp-

bsica-dea-y-ovace-en-nios-y-lactantes-aha-2015
COMPONENTE AHA 2015
 PROFUNDIDA DE LAS  Compresión de al menos 1/3 (4

COMPRESIONES cm) del diámetro
anteroposterior en lactantes y 2
pulgadas (5cm) en el niño.
 FRECUENCIA DE LAS  Frecuencia de 100 – 120

COMPRESIONES compresiones por minuto.
 DESCOMPRESIÓN TORACICA  Permitir que el tórax se
reexpanda completamente tras
cada compresión.
 RELACIÓN COMPRESIÓN /  1 reanimador relación 30:2

VENTILACIÓN  2 reanimadora relación 15:2
 TÉCNICA (COLOCACIÓN DE  LACTANTES: con un1
LAS MANOS) Reanimador: Comprimir con los

dos dedos el tercio inferior del

esternón, justo bajo la línea
intermamilar. 2Reanimador:
Comprimir con los dos pulgares
sobre el tercio inferior del
esternón.
 NIÑO: Con una mano o las dos
manos sobre el tercio inferior
del esternón.
Tabla 1. Fuente. http://signosvitales20.com/analisis-de-las-nuevas-guias-aha-y-erc-2015-

soporte-vital-basico-y-dea-en-el-adulto/
(A) 4. Vía aérea
Un niño inconsciente suele ser incapaz de mantener permeable la vía

aérea. Por ello, la medida inicial debe ser la apertura de la vía aérea con las
siguientes maniobras.
 Maniobra frente-mentón
Es la maniobra de elección en todos los niños, excepto en los que se
sospeche traumatismo cervical.
Fig. 21 maniobra de apertura de la vía aérea. Imagen tomada de

https://www.analesdepediatria.org/es-reanimacion-cardiopulmonar-basica-
pediatria-articulo-13092161

Maniobras en niños con riesgo de lesión cervical la apertura de la vía aérea se

puede realizar con dos maniobras:
Elevacion Mandibular Traccion Mandibular
Fig. 22 Otras técnicas de apertura de vía aérea en pediatría. Imagen tomada de

https://slideplayer.es/slide/3599910/
Comprobar si existe circulación espontánea. “signos de vida” Comprobación de la

eficacia de las maniobras de RCP: Cada 2 minutos reevaluar respiración y
circulación espontanea mínimo por 10 segundos.
1. Ventilaciones de Rescate
. Presencia de pulso y no respira con normalidad: Dar 1 ventilaciones de rescate
cada 3-5 segundos o 12-20 ventilaciones de rescate en 1minuto.
Fig. 23 Técnica de “boca a boca-nariz” en el lactante o “boca a boca” en el niño con

Mascarilla. Imagen tomada de https://es.slideshare.net/guestd33bad/reanimacin-
cardiopulmonar-en-pediatra-3654093

2. Posición de seguridad
Fig. 24 Posición de seguridad. Imagen tomada de

https://www.researchgate.net/figure/Posicion-lateral-de-seguridad_fig22_310613643
Duración de la RCP básica
Las maniobras de RCP se mantendrán hasta que:

 Se comprueba la recuperación de la respiración y circulación espontáneas
(signos vitales o pulso central a más de 60 por minuto).
 Llega personal más cualificado que continua con la RCP.
 El reanimador está agotado.
Reanimación Cardiopulmonar (RCP) Soporte Vital Avanzado
DEA
Tan pronto como esté disponible, se verifica el ritmo cardiaco.
RITMOS DESFIBRILABLES RITMOS DE DESFIBRILABLES

Tv – Fv Asistolia y Actividad Eléctrica sin
pulso
Se recomienda el uso del DEA, en Establecer acceso vascular y
lactantes, se prefiere el uso de administrar 0,01 mg/kg de Adrenalina,

desfibrilación manual. Dosis iniciales. 2 un máx. de 1 mg sin detener las

-4 J/Kg, niveles subsecuentes más compresiones. Se puede repetir la
altos sin exceder los 10 J/kg. misma dosis de cada 3 a 5 minutos.
Acceso Vascular Durante La RCP
 Es esencial para:
 La administración de fármacos y expansores de volumen.
 Extraer muestras de sangre.
 El acceso venoso periférico es aceptable si es colocado
rápidamente.
 En tres intentos para canalizar vía periférica y fracasa, está
indicada la vía Intra ósea.
Terapia De Líquidos
Si la perfusión sistémica no es adecuada, y aunque la presión arterial sea normal,

puede darse un bolo de 20 ml/kg de una solución isotónica cristaloide. Si el
paciente se encuentra en Shock pasar en bolo, optar por otro bolo.
No hay suficientes datos para recomendar el uso del salino hipertónico en el shock
asociado a heridas en la cabeza o por hipovolemia. Evitar soluciones con dextrosa
a menos que haya hipoglucemia, que si se produce debe ser rápidamente
solucionada.
Manejo De Vía Aérea
ABRIR VÍA AÉREA  Introducción cánula Guedel

 Aspirar secreciones
VENTILAR CON BOLSA < 2 años: 500 cc
AUTOINFLABLE > 2 años: 1000 a 200cc
(FIO2; 90% 15L/MIN)

SIN BALÓN
 < 1 Año 3.5 mm
TUBO ENDOTRAQUEAL  1- 2 Años: 4 mm
EDAD
 > 2 año: +4
4
CON BALÓN
 < 1 Año 3.0mm
 1-2 Años 3.5mm
EDAD
 > 2 Años + 3.5
4
Intubación
Los niños en parada cardíaca o coma no necesitan sedación o analgesia para

intubar. En los demás casos la intubación debe ir precedida de oxigenación,
sedación rápida, analgesia y el empleo de bloqueantes neuromusculares para
minimizar las complicaciones y/o fallos, y el reanimador que intube debe poseer la
experiencia y estar familiarizado con las drogas empleadas en la SIR.
Ventilación
Limitación del oxígeno a los niveles normales tras la reanimación
Para la AHA una vez restablecida la circulación, se debe monitorizar la SaO2,

ajustar la administración de oxígeno para mantener la SaO2 a un valor igual o
superior al 94%.
Es apropiado disminuir la FiO2 si la SaO2 llega al 100%, siempre que se pueda

mantener la saturación a un valor igual o superior al 94%. Una vez colocado un
dispositivo avanzado para la vía aérea, las compresiones pueden ser continuas y
no tienen que coordinarse con la ventilación, realizándose en este caso 1
ventilación cada 6 u 8 segundos (aproximadamente unas 8-10 por minuto) y
compresiones al ritmo de al menos 100/minuto.

Manejo de la Temperatura Corporal
En el caso de los niños que estén en coma durante los primeros días siguientes al
paro cardiaco (intrahospitalario o extrahospitalario), debe controlarse la
temperatura de continuo y debe combatirse la fiebre de forma enérgica.
En el caso de los niños comatosos reanimados tras un parto cardiaco

extrahospitalario, se recomienda tener al paciente en normotermia (de 36°C a
37.5°C) durante 5 días o que al principio le apliquen hipotermia continua (de 32°C
a 34°C) durante 2 días y a continuación lo mantengan en normotermia durante 3
días.
Principales fármacos utilizados en rcp pediátrico:
DROGA DOSIS
0.01mg/kg (0.1ml/kg 1:10.000 EV/IO
Adrenalina (epinefrina) 0.1mg/kg (0.1ml/kg 1:1.000) ET
(1mg/ml) o 1:1000
Dosis máxima: 1 mg IV/IO; 10mg ET
5mg/kg EV/IO; repetir hasta 15 mg/kg

Amiodarona Dosis máxima: 300 mg
(150 mg/3ml)
25-50mg/kg EV/IO en 10 a 20 min.
Sulfato de magnesio Dosis máxima: 2 gr
(500mg/ml)
0.1 mg/kg EV/IO
Adenosina Dosis máxima: 6 mg
(6mg/2ml) Segunda dosis: 0.2 mg/kg (máximo 12
mg)
0.02mg/kg IV/IO
Atropina 0.04–0.06 mg/kg ET
(0.25; 0.5; 1 mg/ml) Máximo 0.5mg
Lidocaína 1mg/kg EV/IO

2% ( 20mg/2ml) 2-3mg ET

Naloxona <5 Años - <20k : 01mg/kg EV/IO/ET

>5 Años - >20kg : 2mg/kg EV/IO/ET
Reanimación Neonatal
Manejo Del Cordón Umbilical
Se aconseja realizar el pinzamiento del cordón con un retraso de 30 segundos en

los recién nacidos a término y prematuros que no necesitan reanimación al nacer.
Administración de oxigeno
En los prematuros de menos de 35 semanas de gestación debe iniciarse con poco

oxigeno entre (21 y 30%) y se debe ajustar la concentración de oxígeno para
lograr una saturación de oxigeno preductal.
Masaje cardiaco
 Indicaciones:
◦ Frecuencia Cardíaca < 60 por minuto
◦ Frecuencia Cardíaca < 60 por minuto luego de 15 segundos de

ventilación con bolsa y mascarilla
◦ Asistolia
 Técnica:
◦ Frecuencia de compresión 3:1
◦ Determine la Frecuencia cardíaca cada 30 seg
◦ Profundidad de 4 cm (1 ½ pulgadas) o 1/3 del diámetro AP

 Dos Modalidades:
◦ 2 pulgares (2 reanimadores)
◦ 2 dedos (1 reanimador)

Figura 25. Aspectos destacados de la actualización de las guías AHA, para RCP Y
ACE de 2015

PARO
CARDIORESPIRATORIO
Verificar el ritmo
Desfibrilable No desfibrilable
FV/TV Asistolia/ AESP
Administrar decarga Reanude RCP

inmediatamente
Manual: 2J/Kg
DEA: >1 año
Reanudar RCP
Administre Adrenalina 0,01 mg/kg IV,IO
Verificar ritmo
Continuar RCP mientras carga desfibrilador

Administrar descarga
Manual: 4J /kg
Reanudar RCP
Administrar Adrenalina 0,01 mg/kg IV,IO
Verificar ritmo
Continuar RCP mientras carga desfibrilador

Administrar descarga
Manual: 4J /kg
Reanudar RCP Inmediatamente
Considerar antiarritmico
Amiodarona 5mg/kg
Considere 25 a 50 mg/kg Sulfato de Magnesio Puntas
Torsidas

TAQUIARRITMIAS
INESTABLES
ESTABLES
Terapia Electrica
QRS QRS
ANGOSTO < ANGOSTO <

ANCHO > 0.09ASeg ANCHO > 0.09Seg
0.09Seg 0.09Seg
RR (REGULAR)
RR (REGULAR) RR (REGULAR)
T SINUSAL ( Tto causa).
.T SINUSAL RR(REGULAR) . TVM
TSP ( M vagales,
.T NODAL . TVM (0.5-1-2J/Kg) Adenosina 0.1mg/kg . (Amiodarona
.TSP( 0.5J/Kg) Verapamilo 0.1- 5mg/kg)
0.2mg/kg
RR(IRREGULAR) RR (IRREGULAR)
RR (IRREGULAR) RR(IRREGULAR) .FA (Verapamilio
.FA (0.5-1-2J/Kg) 01mg/kg) . TVP (Sulfato de
. TVP ( Desfibrilar
. Flutter A ( Amiodarona magnesio 25-
Flutter A (0.5J/Kg) 2J/Kg- 4J/Kg)
5mg/kg 50mg/kg)

Gestacion a Termino?
Respira o Llora?
Buen Tono Muscular?
SI
NO
Permanecer con la
Dar calo, limpiar la via Madre
aerea, Secar y
Estimular. (Calor, limpiar, secar y
estimular)
FC < 100(Jadeo o
FC < 60
Apnea)
NO SI
( respiracion laboriosa) Intubacaion
Limpiar Via Aerea, Endotraqueal
monitorizar SPO2 RCP
SI
VPP, Monitorizar SPO2

 Evaluación
o ¿Cuál es la secuencian de atención de un paciente pediátrico en
paro cardiorrespiratorio?
o ¿Qué medicamentos se utilizan para el manejo del paro
cardiorrespiratorio en un pediátrico y en un neonato?
o ¿Cómo se manejan las taquiarritmias y bradiarritmias en pacientes
pediátricos y neonatales?

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55: 887–907

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Medicina Avanzada de Emergencias

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JUAN DAVID GARCÉS BARRAZA

KATHERINE GOMEZ GAVIRIA

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PRÁCTICA 1: SOPORTE VITAL BÁSICO (BLS): REANIMACIÓN

PRÁCTICA 2: SOPORTE VITAL AVANZADO. RITMOS DE PARO

PRÁCTICA 3: SOPORTE VITAL AVANZADO. RITMOS DE PARO

PRÁCTICA 4: CUIDADOS POSTREANIMACIÓN 33

PRÁCTICA 7: SÍNDROME CORONARIO 51

PRÁCTICA 8: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 62

PRÁCTICA 9: SOPORTE AVANZADO DE TRAUMA (ATLS) 69

PRÁCTICA 10: SOPORTE AVANZADO NEONATAL Y PEDIÁTRICO

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 102

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La presente Guía de laboratorio de Medicina Avanzada de Emergencias se ha

En esta Guía de prácticas se contemplan diversos aspectos a desarrollar

Las prácticas se desarrollan en concordancia con el programa de estudios por

Por ello, en la programación de las prácticas se ha considerado que cada una

Al concluir la asignatura de Medicina Avanzada de Emergencias, el estudiante

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NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO

La Bioseguridad en el laboratorio, tiene como objetivo primordial la prevención de

1. Utilizar siempre los elementos de barrera de protección apropiados según

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NORMAS PARA EL CUIDADO DE LOS MODELOS ANATÓMICOS,

1. No realizar conexiones de los equipos eléctricos si detecta daños en alguno

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La Medicina Avanzada de Emergencias abarca un conjunto de competencias en la

Es necesario difundir la verdad sobre la simpleza de la ejecución de las Maniobras

El soporte vital avanzado requiere un conjunto de destrezas adquiridas, de tal

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PRÁCTICA 1: SOPORTE VITAL BÁSICO (BLS): REANIMACIÓN

La RCP se compone de compresiones torácicas y ventilaciones. Una RCP de alta

El reconocimiento temprano de una obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño

El estudiante deberá alcanzar los conocimientos necesarios que los reanimadores

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1. Empezar las compresiones en los 10 segundos de identificarse el paro

Es importante conocer la cadena de supervivencia en adultos tanto en el contexto

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Figura 1. Las cadenas de supervivencia de la AHA para el adulto. Los eslabones de la

Los eslabones de la cadena de supervivencia para un adulto que sufre un paro

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- RCP precoz con énfasis en las compresiones torácicas.

Con respecto a la cadena de supervivencia en el ámbito prehospitalario, se tiene

La RCP consta de estos elementos principales:

Paso a paso del estudiante:

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