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Receptor Anticuerpos

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DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 05/04/2024 12:50:05 No. Solicitud: NO REPORTADO


Direccionada el: 10/05/2024 12:51:32 No. Direccionamiento: (POS) 283-109052320
Impresa el: 10/05/2024 12:51:35 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.41577692 LEON LINARES SUSANA

Edad: 72.3.9 Fecha Nacimiento: 31/01/1952 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-2)


Dirección Afiliado: CRA 20A 61B 01 SUR SAN Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono afiliado: 1 - 3212478655 Teléfono celular afiliado: 3116775189
Correo electrónico: SANDRATELLEZ1705@GMAIL.COM

Solicitado por : CENTRO MEDICO COLSUBSIDIO CALLE 63

Nit: 860007336 - 1 Código:


Dirección: CR. 24 # 62-50 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: SANCHEZ J, JORGE ANDRES

Remitido a : LABORATORIO CLINICO ANDRADE NARVAEZ COLCAN S.A.S. - BOGOTÁ CENTRO

Nit: 800066001 - 3 Código: 110010571103


Dirección: CL 19 # 10 - 08 CONS 204 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 6017437777

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
ISS-2001-906493 1 N-METIL ASPARTATO RECEPTOR ANTICUERPOS SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 906493

Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-2)

OM : 05/04/2024, [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.


Autorizador:
Autorizador: JEFFERSON DAVID JIMENEZ GOMEZ
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opcion Famisanar en Linea para legalizar y obtener el numero de autorizacion respectivo o en caso de que su IPS no
tenga clave de acceso comunicarse al telefono 3078089 en Bogota o al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DEL DIRECCIONAMIENTO.

* * Referencia - Cuenta Medica: 283-109052320


CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: JEFFERSON DAVID JIMENEZ GOMEZ

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