Este documento es un direccionamiento de servicios de PBS para una paciente de 72 años para un examen de laboratorio. El direccionamiento fue solicitado por un centro médico y remitido a un laboratorio en Bogotá para realizar un examen de anticuerpos.
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Este documento es un direccionamiento de servicios de PBS para una paciente de 72 años para un examen de laboratorio. El direccionamiento fue solicitado por un centro médico y remitido a un laboratorio en Bogotá para realizar un examen de anticuerpos.
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Edad: 72.3.9 Fecha Nacimiento: 31/01/1952 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-2)
Dirección Afiliado: CRA 20A 61B 01 SUR SAN Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001) Teléfono afiliado: 1 - 3212478655 Teléfono celular afiliado: 3116775189 Correo electrónico: SANDRATELLEZ1705@GMAIL.COM
Solicitado por : CENTRO MEDICO COLSUBSIDIO CALLE 63
Nit: 860007336 - 1 Código:
Dirección: CR. 24 # 62-50 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001) Teléfono: 1 -
Ordenado por: SANCHEZ J, JORGE ANDRES
Remitido a : LABORATORIO CLINICO ANDRADE NARVAEZ COLCAN S.A.S. - BOGOTÁ CENTRO
Nit: 800066001 - 3 Código: 110010571103
Dirección: CL 19 # 10 - 08 CONS 204 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001) Teléfono: 1 - 6017437777
Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA
Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía: * CODIGO CANT DESCRIPCION ISS-2001-906493 1 N-METIL ASPARTATO RECEPTOR ANTICUERPOS SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 906493
Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-2)
OM : 05/04/2024, [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]
Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.
Autorizador: Autorizador: JEFFERSON DAVID JIMENEZ GOMEZ Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER
Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opcion Famisanar en Linea para legalizar y obtener el numero de autorizacion respectivo o en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al telefono 3078089 en Bogota o al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento. VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DEL DIRECCIONAMIENTO.
* * Referencia - Cuenta Medica: 283-109052320
CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: JEFFERSON DAVID JIMENEZ GOMEZ
