BMJ (Ed Esp) 2008; 2(4): 189-191

ANLISIS

Cambio en el enfoque preventivo de las fracturas: prevenir las cadas en lugar de la osteoporosis
La prevencin de las fracturas en los ancianos es una cuestin importante. Sin embargo, Trepo Jrvinen y sus colaboradores consideran que deberamos centrarnos en evitar las cadas, ms que en tratar la baja densidad mineral sea

Las fracturas son un problema cada vez ms frecuente en los ancianos. En 1997, slo las fracturas de la cadera supusieron un gasto de ms de 20.000 millones de dlares (13.000 millones de euros) en los Estados Unidos1. Por consiguiente, cualquier intervencin que reduzca el riesgo de fracturas a nivel individual o demogrfico merece una evaluacin crtica. El principio fundamental de las estrategias actuales para prevenir las fracturas estriba en la deteccin sistemtica de osteoporosis mediante densitometra sea y, posteriormente, el tratamiento de las personas con una baja densidad sea con frmacos antirresortivos u otros frmacos especficos del hueso2-4. Sin embargo, el factor de riesgo individual ms importante de las fracturas son las cadas y no la osteoporosis5,6. A pesar de ello, pocos mdicos generales evalan el riesgo de cadas de sus pacientes ancianos, e incluso pocos saben cmo hacerlo7. El riesgo de cadas se omite por completo en muchos artculos importantes sobre prevencin de las fracturas4. Nuestra propuesta es el cambio del enfoque de la prevencin. VALOR DIAGNSTICO DE UN RESULTADO POSITIVO EN LAS DETERMINACIONES DE LA DENSIDAD SEA La densitometra sea no proporciona clculos fiables de la densidad mineral sea real de una persona. El principio de exploracin planar de la absorciometra de rayos x de doble energa y los datos que se presuponen en el procesamiento de los datos de la exploracin subestiman o sobreestiman la densidad mineral sea de un 20 a un 50 %8. Esto significa que un paciente con una calificacin T de densidad
1,0 Densidad mineral sea (g/cm2) 0,8 0,6 0,4 0,2 0 60 Mujeres con fractura de la cadera Mujeres sin fractura de la cadera Hombres con fractura de la cadera Hombres sin fractura de la cadera 70 80 90 100 Edad (aos)

Teppo L N Jrvinen Orthopaedic resident, Division of Orthopaedics and Traumatology, Department of Trauma, Musculoskeletal Surgery and Rehabilitation,Tampere University Hospital, 33 520 Tampere, Finland Harri Sievnen Head, Bone Research Group, UKKInstitute - Tampere, Finland Karim M Khan Associate professor, Department of Family Practice and Centre for Hip Health, University of British Columbia,Vancouver, British Columbia, Canada Ari Heinonen Professor, Department of Health Sciences, University of Jyvskyl, Jyvskyl, Finland Pekka Kannus Professor, Division of Orthopaedics and Traumatology, Department of Trauma, Musculoskeletal Surgery and Rehabilitation,Tampere University Hospital, 33 520 Tampere, Finland, and Bone Research Group, UKK-Institute, Tampere, Finland Correspondencia: T L N Jrvinen [email protected] Aceptado el 11 de noviembre de 2007

mineral sea de 1,5 puede tener un valor real de entre 3,0 y 0, es decir, un intervalo que va desde la osteoporosis evidente hasta la normalidad. Por consiguiente, no es de sorprender que la densidad mineral sea no sea un factor fiable para predecir las fracturas (fig. 1). Adems, cuando se utilizan diferentes aparatos de densitometra en los mismos pacientes, la proporcin de los enfermos en quienes se diagnostica osteoporosis vara desde un 6 hasta un 15 %9. Ms del 80 % de las fracturas por traumatismo en la parte inferior del cuerpo las sufren personas que no tienen osteoporosis (definida como una calificacin de T de 2,5)11. An cuando se utilizase una calificacin de 1,5 para definir la osteoporosis, un 75 % de las fracturas las sufriran personas sin osteoporosis11. En consecuencia, la densidad mineral sea brinda a los mdicos generales pocos indicios respecto a los pacientes que sufrirn una fractura. Adems, los cambios en la densidad sea en las personas que toman frmacos antirresortivos explican solo del 4 al 30 % de la reduccin en el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales12. El ndice de fractura, un instrumento de evaluacin de riesgo sencillo que se basa en factores de riesgo clnico (edad, fracturas previas, presentacin de fracturas de la cadera en la madre, peso, tabaquismo y capacidad para incorporarse desde una silla sin la ayuda de las manos) permite predecir las fracturas en mujeres posmenopusicas con la misma fiabilidad que la densidad mineral sea3. Aadir la densidad mineral sea al ndice, slo mejora parcialmente su capacidad para predecir las fracturas de la cadera o de otras partes (v. fig. 2 en www.bmj.com) 3. RIESGO ABSOLUTO DE FRACTURAS Debido, en parte, a las limitaciones de la densitometra sea, la Organizacin Mundial de la Salud est ideando un nuevo modelo para calcular el riesgo absoluto de fracturas. Este modelo combina, especficamente para la edad, seis factores de riesgo clnico (fracturas previas, uso de glucocorticoides, antecedentes familiares de fractura, tabaquismo de cigarrillos actual, consumo excesivo de alcohol y artritis reumatoide) con la densidad mineral sea para calcular la probabilidad de fracturas de la cadera y de otros huesos a 10 aos13. Estas probabilidades se podrn relacionar con los umbrales de intervencin para diversos frmacos en el tratamiento de la osteoporosis. Se ha sugerido que el empleo de estos algoritmos permitira identificar con ms precisin a las personas
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Fig. 1 | Densidad mineral sea del cuello del fmur en funcin de la edad en el momento de las cadas en personas que sufrieron y que no sufrieron una fractura de cadera. Las lneas con marcas entrecortadas indican 2 DE menos que la masa sea mxima para las mujeres (lnea inferior) y los varones (lnea superior). Adaptado de Greenspan et al10

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con un riesgo de fracturas importante y hara ms rentable el tratamiento13,14, aunque las pruebas cientficas que respaldan estas aseveraciones son insuficientes. Adems, las elevadas calificaciones en el modelo de riesgo absoluto de fracturas son atribuibles principalmente a un aumento en el riesgo de cadas, ms que a factores seos. Si es este el caso, los frmacos antirresortivos y otros especficos del hueso no evitarn ms fracturas, ya que no pueden reducir el riesgo de cadas. La definicin de caso ms estricta tambin dejara una poblacin ms amplia sin tratamiento y, por tanto, tendr slo un efecto limitado en la prevalencia global de las fracturas en la poblacin. De hecho, hacer ms estrictos los criterios para el tratamiento con frmacos especficos del tejido seo no requiere un modelo de prediccin multifactorial especfico de las fracturas, y podra lograrse el mismo resultado desplazando el umbral de la calificacin T, por ejemplo, de < 2,5 a < 3,5. EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO NO ES UNA PANACEA En ensayos clnicos sobre la eficacia de los bifosfonatos, el tratamiento redujo las fracturas vertebrales cuando un 90 % de los pacientes, aproximadamente, siguieron un tratamiento de tres aos4. Sin embargo, si se utiliza una calificacin T de 2,5 como la indicacin para el tratamiento, el coste de prevenir una fractura vertebral es de cerca de 31.000 euros (48.000 dlares) (v. tabla en www.bmj.com) y la poblacin seguira presentando un 70 % de las fracturas. El ajuste del umbral para tratar a un mayor nmero de personas aumentara drsticamente los costes por fractura evitada (v. tabla en www.bmj.com). Una razn de tales costes relativamente elevados podra ser que ms de la mitad de las fracturas vertebrales sintomticas estn relacionadas con traumatismos17. Se dispone de menos pruebas cientficas que apoyen el tratamiento farmacolgico para prevenir las fracturas de la cadera que las que justifican evitar las fracturas vertebrales. En circunstancias ideales, es necesario tratar a 577 mujeres posmenopusicas durante un ao para evitar una fractura de cadera, con un coste de casi 157.000 euros (244.000 dlares)18. Entre las mujeres mayores de 80 aos (una poblacin con riesgo elevado), en quienes el tratamiento farmacolgico tericamente sera ms eficaz, la prevencin de una fractura de la cadera tendra un coste aproximado de 37.000 euros (58.000 dlares) (v. tabla en www.bmj.com). Sin embargo, esta estrategia de bsqueda de casos evitara nicamente cerca de un 20 % de fracturas de la cadera en la poblacin total. Asimismo, el nico ensayo clnico de tamao adecuado, en el que se evalu la eficacia de los bifosfonatos en las fracturas de la cadera en este grupo de edad avanzada, no demostr ningn efecto significativo19, y no se ha analizado la eficacia, los costes y los efectos adversos de los frmacos contra la osteoporosis en individuos internados en residencias, donde ocurren muchas fracturas de la cadera20. Fuera del mbito de los ensayos clnicos, es probable que el tratamiento farmacolgico sea incluso menos eficaz. Slo un 50 % de los pacientes cumplen con la prescripcin un ao despus de iniciar el tratamiento, y esta cifra desciende hasta el 20 % despus de 3 aos21. Un anlisis (que presupone un cumplimiento utpico del 70 % del tratamiento con bifosfonatos durante cinco aos) demostr que sera necesaria la deteccin sistemtica de 731 mujeres de entre
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Ejercicios que ayudan a prevenir las cadas

65 y 69 aos mediante densitometra sea y tratar a 88 de ellas con bifosfonatos orales (es decir, a las que tienen osteoporosis) durante cinco aos para prevenir una fractura de la cadera9. Entre las mujeres de 70 a 74 aos, estas cifras son de 254 y 51, respectivamente. Estos datos confirman nuestro planteamiento de que las medidas para prevenir las fracturas mediante frmacos osteoespecficos son excesivamente costosas. CAMBIO DE ENFOQUE Numerosos estudios demuestran que, entre los ancianos, el principal factor de riesgo de fracturas son las cadas, y no la osteoporosis5,6,22. Cuando una persona se cae, el tipo y la gravedad de la cada (altura, energa y direccin) determinan en gran parte si se producir una fractura5,6,22. Una reduccin de una DE de la densidad mineral sea aumenta el riesgo de fractura de 2 a 2,5 veces. En cambio, una cada de lado aumenta el riesgo de fractura de la cadera de 3 a 5 veces, y cuando se produce un impacto sobre el trocnter mayor de la parte proximal del fmur, el riesgo de fractura de la cadera aumenta casi 30 veces22. Estos riesgos de fractura relacionados con las cadas son relaciones importantes equiparables a las existentes entre el tabaquismo y el cncer pulmonar. As pues, la prevencin de las cadas es un enfoque lgico para evitar las fracturas, pero se pueden prevenir las cadas? Los datos derivados de anlisis sistemticos y metaanlisis de ensayos aleatorizados demuestran que, por como mnimo, un 15 % de las cadas que sufren los ancianos pueden impedirse, y en estudios individuales se han comunicado reducciones de hasta el 50 %6,23. Los estudios aleatorizados utilizaron una estrategia de intervencin simple (como el ejercicio) o programas preventivos multifactoriales que incluyeron la evaluacin y la reduccin simultneas de factores de riesgo predisponentes y circunstanciales. Las pruebas cientficas son ms uniformes para los ejercicios de fuerza y equilibrio24, seguidas de una reduccin en el nmero y las dosis de psicofrmacos, suplementos de vitamina D y calcio y, en las poblaciones de riesgo elevado, la evaluacin y la modificacin de determinados riesgos6. Adems, algunos ensayos aleatorizados
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Directrices para la valoracin del riesgo de cadas en medicina general Antecedente detallado de cadas actuales y previas: cada en los ltimos 12 meses: Cada en interiores Imposibilidad para levantarse despus de una cada. Anlisis de factores de riesgo mdicos, especialmente: Frmacos prescritos (sobre todo psicofrmacos). Alteraciones visuales. Funcin cognitiva. Observacin de la marcha y el movimiento del paciente para valorar la fortaleza muscular, el equilibrio y la marcha. Evaluacin del tiempo utilizado para incorporarse desde una posicin sedente.

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confirman la utilidad de enfoques ms especficos, como la ciruga de catarata rpida y la electroestimulacin cardiaca rtmica cuando son necesarias, as como el empleo de dispositivos para estabilizar la marcha y evitar los deslizamientos cuando se camina sobre un piso hmedo o mojado durante el invierno6,25,26. Estas intervenciones pueden aplicarse de forma independiente o combinada. Para la prevencin, es necesario que los mdicos generales identifiquen los factores de riesgo pertinentes y planifiquen la intervencin apropiada. La prevencin de las cadas es un objetivo importante, pero la clave es saber si tambin previene las fracturas. Lamentablemente, ningn estudio sobre la prevencin de cadas ha tenido la suficiente potencia para utilizar las fracturas como un criterio principal de valoracin. No obstante, en algunos ensayos aleatorizados se ha comunicado que la prevencin de las cadas en los ancianos tambin disminuye el nmero de fracturas, en ocasiones en ms de un 50 %25,27-32. Adems, un metaanlisis de ensayos de intervencin sobre la prevencin de cadas demostr que el riesgo relativo de cadas perjudiciales poda reducirse en el mismo grado que el total de cadas (35 %)24. Sin embargo, todos estos datos son preliminares, y es preciso realizar un ensayo aleatorizado multicntrico a gran escala que analice el efecto de estas intervenciones en las fracturas. LA PREVENCIN DE LAS FRACTURAS RELACIONADAS CON CADAS EN MEDICINA GENERAL El riesgo de cadas todava sigue pasndose por alto en el ejercicio clnico7 y en artculos importantes4 sobre la prevencin de las fracturas. Resulta paradjico que la OMS omitiese la valoracin del riesgo de cadas de su modelo de riesgo absoluto de fracturas aduciendo de que era muy difcil de evaluar por parte de los mdicos generales14. Esta excusa es inaceptable cuando las cadas constituyen el principal factor etiolgico en ms de un 90 % de las fracturas de la cadera. La deteccin sistemtica simple permite identificar a las poblaciones con riesgo de cadas con una precisin razonable (cuadro) 33. Los mdicos generales, adems de recomendar intervenciones como ejercicios de fuerza y de equilibrio, una ingesta suficiente de vitamina D y calcio, y la suspensin del tabaquismo, deberan remitir a las personas identificadas con un riesgo elevado de cadas para una evaluacin ambiental profesional; por ejemplo, una psicoterapia ocupacional34. Las personas que tienen dificultades para realizar la prueba simple de sentarse e incorporarse o que tardan ms de 13 segundos en finalizar la prueba de levantarse y marcharse cronometrada35 deberan ser remitidas a un geriatra o a una clnica especializada para su evaluacin ms completa. El instrumento de evaluacin de las caractersticas fisiolgicas es un instrumento til y econmico para valorar el riesgo de cadas36. Entre los ancianos que viven en la comunidad, este instrumento bien validado tiene una precisin diagnstica de un resultado positivo de un 75 % para distinguir entre las personas que se caern en varias ocasiones durante el siguiente ao de las que se caern una vez o menos36.

CONCEPTOS BSICOS
El principal factor de riesgo individual de fracturas en los ancianos son las cadas, y no la osteoporosis. La densidad mineral sea no es factor fiable para predecir el riesgo de fracturas. El tratamiento farmacolgico es costoso y no evita la mayora de las fracturas en los ancianos. Los estudios comparativos aleatorizados muestran que las cadas en los ancianos pueden reducirse hasta en un 50 %. Los mdicos generales deben cambiar el enfoque sobre la prevencin de las fracturas mediante la evaluacin sistemtica del riesgo y poniendo en marcha intervenciones apropiadas para reducirlo.

Otra cuestin es determinar si los mdicos generales deberan prescribir protectores de cadera para prevenir las fracturas de la cadera relacionadas con cadas. Los protectores de cadera estn ideados para desviar la fuerza y la energa del impacto, y alejarlos del trocnter mayor, previniendo de esta manera las fracturas37. Los primeros ensayos clnicos aleatorizados sobre estos dispositivos demostraron una eficacia satisfactoria, pero los resultados posteriores menos uniformes de un estudio se han atribuido a diferencias en los diseos de los estudios, variaciones en la capacidad de los dispositivos para atenuar las fuerzas biomecnicas y la amplia variacin en el cumplimiento por parte de los usuarios20,37. Al igual que los frmacos antirresortivos, el cumplimiento de las pautas de uso de los protectores de la cadera es, a largo plazo, deficiente20,37. No obstante, los metaanlisis y anlisis sistemticos actuales indican que, en las instituciones con elevadas tasas de fracturas de cadera, el empleo de protectores puede reducirlas de un 23 a un 60 %23,37-39. Sin embargo, no hay datos indicativos de beneficios de estos dispositivos para las personas con menor riesgo que viven en la comunidad38. En suma, debemos cambiar el enfoque de la prevencin de las fracturas y dirigirlo a las cadas en lugar de a la osteoporosis. Las cadas son un factor de riesgo de fractura no bien reconocido y, adems, son prevenibles. Su prevencin otorgar beneficios adicionales a la salud, adems de evitar las fracturas. AGRADECIMIENTOS
Colaboradores y fuentes: los autores cuentan con una amplia experiencia en la investigacin de aspectos metodolgicos de la densitometra sea, la epidemiologa y la prevencin de la osteoporosis, las cadas y las fracturas en los ancianos. Este artculo surgi de las conversaciones en varias reuniones sobre osteoporosis y prevencin de fracturas de la cadera, entre ellas el congreso ms reciente de Paulo para prevenir la fragilidad sea y las fracturas en Tampere (Finlandia), en mayo de 2006. TLNJ concibi el documento y redact el primero borrador, junto con KMK. Todos los autores contribuyeron al anlisis crtico inicial de los artculos pertinentes, planificaron el propsito del artculo, contribuyeron a los borradores sucesivos y acordaron su remisin final. TLNJ es el garante. Intereses contrapuestos: Ninguno declarado. Procedencia y anlisis por expertos: No solicitada, revisado por expertos externos. Puede consultarse la bibliografa en www.bmj.com

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