Volumen 27, Número 4, Abril 2001

espacio del
residente
Varón de 63 años con hipertensión arterial
vasculorrenal de origen arteriosclerótico
P. Henares García
Médico residente de tercer año de MFyC. Centro de Salud Fuencarral. Área 5. Madrid.

INTRODUCCIÓN
La estenosis arteriosclerótica de la arteria renal es la causa
más frecuente de hipertensión arterial (HTA) vasculorrenal
y una de las causas más frecuentes de HTA secundaria. El
diagnóstico es difícil dado que sus manifestaciones clínicas
son escasas o nulas, por tanto es fundamental que el mé-
dico de atención primaria sospeche esta enfermedad en los
grupos de riesgo.
A continuación se presenta un caso clínico de HTA vas-
culorrenal en un paciente de 63 años, en el que la mala
respuesta de la HTA al tratamiento farmacológico, junto
con el deterioro de la función renal al iniciar tratamiento con
un IECA, dieron las claves para el diagnóstico.

CASO CLÍNICO
Varón de 63 años sin antecedentes familiares de interés. Figura 1. Imagen de arteriografía: estenosis importante de la arteria renal iz-
quierda a 10 mm del ostium.
Como antecedentes personales presenta: fumador de 10 ci-
garrillos al día; diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace
6 años, en tratamiento dietético y con buen control; HTA
diagnosticada hace 5 años, mal controlada a pesar del tra-
tamiento combinado con un diurético tiazídico más un
bloqueador beta, por lo que recientemente se sustituyó és-
te tratamiento por enalapril 20 (un comprimido al día).
Acude a consulta para la revisión anual de la HTA y la dia-
betes, totalmente asintomático, dos meses después de ini-
ciar el tratamiento con enalapril. La exploración física era
completamente normal, con una presión arterial: 170/90
mmHg. Exploraciones complementarias: según la analítica
completa todo era normal, excepto que se objetiva un lige-
ro aumento de la creatinina (1,28 mg/dl) y la urea (68 mg)
respecto a las cifras del año anterior, que eran de 0,8 mg/dl
y 24 mg, respectivamente; ecografía, radiografía de tórax y
fondo de ojo, normales. Al cabo de un mes se repite la ana- Figura 2. Imagen de arteriografía: aspecto de esta misma arteria tras la rea-
lización de la angioplastia con la colocación de endoprótesis.
lítica, apreciándose de nuevo un discreto aumento de la
creatinina (1,34 mg/dl). Se pide el aclaramiento de creati-
nina (38,4 ml/min) y la microalbuminuria (negativa). eco-doppler y una angiorresonancia donde se aprecia una
Se deriva al paciente al servicio de nefrología donde se estenosis importante de la arteria renal del mismo lado. In-
le realiza una ecografía renal, objetivándose una disminu- gresa en planta, con el diagnóstico de HTA vasculorrenal
ción de tamaño del riñón izquierdo y posteriormente una de probable origen arteriosclerótico, para realización de
arteriografía (fig. 1) y angioplastia con colocación de en-
doprótesis (fig. 2).
Correspondencia: Dra. P. Henares. Han pasado 5 meses desde la angioplastia y actualmen-
Lirios, 5, portal 5, bajo B. 28925 Alcorcón. Madrid. te la HTA persiste, con no muy buen control de la presión
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arterial sistólica (165/71 mmHg) a pesar de que el pacien-

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te está en tratamiento con tres fármacos (torasemida, lo- mos una ecografía renal. Si la diferencia de tamaño entre
sartán y amlodipino). ambos riñones es mayor de 1 cm, realizaremos una eco-
Doppler, que es el mejor método de cribado4 (también se
DISCUSIÓN puede realizar angiorresonancia, escáner, gammagrafía,
La hipertensión vasculorrenal está causada por una isque- etc.). En los pacientes en los que éste sea positivo, realiza-
mia renal originada por una obstrucción de la arteria renal, remos una arteriografía, pues es el único método que nos
que puede ser debida a: dará un diagnóstico definitivo5.
– Displasia fibromuscular.
– Arteriosclerosis de la arteria renal: mucho más fre- Tratamiento
cuente; representa el 70%1 de los casos de HTA vasculo- Los objetivos del tratamiento son el control de la presión
rrenal, por lo que nos vamos a referir sólo a ella. arterial y sobre todo la preservación de la función renal.
Existe mucho debate respecto a cuál es el tratamiento
• Es la responsable del 1-5% de los casos de HTA glo- más adecuado para esta enfermedad1, pues no hay ningu-
bal y del 12%2 de los casos de insuficiencia renal que aca- na opción que se presente claramente eficaz sobre el resto.
ban en hemodiálisis. Podemos optar por:
• Alta prevalencia en individuos con enfermedad vas- – Tratamiento médico.
cular, tanto coronaria (11%) como periférica (42%). – Angioplastia con o sin endoprótesis,
– Cirugía revascularizadora.
La definición de HTA vasculorrenal implica que la re-
perfusión del riñón debe originar la curación o una nota- Carmichael et al4, en abril de 1999, tras revisar varios
ble mejoría2 de la HTA. trabajos realizados en este campo, exponen la opción más
recomendable según las características del paciente:
Fisiopatología – El tratamiento médico debería reservarse para aque-
El mecanismo por el cual aumenta la presión arterial es la llos pacientes que presentan contraindicaciones absolutas
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, para la angioplastia o la cirugía, o aquellos cuya expectati-
cuando la estenosis de la arteria renal alcanza un punto va de vida está muy reducida debido a la presencia de
crítico, que parece ser a partir del 50%, aunque bastantes otras enfermedades.
autores defienden que es del 75%2-4. También debe aplicarse a aquellos pacientes en estadios
precoces (con un grado de estenosis entre el 50 y el 75%),
Historia natural de la enfermedad siempre que se logre controlar la presión arterial y se mo-
Es una enfermedad progresiva y la velocidad de progresión nitorice constantemente la función renal.
hacia la oclusión de la arteria se correlaciona con el grado – Cirugía revascularizadora o angioplastia con o sin en-
de estenosis inicial, de modo que cuanto mayor es la este- doprótesis. Estas técnicas pueden ser curativas en el 7-15%
nosis inicial (sobre todo a partir del 75%) más rápida- de los pacientes. Se reservan para:
mente progresa hacia la estenosis total. El deterioro de la
función renal también es progresivo2. Desafortunadamen- • Pacientes con enfermedad progresiva, es decir, con
te, el buen control de la presión arterial no altera la pro- deterioro de la función renal.
gresión de la enfermedad. • Pacientes con HTA grave resistente al tratamiento far-
macológico.
Clínica • Basándonos en la historia natural de la enfermedad,
No aparecen signos o síntomas específicos y la mayoría de también se debe realizar de entrada en pacientes con una
las veces es asintomática. estenosis mayor del 75%.
Podemos sospecharla ante3,4:
– HTA refractaria (no responde a tres o más medica- La angioplastia es un método más empleado que la ci-
mentos). rugía, pues es menos invasivo, no requiere anestesia gene-
– HTA acelerada o maligna. ral, supone menor tiempo de ingreso y es fácilmente repe-
– Deterioro de la función renal al iniciar tratamiento con tible6, pero su morbimortalidad es comparable a la de la
fármacos antihipertensivos, sobre todo IECA. cirugía, aunque es algo menor, sobre todo en los pacientes
– Cardiopatía isquémica. de edad avanzada.
– Enfermedad vascular periférica. Hay clínicos que prefieren la angioplastia a pesar de ca-
– Episodios inexplicabes de edema pulmonar. recer de evidencia científica sobre su mayor eficacia.
– Soplo abdominal o femoral. Últimamente, se ha publicado un ensayo clínico7 en el
– Retinopatía hipertensiva grado III-IV. que no se evidenciaron diferencias en cuanto al control de
la HTA, ni mejoría de la función renal ni número de fár-
Diagnóstico macos necesarios para el control de la presión arterial, en-
Es muy difícil debido a la escasez de datos clínicos. Debe tre dos grupos de pacientes con HTA vasculorrenal de ori-
comenzar por la historia clínica y la exploración fisica, y a gen arteriosclerotico, unos tratados con medicación y
aquellos pacientes con una historia sugerente les realizare- otros con angioplastia más medicación.

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con hipertensión arterial vasculorrenal de origen arteriosclerótico

Sin embargo, este estudio ha sido muy criticado por va- dañadas que ya no responden a la revascularización (glo-
rios autores8,10, por presentar grandes deficiencias tanto merulosclerosis, enfermedad arteriolar, etc.)10.
en el diseño como en la interpretación de los resultados.
La mayoría de estudios, tanto previos a éste como pos-
teriores, demuestran que las técnicas revascularizadoras BIBLIOGRAFÍA
originan una estabilización2 de la función renal (más que 1. Kloner Robert A., Friedewald Vicent E. Renovascular hypertension
Am J Cardiol 2000; 86: 368-369.
una mejoría), lo cual puede considerarse un éxito dado el 2. Conlon Peter J, O’Riordan Ed, Kalra Philip A. New insights into the
carácter progresivo de la enfermedad. epidemiologic and clinical manifestations of atherosclerotic reno-
vascular disease. Am J Kid Dis 2000; 35: 573-587.
Habría que preguntarse, dado que si la definición de 3. Alcázar de la Ossa JM, Rodicio Díaz JL. Manejo de la hipertención
vasculorrenal. Hipertensión 2000; 18: 86-89.
HTA vasculorrenal implica la curación de la hipertensión 4. Carmichael Paul, Carmichael Amtul R. Atherosclerotic renal artery
con la revascularización del riñón, por qué ocurre esto so- stenosis; from diagnosis to trearment. Postgrad Hum Hypertens
lamente en el 7-15% de los pacientes a los que se les rea- 1999; 75: 527-535.
5. Eardley KS and GW Lipkin. Atherosclerotic renal artery stenosis: is
liza una técnica de este tipo. it worth diagnosing? J Hum Hypertens 1999; 13: 217-220.
Esto puede explicarse porque: 6. Morganti A. Renal angioplasty: better for treating hypertension or
– La HTA vasculorrenal muchas veces se asocia con for rescuing renal function? J Hypertens 1999; 17: 1659-1665.
7. Van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J,
HTA esencial y aunque solucionemos la estenosis, esta úl- Postma CT et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension
tima persiste. in atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 2000; 342:
– Hay muchos pacientes con HTA esencial que presen- 1007-1014.
tan estenosis de la arteria renal como un hallazgo casual, 8. Tan WA, Wholey MH, Olin JW. The efeect of balloon angioplasty
on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J
pero no les origina ninguna repercusión hemodinámica, y Med 2000; 343: 438-439.
son incluidos en los ensayos clínicos como pacientes con 9. Plouin PF, Chatellier G, Darné B, Raynaud A. Blood pressuere out-
HTA vasculorrenal. come of angioplasty in atherosclerotic renal-artery stenosis. Hyper-
tension 1998; 31: 823-829.
– Hay individuos que llevan muchos años con una HTA 10. Ritz E, Mann J. Renal angioplasty for lowering blood presure. N
vasculorrenal y, por tanto, sus estructuras renales están tan Engl J Med 2000; 342: 1042-1043.

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