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    Historia - Clinica - Psicologia Ejemplo Niña

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    MONICA TAMAYO
    El documento describe la historia clínica de un paciente que se orina la cama cuando duerme y tiene pataletas delante de su hermana. Se detalla el historial familiar y médico del paciente, así como un examen mental inicial. Se diagnostica un trastorno de la conducta debido a la relación familiar de sus padres.

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    MONICA TAMAYO
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    El documento describe la historia clínica de un paciente que se orina la cama cuando duerme y tiene pataletas delante de su hermana. Se detalla el historial familiar y médico del paciente, así como un examen mental inicial. Se diagnostica un trastorno de la conducta debido a la relación familiar de sus padres.

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    Historia_Clinica_Psicologia Ejemplo niña

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    Clínica en la nube - Especialidades

    C/ Bigues i Riells 45, 1º


    Badalona
    Tel. 910000111
    E-Mail: [email protected]

    Profesional: Antonio Rodriguez (Núm. Colegiado: 280822552 )

    Fecha documento: 01/09/2022

    Datos del paciente

    Nombre David Saldar Gimenez NIF: 01248076G


    (1)

    Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente: No ha recibido ningún tipo de
    tratamiento psicológico.

    En caso de haber sido referida/o: Emili León

    Historia del problema actual

    Motivo de la consulta:
    La niña es traída a consulta por su hermana por parte de padre, Emili. David se orina la
    cama cuando esta dormido ya sea de día o de noche. Dejó de usar pañal a los 3 años.
    Desde entonces se hace pipi de noche o cuando duerme de dia. Siempre estando
    dormido. En ocasiones tiene pataletas donde se tira en el suelo y se tira del pelo y la
    ropa. Este comportamiento solo lo tiene delante de su hermana Emili

    Fecha de inicio y duración del problema: Inicio a los tres años de edad hasta el día de
    hoy

    Evolución:
    Se orina en la cama desde los 3 años al dormir sea por el día o por la noche. Desde hace
    un año no se orina cuando duerme de día. Actualmente no se orina todos los días pero si
    varias veces a la semana.

    Factores precipitantes o causas: Nervios. La niña dice que tiene pesadillas y tiene
    miedo a que su madre la abandone.
    Estructura familiar

    Miembro Parentesco Edad Escolaridad Ocupación


    Armando León Padre 61 Primaria Chofer

    Miranda Rios Madre 45 Primaria Ama de casa

    Emili León Hermana 18 Bachiller Desocupada

    Marcela León Hermana 25 Universitaria Desempleada

    Funcionalidad Familiar

    Vínculos afectivos y conflictos:

    Historia familiar:
    Paola pertenece a un grupo familiar conformado por su padre, madre y dos hermanas. La
    situación de la familia no es estable, pues solo el padre trabaja actualmente. La familia
    vive en una casa grande, propia y en buenas condiciones.

    Antecedentes (ANAMNESIS)

    Personales patológicos:
    Historia médica: frecuentes gripes y bronquitis. A los 4 meses sufrió una conjuntivitis
    grave. La madre estaba contagiada del virus del Papiloma Humano al momento del
    nacimiento del niño.
    Desórdenes mentales anteriores:
    Otros desórdenes patológicos: La madre ingiere alcohol durante el embarazo.

    Personales no patológicos:
    Durante la etapa prenatal la madre recibió golpes por parte del padre. La madre salía a
    beber y eso generaba constantes peleas. Después del nacimiento la madre casi no se
    encargaba del niño.

    Examen mental

    Descripción general:
    Apariencia general: Se observa un niño saludable físicamente muy limpia y ordenada.
    Alegre y atento a lo que sucede a su alrededor.
    Conducta y actividad motora: Presenta la actividad normal motora para su edad. Es
    inquieto y curioso.
    Actitud hacia el examinador: Se muestra interesado y cariñoso.

    Lenguaje:
    Su tono de voz es adecuado, no se observan alteraciones del lenguaje. En algunos
    momentos se la nota temblorosa al hablar.
    Humor, sentimientos y afecto:
    Humor: Su estado de ánimo es alegre, aunque en algunos momentos está callado y
    pensativo.
    Sentimientos: Suele acusar a su hermana de no querer jugar con el. Dice que su madre
    se pelea con su padre.
    Afecto: Es cariñoso y amable aunque precavido con los extraños.

    Control de impulsos:
    No se manifiesta impulsivo, es más bien pensativo. Manifestó sentirse enfadado por
    cosas normales que se enfada un niño de su edad.

    Juicio critico:
    Describe con claridad los eventos de violencia verbal que ella presencia entre sus padres.

    Insight:
    Intelectual: Capacidad de interpretar razonablemente
    Emocional: Capacidad de interpretar emociones.

    Confiabilidad:
    La información recaudada se obtuvo a través de varias entrevistas de la família y por
    supuesto del niño, a quien se entrevistó en tres oportunidades. Todas las versiones se
    corresponde y no se contradicen en nada.
    Análisis y resultados

    Tipo de Prueba Resultado

    Personalidad Sin pruebas hasta el momento.

    Inteligencia Sin pruebas hasta el momento.

    Habilidades Sin pruebas hasta el momento.

    Otras

    Diagnóstico

    DX:
    Trastorno de la conducta producido por la relación familiar de sus padres.

    Plan de tratamiento

    Tto::
    Seguiremos con nuevas entrevistas.

    Evolución

    EVO::
    Se requiere más observación para reflejar una evolución.

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