Guía Nacional del

tratamiento proactivo del

pie diabético
Con el aval científico de: Documento avalado científicamente por:

ASOCIACIÓN
ESPAÑOLA
DE ENFERMERÍA
VASCULAR Y HERIDAS

Tras su publicación, esta ‘Guía Nacional de tratamiento proactivo del pie diabético’ ha obtenido el aval
científico de la Sociedad Española de Heridas (SEHER), de la Asociación Española de Enfermería Vascular
y Heridas (AEEVH) y ha sido reconocida de Interés Científico y Profesional por el Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Estas sociedades no han
participado en su desarrollo, pero desean apoyar este documento en beneficio de sus miembros.

Las opiniones expresadas en los estudios de los casos presentados en este documento son responsabilidad
exclusiva de sus autores, y pueden no ser compartidas necesariamente por Convatec.
Se han obtenido los permisos pertinentes para el uso de la información y de las imágenes utilizadas.
 Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

Coordinador del proyecto: Grupo de trabajo:

Dr. José Luis LÁZARO MARTÍNEZ Dr. Lorenzo ÁLVAREZ RODRÍGUEZ
Jefe de la Unidad de Pie Diabético. Angiólogo y Cirujano Vascular.
Universidad Complutense de Madrid. Hospital de Terrassa-CST (Barcelona).
Director del Grupo de Investigación Miembro de la Sociedad Española
de Pie Diabético de la UCM y del de Angiología y Cirugía Vascular.
Instituto de Investigación Sanitaria del Exvicepresidente y miembro del Comité
Hospital Clínico San Carlos (Madrid). Científico de la Sociedad Española
de Heridas (SEHER).

D.ª Mónica ARIZMENDI PÉREZ

Enfermera. Organización Sanitaria Integrada
de Bilbao-Basurto (Osakidetza). Unidad
de Úlceras de Atención Primaria y Unidad
Multidisciplinar de Pie Diabético.
Hospital Universitario Basurto (Bilbao).

Dra. Almudena CECILIA MATILLA

Podóloga. Unidad de Pie Diabético,
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular,
Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid).

D. Roberto MARTÍNEZ ALCARAZ

Enfermero. Unidad de Pie Diabético,
Hospital Clínico Universitario Virgen de la
Arrixaca (Murcia). Miembro del Grupo de
Heridas del Servicio Murciano.

Dr. Ferrán PLA SÁNCHEZ

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrín. Miembro de la Sociedad Española de
Angiología y Cirugía Vascular y del Capítulo
de Cirugía Endovascular, y de la Sociedad
Europea de Cirugía Vascular.

D. José Manuel ROSENDO FERNÁNDEZ

Enfermero. Supervisor de Procesos de
Cuidados. Unidad de Heridas, Área Sanitaria
Pontevedra-Salnés. Vicepresidente de la
Sociedad Gallega de Heridas.

3
Índice
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.1. Prevalencia de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2. Úlcera del pie diabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2. Higiene de la Herida:
una estrategia de cicatrización proactiva . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
2.1. Evaluar al paciente diabético y la herida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2. Gestión del paciente y la herida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.3. M
 onitorización del paciente y la herida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

5
Prólogo
 Prólogo

Desde la publicación de los dos documentos A través de los diferentes documentos de

de consenso de Higiene de la Herida, publica- consenso, se puede observar cómo adoptar
dos en marzo de 2020 el primero(1) y en abril esta metodología sencilla de trabajo de forma
de 2022 el segundo(2), el concepto de cicatri- sistemática y repetida es fundamental para
zación proactiva de las heridas se ha consoli- los profesionales sanitarios de los diferentes
dado y ha demostrado sus beneficios cuando niveles asistenciales ante heridas de difícil ci-
se aplica al cuidado de las heridas. La adop- catrización.
ción cada vez más frecuente de esta estrate-
gia ha demostrado ser eficaz y reducir signifi- El tipo de herida, la causa subyacente y el es-
cativamente los fracasos en caso de heridas tado de salud del paciente son factores cla-
de difícil cicatrización. ve para determinar la estrategia que se debe
seguir.
A pesar de ello, la falta de confianza, recur-
sos y competencia de muchos profesionales En este documento, nos centraremos en el
sanitarios sigue siendo un obstáculo para su tratamiento de las úlceras de pie diabético
aplicación en la práctica clínica diaria. Por esta (UPD), un tipo de úlcera que, debido a la eleva-
razón, un panel multidisciplinario de expertos da prevalencia de la diabetes mellitus (DM) en
hemos analizado la situación actual y revisa- nuestra población, encontramos con frecuen-
do las evidencias disponibles en la literatura cia en nuestras consultas y que, dadas sus ca-
sobre la aplicación de la implementación de racterísticas, merece un desarrollo específico
la cicatrización proactiva de las heridas. Este de su abordaje.
documento pretende ofrecer unas recomen-
daciones para impulsar la implementación de El objetivo de este documento es proporcio-
esta estrategia, que en­globa la evaluación, el nar una guía práctica y sencilla sobre la imple-
tratamiento y la monitorización, por parte de mentación de la cicatrización proactiva de las
los profesionales sanitarios, independiente- heridas específicamente en UPD, con el fin de
mente del nivel asistencial o el sistema sanita- facilitar su aplicación y mejorar así los resulta-
rio en el que se encuentren. dos de los cuidados de nuestros pacientes.

Panel de expertos

7
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

1. Introducción
La presencia de biofilm en las heridas de difícil • Evaluación: la evaluación precisa del pa-
cicatrización y su contribución significativa al ciente y la herida es fundamental, al igual
retraso de la cicatrización se han documenta- que el establecimiento de objetivos para el
do en numerosas ocasiones, así como la nece- tratamiento y la cicatrización. Darle a la he-
sidad de romperlo y eliminarlo para evitar un rida un nombre (tipo de herida) y apellido
estancamiento y la posterior cronicidad de las (etiología) es clave. Identificar la causa sub-
lesiones(1). La Higiene de la Herida es una estra- yacente ayudará a elegir las terapias com-
tegia antibiofilm que pretende poner freno a plementarias idóneas y a determinar el re-
la cronificación de las lesiones potencialmen- sultado deseado para la herida.
te cicatrizables(2).
• Tratamiento: requiere la identificación del
El concepto de Higiene de la Herida surgió tipo de tejido, ya que la implementación de
durante una reunión de un grupo de exper- los 4 pasos de Higiene de la Herida (que se
tos celebrada en 2019 tras constatar la evi- integran en esta fase) varía en función de la
dencia creciente del papel clave del biofilm etiología de la UPD y del tejido presente en
en la cronicidad de las heridas. El objetivo de el lecho.
este grupo de expertos fue estructurar este
concepto en unas recomendaciones de apli- • Monitorización: implica la reevaluación
cación sencillas en la práctica clínica diaria a constante de la úlcera, observando el ta-
través de 4 pasos: limpieza, desbridamiento, maño de la úlcera, el estado de los bordes
acondicionamiento de los bordes y aplica- y la piel perilesional, si presenta mal olor o
ción de apósitos(1). dolor, así como factores relacionados con
el paciente, como alteración del descanso
Una vez entendida la amenaza constante nocturno, la movilidad o la capacidad de se-
que supone el biofilm y cómo ponerle fre- guir con el tratamiento pautado.
no a través de los 4 pasos, se decide ir un
paso más allá e integrarlos dentro de una
valoración integral y holística denominada 1.1. Prevalencia de la diabetes mellitus
cicatrización proactiva de las heridas. La ci-
catrización proactiva de las heridas consta Según la International Diabetes Federation,
de 3 fases (Figura 1)(2): actualmente, 1 de cada 10 personas vive con
DM a nivel mundial. Esto quiere decir que la
DM afecta a un total de 537 millones (M) de

Si quiere profundizar sobre el Consenso 1 y el Consenso 2, puede

acceder a la información a través de este código QR.

8
 1. Introducción

Probabilidad de presencia de biofilm

Evaluación integral del Tejido Granulación

Resultados y
paciente y la herida: Esfacelar Granulación Epitelización bienestar
necrótico friable
enfoque en la etiología del paciente
Realizar de forma proactiva la Higiene de la Herida
según el tipo de tejido

Al cambiar el apósito: Después del cambio

identificar el tipo de tejido de apósito: identificar
antes del tratamiento de el tratamiento
la herida. Repetir hasta específico y las terapias
que cicatrice complementarias

Figura 1. Marco de la estrategia de cicatrización proactiva de las heridas.

Modificada de: Murphy C, et al.(2).

personas de entre 20 y 79 años. En Europa, DM no se detecta, no se trata, deriva en com-

según datos publicados en 2021, la DM tiene plicaciones graves y potencialmente morta-
un alcance total de 61 millones de habitantes, les, como infarto de miocardio u otros even-
siendo considerada por muchos como la epi- tos vasculares, insuficiencia renal, ceguera o
demia silenciosa del siglo XXI. lesiones en el pie y, como consecuencia, en
algunos casos, amputación de una parte o de
A escala nacional, los datos no son mucho toda la extremidad inferior.
más esperanzadores, puesto que la prevalen-
cia de la enfermedad supone el 14,8%, siendo
España el país con la segunda tasa más alta de 1.2. Úlcera del pie diabético
Europa, superado solo por Turquía (15,9%)(3,4).
Según el International Working Group on the
Por tanto, en función de lo anterior, 1 de cada Diabetic Foot (IWGDF), se considera UPD a la
7 personas tiene DM en España, es decir, 5,1 ulceración de los tejidos del pie asociada a
millones de personas, aumentando el por- neuropatía y/o a enfermedad arterial periféri-
centaje con el paso de la edad. Estas cifras ca (EAP) de la extremidad inferior en una per-
indican un crecimiento del 42% en tan solo 2 sona con DM(5-7).
años(3).
Las UPD son una de las principales causas de
Pero ¿dónde está verdaderamente el riesgo? amputación. Estas lesiones comprometen la
El principal problema es que existe un claro in- calidad de vida de los pacientes, además de
fradiagnóstico que lo incrementa. ­Cuando la poner en riesgo su vida(7).

9
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

Desde el punto de vista etiológico, las UPD se a la neuropatía, a pesar de la isquemia grave
clasifican en neuropáticas, isquémicas y neu- del pie(6).
roisquémicas. En la gran mayoría de las per-
sonas que debutan con UPD se producen a De ahí la importancia de realizar un buen
consecuencia de la neuropatía, seguida de la diagnóstico diferencial y aplicar una co-
EAP, generalmente causada por aterosclero- rrecta estrategia, que debe llevarse a cabo
sis y que está presente en aproximadamente teniendo en cuenta las características de la
el 50% de los casos. El componente isquémi- lesión y los factores de riesgo del paciente(6)
co agrava el cuadro y aumenta el riesgo de (Figura 2).
sufrir una amputación. Por suerte, las UPD
con EAP grave de componente puramente
isquémico representan un porcentaje pe- 2. Higiene de la Herida: una
queño. Son lesiones que suelen ser doloro- estrategia de cicatrización
sas y aparecen en las partes más distales del proactiva
pie. Sin embargo, la mayoría de las UPD son
neuropáticas y en mayor porcentaje neurois- Todas las heridas, especialmente las de difí-
quémicas, es decir, una combinación de neu- cil cicatrización, se benefician de una buena
ropatía e isquemia. En personas con UPD con higiene. Dado que el biofilm probablemente
úlceras neuroisquémicas, algunos síntomas estará presente en todas las etapas de la cica-
como el dolor pueden estar ausentes debido trización, la Higiene de la Herida debe imple-

a b c

Figura 2. a) Úlcera neuropática. b) Úlcera neuroisquémica. c) Úlcera isquémica.

Imágenes a y b cedidas por Roberto Martínez (Hospital Clínico Universitario Virgen de la
Arrixaca, Murcia). Imagen c cedida por Almudena Cecilia (Hospital Universitario Ramón y Cajal,
Madrid).

10
 2. Higiene de la Herida: una estrategia de cicatrización proactiva

mentarse desde la primera cura y hasta que la planes de tratamiento como para la preven-
herida cicatrice por completo(2). ción de la recurrencia. Deben buscarse pa-
trones de marcha anormales, deformidades,
Los 4 pasos (limpieza, desbridamiento, acon- prominencias óseas y otras anomalías del pie
dicionamiento y elección del apósito apro- (en sedestación y bipedestación) que podrían
piado) deben seguirse de manera proactiva haber contribuido a la ulceración(6).
en cada fase, con diversas intensidades en
función del tipo de tejido y el nivel de habili- Además de una evaluación sistemática de la
dad. En el cuarto paso, el planteamiento del úlcera, el pie y la pierna, deben considerar-
tratamiento irá cambiando en función de las se también los factores relacionados con la
necesidades de la herida. Se trata de integrar persona, ya que pueden condicionar el trata-
la Higiene de la Herida en un marco más holís- miento que se va a aplicar y la cicatrización de
tico, teniendo siempre en cuenta la etiología la úlcera(6).
y las características de la herida, así como el
estado de salud del paciente(2). En las úlceras localizadas en zonas de roce o
presión como la cara medial y lateral del pie o
la zona talar, en personas con DM, se debe esta-
2.1. E
 valuar al paciente diabético blecer diagnóstico diferencial con úlceras por
y la herida presión (UPP), teniendo en cuenta la comorbi-
lidad, la fragilidad, el tiempo de inmovilización
En una persona con DM que presenta una úl- o el encamamiento que presenta el paciente.
cera en el pie, la úlcera debe evaluarse y clasifi-
carse. Existen diversas clasificaciones, pero se- Las UPP suelen localizarse en el talón, el ma-
gún nuestro panel de expertos puede ser útil léolo, la cara lateral y la apófisis estiloides del
la clasificación SINBAD (site, ischaemia, neu- quinto metatarsiano (pudiendo estar también
ropathy, bacterial infection and depth), de presentes en la cara medial en aquellos pa-
acuerdo con las recomendaciones del IWGDF, cientes que presentan amputación del miem-
al reportar información suficiente mantenien- bro contralateral), y tienden a asociarse a la
do un grado de sencillez en su implementa- inmovilidad, mientras que las UPD se asocian
ción. El sistema SINBAD recoge 6 categorías con más frecuencia a la actividad del pacien-
(localización, isquemia, neuropatía, infección te. Por otro lado, los pacientes con tiempos de
bacteriana, área y profundidad). En cada una padecimiento de la DM largos, edad avanzada,
de estas categorías existen unos indicadores neuropatía y deformidades tienen un mayor
que determinan una puntuación de 0 o 1. De riesgo de desarrollar una UPD(8).
esta forma, sumando las puntuaciones en
cada una de las categorías se obtienen pun- Llegados a este punto, es fácil entender que
tuaciones totales que pueden variar de 0 a 6 la evaluación integral del paciente, la úlcera y
(Tabla 1)(6). el entorno son fundamentales para un óptimo
tratamiento, si lo que se pretende no es solo
Asimismo, hay que determinar el evento pre- lograr la cicatrización, sino ofrecer la mejor ca-
cipitante que condujo a la ulceración, ya que lidad de vida a los pacientes de la mano de los
esta información es relevante tanto para los resultados.

11
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

Tabla 1. Escala SINBAD para la evaluación del paciente con diabetes y herida en el pie
Localización Describir dónde se encuentra la úlcera en el pie. Antepié: 0
Esto incluye la descripción de antepié, mediopié Mediopié: 1
o retropié, pero también se sugiere diferenciar
entre plantar, interdigital, medial, lateral o dorsal.
Isquemia Evaluar si el flujo sanguíneo del pie está intacto Al menos un pulso distal: 0
(al menos un pulso palpable) o si hay evidencia Evidencia clínica de isquemia distal: 1
clínica de flujo sanguíneo reducido. Además,
pueden examinarse las formas de ondas arteriales
con un Doppler, medir las presiones del tobillo
y de los dedos de los pies, y calcular el índice
tobillo-brazo (ITB) y el índice dedo-brazo (IDB).
Neuropatía Valorar si la sensibilidad en el pie está conservada Sensación protectora intacta: 0
o no. La neuropatía periférica se puede detectar Sensación protectora afectada: 1
utilizando el monofilamento de 10 g, que detecta
la pérdida de la sensación protectora, y un
diapasón, que detecta la pérdida de la sensación
vibratoria.
Infección Valorar si la infección está presente en al menos Ausencia de infección: 0
2 signos o síntomas de inflamación y secreciones Presencia de infección: 1
purulentas.
Área Medir el área de la úlcera y expresarla en cm2. Úlcera < 1 cm2: 0
Úlcera ≥ 1 cm2: 1
Profundidad Determinar si la úlcera está confinada a la piel y al Úlcera que afecta piel o tejido
tejido subcutáneo, o alcanza músculo o tendón, o subcutáneo: 0
si llega al hueso. Úlcera que afecta músculo, tendón
o hueso: 1
Modificada de: Schaper NC, et al.(6).

En caso de que una persona con DM acuda la neuropatía diabética periférica y la EAP
a la consulta sin lesión, hay 5 elementos que las grandes protagonistas. La neuropatía
hay que tener en cuenta para prevenir las UPD provoca insensibilidad, pérdida de la capa-
(Tabla 2). cidad protectora y a veces deformidad del
pie, causando con frecuencia una anormal
A pesar de que tanto la prevalencia como la distribución de las cargas.
incidencia de la enfermedad de pie diabéti-
co es variable en las diferentes regiones, el La isquemia, en cambio, disminuye el apor-
mecanismo de producción de las lesiones te sanguíneo a la extremidad, dificultando
del pie diabético es similar independiente- la cicatrización en el caso de aparición de
mente del país de procedencia. la lesión y empeorando el pronóstico en el
caso de infección(6).
Estas lesiones suelen ser el resultado de una
historia de DM y la presencia de 2 o más fac- Sin embargo, el riesgo del paciente no solo se
tores de riesgo de forma simultánea, siendo basa en estos parámetros. El IWGDF también

12
 2. Higiene de la Herida: una estrategia de cicatrización proactiva

Tabla 2. Elementos que hay que tener en cuenta para prevenir las úlceras del pie diabético
1 Identificación del riesgo de ulceración. Estratificación de riesgo según el IWGDF*.
2 Control y seguimiento en función del riesgo. Estratificación de riesgo según el IWGDF*.
3 Educación sanitaria.
4 Calzado adecuado. Calzadoterapia.
5 Tratar los factores de riesgo mediante un programa de atención integral del pie.
* IWGDF: International Working Group on the Diabetic Foot

propone tener en cuenta otros factores como 2.1.1. P

 lan de actuación en función
las deformidades, enfermedad renal, hemo- del diagnóstico y estrategias
diálisis, úlcera previa, pérdida de la agudeza complementarias
visual, mal control metabólico y hábito
tabáquico. A medida que se suman factores, Una vez desarrollada la UPD y en función del
el riesgo aumenta y la categoría y la frecuencia diagnóstico etiológico establecido, es impor-
de las visitas cambian (Tabla 3)(9). tante implementar las siguientes estrategias
complementarias que se enmarcan dentro del
Para evaluar a los pacientes, se recomienda estándar de cuidados de una UPD y que deben
utilizar una adaptación modificada de esta ser siempre implementadas para asegurar una
guía, llevada a cabo en España, que conside- correcta respuesta al tratamiento local de la
ra como criterios fundamentales la presencia lesión. En ausencia de este estándar de cuida-
de deformidades de forma independiente a la dos, cualquier medida de abordaje local ten-
presencia de neuropatía o isquemia(9). drá resultados pobres de cara a la cicatrización
de la UPD. Por ello, es recomendable:

Tabla 3. Sistema de estratificación del riesgo del International Working Group on the
Diabetic Foot (IWGDF) modificada y frecuencia de monitorización recomendada
Categoría Riesgo de úlcera Características Frecuencia**
0* Muy bajo No PSP, no EAP, no deformidad pie. 1 vez al año.
1* Bajo PSP, EAP o deformidad pie. Una vez cada 6-12 meses.
2 Moderado PSP + EAP, o Una vez cada 3-6 meses.
PSP + deformidad pie, o
EAP + deformidad pie.
3 Alto PSP o EAP, y 1 o más de los siguientes: Una vez cada 1-3 meses.
• Historia de úlcera previa.
• Historia de amputación (menor o mayor).
• Enfermedad renal terminal.
EAP: enfermedad arterial periférica; PSP: pérdida de sensibilidad periférica.
* Modificación del grado 0 y 1, según la clasificación del IWGDF; ** la frecuencia de las pruebas de detección se basa en la
opinión de expertos, ya que no hay evidencia disponible que respalde estos intervalos. Cuando el intervalo de detección
esté próximo a una visita de seguimiento de la diabetes, considere la posibilidad de examinar el pie en esa visita.
Modificada de: Lázaro Martínez JL, et al.(9).

13
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

• Valoración del estado metabólico basal del control estrecho por un equipo multidisci-
paciente y control de los diferentes factores plinario.
de riesgo que pueden contribuir a una mala
evolución clínica (DM, perfil lipídico, taba- En la Tabla 4 se muestran las estrategias com-
quismo, etc.). plementarias dentro del estándar de cuida-
dos del paciente con UPD.
• Valoración de comorbilidades como ante-
cedentes de eventos cardiovasculares, pre-
sencia de EAP o complicaciones microan- 2.1.2. Herramientas para la evaluación de
giopáticas (como retinopatía y nefropatía). la herida y la calidad de vida de los
Diagnóstico temprano y tratamiento de la pacientes
infección.
En las UPD, dos de los factores con mayor im-
• Evaluación del estado vascular del paciente pacto en el proceso de cicatrización son la is-
y establecimiento de tratamientos que ga- quemia y la infección. Es por ello que hay que
ranticen un buen aporte sanguíneo al pie. prestar especial atención durante la evaluación
para poder detectarlas de forma temprana.
• Descarga efectiva de la lesión.

• Evaluación de la necesidad de un desbrida- 2.1.2.1. Evaluación vascular

miento quirúrgico.
• En todos los pacientes con UPD, hay que
• Pautar la frecuencia de seguimiento del pa- realizar palpación de los pulsos distales y,
ciente: curas en el centro de salud, atención en ausencia de estos o en caso de duda, de-
primaria o la Unidad de Pie Diabético, con rivar a cirugía vascular.

Tabla 4. Estrategias complementarias dentro del estándar de cuidados del paciente con
úlcera del pie diabético (UPD)
Control metabólico de Determinación HbA1c.
la diabetes mellitus (DM)
Tratamiento de la Evaluación y tratamiento de la infección mediante toma de cultivo, pauta
infección si aparece de antibiótico de amplio espectro hasta poder guiarlo por antibiograma, si
procede.
Garantizar el aporte Si se confirma una enfermedad arterial periférica (EAP) que condiciona la
sanguíneo evolución de la lesión, se planteará restaurar el flujo sanguíneo adecuado
mediante procedimientos endovasculares o quirúrgicos.
Descarga y alivio de la Dispositivos de descarga, así como vendajes especiales, férulas o botas según
presión las necesidades, para favorecer la cicatrización.
Evaluación quirúrgica Si hay tejido necrótico extenso, infección profunda o deformidades óseas
significativas, se considerará un abordaje que puede incluir desbridamiento
quirúrgico, resección de segmentos óseos y tejidos no viables.
Seguimiento Programar la frecuencia de las visitas de seguimiento en función del riesgo.

14
 2. Higiene de la Herida: una estrategia de cicatrización proactiva

• La ausencia de pulsos distales puede corre- • Se recomienda diagnosticar la infección de

lacionarse con otros signos que acompañan tejidos blandos en una UPD en función de la
al paciente con isquemia, aunque, por su presencia de 2 o más signos o síntomas clíni-
baja sensibilidad y especificidad, su presen- cos de inflamación (rubor, calor, induración,
cia/ausencia no permite por sí sola el diag- dolor/sensibilidad) y/o secreción purulenta.
nóstico y no es útil para el tratamiento: En aquellos pacientes con isquemia distal
asociada, los signos clínicos inflamatorios
• Ausencia de vello. pueden estar disminuidos o ausentes(5).
• Alteraciones ungueales.
• Frialdad cutánea. • Es importante clasificar la severidad de
• Coloración cutánea. las infecciones según la escala Infectious
Diseases Society of America (IDSA)/IWGDF
• Hay que tener en cuenta que los valores del como leves (superficiales con celulitis mí-
índice tobillo/brazo (ITB) pueden estar fal- nima), moderadas (más profundas o exten-
samente aumentados a consecuencia de la sas) o graves (acompañadas de signos sisté-
calcificación arterial, por lo que no es reco- micos de sepsis) (Tabla 5)(6,10).
mendable evaluar al paciente solo con esta
prueba. • En ocasiones, las UPD no presentan signos
clínicos de infección, pero pueden detec-
• En centros especializados se recomienda tarse factores que hagan sospechar la pre-
combinar los resultados del ITB, el índice sencia de biofilm, como son: la presencia de
dedo/brazo (IDB) y las ondas Doppler para bordes despegados del lecho de la herida,
descartar isquemia. maceración perilesional y la presencia de
tejido de granulación friable o granuloma.
• Las pruebas vasculares no invasivas que Otros signos que considerar son el aumento
miden la microcirculación (oximetría trans- de la producción de exudado y el mal olor.
cutánea –TcPO2–, presión perfusión tisular,
capiloroscopia, etc.) pueden ayudar a esta- • En caso de UPD cercanas a prominencias
blecer el pronóstico de cicatrización de una óseas, con largo tiempo de evolución o que no
UPD, por lo que en pacientes con valores hayan sido descargadas de forma efectiva, se
normales de ITB o IDB, si la úlcera no evolu- recomienda descartar la presencia de osteo-
ciona de forma adecuada tras 4 semanas de mielitis mediante la combinación del test de
tratamiento adecuado, debe derivarse a ci- probing-to-bone (palpación ósea transulce-
rugía vascular. rosa) y la realización de una radiografía simple.

Todos los pacientes con infección moderada

2.1.2.2. Diagnóstico de la infección o grave deben ser derivados a una Unidad de
Pie Diabético o un equipo multidisciplinario
El diagnóstico de la infección de una UPD es con experiencia en el tratamiento de las UPD
fundamental para evitar la amenaza de ampu- que incluya al menos un cirujano experto en
tación del pie o la pierna, o incluso la muerte pie diabético y un médico experto en el trata-
del paciente. miento de infecciones.

15
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

Tabla 5. Sistema Infectious Diseases Society of America (IDSA)/International Working

Group on the Diabetic Foot (IWGDF) para la clasificación de las infecciones
Manifestaciones clínicas Gravedad de la infección
Herida sin purulencia o cualquier manifestación de inflamación. No infectada
Presencia de ≥ 2 manifestaciones de inflamación (purulencia o eritema, Leve
sensibilidad, calor o induración), pero con extensión ≤ 2 cm de celulitis/
eritema alrededor de la úlcera y limitación de la infección a la piel o los
tejidos subcutáneos superficiales; ninguna otra complicación local o
enfermedad sistémica.
Infección (como la anterior) en un paciente que está sistémicamente Moderada
bien y metabólicamente estable pero que tiene ≥ 1 de las siguientes
características: celulitis que se extiende > 2 cm, estrías linfangíticas,
diseminación debajo de la fascia superficial, absceso de tejido profundo,
gangrena y compromiso de músculo, tendón, articulación o hueso.
Infección en un paciente con toxicidad sistémica o inestabilidad Grave
metabólica (por ejemplo, fiebre, escalofríos, taquicardia, hipotensión,
confusión, vómitos, leucocitosis, acidosis, hiperglucemia grave o azoemia).
Modificada de: Senneville É, et al.(10).

En el caso de infección leve, se debe monitori- SINBAD, Texas y PEDIS, y para la evaluación de
zar al paciente y la herida de forma estrecha e la calidad de vida del paciente la Diabetic Foot
instaurar un tratamiento proactivo de la Higie- Ulcer Scale-Short Form (DFS-SF), primer cues-
ne de la Herida. tionario validado en España para valorar la ca-
lidad de vida de los pacientes con pie diabéti-
Ante la duda, hay que recordar que es preferi- co, que puede utilizarse para medir el impacto
ble derivar lo antes posible, en lugar de espe- de las intervenciones que se están llevando
rar a una mejoría incierta que puede poner en a cabo y constituir una guía útil para el trata-
riesgo al paciente. miento (Tabla 6)(11,12).

Teniendo claros los puntos anteriormente ci- Existen otras pruebas y escalas más comple-
tados, para la evaluación de la herida, se re- jas, que se pueden utilizar para establecer el
comienda utilizar principalmente las escalas pronóstico del paciente, como la escala WIfI;

➊ En caso de infección moderada o grave, se debe

derivar a una unidad especializada multidisciplinaria
con urgencia.
Recuerde que… ➋ En caso de infección grave, se debe derivar al paciente
al Servicio de Urgencias.
➌ En caso de sospecha de osteomielitis, se debe derivar
a una unidad especializada multidisciplinaria.

16
 2. Higiene de la Herida: una estrategia de cicatrización proactiva

Tabla 6. Escalas recomendadas para la evaluación del paciente y la herida

Escala Texas Clasifica las lesiones del pie diabético asociando la profundidad de la lesión con
la isquemia y la infección:
• El eje longitudinal de la matriz se ocupa del parámetro profundidad,
otorgándole 4 grados (grado 0-herida epitelizada, 1-herida superficial, 2-herida
que involucra tendón o cápsula, 3-herida penetrante a hueso o articulación).
• El eje vertical se ocupa del parámetro infección/isquemia, clasificando este
parámetro mediante la asignación de 4 letras (A-no presencia de infección o
isquemia, B-presencia de infección, C-presencia de isquemia, D-presencia de
infección e isquemia).
Escala PEDIS Enfocada a clasificar la gravedad de la infección:
Evalúa 5 categorías (irrigación, extensión, profundidad, infección y sensibilidad),
cada una de ellas graduada de forma independiente.
Diabetic Foot Ulcer • Mide de forma integral el impacto de las úlceras del pie diabético en la calidad
Scale-Short Form de vida de los pacientes.
(DFS-SF) • Contiene un total de 29 ítems que comprenden 6 subescalas: ocio, salud física,
dependencia en la vida diaria, emociones negativas, preocupación por la úlcera
del pie diabético (UPD) y sensación de molestia por el cuidado de las úlceras.
• La puntuación oscila entre 0 (peor) y 100 (mayor calidad de vida).
• Se encuentra validada, traducida y adaptada lingüísticamente al español.

sin embargo, su utilidad se ha demostrado Los 5 tipos de tejidos descritos por el panel de
sobre todo en el caso de los pacientes isqué- expertos son (Figura 3)(2):
micos, para evaluar el beneficio de la revas-
cularización y el riesgo de amputación, por lo • Tejido necrótico.
que suele ser utilizada en servicios de cirugía • Tejido esfacelar.
vascular o en unidades de pie diabético. • Tejido de granulación friable.
• Tejido de granulación.
• Tejido de epitelización.
2.2. Gestión del paciente y la herida

Una vez llevada a cabo la evaluación y tenien- 2.2.1. Tejido necrótico

do un diagnóstico etiológico de la lesión, se
daría paso a la segunda fase de la cicatrización El tejido necrótico es un tejido desvitalizado
proactiva de las heridas: el tratamiento. que suele ser el resultado de la falta de apor-
te sanguíneo (isquemia) a los tejidos del le-
El tratamiento se centrará en la implemen- cho de la herida. La necrosis también puede
tación de los 4 pasos de Higiene de la Herida ­producirse a consecuencia de una infección.
de forma repetida en cada cura. En función Tiene un color negro/marrón, con una textura
de los tejidos, tanto la intensidad como las dura/seca/escamosa o suave/húmeda, y pue-
herramientas que se deben utilizar serán va- de adherirse con mayor o menor firmeza al le-
riables. cho de la herida(13).

17
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

➊ En el caso de personas con DM, el factor que más

condiciona la evolución de la herida es el estado
vascular del paciente, por lo que, en presencia de
EAP, es crucial asegurar una correcta perfusión de la
Recuerde que… extremidad para asegurar la cicatrización de la lesión.
➋ En una misma herida pueden coexistir 2 tipos de
tejido diferentes, en cuyo caso hay que aplicar las
estrategias adecuadas para cada uno.

Ante una lesión con tejido necrótico, es funda- • Exploración física (principalmente palpación
mental establecer el diagnóstico para saber si de pulsos).
el origen es isquémico, infeccioso o combinado.
Si el paciente tiene indicios de afectación vas-
Dicho diagnóstico se basará en: cular arterial (síntomas y signos clínicos com-
patibles, pero sobre todo ausencia de pulsos),
• Anamnesis, con énfasis en los antecedentes se debe derivar a un cirujano vascular experto
cardiovasculares del paciente y sus factores en pie diabético.
de riesgo, que puedan condicionar la situa-
ción actual. Ciertas localizaciones, como el talón, las zo-
nas laterales del pie, las zonas distales de

Probabilidad de presencia de biofilm

Tejido Granulación
necrótico Esfacelar Granulación Epitelización
friable

Figura 3. Tipos de tejido.

Modificada de: Murphy C, et al.(2).

18
 2. Higiene de la Herida: una estrategia de cicatrización proactiva

➊ Es importante hacer un buen diagnóstico diferencial en

las úlceras situadas en el talón, porque coinciden en la
Recuerde que… localización con las úlceras por presión (UPP vs. UPD).
➋ En caso de sospecha de déficit vascular, hay que
iniciar la derivación a cirugía vascular.

los dedos o los espacios interdigitales, se ­ orrectamente revascularizado y presenta

c
suelen asociar a úlceras con componente is- una correcta perfusión distal, la retirada de
quémico. Sin embargo, la localización plan- la escara puede estar indicada si se sospe-
tar no excluye la coexistencia de isquemia cha tejido necrótico purulento subyacente
(Figura 4). para favorecer su drenaje y limpieza.

Si el paciente presenta un tejido necrótico • Si es de etiología isquémica, cirugía vascu-

asociado a infección, se debe derivar urgen- lar debe valorar si el abordaje de la escara es
temente (dentro de las primeras 24 horas) a conservador o puede retirarse tras la revas-
una Unidad de Pie Diabético o equipo multi- cularización y cuando se hayan delimitado
disciplinario especializado, que cuente con los bordes.
un cirujano experto en el tratamiento de
estas infecciones, ya que la infección necro- • No siempre debe resecarse una escara ne-
sante de partes blandas suele estar asocia- crótica, aunque el paciente esté correcta-
da a altas tasas de amputación y de mortali- mente revascularizado, ya que esta puede
dad (Figura 5). actuar como protección de las estructuras
subyacentes y evitar la complicación.

2.2.1.1. Retirada de la escara • Su valoración siempre será por un equipo

con experiencia contrastada. Mientras no se
Antes de retirar una escara necrótica, hay retire la escara, se debe delimitar y estabili-
que valorar la presencia de isquemia y la ne- zar la placa necrótica, y controlar su evolu-
cesidad de revascularización. ción mediante el uso de cura seca.

• Si es de etiología infecciosa, aunque ten- La retirada de una escara necrótica requiere de

ga un componente isquémico, si ha sido un tratamiento experto que no se puede reali-

➊ Una infección en un contexto isquémico se considera

grave, por lo que es necesaria una derivación urgente.
Recuerde que… ➋ El tiempo es tejido; cuanto más tiempo se demore
el abordaje adecuado, más tejido va a perder el
paciente, empeorando de esta forma su pronóstico.

19
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

Figura 4. Tejido necrótico por isquemia.

Imágenes cedidas por Ferrán Pla (Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín) y Roberto
Martínez (Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia).

zar en cualquier nivel asistencial por el riesgo solución antiséptica jabonosa y aclarar con
de exponer estructuras sensibles que tienen suero fisiológico o, en su defecto, agua.
difícil cobertura. Si se carece de la experiencia,
lo más adecuado es derivar al paciente. • Secar de forma exhaustiva el pie, incidiendo
en pliegues o zonas interdigitales, para no
dejar residuos de humedad.
2.2.1.2. ¿Cómo se lleva a cabo la limpieza de
la herida? • Llevar a cabo una limpieza selectiva con
una gasa de la placa necrótica con un an-
• Proceder a una limpieza exhaustiva de toda tiséptico con efecto astringente (solución
la superficie del pie cubierta por el vendaje, yodada), con el fin de reducir la carga bac-
empezando por la zona no lesionada, con teriana.

20
 2. Higiene de la Herida: una estrategia de cicatrización proactiva

a b c

Figura 5. Tejido necrótico por infección.

Imagenes cedidas, de izquierda a derecha, por Ferrán Pla (Hospital Universitario de Gran
Canaria Dr. Negrín), Lorenzo Álvarez (Hospital de Terrassa-CST, Barcelona) y Roberto Martínez
(Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia).

2.2.1.3. ¿Cómo se desbrida y acondiciona? 2.2.1.4. Tratamiento

• Un tejido necrótico en una UPD no debe ser A la hora de aplicar el tratamiento, es impor-
desbridado sin la valoración previa del esta- tante seguir las indicaciones de tratamiento
do vascular del paciente y haber descartado de la unidad especializada para la atención
la presencia de infección. continuada. Es de gran valor mantener una
comunicación bidireccional fluida entre los
• El tratamiento se realizará en una unidad diferentes niveles asistenciales (atención pri-
especializada y puede consistir en un trata- maria, atención hospitalaria y sociosanitaria).
miento conservador, desbridamiento qui-
rúrgico o amputaciones a distintos niveles, Si se ha considerado indicada la retirada de la
en función del caso. escara, se llevará a cabo la Higiene de la Herida
en función del tejido subyacente y siempre mo-
nitorizando la presencia de signos de infección.

➊ Se debe monitorizar la herida y al paciente de forma

continuada y derivar a una unidad multidisciplinaria
Recuerde que… especializada ante cualquier signo que sugiera un
empeoramiento.

21
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

[La implementación de la Higiene de la Heri- 2.2.2. Tejido esfacelar (Figura 6)

da según el tipo de tejido se desarrolla en los
siguientes apartados]. El tejido esfacelar se caracteriza por la presen-
cia de material amarillo/blanco en el lecho de
Ante un paciente con isquemia crítica sin op- la herida, que suele estar húmedo, pero a ve-
ción de revascularización, el procedimiento ces puede estar seco. Puede tratarse de frag-
que se debe seguir es: mentos gruesos sobre la superficie de la heri-
da o de un recubrimiento fino(13).
• Lavado según el procedimiento descrito
más arriba. Ante una úlcera con tejido esfacelar, se debe
valorar el estado vascular del paciente y des-
• No desbridar, puesto que el paciente se cartar la existencia de isquemia.
orienta a un cuidado paliativo.
Si la exploración pone de manifiesto la ex-
• Aplicar solución yodada con efecto astrin- posición de los tejidos profundos, se debe
gente de forma selectiva en la zona afec- derivar a una unidad especializada y tratar
tada, con el objetivo de producir una cura al paciente en el tiempo de espera según las
seca. En caso de alergia, utilizar soluciones recomendaciones que se exponen a conti-
de clorhexidina alcohólica. nuación.

• No aplicar gasas mojadas en solución yoda-

da ni extender estos productos a la piel sana 2.2.2.1. ¿ Cómo se lleva a cabo la limpieza
perilesional. de la herida?

• Aplicar vendajes suaves de protección con • Proceder a una limpieza exhaustiva de toda
separación interdigital. la zona del pie cubierta por el vendaje, em-
pezando por la zona no lesionada, con solu-
• Aplicar descarga de la zona afectada con ción antiséptica jabonosa y aclarar con sue-
dispositivo de descarga adecuado, en fun- ro fisiológico o, en su defecto, agua.
ción de la biomecánica del paciente y el tipo
de lesión presente (según las recomenda- • Realizar un buen secado, incidiendo en los
ciones del IWGDF de 2023)(6). pliegues o en las zonas interdigitales, para
no dejar restos de humedad.

➊ El tejido esfacelar a veces se confunde, por su

consistencia y coloración, con estructuras anatómicas
del pie que exponen tejidos sensibles, como la cápsula
Recuerde que… articular, los tendones o el hueso. Se debe explorar la
úlcera para valorar su profundidad mediante una pinza
roma estéril e identificar si existen trayectos fistulosos
que conecten con tejidos más profundos.

22
 2. Higiene de la Herida: una estrategia de cicatrización proactiva

a b c d

Figura 6. Tejido esfacelar.

Las dos primeras imágenes muestran el antes y después de la limpieza. La imagen c muestra la
lesión tras el desbridamiento y la d, el cuarto paso de Higiene de la Herida.
Imágenes cedidas por Almudena Cecilia (Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid).

• Llevar a cabo una limpieza vigorosa del lecho • El desbridamiento efectivo antibiofilm
de la herida (área y profundidad), incluidos debe contemplar un leve sangrado con-
los trayectos fistulosos, con una solución trolado del tejido sano. Además, este pro-
antiséptica, aclarado con suero fisiológico y cedimiento se repetirá, ya que no todas las
no olvidar los fomentos con soluciones sur- lesiones se pueden desbridar en un solo
factantes (al menos 15 minutos). tiempo.

• Efectuar un buen secado, desde el centro • En el caso de los pacientes anticoagulados,

de la lesión hacia la periferia de esta, inci- es necesario monitorizar el estado de su
diendo en los pliegues o en las zonas inter- coagulación antes de realizar el desbrida-
digitales, para no dejar la zona con excesiva miento. En casos de sangrado en sábana
humedad. tras el desbridamiento cortante, hay que
aplicar compresión mantenida durante
5-10 minutos antes de aplicar el apósito.
2.2.2.2. ¿Cómo se desbrida y acondiciona?
• Es necesario tener en cuenta que, aunque
• El desbridamiento cortante se debe efec- no es habitual, algunos pacientes pueden
tuar con seguridad, y siempre vigilando para experimentar dolor durante el proceso de
no exponer las estructuras profundas que desbridamiento.
puedan complicar el contexto de la lesión.

23
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

• Además, hay que extender el desbridamien- para aislar la bacteria causante e instaurar
to a los bordes de la herida y la piel peri- antibioterapia sistémica.
lesional, sobre todo ante la presencia de
hiperqueratosis o callosidad, mediante el • Es necesario evaluar la piel perilesional
bisturí. No utilizar nunca callicidas. para evitar posibles complicaciones, sobre
todo cuando existen dificultades en la ges-
• No se recomienda la toma de cultivo de for- tión del exudado, así como cuidar la piel
ma sistemática, tan solo cuando se obser- con productos barrera en la zona próxima
ven signos que sugieran infección. a los bordes de la herida, y emolientes en el
resto de la piel más lejana.

2.2.2.3. Tratamiento • Por último, hay que aplicar descarga en la

zona afectada (con dispositivos adecua-
• En el contexto de un lecho sucio, no pre- dos) en función de la biomecánica del pa-
parado, se recomienda el uso de apósitos ciente y de la localización de la lesión (se-
antimicrobianos con efecto antibiofilm du- gún las recomendaciones del IWGDF de
rante al menos 2 semanas, y realizar una 2023)(6).
monitorización frecuente para determinar
si es necesario extenderlo más tiempo, con-
juntamente con la utilización de un apósito 2.2.3. Tejido de granulación friable
secundario absorbente o superabsorbente (Figura 7)
en función de la cantidad de exudado.
El tejido de granulación friable suele ser de co-
• Hay que tener en cuenta que los apósitos lor rojo oscuro (aunque a veces puede tener
antimicrobianos no tratan el biofilm y solo un aspecto pálido tendente al sangrado).
están indicados en el contexto del control
de la carga bacteriana. Para un manejo efec- Lo importante es tener en cuenta que no es un
tivo del biofilm se precisan apósitos especí- tejido sano y puede indicar:
ficos que eviten su reformación. En caso de
infección, se debe realizar la toma de cultivo • Presencia de infección o biofilm.

Figura 7. Tejido de granulación friable.

24
 2. Higiene de la Herida: una estrategia de cicatrización proactiva

➊ El sangrado puede ser de riesgo en el contexto

de un paciente con DM que esté anticoagulado
Recuerde que… (se tendrá que controlar la hemoglobina y los
parámetros de coagulación).

• Cobertura de estructuras profundas infec- 2.2.3.1. ¿ Cómo se lleva a cabo la limpieza

tadas (especialmente en el caso de osteo- de la herida? (Figura 8)
mielitis).
• Proceder a una limpieza exhaustiva de toda
• Afectación vascular subyacente, que produ- la zona del pie cubierta por el vendaje, em-
ce estancamiento de la úlcera y deteriora la pezando por la zona no lesionada, con so-
calidad del lecho. lución antiséptica jabonosa y aclarar con
suero fisiológico o, en su defecto, con agua.
Por esta razón:
• Llevar a cabo una limpieza vigorosa del le-
• Debe descartarse que se trate de un granu- cho de la herida, mediante fricción y arrastre
loma que actúa como un tapón de un tra- del centro de la lesión hacia la periferia, para
yecto que expone hueso y que, en ocasio- eliminar los detritus. Utilizar una solución
nes, se asocia a osteomielitis. antiséptica, aclarar con suero fisiológico y
realizar fomentos con soluciones surfactan-
• Es recomendable reevaluar el estado vascu- tes (mantener sobre la herida un mínimo de
lar del paciente, porque puede tratarse de 15 minutos).
una herida en la que exista un agravamien-
to del componente isquémico, aunque no • Efectuar un buen secado de la superficie,
haya sido el factor precipitante, que puede incidiendo en los pliegues o en las zonas
estar dificultando la cicatrización. interdigitales, para no dejar residuos de hu-
medad.
• Debe explorarse toda la superficie del tejido
friable para valorar su profundidad median-
te instrumental metálico de punta roma es- 2.2.3.2. ¿Cómo se desbrida y acondiciona?
téril, con el objetivo de detectar la existencia
de un trayecto fistuloso que conecte con las • El desbridamiento y acondicionamiento de
estructuras profundas. los bordes deben hacerse con mayor pru-
dencia, puesto que se trata de un tejido muy
• Es fundamental descartar la conexión con el vascularizado. Por ello, hay que tener especial
hueso por la elevada asociación de este te- precaución si se realiza un desbridamiento
jido con la osteomielitis. Si se confirma, ha- cortante con bisturí, que podría provocar un
bría que derivar a la Unidad de Pie Diabético. sangrado abundante de difícil control, te-
niendo en cuenta que se trata de un paciente
diabético, que puede presentar otras comor-

25
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

Figura 8. Tejido de granulación friable. Proceso de limpieza, aclarado y secado de la herida.

Imágenes cedidas por Almudena Cecilia (Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid).

bilidades (cuadros anémicos, alteraciones de • Se debe extender el desbridamiento a los

la coagulación) o estar recibiendo medica- bordes de la herida y la piel perilesional,
ción que afecte a su coagulación basal. ­sobre todo en presencia de hiperquerato-
sis o callosidad, mediante bisturí. No utilizar
• Se recomienda la retirada mecánica, me- nunca callicidas.
diante instrumental con efecto de arrastre
(pinza, bisturí o cureta), del tejido no viable.
2.2.3.3. Tratamiento
• Para controlar el sangrado activo, es reco-
mendable la compresión mantenida con • Se recomienda el uso de apósitos antimi-
una gasa durante 5-10 minutos. No se acon- crobianos con efecto antibiofilm durante al
seja el uso de otras estrategias, como el bis- menos 2 semanas, realizando una monitori-
turí eléctrico o las barras de nitrato de plata, zación frecuente para determinar si es nece-
por la falta de evidencia. sario extenderlo más tiempo.

26
 2. Higiene de la Herida: una estrategia de cicatrización proactiva

➊ Cuando se inicia el tratamiento con una superficie

de granulación friable, sería recomendable que
el paciente permaneciera en la sala de espera 10-15
minutos tras la cura para comprobar que no vuelve a
Recuerde que… sangrar y monitorizar inicialmente cada 24-48 horas para
evitar la saturación de los apósitos.
➋ La presencia de hiperqueratosis es un indicio del uso
inadecuado de un método de descarga o del poco
cumplimiento del paciente.

• El apósito secundario de elección será en Es importante asegurarse de la progresión del

función del exudado de la herida. proceso de epitelización en relación con la
formación de este tejido desde los bordes de
• Es necesario cuidar la piel con productos la herida.
barrera en la zona próxima a los bordes de
la herida, y emolientes en el resto de la piel
más lejana. Y realizar descarga de la zona 2.2.4.1. ¿ Cómo se lleva a cabo la limpieza
afectada con un dispositivo adecuado se- de la herida?
gún la biomecánica del paciente y la loca-
lización de la lesión (según las recomenda- • Proceder a una limpieza con presión mode-
ciones del IWGDF de 2023)(6). rada, que permita eliminar los residuos su-
perficiales sin dañar el lecho.

2.2.4. Tejido de granulación sano • Realizar una limpieza exhaustiva de toda la

(Figura 9) zona del pie cubierta por el vendaje, empe-
zando por la zona no lesionada, con solu-
El tejido de granulación sano es un tejido de ción antiséptica jabonosa y aclarar con sue-
color rojo vivo y aspecto compacto, sólido, ro fisiológico o, en su defecto, agua.
que suele estar húmedo y brillante.
• Limpiar la úlcera con solución antiséptica y
Es un tejido bien vascularizado, con una buena proceder con el aclarado con suero fisioló-
adhesión y unión a los bordes, que no presen- gico o agua.
ta sobreelevaciones.

➊ Hasta su epitelización, este tejido está expuesto a

contaminación bacteriana, que puede conducir a su
Recuerde que… regresión, por lo que hay que seguir monitorizando su
evolución.

27
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

2.2.4.2. ¿Cómo se desbrida y acondiciona?

• Hay que llevar a cabo un desbridamiento

suave, preferiblemente mecánico con com-
presas, gasas o toallitas suaves estériles,
que permitan eliminar los residuos o detri-
tus del lecho de la herida.

• También es necesario realizar un acondicio-

namiento de los bordes, mediante un des-
bridamiento cortante, retirando el tejido
perilesional no viable, de tipo hiperquerato-
sis y callosidades, si es preciso.

• Es importante retirar el tejido perilesional

no viable, de tipo hiperqueratosis o macera-
ción. Si se presenta maceración, habrá que
valorar el uso de productos barrera.

2.2.4.3. Tratamiento

• Aplicación de apósitos para la gestión del

exudado (Tabla 7). Es fundamental la selec-
ción del apósito adecuado para evitar el re-
troceso de la herida.

Tabla 7. Gestión del exudado: tipo de apósito

Alto nivel de exudado
Figura 9. Tejido de granulación sano. Apósitos superabsorbentes
Imagen cedida por Lorenzo Álvarez (Hospital Exudado abundante
de Terrassa-CST, Barcelona).
Apósitos de alginato de calcio
Apósitos de hidrofibra de hidrocoloide
• Efectuar un buen secado de toda la superfi- Espumas
cie, incidiendo en los pliegues o en las zonas Exudado escaso
interdigitales, para no dejar residuos de hu-
Apósitos de espuma hidropolimérica adhesiva
medad. o no adhesiva, dependiendo de la localización
anatómica
* Para más información sobre apósitos, escanee el QR de
la página 34.

28
 2. Higiene de la Herida: una estrategia de cicatrización proactiva

➊ La monitorización del tejido de granulación sano

exige las mismas precauciones que el resto de los
tejidos, para evaluar si existe un deterioro del tejido.
Si aparecen indicios que sugieran una repoblación
Recuerde que… bacteriana, hay que iniciar de nuevo el tratamiento con
apósitos antimicrobianos con efecto antibiofilm.
➋ La presencia de hiperqueratosis en cada visita es
indicativa de una descarga inadecuada o de un bajo
cumplimiento del paciente. Se recomienda revaluar.

• Descarga de la zona afectada con dispositi- • En grandes extensiones de tejido de granu-

vo de descarga adecuado en función de la lación sano, se puede considerarla realiza-
biomecánica del paciente y la localización ción de injerto o colgajo.
de la lesión (según las recomendaciones del
IWGDF de 2023)(6).
2.2.5. Tejido epitelial (Figura 10)
• Cuidar la piel perilesional mediante la
aplicación de productos emolientes que Es la etapa final del cierre de la herida, en la
ayuden a recuperar el estado óptimo de la que comienzan a crecer nuevas células de la
piel. piel desde los bordes de la herida al centro de

a b
c

Figura 10. Tejido epitelial.

Imágenes cedidas por (a) Mónica Arizmendi (Enfermera. Organización Sanitaria Integrada
de Bilbao-Basurto, Osakidetza) y (b y c) Roberto Martínez (Hospital Clínico Universitario
Virgen de la Arrixaca, Murcia).

29
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

esta, para cubrirla y cerrarla, restaurando la la periferia; después, ir secando el resto de

función de la barrera cutánea. El tejido epite- la superficie epidérmica, incidiendo en los
lial tiene un aspecto mate, rosa claro/blanco y pliegues o en las zonas interdigitales, para
puede ser muy frágil. no dejar la zona con excesiva humedad.

La aparición de tejido de epitelización o epi- • Hidratar la piel con emolientes. Hay que te-
talizado es un signo de buena respuesta de la ner precaución en no dejar restos de emo-
úlcera al tratamiento, por lo que se debe fo- lientes en las zonas interdigitales.
mentar el ­mantenimiento de la estrategia de
tratamiento para que la herida complete la
epitelización de forma adecuada. 2.2.5.2. ¿Cómo se desbrida y acondiciona?

Si el tejido epitelial coexiste con el tejido de • No precisa desbridamiento.

granulación, se deben seguir las recomenda-
ciones expuestas en el apartado anterior. • Si se detecta la presencia de hiperquera-
tosis perilesional, es necesario proceder
al acondicionamiento mediante desbrida-
2.2.5.1. ¿ Cómo se lleva a cabo la limpieza miento cortante.
de la herida?

• Proceder a una limpieza del pie y la zona cu- 2.2.5.3. Tratamiento

bierta por el vendaje mediante una solución
jabonosa y aclarado posterior. • Considerar la aplicación de apósitos de pro-
tección que favorezcan el desarrollo de la
• Llevar a cabo la limpieza de la úlcera con resistencia a la fricción del tejido epitelial.
agua y jabón, y aclarado con suero fisiológi-
co o, en su defecto, agua. • Mantener la descarga de la lesión durante el
tiempo de seguimiento, hasta la transición
• Efectuar el secado con una gasa suave, por de su descarga definitiva con plantillas y cal-
presión, desde el centro de la lesión hacia zado terapéutico.

➊ Debido al alto número de reulceraciones que sufren

estos pacientes, es muy importante mantener la
descarga.
➋ Si en las visitas de seguimiento sigue apareciendo
Recuerde que… hiperqueratosis o callosidad, se debe pensar que
la descarga no está siendo efectiva o no hay un
buen cumplimiento por parte del paciente, en cuyo
caso se deberá adoptar las medidas necesarias
para revertir la situación.

30
 2. Higiene de la Herida: una estrategia de cicatrización proactiva

• El seguimiento debe extenderse durante 6 • Para poder hacer un seguimiento objetivo,

semanas para dar por cicatrizada la úlcera. es recomendable utilizar fotografías de la
lesión, que permiten comparar su estado
• Valorar la oportunidad de establecer un entre una visita y la siguiente, y aportan vali-
programa de rehabilitación osteoarticular dez. Para ello, se debe disponer del consen-
y muscular y la reincorporación a la activi- timiento del paciente.
dad física del paciente en condiciones de
seguridad (establecer qué tipo de ejerci- • Además, se recomienda utilizar la esca-
cios debe hacer, qué dispositivos de des- la Wollina, que evalúa el estado del lecho
carga debe utilizar y qué actividad puede de la herida, midiendo el porcentaje de
efectuar de forma diaria). El programa de granulación, la consistencia y el color (Ta-
rehabilitación y reincorporación a la acti- bla 8)(14).
vidad física debe hacerse de forma indi-
vidualizada, según la presencia de defor-
midades y potenciales amputaciones que 2.3.2. Revisión de estrategias
pueda haber precisado, el estado vascular complementarias
y la situación basal.
Al tratar al paciente e implementar la Higiene
• Valorar el uso de ayudas para la marcha de la Herida, la respuesta depende de:
como de la compensación del miembro
contralateral en cuanto a la altura de la des- • Una correcta descarga y su cumplimiento
carga que se ha prescrito. terapéutico.

• La perfusión distal.
2.3. M
 onitorización del paciente
y la herida • El desarrollo de los procesos infecciosos
que pueden afectar a los tejidos profun-
2.3.1. Factores indicativos de una dos.
correcta evolución de la lesión
• El estado general del paciente (control me-
Para valorar la evolución de la lesión, puede tabólico y sus comorbilidades).
servir de ayuda el tamaño de la lesión (dismi-
nución), el crecimiento de los bordes, el nivel
de exudado y el control de la infección cuan- 2.3.3. ¿ Qué hacer si la úlcera no
do aparece. evoluciona favorablemente?

• El área de la herida es un parámetro funda- Si la úlcera no evoluciona favorablemente con

mental. Es recomendable reevaluar cada 2 las herramientas utilizadas para su monito-
semanas para valorar el porcentaje de re- rización, hay que plantearse si el diagnóstico
ducción, que ha de ser al menos del 30% etiológico es el correcto, revisando la evalua-
(50% a las 4 semanas para considerar una ción en los siguientes puntos:
evolución satisfactoria).

31
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

Tabla 8. Escala Wollina

Calidad de la herida Resultado Puntuación
Granulación Ausente 0
1/4 del área de la úlcera 1
1/2 del área de la úlcera 2
3/4 del área de la úlcera 3
Completo 4
Color Pálido 0
Rosa 1
Rojo brillante 2
Consistencia Esponjosa 0
Sólida 1
Puntuación total máxima 7
A mayor puntuación, mejor preparación del lecho de la úlcera.
Modificada de: Wollina U, et al.(14).

• La presencia de enfermedad arterial peri- ticulación), se debe derivar a una unidad mul-
férica y, en pacientes revascularizados, la tidisciplinar especializada.
permeabilidad del procedimiento.
La monitorización debe hacerse en cada cam-
• La posibilidad de que haya osteomielitis, bio de apósito, antes de aplicar la Higiene de
con independencia de la presencia de sig- la Herida, para identificar la aparición de sig-
nos clínicos de infección (especialmente en nos asociados al estancamiento o empeora-
úlceras cercanas a prominencias óseas mal miento de la lesión (Figura 11)(6).
descargadas).
En cuanto al tratamiento, el uso de antimicro-
• La presencia de infección de las partes blan- bianos y antisépticos en la UPD se rige por las
das o si los signos de sospecha de infección mismas recomendaciones consensuadas de
han empeorado. reevaluación de la herida cada 2 semanas para
determinar la conveniencia de mantenerlos o
• Si la descarga es correcta o es cumplida retirarlos.
adecuadamente por el paciente.
En la infección leve, instaurar una pauta de
• La idoneidad del protocolo de tratamiento antibioterapia empírica (a la espera del re-
local de la úlcera. sultado del cultivo) de 5-7 días de duración y
monitorizar de forma estrecha (24-48 horas),
Ante la sospecha de componente isquémico, puesto que este tipo de infecciones pueden
presencia de infección moderada o grave, o empeorar de forma muy rápida. Si no se cons-
profundización de la lesión con exposición de tata respuesta en el tiempo establecido o el
tejidos sensibles (hueso, tendón, músculo, ar- paciente empeora, hay que derivar.

32
 2. Higiene de la Herida: una estrategia de cicatrización proactiva

Reevaluar por si hubiera algún factor que esté influyendo en la

respuesta:
Si hay estancamiento • Presencia de infección subclínica, como osteomielitis crónica
(sin cambio de estado) • Isquemia no diagnosticada
• Idoneidad o no de la descarga
• Grado de cumplimiento del paciente

Derivar a la unidad multidisciplinaria de referencia:

• Si la infección es leve, desbridar, recoger muestra de tejido
profundo y aplicar tratamiento antibiótico de amplio
Si hay empeoramiento espectro hasta que pueda ser guiado por el cultivo
– Cuando sea seguro, preferiblemente, se recomienda tomar
y aparecen signos una muestra de tejido del borde de la herida para el cultivo
clínicos de infección o en el contexto de la Higiene de la Herida, durante el proceso
de isquemia de desbridamiento, cuando se inicia el sangrado
• Si la infección es moderada, derivar con urgencia
• Si la infección es grave (leucocitosis, taquicardia, taquipnea y
fiebre), derivar con urgencia

Figura 11. Pasos que hay que seguir durante la monitorización.

Modificada de: Schaper NC, et al.(6).

2.3.4. ¿Qué hacer una vez cierre la lesión? La educación sanitaria y el autocuidado del
paciente son un factor clave tanto durante el
Una vez cierra la lesión, es recomendable con- tratamiento de la úlcera como para evitar re-
tinuar la monitorización del paciente hasta 6 cidivas:
semanas después de la epitelización comple-
ta, para asegurarse de que la herida ha cicatri- • Informar al paciente de las implicaciones de
zado adecuadamente. tener una úlcera en el pie.

Las medidas de prevención de la reulceración • Educar al paciente en la identificación de los

se describen en la Tabla 9(6). signos de alarma y qué hacer en ese caso.

Tabla 9. Medidas de prevención de la reulceración

Educación del paciente con fomento del autocuidado.
Tratamiento de factores de riesgo:
• Cuidado de los pies y uñas una vez al mes (mantener especial atención en uñas engrosadas y/o con
tendencia a encarnarse.
• Calzado terapéutico prescrito según el riesgo del paciente (± plantillas personalizadas).
• Dispositivos ortopédicos personalizados (ortesis/siliconas) en caso de presentar deformidades o
alteraciones biomecánicas.
Monitorización diaria de la temperatura de los pies en casa por parte del paciente. Revisión diaria de los
pies en busca de posibles heridas.
Cirugía de descarga si fracasa el tratamiento conservador (tenotomías flexoras, alargamiento del talón de
Aquiles, cirugía osteoarticular profiláctica).
Modificada de: Schaper NC, et al.(6).

33
Guía Nacional del
tratamiento proactivo del
pie diabético

• Instruir al paciente en el uso continuado de • No utilizar callicidas ni productos irritantes

los dispositivos de descarga. para la piel.

• Es importante un buen tratamiento de la • Si aparecen ampollas o infecciones, consul-

patología de base; en el caso del paciente tar inmediatamente al médico.
con DM, es fundamental un buen control
metabólico. Además, hay que establecer un programa de
revisiones periódicas, en función del riesgo
• Realizar un buen autocuidado del pie (ins- establecido inicialmente. Si el paciente pre-
pección diaria, higiene, cortarse las uñas de senta movilidad articular limitada, hay que
forma adecuada, hidratación con humec- establecer un programa de rehabilitación y
tantes, secado meticuloso). reanudación de la actividad física, controla-
da por profesionales.
• Usar calzado/vestimenta del pie adecuados.

3. Conclusiones

➊ A lo largo de estas páginas, se ha establecido y demostrado la necesidad de

aplicar la estrategia de la Higiene de la Herida para el tratamiento de cualquier
herida, en cada etapa, hasta su cicatrización.
➋ Además, se han ofrecido unas recomendaciones sobre cómo abordar las
heridas según el tipo de tejido que presenten, siguiendo las recomendaciones
del panel de expertos planteadas en el segundo documento de consenso
sobre cicatrización proactiva de las heridas.
➌ El objetivo es que esta guía aporte información útil que facilite la aplicación de
la Higiene de la Herida en el pie diabético en la práctica clínica habitual y ayude
a mejorar el cuidado de los pacientes.

Para conocer más Para más información sobre

sobre la cicatrización las soluciones y alternativas
proactiva de las que ofrece Convatec a lo largo
heridas escanee el del proceso de cicatrización,
código QR escanee el código QR

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Bibliografía treating foot ulcers in patients with diabetes: sav-
ing feet, legs and lives. J Wound Care. 2018 May
1. Murphy C, Atkin L, Swanson T, Tachi M, Tan YK, 1;27(Sup5):S1-S52. PMID: 29738280.
de Ceniga MV, et al. Defying hard-to-heal wounds 9. Lázaro Martínez JL, Almaraz MC, Álvarez Hermi-
with an early antibiofilm intervention strategy: da Á, Blanes Mompó I, Escudero Rodríguez JR,
wound hygiene. J Wound Care. 2020 Mar 1;29(Sup- García Morales EA, et al. Consensus document
3b):S1-S26. PMID: 32160083. on actions to prevent and to improve the man-
2. Murphy C, Atkin L, Vega de Ceniga M, Weir D, agement of diabetic foot in Spain. Endocrinol Di-
Swanson T, Walker A, et al. Embedding Wound abetes Nutr (Engl Ed). 2021 Aug-Sep;68(7):509-13.
Hygiene into a proactive wound healing strategy. PMID: 34863416.
J Wound Care. 2022 Apr 1;31(Sup4a):S1-S19. PMID: 10. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, Abbas
35404690. ZG, Allison G, Aragón-Sánchez J, et al. IWGDF/
3. Sociedad Española de Diabetes. España es el IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment
segundo país con mayor prevalencia de dia- of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA
betes en Europa. Disponible en: https://www. 2023). Clin Infect Dis. 2023 Oct 2:ciad527. Epub
sediabetes.org/comunicacion/sala-de-prensa/ ahead of print. PMID: 37779457.
espana-es-el-segundo-pais-con-mayor-prevalen- 11. González de la Torre H, Mosquera Fernández A,
cia-de-diabetes-de-europa/. Quintana Lorenzo ML, Perdomo Pérez E, Quin-
4. Statista. Prevalence of diabetes among adults tana Montesdeoca MP. Clasificaciones de le-
in selected countries as of 2021. Disponible en: siones en pie diabético. Un problema no resuel-
https://www.statista.com/statistics/236764/prev- to. Gerokomos. 2012;23(2):75-87. Disponible en:
alence-of-diabetes-in-selected-countries/. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_art-
5. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, text&pid=S1134-928X2012000200006.
Hinchliffe RJ, Lipsky BA; IWGDF Editorial Board. 12. Martínez-González D, Dòria M, Martínez-Alonso
Practical Guidelines on the prevention and man- M, Alcubierre N, Valls J, Verdú-Soriano J, et al.
agement of diabetic foot disease (IWGDF 2019 up- Adaptation and Validation of the Diabetic Foot
date). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl Ulcer Scale-Short Form in Spanish Subjects. J Clin
1:e3266. PMID: 32176447. Med. 2020 Aug 3;9(8):2497. Erratum in: J Clin Med.
6. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, 2022 Oct 10;11(19). PMID: 32756508.
Fitridge R, Game F, et al.; IWGDF Editorial Board. 13. Nichols E. Describing a wound: from presentation
Practical guidelines on the prevention and man- to healing. Wound Essentials. 2015;10(1):56-61. Dis-
agement of diabetes-related foot disease (IWGDF ponible en: https://wounds-uk.com/wound-es-
2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2023 May sentials/describing-a-wound-from-presenta-
27:e3657. Epub ahead of print. PMID: 37243927. tion-to-healing/.
7. Ministerio de Sanidad. Abordaje del pie diabéti- 14. Wollina U, Schmidt WD, Krönert C, Nelskamp C,
co. Estrategia de Diabetes del Sistema Nacional de Scheibe A, Fassler D. Some effects of a topical
Salud, 2022. Disponible en: https://www.semg.es/ collagen-based matrix on the microcirculation
images/2022/Documentos/Abordaje_del__pie_di- and wound healing in patients with chronic ve-
abetico.pdf. nous leg ulcers: preliminary observations. Int J
8. Ousey K, Chadwick P, Jawien A, Tariq G, Nair Low Extrem Wounds. 2005 Dec;4(4):214-24. PMID:
HKR, Lázaro-Martínez JL, et al. Identifying and 16286373.

35
AP-67612-ESP-SPAEU-v1 (v1.1)