Johan A.

Salcedo

RINOSINUSITIS
Resumen tomado de clase de Md. Otorrinolaringóloga Silvana Padilla

Inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales, pudiendo asociarse a

cambios en las estructuras óseas.

Se considera por su parte la sinusitis (inflamacion del seno)

que rara vez se produce sin inflamación concomitante de la
mucosa nasal. Se considera rinosinusitis y sinusitis don
terminos distintos

Clasificación por duración

Aguda → <12 semanas con resolución
completa de sintomas

Crónica → >12 semanas sin resolucion

completa de los sintomas

Fisiopatología

Si hay infiltración o cornetes grandes se genera que el seno maxilar se llene de moco,
lo cual en exceso puede generar una infección en los senos.
 Johan A. Salcedo

1. Rinosinusitis aguda
Etiología
Virus Bacterias

• Influenza • Neumococo (20-43%)

• Parainfluenza • H. influenzae (37-44%)
• VSR • M. catarrhalis (13%)
• Enterovirus • S. Pyogenes (7% -12%)
• S. Aureus (4% - 8%)
• Anaerobios <1%

La infección viral induce cambios en la mucosa rinosinusal que aumentan el riesgo de

sobreinfección bacteriana.

Pacientes inmunocomprometidos → Staphilococcus Aureus, Pseudomona

Aeruginosa, Acinetobacter Baumii, Enterobacterias y Hongos

Microbiologia odontogena → Polimicrobianas

Factores predisponentes
Factores anatomicos →Celdillas de Halller, Concha bullosa, Desviacion septal, Atresia
coanal y Polipos nasales
 Johan A. Salcedo

Factores ambientales → Humedad, Exposición al humo cigarrillo, Variaciones

climáticas, Natación en agua clorada

Factores del huesped →

• Patología odontológica • Alergia, Asma Bronquial y/o

• Cambios Hormonales intolerancia a AAS
• TBQ o Cocaína • RGE, infección x H. pylori
• Alteraciones ciliares • DBT, Sarcoidosis,
• Alteraciones anatómicas Granulomatosis de Wegener.
(Desviacion septal, cornete Inmunodeficiencias: IgA, SIDA
bulloso, poliposis, etc)

Tabaquismo

• Prevalencia 53% fumadores activos

• TBQ pasivo en niños
• Altera la flora bacteriana y la función ciliar
 Johan A. Salcedo

Diagnostico
Clínico

Complicación de un cuadro viral de VAS, persistencia de los síntomas > 10 días o

empeoramiento de los síntomas después de 5 días.

Criterios Mayores Criterios menores

• Rinorrea/ pus • Tos

• Obstrucción/ congestión Nasal • Fatiga
• Presion/ dolor Facial • Dolor maxilodental
• Goteo postnasal purulento • Oído tapado
• Hiposmia / Anosmia • Dolor de cabeza

2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores

• Sólo una pequeña proporción de pacientes con rinosinusitis purulenta, sin que
coexisten enfermedades torácicas , se quejan de la tos
• La escala analoga visual permite determinar la gravedad general de los sintomas
y c/sintoma individual.

Examen físico
Rinoscopía anterior

• Hiperemia y edema de mucosa nasal.

• Costras sobre la mucosa.
• Secreción mucopurulenta en el meato medio.
• Pólipos.
• Alteraciones anatómicas (desviación septal)
que favorezcan el desarrollo de RS.

Puntos dolorosos

• Escotadura supraorbitaria y ángulo supero

interno orbitado
• Huesos propios y ángulo inferointerno de la
órbita
• Fosa canina y depresión infraorbitaria.
• Celdas etmoidales posteriores y seno
esfenoidal

Inspección y palpación de la zona maxilofacial pueden

revelar hinchazón y sensibilidad , que se interpretan comúnmente como lo que indica
una enfermedad más grave y la necesidad de antibióticos ,
 Johan A. Salcedo

Endoscopia

Imágenes - TAC
Se puede pedir un TAC cuando:

• Mala evolución clínica

• Recurrencia
• Complicaciones
• Inmunocomprometidos
• UTI – Nosocomial
• Pte que va a someterse a cirugía
• Investigación

NOTA: Hoy en día ya no se utilizar radiografías por baja

sensibilidad y especificidad

Diagnósticos diferenciales
Infección viral del tracto respiratorio superior (ITRS). → Los síntomas del resfriado
común y de viral autolimitada ITRSs se superponen con los de ARS post- virales.

• la mayoría episodios de ARS comenzarán como un URTI viral, pero con una
prolongada la enfermedad más allá de 10 días o con el empeoramiento de los
síntomas después de 5 días .
• El resfriado común se asocia con rinovirus infección con síntomas alcanzando un
máximo de 3 días y la mayoría de los pacientes no buscan atención médica.
• El diagnóstico es clínico y asesoramiento de apoyo , el tratamiento sintomático y
de reaseguro son generalmente las únicas intervenciones necesarias .
 Johan A. Salcedo

Rinitis Alérgica. → es una condición común que afecta mundial 10-20 % de la población
adulta.

• La rinitis alérgica es la más forma común de rinitis no infecciosa y se asocia con

una IgE mediada por la respuesta inmune contra los alérgenos , y es a menudo
asociado con los síntomas oculares .
• Desde la mucosa nasal es continua con la de los senos paranasales , congestión
de la ostia puede dar lugar a la sinusitis , la cual no existe sin rinitis , por lo que
Ar puede ser parte de una rinosinusitis alérgica con similares a los de ARS (y
CRS )
• Los síntomas de la AR incluir → rinorrea ( no purulenta ) , obstrucción nasal ,
nasal picazón y estornudos , que son reversibles espontáneamente o con
tratamiento .
• AR se subdivide en " intermitente " o Enfermedad " persistente" .
• Rinitis intermitente puede ocurrir repentinamente respuesta a la exposición a un
alergeno específico , y por lo tanto causa confusión diagnóstica entre AR y ARS.
• AR estacional es relacionada con una amplia variedad de alergenos al aire libre
tales como el polen o moldes , y la exposición repentina a tales aeroalergenos o
a los demás (por ejemplo, el gato y la caspa de perro en individuos
sensibilizados ) pueden causar inicio agudo de los síntomas.
• En AR , generalmente existirá una historia síntomas de similares en respuesta a
exposiciones similares , a menudo con un patrón estacional . Irritantes no
específicos , tales como la contaminación del aire y la infección viral puede
agravar los síntomas de AR sintomática pacientes y provocar síntomas en
pacientes asintomáticos con inflamación nasal subclínica.
• El diagnóstico de la AR y la diferenciación de ARS se hace principalmente sobre
la base de una historia previa de alergia y atopia , y la exposición a un alérgeno (
por lo general un aeroalérgenos ) a la que el paciente está sensibilizado .
• Los síntomas oculares son comunes en la AR , en especialmente en pacientes
alérgicos a los alérgenos al aire libre , pero no en ARS.
• Rinorrea mucopurulenta , dolor , obstrucción nasal sin otros síntomas y anosmia
son infrecuentes en AR .
• Diagnóstico pruebas para la AR se basan en la demostración de alergeno –
específica IgE en la piel ( pruebas cutáneas ) o la sangre ( IgE específica ), y
puede ser considerado para aclarar el diagnóstico , particularmente en aquellos
con síntomas graves o persistentes.

Enfermedad Orodontal. → Los pacientes con enfermedad orodontal pueden presentar a

la atención primaria médicos con dolor facial mal definida , con o sin fiebre y dolor de
muelas .

• La ausencia de otros síntomas asociados -ARS , tales como rinorrea , secreción

y olor perturbación nasal hará ARS un diagnóstico menos probable , aunque en
algunos casos puede poner en duda persistir .
• Una evaluación dental y radiografías dentales pueden ser requerida para aclarar
el diagnóstico .
 Johan A. Salcedo

• ARS pueden ocurrir con más frecuencia. y han superposición de los síntomas en
pacientes con bucodental la enfermedad

Sindrome de dolor facial → Migraña. Cluster. Cefalea tensional.

• Una serie de condiciones puede presentarse de forma aguda con dolor facial y
síntomas nasales , incluyendo migraña y dolores de cabeza en racimo .
• Sensaciones de presión bilaterales sin otros síntomas nasales pueden ser
causado por las cefaleas tensionales y mediados dolor segmental facial.

Vasculitis → Wegener, Sme Churg Strauss, Sarcoidosis.

• Vasculitis autoinmunes tales como la granulomatosis de Wegener y el síndrome

de Churg -Strauss o sarcoidosis pueden incluir la la nariz y los senos
paranasales y en raras ocasiones pueden presentarse de forma aguda .
• La presencia de otros síntomas sugestivos y una clínica atípica curso puede
alertar al médico sobre los diagnósticos alternativos

RS Micótica Invasiva Aguda. → En pacientes inmunodeprimidos y en los diabéticos (no

controlados) , micótica invasiva aguda puede presentarse en forma similar manera de
ARS, pero con síntomas graves y de evolución rápida. Cuando se sospecha este
diagnóstico , un más agresivo Se requiere enfoque de diagnóstico como un retraso en
el diagnóstico empeora el pronóstico.

Fístula de LCR. → Rinorrea acuosa unilateral es poco común y se debe plantear

sospecha de fuga de líquido cefalorraquídeo

Sepsis endocraneal → Meningitis.

• Sepsis intracraneal es poco frecuente, pero es crucial que primaria profesionales

de la atención son conscientes de las señales de advertencia de complicado y
enfermedades graves y se refieren de inmediato cuando el diagnóstico es
posible .
• Los síntomas como edema periorbitario , desplazados globo, diplopía,
oftalmoplejía , disminución de la agudeza visual, severa dolor de cabeza frontal
unilateral o bilateral , dolor de cabeza frontal, focal signos neurológicos o punto
meningismo a complicaciones como sepsis intracraneal , o un diagnóstico
alternativo y retribuirá urgente diagnóstico y manejo adecuado

Tratamiento
El 60% de los casos presuntos RSA resuelven espontáneamente sin ATB.

El tratamiento sintomático debe de ser la primera opción, especialmente en pacientes

con síntomas moderados.

• Problema epidemiológico producción de cepas resistentes.

 Johan A. Salcedo

• Curación espontanea: Moraxella (80%), HI (50%), Estrepto (20%).

Antibioticoterapia

Debe reservarse para pacientes con fiebre alta o dolor Gravedad según EVA
facial severo (unilateral) o complicaciones Leve = 0-3
Moderado = 4-7
OJO → NO dar en RSA leve a moderada Grave = 8-10

Amoxicilina clavulanato 1gr/12 hs x 14 dias

OTROS REGIMENES

• Alergicos a penicilina → Levofloxacina o eritromicina

Corticoides topicos → Como tratamiento adyuvante.

• Se dan intranasal
• Fluticasona o mometasona
• Se dan cada 12 horas
• NO USAR EN GLAUCOMA

Corticoides orales → mejoran sintomas como cefalea y obstruccion nasal.

• Sirve como coadyuvante

• Dar en pacientes con mucha sintomatologia y con presencia de polipos

Irrigacion salina → alivian sintomas

• Solucion hipertonica por primeras 2 semanas → Hypersol cada 12 hr

• Luego de dos semanas dar solucion isotonica → Xylisol

_____________________________________

2. Rinosinusitis crónica
La rinosinusitis crónica con o sin poliposis nasal se suele englobar dentro de una
única entidad patológica, ya que parece imposible diferenciar claramente ambos
cuadros.

Se considera que la RSC con PN constituye un subgrupo dentro de las RSC

• Su incidencia aumenta a partir de los 40 años lo cual es 7 años despues del pico
de incidencia de asma
 Johan A. Salcedo

Triada de Santer
Asma, intolerancia AINES y Pólipos Nasales

Prevalencia de Polipos Nasales es 4% en la población general, 7-15% en asmáticos,

y 36-60% en intolerancia a AINE.

• El 0,5-4,5% de los ptes con pruebas epicutaneas positivas frente a alérgenos

habituales presentan pólipos.
• Se desconoce el motivo por el que algunos pacientes presentan polipos y otros
no.
• No todos los pacientes afectados por intolerancia a los AINE presentan polipos
nasales, ni viceversa.
• La prevalencia de los polipos nasales es del 4% en la población general, del 7-
15% en los pacientes asmáticos, y del 36-60% en los que presentan intolerancia
a los AINE.
• Durante mucho tiempo, se ha asumido que la alergia predisponia a la poliposis
nasal, ya que en ambas situaciones se observa rinorrea acuosa y edema de
mucosa, y los eosinofilos son abundantes. No obstante, los datos
epidemiológicos no respaldan esta correlación: solo un 0,5-4,5% de los ptes (= q
en la poblacion general) con pruebas epicutaneas positivas frente a los
alérgenos habituales se detecta la presencia de pólipos.

Diagnostico
Síntomas/HC + Endoscopia + TAC + Biomarcadores

EPOS 2020

Síntomas → >2 síntomas por >12 semanas

• Obstruccion nasal • Dolor/presion facial

• Rinorrea anterior/posterior • Dsiminucion/ perdida del olfato

Evidencia objetiva → Hallazgos endoscopicos nasales:

• Polipos nasales bilaterales y/o • Hallazgos en TAC → inflamacion

• Rinorrea mucopurulenta y/o mucosa
• Edema/obstruccion mucosa y/o
Poliposis nasal
Si bien los pólipos pueden formarse en cualquier parte de los conductos nasales, con
mayor frecuencia se forman en el meato medio. La ubicación de los pólipos puede
correlacionarse con los síntomas del paciente.
 Johan A. Salcedo

• Humedo y
redondeado
• Tamaño variable
• Histologia
inflamatoria
• Bilaterales

Endoscopia

• Confirma la enfermedad → sensibilidad 30-73% especificidad 95%

• Seguimiento

Clasificación de Johansen

• Grado I → poliposis leve, no

sobrepasa borde inferior de
cornete ½. obstrucción leve
• Grado II → poliposis
moderada, no sobrepasa
borde superior de cornete
inferior, obstrucción moderada
• Grado III → poliposis severa,
sobrepasa borde inferior de
cornete inferior, obstrucción
total
 Johan A. Salcedo

TAC Lund-Mackay

Grado visual del estado patologico de los SPN (opacificacion)

• 0-12 puntos por cada lado

• 24 en ambos lados
• >puntuación >severidad

• Hipertrofia mucosa
en COM
• Ocupación parcial o
total de SPN
 Johan A. Salcedo

Clinimetría
Biomarcadores → "Característica que es medible objetivamente y que puede
evaluarse como un indicador de un proceso biológico normal, un proceso patológico o
una respuesta farmacológica a una intervención terapéutica

Inflamación T2 → En la practica

• IgE Total • Eosinófilos en sangre Eosinófilos

• IgE específicas * en pólipo
• Hemograma • Prick test *
• Espirometría *

Eosinófilos

• Marcador de inflamación
• H/E tiñe eosinófilos de color rojo-naranja para el conteo.
• Mayor o igual 250 u/L en paciente con RSCcPN correlacionando con la clínica.

Eosinofilia tisular >10/hpf

Niveles de IgE

• Biomarcador sensible, anticuerpo

• Se realiza el conteo con IgE libre
• IgE Total ˃ 100 IU/mL en paciente con RSCcPN correlacionando con la clínica.
 Johan A. Salcedo

Manejo
Corticoides tópicos y sistémicos

Actúan sobre los eosinófilos por dos mecanismos:

• Directo → disminuyen su llegada y activación

• Indirecto → disminuyen la secreción de citoquinas en la mucosa nasal y polipoidea.

Efectos adversos → Epistaxis, sequedad nasal, sensación de quemazón, ardor,

irritación. Bien tolerados.

Corticoides topicos en RSC

Mometasona y fluticasona

• Reduce la infiltración de eosinófilos de las vías respiratorias mediante la

reducción de su viabilidad y su activación.
• Reducción de la secreción de citocinas quimiotácticas por la mucosa nasal y las
células epiteliales de pólipos.

Tanto tópico y sistémico glucocorticoides pueden afectar la función de los eosinófilos

por tanto reduciendo directamente la viabilidad de los eosinófilos y activación o
indirectamente la reducción de la secreción de citocinas quimiotácticas por la mucosa
nasal y las células epiteliales de pólipos.

La terapia tópica se basa en varios factores → técnica de aplicación, estado

quirúrgica de la cavidad sinusal , dispositivo de administración y dinámica de fluidos
(volumen , presión, posición ) tienen un significativo impacto en la entrega de terapias
tópicas a la mucosa sinusal.

Tipo de corticosteroides:

• CE modernos (mometasona, fluticasona, ciclesonida) VS CE primera

generación (budesonida, beclometasona, betametasona, triamcinolona,
dexametasona).
• Efectos Adversos: Epistaxis, sequedad nasal, ardor nasal e irritación nasal son
considerado como eventos relacionados con las drogas.
• Son bien tolerados por los pacientes. Los beneficios superan claramente los
riesgos.

CE topicos en RNC con PN

• Ejercen efectos claros sobre el tamaño PN bilateral y sobre los síntomas

asociados a los PN (obstrucción nasal, rinorrea y estornudos), pero su efecto
sobre el olfato es escaso.
• La obstrucción es el que responde en mayor grado a la administración de CE.
 Johan A. Salcedo

CE sistemicos en RNC con PN

Prednisona

Efectos se ven en el tamaño del PN, síntomas y flujo nasal espiratorio máximo.

• Después de 12 semanas una reducción significativa se observaron cambios en

CT- en el grupo tratado con esteroides .
• tratamiento con corticosteroides sistémicos deben ser conscientes del impacto
• sobre la densidad mineral ósea y de calcio normal + vitamina D
• Se recomiendan suplementos. Un estudio de la densidad ósea cada
• Dos años es realizan comúnmente .

Antibioticoterapia

Amoxicilina-Clavulanato 1gr cada 12hs/10 dias

SOLO en exacerbaciones

• El TTO PROLONGADO debe ser reservado para pacientes que no responden al

tratamiento tópico. → para la inflamación dar macrolidos por inhibicion de la IL5
por 1 mes de duracion
• Rta 60-80%.
• En alergicos → levofloxacina
• DURACION → 10 dias o mas de 4 semanas (corto o largo plazo)

Irrigación salina

• La penetración en el seno dependerá de los • Aguda → SS

antecedentes quirúrgicos y la forma en que se coloca hipertónica
en la nariz. • Después de 2
• Mejoran los síntomas, incluso utilizándola como semanas → SS
único tratamiento.
isotónica
• Grado de recomendación A → pre y posquirúrgica.

Tratamiento quirúrgico

• Indicado ante la falla del tratamiento médico.

• Mínimo tratamiento → resección de la mucosa inflamatoria y apertura del ostium.
• CERS es un procedimiento efectivo y seguro, con una tasa de éxito similar en
RSC polipoidea y no polipoidea.
• Varios estudios demuestran que la efctividad de la cirugía, también depende, de
un buen tratamiento médico pre y POP.
• La administración de corticoides sistémicos POP, mejora la evolución POP de
pacientes con RSC polipoidea.
 Johan A. Salcedo

INDICACIONES QUIRURGICAS

• RSC refractaria al tratamiento medicamentoso

• RSC poliposa difusa
• RSC complicada → mucocele o picele frontal y sinusitis fungicas

¿Qué se busca?

• Funcional – Restitución de la fisiología – CERS debe cumplir con:

• Crear una cavidad sinusal que incorpore el ostium natural
• Permitir la ventilación adecuada del seno
• Facilitar el clearance mucociliar
• Facilitar las irrigaciones
• Full FESS – Apertura de todos los senos, etmoidectomia anterior, posterior,
antrotomia del meato medio, esfenoidectomía y apertura del seno frontal Draf IIa.
• Extendida: Draf III – también debe llegar hasta base de cráneo, órbita, fosa
pterigopalatina e infratemporal.
• Radical: Retiro de mucosa disfuncional.

Terapia biologica

¿Cuándo NO iniciar tratamiento biológico?

• Fibrosis quística
• pólipos nasales unilaterales
• Mucoceles
• Contraindicaciones generales para los biológicos → inmunodeficiencias
• Factores relacionados con el paciente → no adherencia

¿Qué debemos esperar de un tratamiento con biologicos en sinusitis con polipos?

• Reducción del Score de polipos nasales por endoscopía

• Cambios en el volumen de los pólipos (TAC scan, UPSIT, PNIF )
• Mejoría en el olfato (UPSIT y BAST)
 Johan A. Salcedo

• Reducción de síntomas nasales relevantes (obstrucción nasal, secreciones,

goteo postnasal)
• Mejoría en calidad de vida (SNOT-22)
• Menor necesidad de cirugía o uso de corticoides sistémicos
• Reducción potencial de Biomarcadores
• Reducción de niveles de IgE sericos.
• Reducción de niveles de eosinofilos en sangre
• Reducción en los niveles de eosinofilos en los tejidos
• Reducción de IGE en los tejidos

Criterios de respuesta al biologico

 Johan A. Salcedo

Seguimiento euforea

SNOT 22 = Sinonasal Outcome

test 22 (0 a 110)

Puntuaciones elevadas indican

empeoramiento de la
obstrucción/congestión
 Johan A. Salcedo

Prueba de identificación forzada del olfato de la

Universidad de Pennsylvania (UPSIT) 0-40

Puntuaciones bajas indican empeoramiento del olfato