Práctico 1-B: Psiquiatría y psicoanálisis.

Bibliografía: Psiquiatría y psicoanálisis -Freud, S. (1915-1916). Conferencias de

Introducción al psicoanálisis.[Conferencia 16: Psicoanálisis y psiquiatría. Parte III.
Volumen XVI. pp. 223-234]. Buenos Aires. Amorrortu editores.
Los alumnos deben considerar los siguientes ejes centrales al momento de la
lectura de la bibliografía:

Presentación de la concepción psicoanalítica. Función de la psiquiatría y del psicoanálisis.

Al comienzo Freud describe una acción sintomática repetida que observa en muchos de
sus pacientes: cuando entran a su consultorio y no hay otros pacientes en la sala de
espera, dejan la puerta abierta. Esto no sucede cuando hay otras personas afuera,
esperando. Refiere que esta acción sintomática no es contingente, tiene un sentido y un
propósito, inconciente para sus pacientes. Ninguno admitiría que quisieron testimoniarle
menosprecio, desconocido para su conciencia.
Más adelante relata el caso de una señora, que comienza tratamiento por pedido del
yerno de la misma. La señora tenía una buena vida de casada, con un marido que le era
fiel. Ella charlaba todos los días con su mucama. Esta última odiaba a una joven que le
había ido mejor que a ella en la vida, trabajando de empleada para el marido de la señora.
Un día, la señora le cuenta a la mucama que sería muy desdichada si se enterase de una
infidelidad de su marido y al día siguiente le llega una carta anónima diciéndole que el
marido la engaña con esa misma joven, odiada por su mucama. Sabiendo la señora de
esto y sin pruebas del marido infiel, de todos modos se martirizaba. Tenía ataques de
desconfianza, dolor y reproches. La mucama había sido despedida, no así esta joven
empleada de ellos.
Entonces con este caso, Freud se interroga el lugar de la psiquiatría y el del
psicoanálisis. Dice que no hay una contradicción y una oposición, sino un
completamiento. Desde la psiquiatría, el factor hereditario y desde el psicoanálisis, la
importancia de la vivencia. No se contradicen.
¿Qué hace la psiquiatría con este caso? Intentará clasificar al síntoma, dirá que tiene un
delirio de celos. Intentará investigar una causa hereditaria. Hará un diagnóstico y un
pronóstico del desarrollo ulterior.
¿Y desde el psicoanálisis? Se buscará el sentido a esa idea delirante, dirá que pertenece
a una trama de una vivencia de la enferma. Escuchando un poco más a Freud ya no le
parece incomprensible lo que ocurrió dado que al parecer la señora tenía un
enamoramiento con el yerno y se desplazó inconscientemente a celos por el marido con
una mujer joven. Dirá que es reacción a un proceso anímico inconciente y que la idea
delirante de celos está determinada por la vivencia que hay tras la contracción de la
enfermedad.
Práctico 2-B: Fundamentos de la clínica en psicosis
Bibliografía: Fundamentos de la clínica en psicosis -Freud, S. (1923). Neurosis y
psicosis. [Volumen XIX. pp. 151-160]. Buenos Aires: Amorrortu editores. -Freud, S.
(1924). La pérdida de realidad en neurosis y psicosis. [Volumen XIX. pp.189- 198].Buenos
Aires: Amorrortu editores. -Freud, S. (1910-1911). Puntualizaciones psicoanalíticas sobre
un caso de paranoia descrito autobiográficamente. [Parte III. Acerca del mecanismo
paranoico. Volumen XII. pp.55-73]. Buenos Aires: Amorrortu editores.
Noción de psicosis en Freud. La divido en 3 períodos con el objetivo de ir entendiendo
cómo Freud va teorizando a las psicosis:
1- Antes de 1900. En relación a la defensa. En textos Neuropsicosis de defensa
(1894), vol. III y en Nuevas puntualizaciones sobre la neuropsicosis de defensa
(1896). Vol. III.
Neuropsicosis de defensa: en un momento se le presenta al yo una vivencia, una
representación, que despertó un afecto tan penoso que la persona quiere no pensar en
ella, olvidarla, sofocarla. Pero el olvido no se logra y entonces la representación
inconciliable queda debilitada y se divorcia del afecto y sucede lo siguiente con el afecto:
En la histeria: se transpone a lo corporal. Conversión.
En la neurosis obsesiva: se adhiere a otras representaciones no inconciliables y mediante
falso enlace devienen representaciones obsesivas. Retornan como autorreproches.
En la psicosis alucinatoria: la modalidad defensiva es más exitosa porque el yo desestima
a la representación inconciliable junto con el afecto y se comporta como si la
representación nunca hubiera existido. Se deshace el yo total o parcialmente de la
realidad objetiva.
En 1896, en Nuevas puntualizaciones sobre Neuropsicosis de defensa, incluye a la
paranoia dentro de este grupo.
Paranoia: el mecanismo es la proyección del afecto y de la representación inconciliable.
Se pierde el enlace con el resto de las representaciones y el contenido de la
representación rechazada permanece inalterado. Lo que cambia es la localización. Ahora
proviene del exterior como ideas delirantes, acusaciones.
2- De 1910 a 1924. En relación al narcisismo. Puntualizaciones psicoanalíticas sobre
un caso de paranoia descrito autobiográficamente.
Freud investiga el mecanismo de la paranoia. Quiere fundar la especificidad de la
paranoia en la forma particular de manifestación de los síntomas. A partir de este
momento, la proyección deja de ser el mecanismo específico de la paranoia, aunque no
quiere decir que en la paranoia no haya proyección.
A partir del caso de Schreber, Freud indica que el mecanismo de formación de síntoma en
la paranoia exige que la percepción interna sea sustituida por una percepción de afuera:
Propone entonces 4 formas de delirio en la paranoia:
-Delirio de persecución: yo no lo amo, yo lo odio porque él me persigue: proyección.
-Delirio erotómano: yo no lo amo, pues yo la amo, porque ella me ama: proyección.
-Delirio de celos: yo no lo amo, es ella quien lo ama. No hay proyección.
-Delirio de grandeza: yo no amo a nadie, me amo solo a mi. No hay proyección.
Entonces lo que postula en la paranoia es que lo cancelado de adentro, retorna desde
afuera. Esto es importante ya que Lacan retomará esta formulación para asociarla con su
noción de forclusión en la psicosis.
Acá ya introduce lo que volverá a postular en la introducción al narcisismo, y es que en la
paranoia, la libido sustraída del objeto es llevada al yo. El yo propio es el único objeto
sexual, hay agrandamiento del yo. Freud diferencia:
Neurosis actuales: neurosis de angustia, neurastenia e hipocondría. Retira libido de los
objetos al órgano que le atarea y después vuelve a los objetos. No hay tramitación
psíquica.
Psiconeurosis de transferencia: histeria, neurosis obsesiva, fobias. Retiran la libido del
mundo exterior pero lo mantiene en la fantasía.
Psiconeurosis narcisistas: retiran la libido de los objetos y es dirigida al yo. El resultado
son alucinaciones en la esquizofrenia o delirio de grandeza en la paranoia. En esta época
las denomina en forma conjunta como parafrenias.

3- Desde 1924, basado en la realidad. Neurosis y psicosis. [Volumen XIX. pp. 151-
160]. La pérdida de realidad en neurosis y psicosis.
Luego de la construcción de la segunda teoría del aparato psíquico, Freud formula la
diferencia entre Neurosis y psicosis con el modo de funcionamiento de las tres instancias:
yo, ello, superyó con respecto a la realidad. Lo importante no es la pérdida de realidad,
sino el sustituto de la misma.
Neurosis como resultado de un conflicto entre el yo y su ello. El yo, avasallado por la
realidad se defiende de una moción pulsional del ello mediante la represión y como
subrogación sustitutiva se impone al yo el síntoma. En la lucha contra este último, da
resultado la neurosis. (El primer paso es la represión de una moción pulsional del ello y el
segundo es la lucha contra el síntoma). El aflojamiento de la realidad es la consecuencia
del segundo paso, en la formación de la neurosis propiamente dicha. Aquí se evita un
fragmento de la realidad. No la desmiente, se limita a no querer saber de ella. El segundo
paso es patológico, el fracaso de la represión. Acá también se quiere sustituir la realidad,
pero se logra mediante la fantasía.
Psicosis como resultado de un conflicto entre el yo (avasallado por el ello) y el mundo
exterior. El delirio se presenta como un parche colocado en el lugar donde originariamente
se produjo una desgarradura en el vínculo del yo con el mundo exterior. Los fenómenos
del proceso patógeno están ocultos por un intento de curación o de reconstrucción. (El
primer paso es la pérdida de realidad y el segundo el delirio). Dirá que el segundo
presenta el carácter de reparación. Quiere compensar la pérdida de la realidad por la
creación de una realidad nueva, se la reconstruye. Desmiente la realidad y quiere
sustituirla. El primer paso es el patológico.
Práctico 2-B: Fundamentos de la clínica en psicosis

Bibliografia: Freud, S. (1923). Neurosis y Psicosis. [Volumen XIX. pp.151-160]. Buenos

Aires: Amorrortu editores.- Freud, S. (1910-1911. Puntualizaciones psicoanalíticas sobre
un caso de paranoia descrito autobiográficamente. [Parte III. Acerca del mecanismo
paranoico .Volumen XII. Pp.55-73]. Buenos Aires : Amorrortu editores.

Para que podamos comenzar a dar cuenta de los fundamentos de la clínica en psicosis,
es necesario que comencemos con acuerdo de base, que es pensar a las psicosis como
una estructura distinta de la neurosis, (y de la perversión), y no como un déficit de una
supuesta normalidad.

Y obviamente de esto va a depender el posicionamiento del psicoanalista y la dirección

que se le va a imprimir al tratamiento de un paciente psicótico, que difiere radicalmente
de la dirección de la cura de un neurótico., por razones que iremos desarrollando en la
cursada, y que como les decía al comienzo, son estructurales.

Freud, se encuentra con esto de que existen ya cuadros psiquiátricos bien descriptos, que
se puede hacer un diagnóstico de enfermedad y pronosticar alguna evolución y se va a
hacer algún otro tipo de pregunta sobre el porqué de la psicosis.

Freud empezó a investigar, no atendiendo pacientes psicóticos, que no eran su mayor

vocación, sino tomando el texto de un psicótico muy inteligente, de un delirante brillante,
que fue presidente de la Real Cámara de Apelaciones de Land de Dresde y que escribió
un libro con sus memorias, en las que daba cuenta de todo su delirio.

Sabemos que todo lo que Freud aprendió, lo aprendió atendiendo neuróticos, podemos
decir que construyó su doctrina de la mano de las histéricas.

O sea, Freud investigó, teorizó, pero hasta él no podemos hablar de tratamiento, o de

práctica clínica.

Sí podemos decir, que es a partir de él, que el psicoanálisis intentará darle una lógica, a lo
que la psiquiatría se propone poner en orden, clasificando, nombrando la “locura” en base
a lo que desde la observación del que se pone a mirar ve: el síntoma como aquello que
desborda lo esperado. El diagnóstico es un punto de partida, es una conjetura, requiere
de una concepción teórica y anuda lo universal con lo singular, lo universal de la
estructura del síntoma con la particularidad del sujeto.

La Psiquiatría nos dirá como es el “loco”, y el psicoanálisis se propone dar cuenta de la

verdad en juego en un texto psicótico. A pesar del que se trate a veces de conductas
estrafalarias, que pueden contradecir las normas familiares, sociales y hasta el sentido
común.

Y es desde el comienzo, que el psicoanálisis intenta aislar el mecanismo productor de la

enfermedad.

Freud muy tempranamente, en Neuropsicosis de Defensa (1894) diferenció los

mecanismos de defensa de la histeria y de la neurosis obsesiva frente a la representación
intolerable, y aisló otra forma propia para la psicosis. Para ellas ubicó una modalidad
defensiva consistente en que el Yo desestima (VERWERFEN) la representación
intolerable junto con su afecto y se comporta como si la representación nunca hubiera
existido.

La representación que amenaza al Yo es intolerable porque recae sobre un fragmento de

realidad demasiado investido, ligado a la experiencia de la castración. De la castración del
Otro, de la madre. Para el niño, lo doloroso de la experiencia de la castración, es
constatar y percibir en el cuerpo femenino la ausencia de pene que la madre posee.
Dolorosa, porque ella significa que también el niño puede ser despojado del pene, y
dolorosa además porque esta percepción viene a confirmar la seriedad de la prohibición
paterna del incesto. Para Freud, la representación rechazada vuelve desde el exterior y se
transforma en algo alucinado (imagen alucinada del dedo meñique cortado). Se trata de
una defensa mórbida e inapropiada: el peligro que se echó por la puerta, vuelve
obstinadamente por la ventana.

Ahora bien, la concepción freudiana de la defensa psicótica, entendida en un momento

como una expulsión de la representación, se va a ir modificando de un modo progresivo.
Más adelante en su obra dirá que se trata de una acción aún más brutal que consiste en
la ABOLICION pura y simple del peligro de la representación. “No era exacto decir,
(escribe Freud en 1911) que la sensación interiormente reprimida es proyectada al
exterior, pues ahora vemos más bien que lo interiormente reprimido (abolido) retorna
desde el exterior”.
Freud endurece notoriamente su posición teórica: la representación no es ya rechazada,
sino literalmente suprimida del interior. Entonces la abolición de la representación
peligrosa es tan radical, que uno se puede preguntar si la experiencia de castración
estuvo inscripta alguna vez en el inconciente, e incluso, si fue vivida alguna vez.

La ABOLICION es una acción tan neta y tan definida que tenemos derecho a pensar que
el sujeto psicótico no conoce el dolor de la castración, no fue alcanzado jamás por esta
experiencia crucial y decisiva.

Más tarde, en 1924, en Perdida de Realidad en Neurosis y Psicosis, dirá que el problema
no es la pérdida de la realidad, sino el cómo se la sustituye, cuales son los resortes.

También de acuerdo a Freud, el psicótico no cede la posición de intérprete, ni tampoco, a

causa de su regresión al narcisismo, ama lo suficiente como para conferir autoridad
sugestiva a la palabra del analista.

Esto último abre el camino de la interrogación acerca del tema de la transferencia en la

psicosis, tema que se desarrollará en otras clases.

Pero que hace a los fundamentos de la clínica en psicosis.

Sabemos que el psicoanálisis es la respuesta más eficaz que Freud encontró para tratar
las enfermedades neuróticas, sus síntomas, sus inhibiciones y sus angustias, y que ésta
basa su práctica en la transferencia, a partir de la cual se ponen en juego en el dispositivo
analítico una serie de operaciones lógicas que van a posibilitar la pregunta por el deseo, a
partir de la instauración del Sujeto Supuesto Saber. El neurótico padece de preguntas.

También, que las psicosis, no enigmáticas en sí mismas, pero resistentes a las

especulaciones teóricas e indiferentes, en el mejor de los casos, a cualquier
interpretación, despertaron el interés de los psicoanalistas.

Mientras el neurótico asombrado, admite que su inconciente habla por su intermedio y

que él es su agente involuntario, el psicótico por su parte, conmovido por la certeza, tiene
la dolorosa e inquebrantable convicción de ser víctima de una voz tiránica que lo aliena.

Por otro lado, en nuestra práctica cotidiana, no dejamos de sorprendernos por el misterio
de la “locura” y el poder insospechado de una escucha analítica, capaz de aliviar el
sufrimiento del paciente psicótico.
Sin pretender desarrollar en esta clase una teoría de la psicosis, ni de las dificultades que
la transferencia en esta estructura plantea a la dirección de la cura, puedo al menos
afirmar que es diferente que en las neurosis.

La característica del diálogo inicial con el psicótico es diferente. No va a suponer en

analista el saber inconciente. No nos va a interrogar acerca de ese saber, sino que se a
dirigir a nosotros a fin de hacerse reconocer como portador de una verdad. La verdad
constituye su certeza, y es él quien pretende hacerla saber al Otro.

En el caso de aceptar esta invitación, podemos convertirnos en testigos imparciales del

delirio, sin cuestionar, ni pretender otorgarle ningún sentido. Es decir, no interpretar.

Para conectar la teoría freudiana con los aportes de Lacan, diremos que es a partir de él
que introdujo en el psicoanálisis, de la mano de la paranoica “Aimeé”, la posibilidad de
pensar en un tratamiento posible de la psicosis.

Lacan, sobre el final del Seminario 3, luego de haber vuelto a Schreber, a las memorias
de Schreber, despeja ese término que parece haberse constituido en un punto pivote de
cualquier consideración de la psicosis y su cuestión preliminar: la FORCLUSION.

O sea, forclusión traduce verwerfung, pero al mismo tiempo implica un “no retorno” a la
noción de verwerfung (rechazo). Es una traducción entre comillas, porque forclusión no
traduce verwerfung en ningún sentido, es una interpretación, y una reelaboración teórica.

En tal sentido forclusión implica un “no retorno”, justamente porque la verwerfung era un
mecanismo que se ejercía sobre una representaciónn, lo que Freud en Neuropsicosis de
defensa denominaba una “representación inconciliable”. (la representación inconciliable
es la castración del Otro, la madre), mientras que lo que se produce en el curso del
Seminario 3 es que Lacan despeja, primero el orden del significante en su radical
autonomía, y segundo, dentro de ese orden, un significante en particular, cuya función
asignada es la de efectuar una especie de capitonado de ese orden, que hace de eso un
orden, que es el significante del nombre del Padre, significante Primordial, significante de
la Ley.

O sea, para Lacan es el mecanismo que da origen a la psicosis. Forclusión es una

construcción teórica que intenta explicar el mecanismo psíquico que está en el origen de
la psicosis.
Es el nombre que da el Psicoanálisis al defecto de inscripción en el inconciente de la
experiencia normativa de la castración.

No se refiere entonces a la ausencia de Padre real, sino a la ausencia del significante

mismo. Ausencia de esa Behajung o juicio de atribución que Freud establece como
precedente necesario a toda aplicación posible de la Verneunung (negación), que le
opone como juicio de existencia.
CASO R – Lic. Elida Fernández

R consulta hace diez años, dice que su primera crisis apareció luego del nacimiento de
su primer hijo. En ese momento él consultó a un analista y lo dejó inmediatamente. Él tardó
mucho tiempo en decir por qué lo había dejado. Cuando yo le preguntaba por qué dejó ese
tratamiento, me decía que no quería contestar. Muchos años después va a traer esto.

Cuando me consulta dice estar nuevamente en crisis. Se presenta casi sin palabras, con
la cabeza gacha, la mirada perdida, balbucea. Ante mis preguntas responde: “Dra. no tengo
palabras”. Pasa días y días encerrado, a oscuras y con el televisor prendido. No lo mira,
pero lo calma que haya voces.

En la primera entrevista, mira la ventana de mi consultorio y pregunta: “¿Hay rejas?

Siento impulsos de tirarme”. Lo derivo a un psiquiatra que lo medica y lo empiezo a ver
tres veces por semana. Poco a poco va contestando a mis preguntas que intentan armar algo
de su historia.

Trabaja con su padre en un negocio. Este lo maltrata, no le paga por su trabajo. Cada fin
de año cuando se hace la liquidación de las ganancias R roba plata. Su consulta conmigo se
produce luego de las fiestas de fin de año cuando se queda con el dinero.
R se refiere a las palabras como cosas que entran y salen, son duras o se caen, no entran.
Anota al salir palabras sueltas en un cuaderno que le dije en la sesión.

Una vez entra temblando a la sesión y dice “Dra., le robé una palabra”. Le pido que me
explique qué quería decir esto y me dice que en una discusión con el padre, le repitió una
frase que yo le había dicho la vez anterior. En esa sesión él había dicho que estaba
temblando de miedo porque sentía siempre que iba a una guerra. Yo le digo que él vuelve
de una guerra. Cuando se pelea con el padre, toma esta frase y se la dice: “Yo vuelvo de
una guerra”. Esto le da un ataque de angustia y me dice que robó mis palabras. Lo que yo le
contesto, es más o menos que las palabras que él me escucha en la sesión le pertenecen, que
son para él, que él paga por ellas. Es decir que sigo sosteniendo las palabras como cosas.
Esto a él lo tranquiliza.

A medida que van transcurriendo las sesiones y voy preguntándole por su historia, me
dice que hay diez años de su vida que no recuerda nada, de los 16 a los 26, que estuvo
muerto.

Lo que pude reconstruir es que a los 16 años R entra a trabajar al negocio de su padre en
circunstancias muy especiales. El negocio se había incendiado y él va a ayudar a remover
los escombros. Cuando R se quedaba sin palabras, las únicas que repetía de manera
monocorde eran “quema Dra., quema”. Tiene sensaciones de fuego en el corazón. Consulta
al médico contándole lo del fuego en el corazón, le hacen estudios y todos dieron bien.

El fuego es algo que aparece a lo largo de estos diez años de tratamiento en diversos
actins. Cuando en un momento de mejoría el psiquiatra le indica dejar la medicación, él
quema los remedios. Cuando luego, en otro momento se los vuelve a indicar, él se niega a
tomarlos porque ya los quemó. Ni siquiera admite que sean otros medicamentos con otro
nombre. Más adelante cuando se independiza y pone su propio negocio y le va mal, me
viene a comunicar que decidió quemar el negocio porque no vende, prenderle fuego. Este
es un momento muy peculiar, porque yo a él le creo totalmente cuando viene y me dice le
voy a pender fuego al negocio, no me cabe duda de que lo pueda hacer. Era un negocio
alquilado. Entonces me dice que está muy mal, que no vende nada, y que la solución que él
encuentra es prender fuego el negocio.

En ese momento yo me angustio mucho porque no se cómo hacer para parar esta
propuesta que él hace. El es muy religioso y en algún momento había hablado de donar.
Entonces yo le digo por qué en vez de quemar la mercadería no la dona. En ese momento se
levanta muy ofendido, me dice “usted no entiende nada, qué tiene que ver quemar con
donar”, y me dice “yo soy juguetero”. Se estaba yendo cuando lo atajo. Le digo que me
perdone, que me equivoqué, que seguramente no escuché esto de él. Obviamente él jugaba
algo de su ser. Es o no es juguetero. Lo de donar le venía como una intervención que podría
escuchar un neurótico. En ese momento me dice que va a ver si me perdona, que lo tiene
que pensar porque él está muy herido. Le digo que bueno, que está bien. “Yo acepto que me
equivoqué, Ud. es juguetero, pero por qué no pone otro rubro además de los juguetes.” Y
ahí me dice “eso puede ser”. Eso le gustó, lo hizo, no prendió fuego el negocio. Puso otro
rubro además del de la juguetería.

R va transcurriendo el tratamiento con algunos cambios importantes y

desmoronamientos abruptos en los que prepara su suicidio. O por ahorcamiento. Compra
una soga, elige la viga donde se va a colgar. Viene a contarlo con total convicción. En
realidad él viene a informarme; estas son las palabras de él, “le quiero informar”, o
arrojándose bajo las ruedas de un auto, para que su cuerpo choque contra algo y pueda
sentir sus límites. Este llega a ponerlo en práctica y es internado en terapia intermedia.

El último intento de suicidio es dejado sin efecto luego de un momento muy duro del
tratamiento y a partir de allí sus crisis se han espaciado cada vez más, pero siguen teniendo
la forma de encierro y aislamiento, vivencias terroríficas, abatimiento y mudes.

Ya no recurre a planear matarse, sí fantasea con desaparecer. En esos momentos me deja

diez o doce mensajes seguidos en el contestador, donde me dice que no puede más, que le
quema el corazón, que se le rompe la cabeza, que teme tener ganas de arrojarse bajo las
ruedas de un auto. Los mensajes los deja durante el fin de semana, sabiendo que yo recién
los escucharé el lunes, pero dice “así puedo tirar hasta el lunes” porque lo tranquiliza
escuchar el mensaje del contestador.

El en un momento después de cinco años que venía me dice “¿Sabe por qué vengo? Yo
vengo porque Ud. dice, yo no sé qué dice, pero dice. El analista anterior se quedaba
callado; mire qué tonto, él creería que yo iba a hacer lo que él me decía, y yo no puedo. En
cambio usted dice, y es una voz alternativa.” Le pregunto alternativa a qué y me dice “a la
que yo tengo en la cabeza, que me dice cosas horrendas.”

Durante muchos años cuando sobrevenían los desmoronamientos, le indicaba que me

llamara a determinados horarios, dos o tres veces por día. El cumplía con esas indicaciones,
no hablaba por el teléfono, solamente lloraba y repetía alguna palabra inaudible. Terminaba
citándolo en mi consultorio para ese día o al día siguiente según los casos. En relación a mi
voz; voz en el contestador, voz en la sesión, es el motor para que él vuelva.

Voy a pasar al relato más detallado de los intentos de suicidio durante el tratamiento, sus
diferencias y repeticiones y finalmente la intervención que acotó el pasaje al acto y puso al
suicidio en el terreno de los malos pensamientos dejando las crisis sin la salida hacia el
vacío. Las atraviesa en estos momentos cada vez más espaciadas y con otros recursos.

Primer intento

Empieza a sentir terror de enfrentar situaciones cotidianas; el negocio, los proveedores,

los cheques, no quiere ir a trabajar, no quiere salir de su casa, se encierra, baja las persianas,
prende el televisor, empeora día a día, va perdiendo las pocas palabras que tiene. Deja de
comer, deja de afeitarse, deja de bañarse.

Mucho tiempo después dirá que venía el fin del mundo. Refiere tener visiones, empiezo
a incrementar las sesiones. Un día cuando me llama a la noche como le había indicado llora
y balbucea. Lo cito para el día siguiente a las ocho de la mañana. Se sienta en el diván,
mirando a la ventana, dice quiero tirarme y terminar con todo, sería una liberación.

Estoy muy preocupada, le digo que vaya ese mismo día a ver al psiquiatra. Me
comunico para comentarle que estoy muy preocupada. El médico me dice que R ya está
impregnado de medicación y sólo cabría internarlo. Yo no soy internista, estoy en contra de
la internación, la evito siempre que puedo, con lo cual trato de agotar antes de indicar una
internación todos los recursos posibles.

Le digo a R que vuelva esa misma noche a verme y quedamos con el psiquiatra en
decidir qué hacer luego de esa sesión, si internarlo o no. Era un viernes a la noche.

Vuelve, se acuesta enroscado en el piso, llora repite “quema Dra., quema” Le pregunto
qué es lo que quema y dice no hay más palabras, “quema Dra., quema”. Yo a esa altura
estoy desesperada. Llora, se enrosca, tiembla, hasta que dice, por suerte, “no cuento con
nadie”. Y ahí me escucho gritarle, “¿y por qué carajo no cuenta conmigo?” Yo quiero que
viva, su mujer quiere que viva, sus hijos también, el Dr. Tuñón, puse a todos, había que
hacer serie. “¿Porqué no cuenta con nosotros?” Yo esto se lo digo a los gritos. R me mira
como atravesándome con la mirada, como mirándome la nuca, se levanta y me dice “quiero
abrazarla Dra.”

Imposible transmitir las ideas que se cruzaron velozmente por mi cabeza en ese
momento. Me incorporo del sillón dispuesta a abrazarlo. R se levanta y me palpa alrededor
como si fuera un ciego que comprueba la corporeidad de una forma que no puede
aprehender con el tacto. Ahí corto la sesión, pero no por lacaniana, yo no daba más.
Después me tomé el Lexotanil yo. Al irse me dice “gracias Dra. por hacerme un lugar”.
Segundo intento

El dueño de la mercadería que él vende, que es un proveedor, le pide cuentas de lo que

vendió. Le pide un balance. Ahí me entero que R jamás hizo una cuenta, jamás anotó una
venta, para él los números no existían. Lo que el Otro le pedía no sólo era imposible para R
sino que nunca se lo había representado como existente. No tenía ninguna respuesta. El
proveedor le reclama $ 20.000. El dice “Es lo mismo que me reclame 20.000 o un millón.
No sé, no tengo idea, nunca anoté, nunca llevé una sola cuenta”.

R sale del negocio y se arroja debajo de un auto. Me llama su mujer para avisarme que R
está internado. Voy a verlo, su mujer me espera cuando salgo de terapia y me pregunta
“¿Mi marido nunca va a ser normal, no? Yo creo que me tengo que hacer a la idea de que él
siempre va a ser distinto.”

Cuando R retoma sus sesiones me dice que para él los números nunca existieron. Que a
pesar de lo que pasó, si sigue viviendo va a tener que incluirlos en su cabeza. Pregunta,
“Dra. ¿para qué sirve el 0?” Le digo que sin el cero no podríamos contar. Se queda
mirándome fijo y tiempo después dirá que esa internación y la aparición de los números en
su vida fueron “un hachazo que dividió su vida en dos” Antes y después, antes del cero y
después del cero.

Era raro pensar para él en incluir en su vida la suma y la resta, pero nunca había
entendido para qué servía el cero ni lo que era. Su vida era antes y después del
descubrimiento del cero. Le pregunto si antes sólo dividía cuando se quedaba con las
ganancias de negocio del padre, o esos no eran números sino pedazos del padre.
Él cuenta ahora para otros, recuerden el no cuento con nadie. ¿El no cuento con nadie
del episodio anterior rota al ahora cuento?

Tercer intento

El padre pasa por su negocio, lo increpa, lo humilla, le dice la palabra que para él es
detonante de lo peor “Sos un mal hijo”. R pregunta aterrado “¿Vos crees realmente que soy
un mal hijo?. El padre responde que no le cabe ninguna duda.

R comienza a buscar silenciosamente un cinturón de cuero y una viga donde colgarse.

Prepara su tercer suicidio. Deja de ir a trabajar, quiere estar encerrado a oscuras. Todo
parece repetirse salvo que esta vez tiene palabras. De todas maneras me preguntaba si le
servirían.

Dice que él quiere matarse para que a su padre le falte algo. Le digo que a su padre ya le
falta el amor de él, porque aunque él lo ame, su padre no lo sabe ni se entera. Se niega a
tomar medicación porque él ya la quemó. El psiquiatra y yo pensábamos que podría
indicársele la misma droga con otro nombre comercial y R se niega. “Eso ya pasó, ya está
quemado, no pienso tomar nada.”

Llega fin de enero, yo viajaba al exterior. La última sesión, doblado sobre sí mismo,
murmura que el Dr., que sí se quedaba en Bs. As., le pidió que le prometiera que lo llamaría
si sentía el impulso a matarse, pero él no había respondido, él no podía prometer eso, no iba
a cumplirlo, él estaba decidido a matarse.

Volví a sentir el tope y la desesperación. Y desde allí le digo algo de lo que estoy
profundamente convencida. Que su vida le pertenece, que “ud. decide qué hacer con ella.
Yo no quiero que se mate, pero no puedo impedir que lo haga”.
Cuando lo despedí, yo no sabía si lo iba a volver a ver, pero sabía que ya estaba en
condiciones de decidir R si quería vivir o no.
Luego de varios días de permanecer encerrado llama al médico y decide aceptar la
medicación.

A mi vuelta en marzo, R comenta que el saberse dueño de su vida, que yo lo dijera, lo

había hecho por primera vez dueño de algo. Su vida al fin era su única pertenencia y había
decidido no matarse, no me podía prometer hasta cuándo, pero había decidido no matarse.
A partir de allí las sucesivas crisis toman otra interpretación para R. Nada las causa, no
es necesario pensar qué pasó ni qué lo puso así, son automáticas. Cae de la escena, se
encierra pero puede explayarse más en su contenido y en el lugar imprescindible que ocupa
el televisor prendido, que no mira en su encierro.

Toda su infancia se la pasó solo, encerrado en su pieza con la única compañía de un

televisor y una abuela que es la única persona que él dice haber querido en toda su vida,
que hablaba otro idioma, qué él no entendía pero que supone que es a la única persona que
él quiso en su niñez. El televisor prendido, bajito, le presentifica a la abuela, que hablaba
otro idioma.
Práctico 3-B: Fundamentos de la Clínica en Psicosis.

Bibliografía:- Fernández, E (1999). Diagnosticar las Psicosis. (Teórico 1: Fenómenos

elementales. De Clerambault. Puntuaciones Freudianas. )

-Lacan, J. (1984). Seminario 3. Las Psicosis. Cap. 16, apartado 1. Capítulo 20,
apartado 1. Buenos Aires. Paidós.

“Diagnosticar las Psicosis”

En este libro, la autora va a tomar y proponer un camino tanto teórico como clínico
sobre esta estructura. Para eso ira trabajando y recorriendo diferentes textos y
autores. Enfatiza que se trata de Las Psicosis, es decir, subrayar las diferencias entre
los distintos cuadros, los diferentes sujetos, que implicaran una u otra estrategia en el
tratamiento.

Comienza diciendo que así como la Psiquiatría se propone poner orden en lo que
desordenaba, el Psicoanálisis intentó, desde Freud, darle una lógica. Cuando, como
analistas, esperamos una respuesta a la pregunta: qué hacer con un psicótico?, ésta
solo puede construirse en base a la lógica de esa psicosis.

Luego comienza un recorrido desde la psiquiatría tomando a Clèrambault, y el

concepto de fenómenos elementales. Dirá que son neutros, a temáticos y anideicos. Y
los separa en: 1) Sutiles y 2) Ideo verbales.

Dirá que para él, hay un triple automatismo: verbal, motor y sensitivo. Todos
experimentados como fenómenos impuestos. En forma paralela, entonces, se edificará
el delirio como modo de explicar y dar cuenta de estos fenómenos que se le imponen
al sujeto. Agrega que el automatismo mental tendrá un carácter persecutorio, al
volverse temático. Por el delirio, se torna, peyorativo, irritante, vejatorio contra el
sujeto.

Dirá la autora, entonces, que el sujeto se descubre continuamente doblado por una
emisión paralela que lo emancipa, lo acompaña o lo sigue, y que incluso, puede no
decirle nada. Este decir insensato es el que se transformara en el delirio.

Lacan va a jerarquizar la teoría del fenómeno elemental elevándolo a característica de

esencial en la estructura psicótica.

Luego marca una diferencia fundamental entre Clèrambault y Lacan: Mientras que
para el primero el delirio es la manera de darle un sentido posible a esta irrupción sin
sentido del fenómeno elemental, para Lacan, el delirio es también un fenómeno
elemental. Lo cita: “El delirio no es deducido, reproduce la misma fuerza constituyente,
es también un fenómeno elemental”.

Luego hace referencia a las diferencias en la proyección paranoica y otras

proyecciones. Este es un tema que Freud trabaja en el Cap. 3 de Schreber: “El
mecanismo paranoico”. “La libido abandona la representación del objeto, la cual,
precisamente, por ser despojada de la ocupación, que la ha caracterizado como
interior, es tratada como una percepción y puede ser proyectada hacia afuera.” Por lo
tanto, este tratamiento de la representación del objeto como percepción que proviene
de afuera determina que sea vivida por el sujeto como que le concierne, está dirigida a
él.

Finalizando el capítulo, la autora plantea una pregunta que podríamos hacernos

siguiendo el Seminario III de Lacan, que sería: por qué no solo el inconsciente queda
excluido para el psicótico, sino por que aparece en lo real?

Para bordear algo en relación a una respuesta a esta pregunta dirá que detrás de todo
proceso de verbalización neurótico hay una Bejahung primordial o juicio de atribución,
que constituiría una admisión al registro de lo simbólico. Esta admisión podría faltar.
Aquí se comienzan a trazar las coordenadas que llevaran a la conceptualización de la
metáfora paterna y los efectos de su no inscripción. Dirá, entonces, que allí donde ese
significante al que el sujeto apela no responde, viene al lugar el automatismo mental
de palabras impuestas.

Cap.XVI. Apartado I. Secretarios del Alienado. J. Lacan.

En este breve capitulo Lacan comienza diciéndonos que pretende llevarnos a “cierto
número de lugares que escoge entre los mejores, en las aproximadamente
cuatrocientas o quinientas páginas del libro de Schreber”.

Es un texto sumamente clínico y que apunta a que pensemos en cuál es el lugar

desde donde escuchamos al sujeto psicótico y cual sería un posible lugar para que el
analista pueda ubicarse y desde ahí intervenir.

Dirá “que nos contentaremos con hacer de Secretarios del Alienado, y que tomaremos
su relato al pie de la letra”. Aquí Lacan hace alusión al modo en que el sujeto psicótico
se relaciona a la palabra, a su certeza, a la no posibilidad de dialectizar su discurso y
de hacer metáfora.

También hace alusión en este modo de escucha, más que escuchar si la alucinación
es verbal, sensorial, etc., simplemente, nos dice, se trata de escuchar al sujeto!!!

Hace un rodeo, tomando como ejemplo la lectura y se pregunta y nos pregunta:¿

Cuando están seguros de que leen?. Los que saben los textos de memoria de Freud
no leen lo que ya saben de memoria. Dirá a modo de crítica sobre la uniformidad del
discurso. Y, entonces se pregunta:¿”Por qué juzgar por adelantado la caducidad de lo
que proviene de un sujeto que se presume pertenece al orden de lo insensato, pero
cuyo testimonio es más singular, y hasta cabalmente original?” Y agrega: “Por
perturbadas que puedan ser sus relaciones con el mundo exterior, quizá su testimonio
guarda de todos modos su valor”

Nos dice que, si sabemos escuchar el delirio de las psicosis, éstas manifiestan una
relación muy específica del sujeto respecto al conjunto del sistema de lenguaje en sus
diferentes órdenes.

Por lo tanto, metodológicamente, tenemos el derecho de aceptar el testimonio del

alienado sobre su posición respecto al lenguaje.
Cap.XX Apartado I. El llamado. La Alusión. J. Lacan

En este texto lo más importante está en la última parte de la clase. En la página 358
Lacan nos dice que “si el neurótico habita el lenguaje, el psicótico es habitado, poseído
por el lenguaje.” Nos está diciendo de la posibilidad de juego dialectico que aparece en
la neurosis en tanto hay un significante que falta. En la Psicosis en cambio, al haber
falta de la falta, el sujeto queda sujeto, poseído por el lenguaje, no habrá un discurso
latente pasible de ser interpretado por parte del analista. Las palabras serán tomadas
como cosas.

Para explicarlo cita a Clèrambault y toma el concepto que delimita de fenómenos

elementales de la psicosis. Ese pensamiento repetido, dirigido, son fenómenos
mecánicos, y agregará que se trata de concebirlo en términos de estructura interna del
lenguaje. Tienen un carácter neutro, es decir que está en discordancia con los afectos
del sujeto. Aparece, entonces, la dimensión esencial del fenómeno, la exterioridad
respecto al conjunto del aparto del lenguaje. A partir de aquí plantea la pregunta de si
el psicótico entró o no en el lenguaje. Cita a Helen Deutsch, que destaca cierto “como
si ”que parece marcar el momento previo de alguien que caerá en la psicosis. No hay
juego significante.

Dirá Lacan a modo de advertencia: “Sucede que tomamos pre-psicóticos en análisis, y

sabemos cuál es el resultado: el resultado son psicóticos” Esto sucede cuando se le
propone al sujeto: “tomar la palabra”, es decir responder desde el lugar donde no hay
respuesta posible, desde el agujero, desde la forclusión significante. Agrega Lacan:
“La clínica nos muestra que es justamente en ese momento, si se sabe detectarlo en
niveles muy diversos, cuando se declara la psicosis.”
 Clínica Psicológica y Psicoterapias: Clínica de Adultos (S.Vazquez) --- [Neurosis y Psicosis]

NEUROSIS PSICOSIS

▪ El síntoma se torna enigmático S.S.S. ▪ No hay enigma

▪ Al anudarse el enigma al analista, éste será ubicado en el lugar de saber ▪ El sujeto sabe sobre lo que le pasa
▪ Cuerpo como metafórico ▪ Cuerpo fragmentado, despedazado, desmembrado
▪ Síntomas posibles de ser leídos CUERPO ▪ Freud: “lenguaje de órgano”
▪ Los órganos están afectados ▪ Lacan: “regresión tópica al Estadio del Espejo”
▪ Conversión histérica
▪ No hay metáfora
▪ Asociación libre ▪ Hay certeza
▪ Asocia un síntoma a un hecho traumático LENGUAJE ▪ Autorreferencia
▪ Neologismo
▪ Fenómeno elemental
▪ Delirio
▪ La histérica juega su deseo, demandando que el otro se haga cargo de ella. DESEO ▪ Si, como dice Freud, el deseo se instaura a partir de una prohibición, de una
Quiere que la ame ley, de una terceridad, en la psicosis no se instauró
▪ La demanda de saber sobre el síntoma ubica al analista en posición de ▪ Se produce una inversión:
intérprete y le otorga poder sobre el sentido INTERPRETACIÓN -- el que da una interpretación delirante a los fenómenos es el sujeto
-- da sentido al fenómeno elemental

▪ Freud funda la transferencia como una consecuencia inmediata de la regla ▪ Se produce una inversión:
fundamental -- “Es el Otro el que me ama”
▪ Lacan dice: “Al principio está la transferencia” TRANSFERENCIA -- “Es el Otro el que me odia, me persigue, me toma”
▪ A aquel que sabe lo amo
▪ Si, como dice Freud, la angustia es siempre angustia de castración, en la
▪ Afecto maestro del neurótico psicosis aparecerá:
▪ No se equivoca ANGUSTIA -- Sentimiento de fragmentación corporal
▪ Indica la proximidad del sujeto con su deseo -- Ira, cólera
-- La angustia quedará más del lado del analista
▪ Queda totalmente tomado por el Otro
▪ Se ubica cubriendo la falta en el Otro, para no encontrarse con su propia falta OTRO ▪ A merced del Otro
▪ El Otro lo goza
CLASE 4 – PRÁCTICO B: Intervenciones en psicosis
Bibliografía: Aulagnier, P. (1992). El aprendiz de historiador y el maestro-brujo.
Apartado: La apertura de partida en la psicosis. pp. 178-185.

El texto de Piera Aulagnier está incluido en dos partes de nuestro programa. Una de
ellas corresponde a la función de las primeras entrevistas y otra a las intervenciones
en psicosis. Para estas últimas tomamos el punto B (La apertura de la partida en la
psicosis).

En los movimientos de apertura en la psicosis son importantes dos lugares.

1. Lugares en que el paciente psicótico ubica al analista:

- El lugar de lo ya conocido.

No se puede evitar que el sujeto nos haga ocupar el lugar de lo ya conocido.

- El lugar del objeto omnipotente.

Inicialmente podemos valernos de la proyección de un objeto omnipotente, protector,

idealizado para favorecer el investimiento de la relación, pero rápidamente trataremos
de corrernos de ese lugar.

- El lugar del perseguidor.

La partida se hace imposible si nos asigna de entrada el papel exclusivo de

perseguido. Si, en cambio, pudimos ocupar antes otras posiciones, intentaremos
utilizar esas experiencias para que el sujeto pueda percibir la diferencia entre el
perseguidor proyectado y el personaje que lo escucha.

Este lugar es heredero del que tuvieron los padres en la infancia del sujeto. Ellos le
prohibieron, y el psicótico lo aceptó, creer que otro pensamiento que el de ellos
pudiera saber lo que se refiere al deseo, la ley, el bien, el mal.

Cuando la realidad le fue mostrando al sujeto las debilidades de los padres, ese omni-
saber quedó ubicado en el perseguidor.

2. Lugares en que el analista intentará ubicarse para que la partida sea posible:
 - El lugar de lo no experimentado todavía.

Si en la neurosis podemos favorecer la proyección y detectar lo que se reactualiza en

transferencia, en la psicosis el trabajo consiste en hacer sensible al sujeto respecto de
lo que dentro de esta relación no se repite, de lo diferente que ella ofrece.

Tenemos que intentar probarle al sujeto que en ciertos momentos podemos también
estar en “otro lugar”.

- El lugar de escuchante invistiente.

Los delirios, que no tenían destinatario (en general, el entorno no escucha los delirios),
encuentran uno en el analista, quien inviste el discurso delirante. Es importante dar
muestras de ese interés al paciente. Este es un modo, también, de intentar poner en
evidencia que se trata de otro tipo de relación de las ya conocidas por el sujeto.
Bibliografía: Soler, C. (1991). Estudios sobre las psicosis. Apartado: ¿Qué lugar
para el analista? pp. 7- 14

A. En el comienzo del capítulo Soler presenta un caso.

- ¿Qué datos encontramos en el texto sobre las manifestaciones clínicas de la

paciente?

Delirios persecutorios, erotomaníacos y redentores; alucinaciones auditivas. Ha tenido

internaciones.

- ¿Cuál es la demanda de la paciente cuando consulta?

Se quiere curar de un estado que describe como una especie de muerte subjetiva:
siente que no existe, que es una pura ausencia, que no tiene roles ni funciones. Ese
estado surge cuando la medican y frenan el empuje del delirio.

Soler se refiere a ese estado como “falta de subjetivación” y lo distingue de la

depresión psicótica.

B. Soler se pregunta a qué lugar fue llamada la analista. ¿Cuál es ese lugar?

Al lugar de perseguidor, al lugar del que sabe (oráculo) y al mismo tiempo goza.

C. Luego expone cuáles fueron las intervenciones que permitieron evitar quedar
ubicada en el lugar del que sabe y al mismo tiempo goza. ¿En qué consistieron estas
intervenciones? ¿Qué efectos tuvieron en la paciente?

1. El lugar del testigo.

Cada vez que era convocada al lugar del oráculo, respondía con un silencio de
abstención.

Se ubicaba como testigo: es alguien que no sabe y no goza. Y en ese lugar el paciente
puede ubicar su testimonio.

2. Apuntalamiento del límite al goce del Otro.

Se trata de intervenciones limitativas que intentan remedar la prohibición faltante. El

analista apuntala la posición del propio sujeto, por ejemplo, cuando habla de “abuso” o
utiliza la expresión “no hay derecho”. En algunos casos la intervención consiste en
decir un “no”.

Orientación del goce.

La analista sostuvo y alentó a la paciente a avanzar con su proyecto artístico.

3. Sostuvo su negativa a trabajar y su demanda de obtener una pensión.

Para la paciente trabajar tenía una significación que la equiparaba con un abuso, con
un asesinato. La analista apoyó que era un abuso exigirle que se ganara la vida.

A partir de allí:

- Dejó de solicitar a la analista como Otro.

- Comenzó a construir su delirio, a depurarlo y reducirlo.

- Desaparecieron las crisis agudas.

Bibliografía: Fernández, E. (2005). Algo es posible. Clínica Psicoanalítica de
locuras y psicosis. Capítulo 7. Estabilizaciones y suplencias. pp 113-127.
Capítulo 8. Intervenir en el delirio. pp. 133-140.

Capítulo 7: Estabilizaciones y suplencias

A) E. Fernández distingue diferentes tipos de estabilizaciones en la psicosis:

- En las psicosis no desencadenadas o prepsicosis.

- Espontáneas entre brotes.

- Las que se producen por efecto de la intervención del tratamiento “psi”.

B) También señala cuál es el lugar desde el cual es conveniente que opere el analista.
¿Qué nombre le da a esos lugares?

Desde el otro con minúscula, desde el semejante, desde el lugar de testigo.

C) Fernández relata una situación (no clínica) entre el dueño de una fábrica y uno de
sus empleados (que suponemos tenía una psicosis). Ubicar cuáles fueron las tres
intervenciones que tuvo el dueño respecto del empleado y cuáles fueron sus efectos.

- Le dice que no puede destruir su trabajo y da dos argumentos.

- Lo ubica como un ejemplo (“ud. es ejemplo de buen trabajo y rendimiento) para sus
compañeros.

- Con respecto al delirio persecutorio: lo insta a no dejarse joder y a pelear en otro

lado.

Con respecto a los efectos de estas intervenciones:

- El obrero le pide que no lo llame por el apellido sino por el nombre de pila.

- No volvió a tener accesos de descontrol.

D) Fernández indica un tipo de estabilización que se produce cuando el psicótico

puede producir o hacer circular un objeto (vinculado con un arte, oficio u ocupación:
puede ser desde la venta de encendedores, tareas de cadetería hasta una pintura o un
escrito) que, proviniendo de él, circule para otros con valor de cambio y
reconocimiento (y no falso reconocimiento).
Esa producción o circulación lleva a que sea reconocido y esperado dentro del lazo
social y que esto le permita producir un significante que lo nombre, lo represente, que
le permita inscribir su nombre como propio.

E) Con respecto a las intervenciones en las psicosis Fernández las ordena tomando
en cuenta los siguientes criterios. ¿Qué intervenciones propone en el punto (a) y qué
efecto esperamos que tengan? ¿Qué preguntas son relevantes para los puntos (b) y
(c)?

a. ¿De qué psicótico se trata?

- Armar alguna historia del paciente ya que lo que hay es una historia desarmada,
hecha de retazos.

Esto puede permitir escuchar el punto de verdad del delirio (Bion); dibujar el perfil
singular y único que tiene ese Otro que arrasa al paciente y el sujeto o retazo de sujeto
que enfrente a ese Otro.

b. ¿En qué momento operamos?

Puede ser antes, durante o después del brote.

Es importante tener en cuenta:

- ¿A quién le hablamos?

¿Quién somos en ese momento para el paciente?

c. ¿En qué momento de la transferencia intervenimos?

Es importante tener alguna idea del lugar que ocupamos para el paciente.

F) Luego clasifica tres tipos de intervenciones en las psicosis. ¿Cuáles son y qué
ejemplos da para ilustrarlas?

1. Las que apuntan al tejido de lo imaginario y prestan representaciones

Ej: si el paciente le pregunta al analista cómo lo ve, el analista responde desde una
función de espejo.
2. Las intervenciones que apuntan a diferenciar un adentro (íntimo) de un afuera
(público)

Ej: si el paciente cuenta su delirio a todo el mundo y por ello genera rechazo y/o
burlas, la intervención puede apuntar a que solo hable de eso en la sesión ya que es
algo privado.

3. Las intervenciones que tienen como función la de servir de negación ante el Otro

El analista opera proponiendo o posibilitando la negación. Sino lo ocurre es el odio y/o

el negativismo (el rechazo a todo).

Ej: ante un paciente que relata que las voces (Dios) le ordena matarse, el analista
interviene marcando una contradicción: el que nos creó no puede ordenar la muerte.

De manera general, sería interponer un “no” entre el deliro y/o las voces y el sujeto.

Capítulo 8: Intervenir en el delirio

¿Qué tipo de intervenciones propone Fernández respecto del delirio? ¿Cuáles son las
finalidades de las mismas?

- Intervenciones que sitúan una contradicción o una imposibilidad intentando generar

un punto de inconsistencia que pueda hacer vacilar al paciente.

Fernández aclara que no se trata de hacerlo desde la lógica de los neuróticos.

- Intervenciones que produzcan algún remedo de lazo social a partir del delirio.

- Intervenciones que acoten el delirio para que deje de ser la teoría que explica todo lo
que le sucede al sujeto en su vida.
Caso clínico extraído de la revista: “Psicoanálisis y el hospital” N° 9:
Psiquiatría y psicoanálisis

“Sala de internación…Un lugar de encuentros”

“E” tiene 44 años y su primera internación psiquiátrica fue hace dos años. Los primeros
días estuvo sumido en lágrimas y una reticencia que a veces llegaba al mutismo. Sólo
aparecía con insistencia la idea de abandonar la internación. El tiempo transcurría y con él
la temática delirante empezaba a esbozarse: “hace 20 días dejé de trabajar, empecé a
sentir que me perseguían inspectores. Iba en el colectivo y pensaba que hablaban de mí.
Por ahí el Gobierno, la D.G.I., mis competidores no querían que yo trabajara en negro”.
También refiere que para esa misma época se encerró en su casa y dejó de comer y de
beber. Dice: “La comida estaba envenenada, alguien me ponía cosas”. Él trabajaba “en
negro” en un local y un día vinieron del Estado a inspeccionar el mismo, quedando sus
datos personales expuestos.

Cierto día, “E” se presenta para informarme que tomó la decisión de irse de la sala de
internación: “acá no aguanto más, estoy pasando un cautiverio, tengo temor de pasar acá
más tiempo del que debo. Dígame cuándo, la fecha, en que me voy a ir de alta”. Se le
respondió que el tiempo probable de internación iba a ser de un mes. “E” se tranquilizó y
pudo sostener la internación hasta el alta.

En algunas entrevistas sobre el “saber médico”, “E” dice: “los médicos saben todo y Ud.
También”. Se le pregunta: “¿Qué cosas cree Ud. Que yo sé?”. “E”: “todo lo de la mente
humana”. En la sesión siguiente “E” continua diciendo: “Los doctores encierran a la gente
y la tienen en cautiverio para estudiarla, para explorar la mente, el cerebro. Ud. con sus
ojos penetra mi mente. Estoy entregado al tratamiento, dejo que Uds. Me profanen”.
Estaba convencido de que el analista era portador de un saber sobre su ser y su
padecimiento. Ante esto se le responde: “Yo solo sé de Ud. las cosas que me cuenta, hay
otras que no me cuenta y yo no puedo saberlas”.

Entre las últimas semanas de internación y el comienzo del tratamiento ambulatorio,

hubieron avances y retrocesos del cuadro del paciente, relacionados generalmente con la
suspensión de la medicación y por una riqueza de temáticas delirantes, multiplicándose
las figuras de los perseguidores, hasta que junto con el analista comienza un
reordenamiento que permite fijar y centralizar al perseguidor en una figura de su entorno.
“E” comienza a dividir la humanidad en hombres buenos y malos: “Los hombres malos me
dicen cosas, escupen la comida, entro en un bar y me tocan la cola, no quieren que
trabaje”. En cierta oportunidad, luego de cerciorarse de que quien lo escuchaba iba a
guardar el secreto, refiere: “yo a los 21 años hice el acto sexual con un hombre, tenía
hambre y apetito sexual, él me lo propuso. Esta es la primera vez que lo cuento”.

Transcurrido cierto tiempo, comienza a aparecer cierta crítica de su ideación delirante: “lo
mío es endógeno, es que las cosas que me pasan son cosas que pienso yo”; “ya no me
persiguen, estoy minimitado. Quiere decir que soy un esclavo liberado, me liberaron
porque soy hombre”. Dice que el tratamiento le ayudó a construir una pared en que los
hombres malos no podrían derribar. “Me pregunto por qué no me persiguen, ¿se habrán
dado cuenta que no les voy a hacer sombra?”. Para esta época “E” es dado de alta de la
internación.

A poco de iniciado el tratamiento ambulatorio se presenta un día bastante desmejorado y

dice: “yo no puedo hacer nada, si ellos quieren volver a perseguirme lo van a hacer, están
organizados, yo estoy sólo”. Se interviene diciéndole que él es paciente y pertenece en
tanto tal a una organización que es el hospital. Esto lo tranquiliza, pero posteriormente “E”
comenta que dejó de tomar la medicación: “dependo de la doctora, ella me maneja”. Se le
dice que la doctora le indica que tome la medicación y que él no la toma, que la doctora
no puede hacer con él, lo que él no quiere. “Tomar o no la medicación, en ese punto Ud.
decide”.

“E” se muestra sorprendido y con gesto de alivio y dice: “tiene razón, por un lado dependo
y por el otro no”. Se insiste diciéndole que esto mismo sucede en otras situaciones de su
vida y siempre frente a las mismas él puede decir que si o que no.

En las siguientes entrevistas “E” no parecía ser el mismo, la expresión de su rostro se

había relajado, tomaba nuevamente la medicación y ni la doctora ni las pastillas aparecían
como preocupación en sus dichos.

Entonces pasó de la doctora a su esposa, como perseguidora. Situándola como

responsable de todos sus males. Dice al analista: “Si Ud. estuvo toda su vida al lado de
alguien que es culpable de todos los males que le pasan, ¿qué haría? ¿Seguiría
soportando ese calvario?”. Se interviene diciéndole que era conveniente tomarse cierto
tiempo para hablar de esto, que una decisión tan importante merecía ser seriamente
tomada y que por el momento no tomara una resolución. Se empieza a trabajar en las
entrevistas que podía hacer él frente a las maldades de su esposa y pudo resolver que
para no encontrarse con su esposa se iba a dormir a otras habitaciones. Las puertas y el
espacio físico le sirvieron para poner un tope a los caprichos de la mujer.

El paciente vuelve a trabajar y comienza a venir con escritos, con poesías. Trabajamos en
las entrevistas sobre lo escrito. Él plasmaba en el papel su ser y su padecimiento, algunos
recuerdos de su familia y se comienza a indagar sobre su historia familiar.
 1

Práctico 5-B: Intervenciones en psicosis

La unidad que voy a presentar, incluye dos textos.

El tratamiento de las psicosis. De Gabriel Belucci.

Hospital de día. Al encuentro de la subjetividad. De Silvia Atzori.

Ambos textos tienen en común, que desarrollan el modo de intervención en la clínica de la

psicosis, y que ambos autores han tenido experiencia institucional en Argentina con pacientes
psicóticos, en el Hospital Borda y en el Centro de Salud Mental N. 3 Dr. Arturo Ameghino.

Así, el desarrollo de los textos está planteado desde su propia experiencia clínica, de modo que
el material mismo ya implica una articulación entre la experiencia y la teoría.

El tratamiento de las psicosis. De Gabriel Belucci.

Belucci recorre y abreva en distintos autores del campo psicoanalítico, y conserva el énfasis en
mantener el eje teórico para pensar la posición del analista, el método, el quehacer. No va a
profundizar en la psicopatología, sino en el modo de abordaje de la psicosis, y desde qué
posición abordar.

Sin embargo, si bien Lacan piensa nuestra práctica como una táctica y una estrategia, en este
caso Belucci subraya el concepto de deseo del analista, sin el cual no es posible concebir
absolutamente nada en lo relativo a la eficacia del psicoanálisis.

Considero uno de los puntos principales a pensar en ambos textos: si la transferencia va a ser
diferente en el campo de la neurosis, es necesario pensar o recorrer el concepto “deseo del
analista” para esta clínica.

No vamos a encontrar en el texto, una “guía” o un “manual” de instrucciones sobre cómo

abordar la práctica. Al contrario, habrá que contemplar por un lado las diferencias del caso por
caso, y en articularlo con la idea de Lacan de la pasión por la ignorancia.

“Donar la propia ignorancia”, “volverla operativa” hacerle lugar a ese no saber.

 Se plantea una pregunta en relación a cómo es la transferencia y a si hay transferencia

en la psicosis.

El texto nos lleva a pensar en cómo es la dimensión del Otro en la psicosis, y en cuál de estas
dimensiones se ubica el analista.

 El Otro del goce

 otro en tanto destinatario
 otro semejante

1
 2

Si el analista se ubica como otro en tanto destinatario, el paciente se va a dirigir a nosotros

dando un testimonio de su padecimiento.

Es aquí donde es posible hacer una articulación de las diferentes dimensiones de la

transferencia en la psicosis: con el analista en tanto otro semejante y su relación imaginaria, y
la vertiente que toma al analista como destinatario del testimonio del paciente.

¿Cómo maniobrar para contrarrestar el goce del Otro, y ayudar a evitar el pasaje al Acto sin
retorno?

Colette Soler llamó “orientación de goce”, a una torsión que supone una suplencia en acto de la
Ley Paterna.

Y hará un desarrollo del “si” (orientación de goce en su vertiente positiva) y de un oportuno

“no” del analista, como función limitativa, para la dirección hacia “otros caminos posibles”.

¿Qué otros conceptos considero importante profundizar a la hora de recorrer el texto?

Acerca de la táctica y las intervenciones posibles en la psicosis.

Aquí sugiero volver al texto “Construcciones en Psicoanálisis” donde Freud desarrolla

interpretación y construcción. Para poder pensar cuál de las dos es la intervención posible en la
psicosis, y por qué.

Y podemos incluir la dimensión del Acto y Deseo del analista, introducida por Lacan.

En la psicosis es absolutamente imposible la interpretación.

¿Por qué?

 En principio porque el propio sujeto ocupa la posición de intérprete.

 Porque interpretar puede llevar al analista a encarnar el Otro del saber, que es también
el Otro del goce.
 La transferencia se volvería de carácter persecutoria o virar en esa dirección.
 Al interpretar evocamos un enigma, que pone en juego una falta. Falta que al no haber
sido legalizada por la Ley del Padre, puede ser peligroso en una estructura no
desencadenada.

Pero además de los riesgos el recurso de la interpretación es ineficaz.

Como en la psicosis no funcionó el mecanismo de la represión, no hay un ”no dicho” o un

signifcado inconsciente que es a los que apunta a develar una interpretación.

En relación a lo riesgoso, hay algo interesante que plantea Belucci, y tal vez tranquilizador.
Aclara que un “desencadenamiento” no se va a dar por una única y desafortunada intervención.
Habría que sostener una posición de lectura que suponga una metáfora donde no la hay, lo que
podría producir ese efecto. Lo que habla más de la posición del analista que de una

2
 3

intervención puntual. Y también es importante esa atención y cuidado en las psicosis

desencadenadas. A veces indagar demasiado en la historia, puede ser riesgoso.

“Solo hay historia en un campo ordenado por la Ley del Padre.”

Frente a la imposibilidad de interpretar, es que tiene cabida la Construcción.

1. Da un marco: localización de circunstancias, (cómo, cuándo, dónde) sucedió un

acontecimiento. Funciona para darle una lógica, alguna lectura de un real en juego.
2. Permite una anticipación en Acto, mediatizando lo real. (Dado que no se cuenta con la
temporalidad anticipatoria, que se anuda a la condición de peligro que sí hay en la
neurosis)
3. Permite la producción de un relato. Construyendo otra versión posible de la realidad.
Sin intentar desarmar la verdad delirante. En cambio intentando situar al delirio como
un no-todo.
4. Localización de condiciones como un acuerdo entre el paciente y el analista. (Por
ejemplo condición del tratamiento es la suspensión del pasaje al acto violento) incluido
dentro de una necesidad lógica. Suple la inoperancia de la ley.

La tercera vertiente de las intervenciones que plantea Belucci, se refieren al Acto. En donde se
pone en juego el deseo del analista más allá del decir, aunque no sin él.

 No hay respuestas mejores que otras, se verifican en la experiencia.

¿Cuáles son las dimensiones negativas del acto?

 Negativa: orientación de goce, vertiente limitativa.
 Intervenciones que apuntan a sostener y a fundar el espacio analítico, con un doble
carácter negativo y positivo. Ej: no violencia (negativo) para seguir con el tratamiento
(positivo).
 Intervenciones que plantean el aval del analista a ciertos movimientos que contribuyen a
la producción de una salida.

Finalmente Belucci se referirá a los dispositivos que se arman para los tratamientos.

 Pluralidad de espacios. (Al menos dos) Psicológico y Psiquiátrico. Operando para que esos
dispositivos funcionen del modo más articulado y eficaz posible.
 Dispositivo familiar, asamblea, talleres.

 Dimensión institucional y legal.

 Pluralización de dispositivos.

 Delimitan los espacios. Tiene función de límite.

3
 4

 Posibilita acotar en el marco individual la aparición de por

ejemplo algo de orden delirante en un ámbito colectivo.
Delimitando espacios de lo íntimo y lo público.
 Distribución de goce. El exceso de goce que el sujeto padece,
no se va a concentrar en un único dispositivo y en una única
transferencia.

En el espacio individual se apuntará a la producción de lo íntimo, aquello que ese sujeto tiene
de singular, de diferente.

Mientras que los dispositivos colectivos, apuntalan la dimensión del semejante y alguna posible
circulación.

Se pone de relieve la legalidad, las reglas, las pautas que hacen posible su funcionamiento.

Un ejemplo que toma, en el dispositivo del taller, que se caracteriza por la producción de un
“objeto”.

Ese objeto puede eventualmente operar como sustracción con respecto al goce del Otro.
Localiza y condensa ese goce. Movimiento que instituye la dimensión de un semejante.
Legaliza la relación con pares.

 Dispositivo familiar. Muchas veces suele presentarse como un obstáculo a la producción de

una salida. La intervención o trabajo en estos campos, apuesta a la posibilidad de leer
ciertas coordenadas del funcionamiento de esa constelación familiar, ubicar la lógica de sin
salida de lo endogámico que rige y poder encontrar una salida. Contando con los mismos
miembros de la familia, o con lazos amistosos o pares.

El último punto que aborda el texto es de la Internación. Intentando no abordar la cuestión

como una posición filosófica o ideológica.

Desde el psicoanálisis, pensar la necesidad tanto de internación como de la externación.

Acompañando al paciente en ambas instancias. Y considerando que la posición de la salida, no
es solo un gesto administrativo de alta.

El tratamiento en la psicosis, consiste en la producción de una salida, ahí donde la estructura

no lo aporta. El sin salida es consecuencia directa de la forclusión de la ley del Padre, que no
garantiza la exogamia y es el analista el que acompañará al paciente en esa operatoria.

En ese acompañamiento, muchas veces uno de esos dispositivos es la internación.

 Para establecer una barrera al goce del Otro.

 Alojar y ordenar algo de lo que va a la deriva.
 Inscribir como un acontecimiento subjetivo, lo que inicialmente le viene del Otro.

En base a esto, pensar el alta, ver qué de esos motivos de internación produjeron un
movimiento.

4
 5

 Si se establecieron instancias de separación del otro, si se logran establecer lazos con

semejantes.
 Pensar la “obra”, algún quehacer, alguna producción.
 Haber logrado alguna operación con respecto al saber. Saber acerca de los soportes con
los que cuenta.

A veces puede ser necesaria, luego de la externación, una instancia intermedia entre “adentro”
y “afuera”. Por ejemplo el hospital de día. De modo de articular la desmanicomialización, con la
descronificación, lo cual no equivale a decir el cierre de los hospitales de Salud Mental.

Y con este cierre, es que articulo el texto Silvia Atzori, quien brinda un testimonio de su
experiencia en el Centro de Salud Mental número 3 Dr. Arturo Ameghino, ubicando un modo
particular de concebir el abordaje de las psicosis, en el marco del Hospital de Día.

Hospital de día. Al encuentro de la subjetividad. De Silvia Atzori.

Esta propuesta surgió del mismo equipo de profesionales, con el objetivo de:

 Cubrir cuando algunas sesiones individuales semanales no son suficientes.

 No son pacientes que requieren internación.
 Pensar la posibilidad de un espacio particular.
 Investigar sobre el tratamiento de las psicosis y su dispositivo.

La modalidad del Hospital de día es de media jornada, y se desarrollan actividades que

incluyen terapia individual, control individual de la medicación, asamblea comunitaria, y
diversos talleres: literario, huerta, cocina, fotografía, música, cine, radio, merienda, grupo.

Los talleres están a cargo de los analistas, ya que no es un lugar pedagógico, ni se trata de
hacer el bien, ni decidir qué es lo mejor para alguien. Y requerirá y se planteará una estrategia
adecuada para cada paciente.

 Las actividades están pensadas como espacios significantes.

 La diversidad de espacios, favorece la desmultiplicación transferencial. Cada espacio
funciona en falta, descomplentando al Otro absoluto.
 Organizar un dispositivo, implica una terceridad, la introducción de un orden simbólico,
dentro de las cordenadas espacio y tiempo.
 No se trata de encuentros interdisciplinarios, con vectores propios, sino que se supedita a
una estrategia clínica que surge de la escucha de cada paciente.

El marco teórico de dicha propuesta es el psicoanálisis. Pero, ¿qué psicoanálisis? O ¿qué del
psicoanálisis?

Articulado con la concepción lacaniana de que la psicosis es un fuera de discurso, se plantea

aquí una estrategia que promueva que el sujeto psicótico se apropie de algún discurso que le
sirva para establecer algún lazo social.

5
 6

 No pensar este dispositivo como lugar de tiempo libre no ocupado, o resocialización, u

ortopedia del yo.
 El alta del hospital de día sería un homólogo al final de análisis en la neurosis, y es también
un criterio en la admisión.

Este dispositivo aloja cierta subjetividad y requiere de ciertas condiciones de agrupabilidad.

Consiste en:

 Admisión. Entrevistas. Apuntando a que algo los implique.

 Se plantea como una oferta, ya que se parte de una demanda invertida, lo cual
es esperable en la estructura. Y es el hospital de día el que ofrece los espacios.

Y si bien la demanda en la psicosis es diferente que en la neurosis, es posible un lazo

transferencial, de características y estructura diferentes.

Es el analista quien permitirá apuntar a un objeto que pueda tener una inserción social, que
tenga algo creativo.

No hay tiempo a priori de cuánto durará su transcurrir en el hospital de día. Y tampoco es

condición sine qua non del ingreso.

La admisión y la apuesta a la singularidad y a la diferencia es lo que permite la salida del

anonimato.

Admitir una particularidad del sujeto rompiendo el aislamiento y su segregación.

La escucha analítica permitirá ubicar aquello que represente al sujeto psicótico, (un arte, un
oficio u ocupación) que pueda inscribir su nombre como propio.

Inscribir un significante que lo nombre, que supla su carencia original, que lo ancle a un
abordamiento subjetivo y le permita hacer un lazo social.

6
 CASO EDUARDO (psicosis)

El paciente, al que llamaré Eduardo, concurre a la primera entrevista (en el Servicio de

Psicopatología de una Institución Hospitalaria) en agosto de 1985, acompañado de un
hermano mayor. Eduardo dice : “Siento insinuaciones, me persiguen y hablan de mí.
Dicen: ‘dormí bien’, me ordenan que haga justo lo que no puedo hacer; no duermo
hace mucho, hace como un mes y medio”.

El hermano acota que Eduardo está raro desde que ambos hicieron un trabajo de
tapicería para un hotel, hace un mes y medio. Menciona distintos sucesos familiares
que supuestamente podrían haber afectado a Eduardo, tales como: una trombosis con
hemiplejia ocurrida al padre en 1979, una depresión nerviosa de la madre, en 1983 y
el fallecimiento de su esposa (cuñada del paciente) en 1974.

Eduardo no parece acordar con esas supuestas “causas desencadenantes” e

interrogado nuevamente dice: “Todo empezó en el verano, cuando salía con una chica
que conocí en un recital; yo me veía como en un espejo y me asusté. Era como verme
yo en versión femenina… pero yo no soy así ¿no?, no quiero ser así. Ella hacía los
mismos movimientos que yo, decía las mismas frases que yo. Tengo miedo a salir
solo, porque me persiguen, a que la gente piense que estoy fuera de la ley, que soy
indecente con el manejo del dinero. No sé el manejo del dinero-dice sacando unos
billetes del bolsillo-, no tengo noción del valor, no sé sacar cuentas… como si todo
estuviese al revés, da la impresión que tuviese mucho dinero, y no es así…¿ por qué
creen eso?... dicen que porque soy indecente”.

A la segunda entrevista concurre solo. Está mucho más angustiado y le resulta difícil
hablar. Dice: “Acá también me persiguen, la gente hace que espera pero me controlan
a mí. El doctor me lo dijo ( se refiere al coordinador del servicio quien hizo la admisión
del paciente), el debe saber por qué me persiguen. Mientras yo hablaba con él, hacía
que atendía el teléfono, era para que escucharan lo que yo decía. Usted también lo
sabe ¿por qué me persiguen?, ¿qué hice de malo?. Dígamelo directamente, usted lo
sabe porque es una de ellos. Quiero ir a ver qué hice de malo en el trabajo para saber
por qué me persiguen”.
Al finalizar la entrevista pregunta si podría presentarme al padre en la próxima, a lo
que respondo afirmativamente.
El otro hermano de Eduardo, también mayor, me hace entrega de unas “cartas” que
Eduardo habría escrito unos días antes de la consulta y que los hermanos desean que
yo lea. Han subrayado lo que les parecía importante, destaco algunos fragmentos:
“Se sabe todo de mí…no sé quién está a favor ni en contra mío…no sé qué hacer.
Quisiera que me pongan en una cura de sueño o algo así…lo cierto es que trabajé
hasta el límite del agotamiento y no tengo rapidez y memoria. Estoy cansado”.
“Hay control en toda la casa, donde yo voy hay teléfonos intervenidos…todo está
disimulado.
Creo que soy ya un caso público, el señor Romay (alude a un director de televisión) se
enojó por las publicaciones de Crónica Libre, dijo que son pasquines ¿tiene algo que
ver con lo mío?.
Estoy quemado me parece…hace tiempo que me siguen en el tren”
“Hace un mes mas o menos que se me investiga totalmente. El caso de la doctora
Giubileo ¿se refiere a mí?.”

Tercera entrevista. Insiste en presentarme al padre y le digo que lo haga una vez
terminada la entrevista. Reitera las mismas preguntas del encuentro anterior,
agregando ahora un posible perseguidor más específico: “Una vecina y su hijo me
acusan por deudas familiares, pero yo pagué, no puede ser por eso, me mandan
mensajes por radio y televisión, debo haber hecho algo malo, dicen que por juego
clandestino.”
En este punto, solicita traer al padre y en presencia de éste me pide que yo le diga al
padre que lo de la persecución es cierto, puesto que el padre no le cree.
Le contesto al pedido que es él quién ya se lo está diciendo, es decir, lo remito a su
palabra. Toma entonces un periódico que traía el padre y comienza a leer (leernos) y
señalar distintos artículos: · Artículos de robos y estafas.
· Un chiste sobre la serie “Ladrón sin destino”
· Un aviso de “Lotería La Rioja”
Dice saber que esos artículos están referidos a él, que son mensajes indirectos a su
persona.
Al cabo de esta entrevista se vuelve y agradece; yo decido iniciar con Eduardo un
tratamiento, fijando horario y frecuencia semanal.

Efectivamente al cabo de un mes Eduardo llega a la sesión diciendo que ya no lo

persiguen puesto que Alfonsín leyó un discurso a partir del cual culminó la
persecución. Curiosamente el mencionado discurso versaba sobre la necesidad de
que imperase la ley, el Estado de Derecho, etc. Comienza entonces la tarea de poner
un orden a lo que pasó, centrado en torno a estas preguntas que Eduardo (se)
formulaba: ¿en qué forma lo habían perseguido?, ¿quiénes eran?, ¿cuándo
empezaron y dónde? Y finalmente ¿por qué? Comienza entonces a detallar cada
lugar, fecha, circunstancia y trae breves anotaciones (que realizaba en su casa)
acerca de detalles que recordaba desde que salía de sesión hasta la llegada a su
casa. Luego de entregarme las notas durante varias sesiones me pide si yo puedo
escribir lo que va recordando porque a él “le faltan las palabras”.
Accedo y empiezo a escribir el relato que Eduardo (con sus palabras) va haciendo de
“lo ocurrido”.
La temática de la persecución se circunscribe al relato en las sesiones. La intención
última es publicar lo relatado para denunciar públicamente.
Reaparecen los tres términos: una denuncia, un escrito y un testigo (¿que testifica
escribiendo? ) .

Durante el primer año de tratamiento Eduardo organiza distintas versiones parciales y

una final, al cabo de la cual dice saber finalmente qué es lo que le sucedió. A
principios de 1985 estaba trabajando en una fábrica donde era delegado gremial, y
con otros compañeros inician una denuncia dirigida al Ministerio de Trabajo por el
despido de algunos operarios.
Hace hincapié en que fue el primero en la lista de firmas (por su apellido).
En abril de 1985 es citado por dicho Ministerio a declarar. Ese mismo día renuncia a
su trabajo en la fábrica y comienza a trabajar en el taller de tapicería del padre. Este
taller nunca tuvo la correspondiente habilitación municipal ya que el padre se negaba a
realizar dicho trámite, y al mes de desempeñarse allí, reciben una intimación para
habilitarlo .Eduardo y su hermano comienzan un trabajo en un hotel, lo que les
redituaría el dinero suficiente como para saldar dos deudas: la habilitación del taller
(que pasaría a estar a nombre de Eduardo) y levantar una hipoteca de la casa familiar.
Esta casa había sido comprada a través de un préstamo para lo cual falsearon
algunos datos en la solicitud de dicho préstamo. Esta circunstancia es lo que Eduardo
califica como una “compra ilegal”.
Un día antes del inicio de la supuesta persecución Eduardo toma un trabajo de
tapicería para un abogado y relata: “Estando con el abogado no pude dejar de decirle
que el taller no estaba habilitado y que la casa de mi familia no había sido comprada
legalmente”.
Lo que no pudo dejar de decir: una denuncia, tiene como destinatario a un
representante de la ley: un abogado.
Al salir del estudio del abogado Eduardo tiene una alucinación: ve al abogado en su
propia frente, como en una pantalla de televisión. Dice : “Hice todo el trabajo del hotel
con el abogado en la frente, cada vez mas grande; cuando llegué a mi casa había
micrófonos por todas partes. Al día siguiente empezaron a perseguirme.”
Mientras estaba trabajando en el hotel escucha dos frases alucinatorias: “Las deudas
se pagan”, y en tono irónico : “¡Fue un buen negocio la compra de tu casa!”.
Ese día, al llegar a la casa , Eduardo quiso ver al abogado para acusarlo de haber
iniciado una persecución contra él. Los hermanos se lo impiden y el padre intenta
tranquilizarlo respecto de la inhabilitación del taller: “Mi papá me decía que por eso no
nos iban a llevar presos…pero nos hicieron algo peor, me persiguieron todo el tiempo.”
 Elida Fernández: La psicosis y sus exilios, Cap. 16.

Material clínico. Caso L.

El material procede de un trabajo realizado en el ámbito hospitalario a lo largo de 4 años.

El paciente es L, de 42 años, de profesión analista de sistemas, casado en primeras
nupcias con H, con quien tiene un hijo de 9 años: G. Del núcleo conviviente forma parte A,
de 16 años, hijo del 1er matrimonio de H.

L se presenta solo a una entrevista de orientación en el hospital, en la misma se decide su

tratamiento en la Institución, ya que reúne los criterios de urgencia necesarios para su
admisión. Se encuentra en crisis y presenta productividad psicótica aguda bajo la forma de
ideación delirante de contenido persecutorio a mecanismo interpretativo. Su tratamiento
me es asignado en reunión de equipo.

En la 1ª entrevista se muestra reticente a hablar de aquello relacionado con el control o la

persecución, pero rápidamente se explaya sobre el tema que lo desborda: su separación
de H. Cuenta que hace 10 días se produjo una pelea con agresión física por parte de ella,
y quedó él tendido en el piso ante la vista de su hijo que sonreía frente a la escena. Este
punto lo hace decidir su separación, dice: ”tenia que rescatar un mínimo de dignidad, de
hombría…”Es la perdida de éste lugar en su hogar lo que motiva la consulta. A raíz de la
separación, comienza a convivir con su madre y la pareja de ésta (su padre había fallecido
cuando él tenia 29 años)
Con dificultad en sucesivas entrevistas, narrará tres internaciones anteriores: la primera se
realizó a los 17 años, por presentar ideación delirante persecutoria, fue efectuada en una
clínica privada, propiedad de un familiar de su padre, una segunda internación a los 20
años en la misma clínica, con el mismo cuadro, para ser luego trasladado a otra clínica
psiquiátrica donde se le realizaron varios electrochoques. La tercera y ultima será a los
27años por “insomnio”. Esto le sucede al estar a cargo de un emprendimiento profesional
muy importante.
A partir de allí ha realizado tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos con varios
terapeutas. Finalmente abandonó todo tratamiento, dos años antes a su consulta al
hospital, pero siguió tomando lo que él llama su “medicación base”: Haloperidol 5mg/día y
Diazepam 5mg/día. Estas dosis no variaron a lo largo del tratamiento (salvo en periodos
críticos en donde el mismo paciente aumentaba la dosis de Haloperidol).
L da cuenta del lugar en el que han quedado esos tratamientos:

L: -Mi primera internación fue en un campo comunista de control prosionista internacional,

estaba confinado, aislado, a merced de un projudio de una mezquindad absoluta…
…… Era un sanatorio de campo, cuando me mostraron el sillón de electrochoque, negro,
con un agujero, pensé: “cuantos han muerto aquí.”
Mi pariente no era medico, era un asesino, tuvo un conde italiano de 40 años internado
por su fortuna, para quedarse con ella y el pobre tipo no tenia nada…
…. Mi segunda internación también en la quinta XX del mismo Doctor, yo tenia insomnio,
exceso de estudio, llegué ahí y estaba perdido, me daban inyecciones de Pentotal para
sacarme información.
Terapeuta: - Lo iba a visitar su familia?
L: - …Papá me llamaba por teléfono, él me salvó, mandó a mi hermano para que me
sacara y me llevara a otra clínica, papá me llamaba Raúl, yo ese nombre lo borre, cuando
hablaba por teléfono. Yo le contaba que mi tío con unas agujas dejaba autómatas a las
personas. A José, su sirviente, le hizo eso para no pagarle…

Otra sesión…..
T:- Y su tratamiento con la Dra. C como fue?
L:- …Con C? Bien, me daba muestras gratis de remedios, había un carisma maternal, pero
se le mezclaron los tantos, ella se enamoro de mi, me tomaba la mano, quería ver mis
pinturas siempre, yo no quise enamorarla.
T:- Como sabe que ella estaba enamorada de usted?
L:- Ella me amaba, yo me daba cuenta.

El otro persecutorio era encarnado, en el caso de L, por las fuerzas armadas o fuerzas de
seguridad.
Estas mismas fuerzas fuera de los momentos persecutorios adquirían características
ideales y constituían el paradigma de todos los valores nobles y buenos. L había intentado
ingresar allí a los 18 años, siendo rechazado por sus antecedentes psiquiátricos.
El acceso a esta institución para L era muy importante, ya que en su concepción del
mundo el único ambiento de dignidad era el de las Fuerzas Armadas.
L:- Quiero entrar a la mutual, pero… mis antecedentes….
T:- Sus antecedentes?
L:- Si, pienso que me pueden perjudicar, mas que todos los militares son personas muy
sanas, muy integras, si bien lo que yo he tenido cualquier persona no esta exenta. …… En
el único lugar donde existen ideales patrióticos es en las Fuerzas Armadas.
T:- Ese es el único lugar?
L:- Si, el único.

Pero el acceso a esta único lugar de dignidad le iba a ser nuevamente vedado.

L:- He pasado estos días con muchas lagrimas, los que se decían mis amigos no están,
soy un sapo de otro charco, no tengo nada, no tengo a nadie, solo ésta relación en la que
usted me escucha, si ese hijo no estuviera ya me hubiera pegado un tiro, ya no me
interesa mas nada, ya no.

L:- Los únicos hombres de ley , de ideales, son los militares, la única manera de ser un
hombre hoy es ser militar.
T:- Es la única manera?
L:- No, también siendo medico del Hospital.
T:- L, no hay otra forma aparte de estas dos, de ser un hombre de ley?
L:- Por favor Dr., no hay otra…

En ocasiones habría la puerta del consultorio y , sin siquiera saludar, espetaba frases tales
como:
L:- Doctor, ustedes, los que están en el pináculo de la ciencia medica, Usted puede
decirme lo que es la vida?
T:- L, que es el pináculo?? Que no lo se bien??
L:- (entre la sorpresa, el enojo, y el alivio) pináculo, doctor, (alzando la voz) pi-na-cu-lo.
T:- Que se yo L, es un lugar alto, no?
L:- (comprensivo) Doctor, doctor….
En otra sesión…..

L:- …La realidad dura, concreta, me hace llorar. El plano vivencial, real del desafecto.
Cuando podremos llegar a la devolución? Que me de consejos , su interpretación, me hace
falta sentir que me esta protegiendo mas a nivel hombre, como se puede llamar?, medico
tutelar?, necesito elementos compensatorios para poder vivir esta situación, ese consejo
solo lo puede dar un especialista, como sobrevivir a cosas tan duras?, lo que vive ese ser,
yo tengo que superar mi propio estado, mis terapeutas anteriores eran siempre mujeres,
salvo el Dr. CC., él me dijo que no buscara una mujer, buscar un hombre, un poco que las
mujeres trataban de protegerme, eso desvirtúa un poco la relación psicoanalítica….
T:- Como es esto L? Por un lado pide protección y, por otro lado, la protección desvirtúa la
relación?
L:- …Si, no lo niego, quiero saber lo que siente como hombre aparte de cómo medico, en
algo somos pares, hombres en la misma realidad, aunque con profesiones diferentes, en
común el hombre, cuando entra el afecto se dejan de lado las diferencias medico-paciente.

Otros momentos clínicos….

L:- Doctor, viene para acá a destruir el ultimo bastión!!

T:- Quien viene, L?
L:- H, va a venir al Hospital, ya destruyó todo lo mío, ahora quiere destruir lo único que me
queda, mi tratamiento doctor, usted es el ultimo bastión.
T:- A ver, L, que destruyó H?? Porque Ud. Sigue con su trabajo, su casa, su hijo, su vida
de siempre, no destruyó nada de eso. Por que y como H va venir a destruirme?
L:- Va a venir, Dr., va a gritar, va a armar un escandalo, me va a hacer internar.
T:- L, usted sabe que solo los médicos pueden internar, y que yo sepa, H no es medica, ni
nada parecido. Aparte, supongamos que venga, que puede hacer?, gritar? Escucharemos
los gritos…. Armar un escandalo?... Pasaremos un poco de vergüenza. Mis colegas dirán
“Mira como le gritan al tarambana del Dr. B”. Tendré menos prestigio profesional, pero de
ahí a destruirme, No le parce que hay un gran paso??
L:- Usted no sabe de lo que es capaz ella!!
T:- No, no se. Pero lo que usted dice es que va a armar un escandalo acá, y si arma un
escandalo acá, se le pide al personal de seguridad que la retire y listo. Acá estamos en un
Hospital, no se puede hacer cualquier cosa. Aparte, entre nosotros L, si arma un escandalo
acá, en un Hospital de emergencias Psiquiátricas, quizás termine internada ella. (En tono
cómplice) Ni usted, ni yo elegiríamos un Hospital Psiquiátrico para hacer los escándalos.
No le parece?
L:- (Sonríe). No!, ni loco!
T:- Cuénteme que paso, L
L:- Paso que …

En otra sesión…

L:- Doctor, ella tiene los papeles de mi segunda internación, los va a llevar al Juez, lo van a
citar y hacerle declarar que soy un psicótico crónico, que tengo que estar internado.
T:- L, Ud. Sabe que lo que usted dice acá esta protegido por la mas estricta
confidencialidad, que hay algo que se llama secreto medico, que si los profesionales no lo
guardamos, cometemos delito?
L:- Como es Dr.? Y si lo llama el juez?
T:- Suponiendo que H tuviera los papeles, suponiendo que los llevara a un Juzgado, y
que el juzgado los aceptara, suponiendo todo eso, suponiendo que me llamen a declarar,
aun con todos esos supuestos, yo me puedo amparar en el secreto profesional. Declarar
que usted es un paciente comprometido con el tratamiento, que concurre siempre, que no
falta nunca, y el resto de los datos solo declararlos si me levanta el secreto profesional un
juez, con justa causa.
L:- Si. Dr., como yo siempre digo: yo no soy un paciente psicótico crónico, sino una
persona que por sus antecedentes, necesita psicoterapia semanal de por vida para poder
funcionar. Por haber estado internado tantas veces necesito una logística profesional.

En otra ocasión, narra una escena en la que estaban su mujer y su cuñado, y él tiene la
certeza en ese momento de que había un complot para eliminarlo.
L:- Ya estaba todo listo, ella me había tirado el vaso de cerveza, él se levanto y yo me vi
venir lo peor, y ahí, en la desesperación se me prendió la lamparita y me acorde lo que me
dijo usted. Que en el Hospital al sexto día todos los pacientes pasan bajo el juez. Ellos
estaban en silencio y yo grite de repente “yo estoy bajo juez!”. Se miraron entre ellos y
enseguida cambió, se ve que eso los paró.
T:- Que pensó que le iban a hacer?
L:- No se, Dr. Lo peor, matarme. Era claro, estaba todo preparado.
T:- L, pero usted no está bajo juez, eso es para los pacientes internados y usted lo sabe.
L:- (Sonríe) Si, ya se doctor, les mentí, pero eso fue lo que los detuvo.

En otra sesión dirá…

L:- Dr. Se produjo un impasse en el efecto toxico de las neuronas, que me produce la
alteración del razonamiento. En la introspección, el autoanálisis (baja la voz), lo del delito,
lo de Tito, ese zafarrancho de delirio, es la magnificación de acontecimientos propios de la
enfermedad, que a veces a uno lo desbordan.
T:- Que enfermedad, L?
L:- (Acercándose en voz baja y tono confidencial). “La paranoia , doctor”.

Para finalizar un ultimo fragmento….

L:- Doctor, no lo puedo evitar, esta celopatía que tengo con H. Llego a casa y me tengo
que fijar debajo de la cama y adentro del placar, me da vergüenza decírselo, pero es así.
T:- Hace algo más?
L:- No, doctor, nada más, con eso me quedo tranquilo. Es solo cuando llego a casa, nada
más, ese momento del día.
T:- Esto lo molesta?
L:- No, doctor, lo que me molesta es que no lo puedo evitar.
Práctico 8-B: Clínica en las Instituciones de Salud Mental

Bibliografía: Rubinstein, A. 2004. La práctica del psicoanlaísis en el hospital. En: Un

acercamiento a l aexperiencia.pp 27-36. Bs. As. Grama ediciones. Gamsie,S.2009. La
interconsulta: una práctica del malestar.pp.58-62. Bs. As. Ediciones del seminario. Ley de
Salud Mental.

En la clase de hoy vamos a hablar sobre la práctica del psicoanálisis en las instituciones.
Lo primero que resalta Adriana Rubistein en su texto y es importante tener en cuenta, es
que en las instituciones, y sobre todo, en un Hospital, nos encontramos con la
coexistencia de distintos discursos. Debemos soportar y convivir con esa coexistencia y a
su vez mantener la especificidad del psicoanálisis. Dado que es función del psicoanalista
abrir un espacio a la dimensión subjetiva, que será vapuleada por los constantes intentos
de objetivación que muchas veces y necesariamente la institución demanda, pero nuestra
tarea será dar cabida a una demanda de saber por parte del sujeto y con ello al deseo.
Las demandas hospitalarias tienen una gran variabilidad y es necesario esclarecerlas y
decidir qué tipo de intervención se requerirá en cada caso. El analista ofrece la posibilidad
de hablar de su sufrimiento, da al sujeto la palabra y coloca al saber de su lado. Esta
oferta puede convertirse en entrevistas preliminares y en algunos casos conducirá a un
tratamiento y un por ende a un trabajo analítico posterior. En otros, sólo tendrá lugar algún
tipo de alivio, lo cual en ciertas situaciones donde nunca se le ha dado la posibilidad de
ser escuchado y alojado el sufrimiento, no es poco.
Otras veces será necesario recurrir o incluir otro tipo de intervenciones, como
interconsulta, medicación, asistencia social, información, muchas de ellas pasos previos o
necesarios para facilitar una posterior instalación de la transferencia.
Es aquí que la autora hace referencia a la cita de Freud en su texto “Nuevos caminos de
la terapia psicoanalítica” cuando propone que tal vez en algunos casos sea necesario
“aunar la terapia anímica con un apoyo material”,…”alear el oro puro del análisis con el
cobre de la sugestión directa…”aludiendo a las psicoterapias. Yo agregaría una cita de
Juan Pablo Jimenez (psicoanalista chileno) que en relación al mismo texto de Freud,
destaca: “El oro puro solo existe en los museos, la verdad es que todos los objetos de oro
efectivamente usados contienen diversas proporciones de cobre, pues esta aleación ha
demostrado ser más dura y resistente al uso y al paso del tiempo. El problema técnico
radica, precisamente, en los procedimientos para producir la mejor aleación, es decir,
aquella que destaca de mejor manera las cualidades deseables de ambos metales.”1
Es decir, que habrá que continuar adaptando la técnica a las nuevas situaciones y
realidades, más allá que las invariantes del método psicoanalítico se sostienen, pero no
aplicándolo de un modo universal y estandarizado.

1
Psicoterapia Focal: Intervenciones Psicoanalíticas de objetivos y tiempos definidos. 1995.Pag.31.Editorial
Roca Viva.

1
En relación a la demanda de análisis, en el hospital, suele darse en forma distinta, son
pocos los pacientes que llegan con una pregunta formulada o con “deseo de analizarse”.
Muchas veces hay un sufrimiento y algo que se torna insoportable que funciona como
empuje para comenzar a trabajar. En cambio, otras, los pacientes son “mandados” por el
médico, por la escuela, por los juzgados, defensorías, entre otros. Allí las entrevistas
preliminares resultarán clave, para ver si es posible que se produzca alguna modificación
en la posición subjetiva inicial, dando lugar a una reformulación de la demanda, en la que
se pueda de a poco abrir paso a un trabajo analítico y cierta implicancia subjetiva. Si esto
sucede, y se instala la transferencia, el funcionamiento del dispositivo dará lugar a la
apertura del inconsciente, lo cual no depende en nada del pago con dinero.
Es allí donde diferencia entre el pago como cesión de goce y la materialización de ese
pago necesariamente en dinero. El analizante debe pagar con su goce, y el modo en que
esto se produce debe ser tomado en la singularidad de cada caso.
Otro tema es el del tiempo, ya que en las instituciones tenemos un límite temporal y si
bien este límite es definido por criterios institucionales y es ajeno a la singularidad del
caso por caso, en palabras de Rubistein, introduce un real, anticipa un efecto de
castración, un tope, que si es adecuadamente trabajado puede operar analíticamente.
Desde el comienzo del trabajo analítico, analista y paciente, saben que cuentan con un
tiempo acotado de trabajo y muchas veces esto sirve como motivador para poder
aprovecharlo.
Cabe aclarar también que las más de las veces los tratamientos son en el mejor de los
casos, de una vez por semana, lo cual suele requerir mayor esfuerzo por parte del
analista que debe tener presente la problemática de los pacientes, más transferencias
simultáneamente y también mantener una posición más activa en su labor en relación a
las intervenciones. Otros autores destacan por ejemplo poder definir el problema a
trabajar con el paciente, idear un plan de tratamiento, la posición cara a cara para no
favorecer estados regresivos difíciles de contener. Hacer un esfuerzo por enlazar los
comentarios iniciales con los finales de la sesión y dentro de lo posible, no finalizar la
sesión con un monto de angustia mayor con la que se inició.
Nos parece importante considerar todas estas particularidades de la práctica institucional
y aclarar que las distinciones, no establecen jerarquías.
El texto finaliza con la pregunta ¿qué sostiene el deseo de los analistas de permanecer en
las instituciones? Esperemos que con el recorrido de la cursada puedan acercarse a una
respuesta, o a esta otra: ¿Qué sostiene el deseo de los analistas de ingresar en las
instituciones?
Continuaremos ahora trabajando el texto “La Interconsulta: una práctica del malestar” de
Silvina Gamsie.
Las más de las veces, el psicoanálisis surge en el límite de la medicina, y los médicos
llaman en su límite al analista, “cuando algo no funciona, no cierra”, es allí que nos
interconsultan, y somos llamados como “especialistas”, no como analistas.

2
Otras veces el médico mediatiza un pedido de los pacientes, de los familiares. Como
psicoanalistas lo primero que debemos hacer es escuchar quién, qué y para quién
demanda. Introducir una pausa, un momento para poder pensar, reflexionar. Mostrarle al
paciente que hay tiempo, para escucharlo, para sentir, para entender, y después se verá
cómo se sigue con lo que “hay que hacer”.
En la interconsulta está también en juego la reinstauración de un saber, reisntalar al
médico en su función, contribuir ahí donde algo no funciona para que el médico pueda
tomar las decisiones que le competen.
Muchas veces los equipos de interconsulta reciben demandas de respuestas imposibles,
esto es más visible en los llamados “casos sociales”, donde el maltrato, la violencia, las
familias de alto riesgo y la profunda miseria angustian tanto al médico que le impiden
sostenerse en su posición. Más allá de lo que se espera de nosotros y no podemos
proporcionar ¿Cuál debería ser nuestra posición frente a este tipo demandas? En
principio, la autora, plantea, que debemos negarnos a resolver este tipo de situaciones
que escapan a nuestras posibilidades. No intervenimos allí de un modo puramente
asistencial, sino intentamos operar sobre el pedido que los médicos nos formulan,
resituando ese pedido, dando paso a su pregunta comprometida. Interrogar lo que no
funciona no significa identificarse a ello, lo cual no haría más que impotentizarnos y
frustrarnos.
Esto último, a mi entender y por mi experiencia, muchas veces es inevitable, pero lo
importante es poder rescatarse de ese malestar. Para ello el trabajo en equipo es
indispensable: las reuniones, las supervisiones, el intercambio entre colegas y el trabajo
en interdisciplina del equipo de salud mental. La producción escrita ayuda para visibilizar
los logros conseguidos entre tantas batallas luchadas y perdidas. Por último acentuaría en
poder respetar los propios límites y dividirse, en lo posible con los propios compañeros,
las salas que se interconsultarán, en relación a lo que cada analista puede, y conoce de
sus propios puntos ciegos, y por ende va a trabajar mejor en relación a su propio deseo.
El último tema de la clase de hoy es la ley de Salud Mental de la Nación, ley 26657, fue
sancionada en Noviembre de 2010 tras arduos debates.
Para mencionar sólo algunos puntos: es una ley que hace foco en la interdisciplina
(creación de equipos de guardia.) Incorpora a las adicciones al campo de la salud mental.
Propone la internación como último recurso terapéutico y en hospitales generales
(creación de salas en hospitales generales); prohibiendo la creación de nuevos hospitales
monovalentes. La internación involuntaria es un recurso excepcional. Los profesionales
con título de grado están en igualdad de condiciones de ejercer cargos jerárquicos.
Para tratar de realizar una articulación teórico clínica de los conceptos trabajados en esta
clase, se ajunta una viñeta clínica.

3
Viñeta clínica- práctico 8-B:

La clínica en la Guardia

El equipo interdisciplinario (psicólogo, psiquiatra y trabajador social) del día domingo

es convocado a la guardia por el médico clínico en horas de la tarde. Allí nos explica
que hay una señora a punto de morir que está con sus cuatro hijas, dos de ellas
menores, y que necesitan que estemos presentes para brindar contención al momento
de darles la noticia. Por otro lado, son del Gran Buenos Aires y al preguntarles por
otros referentes expresan que no tienen otra red familiar.

Vamos al encuentro de las chicas que tenían 9, 12, 25 y 27 años, conversamos con
ellas y no están al tanto de la gravedad de la situación de la madre. Quien padece una
enfermedad oncológica en etapa terminal. Habían venido a pasear a la capital y su
madre se descompuso y la trajeron a la guardia, pero desconocían que estaba
enferma.

Como primera intervención le pedimos al médico que explique la situación a las dos
hijas mayores y permanecemos con ellas durante este momento la psiquiatra y la
psicóloga. Mientras tanto la trabajadora social se queda con las nenas en otro box,
acompañando y conteniendo.

Muchas veces nuestra tarea tiene que ver con ese puente entre el saber del médico y
la familia, ya que en ocasiones los médicos se angustian al tener que dar cierta
información y más aún cuando hay niños de por medio. En otras, es la familia la que
tiene la dificultad para poder escuchar y tomar conocimiento real de la situación y es
necesario ayudar a procesar y asimilar algo de la información que muchas veces
resulta intolerable.

Luego que el médico informa que la situación es irreversible y sólo es cuestión de

tiempo, la hija de 25 comienza a llorar y expresar dolor y angustia. La mayor
permanece casi inmutable y le dice a la otra que no llore, que tiene que ser fuerte por
las hermanas chiquitas. Allí intervenimos dando lugar al dolor y al llanto de esa
hermana y explicándole a la otra que cada uno reacciona de manera diferente ante
estas situaciones y que permita que su hermana se descargue. Que en ese momento
las nenas están contenidas y que si ella necesita decir, expresar o hacer algo también
está habilitada a hacerlo, que llegado el momento las ayudaríamos a transmitírselo a
las hermanitas y organizar las cosas en las próximas horas.

No obstante la hermana mayor permanece dura y le exige a la otra casi de manera

violenta que pare de llorar y sea fuerte. La hermana como puede le contesta y
comienzan a pelearse en voz cada vez más alta. En ese momento viene la trabajadora
social a decir que las nenas preguntan por sus hermanas porque las escuchan gritar
desde el otro box. Las hacemos pasar y la hermana mayor acordó con nosotras
ponerlas al tanto de que la mamá está muy grave y los médicos no van a poder
curarla. Así lo hace y las nenas comienzan a llorar, la otra hermana continúa llorando y
la mayor empieza otra vez a gritarle.

En ese momento el equipo decide dividirse y la psicóloga se lleva a las nenas afuera,
cabe mencionar que la guardia del hospital no es lugar para dos criaturas, la mamá

1
estaba en shockroom y cada vez que salíamos la veían agonizar de lejos. Es entonces
que la psicóloga las lleva afuera del hospital y cruzan a la heladería de enfrente donde
permanecen un buen rato. Allí se trata de contenerlas y acompañarlas en este
momento tan difícil. De a ratos se conversa, se distraen, en otros se comparte el
silencio, se da lugar al llanto. Cuando están un poco mejor se trata de indagar por
otros familiares y lugares posibles para pasar la noche. La de 11 refiere sobre un tío
que residía en una localidad cercana de la provincia de Buenos Aires.

Mientras tanto en la guardia, las otras dos hermanas continúan llorando y peleando a
pesar de los intentos de los profesionales de calmarlas. En un momento la que lloraba
sale corriendo a la calle y la hermana y las dos profesionales salen atrás. Se arma una
escena de tironeos en la puerta del hospital. Allí intervinienen la psiquiatra y
trabajadora social nuevamente y consiguen calmarlas y volver a entrar. Una vez
adentro dejan de pelear, se tranquilizan y entonces volvemos con las otras dos nenas.
Les ofrecemos acompañarlas para que vean a la madre y estén un breve momento
con ella. Aceptan las cuatro y vamos con ellas al shockroom y permancemos allí unos
minutos.

Al poco tiempo tiempo los médicos informan del fallecimiento. Lloran, se abrazan y
esta vez pueden hacerlo juntas y sin recriminaciones. Luego de un rato les
proponemos si quieren ir a despedirse de la madre y las acompañamos, la única que
decide no hacerlo es la de 11 años.

Volvemos al box con dos de ellas pero la mayor permanece al lado de la madre,
comienza a llorar y gritar desesperadamente tirada sobre el cuerpo. Esta situación se
prolonga varios minutos, nos acercamos la psiquiatra y la psicóloga, tratamos de
calmarla y le pedimos que nos acompañe al box pero no nos escucha, continúa
llorando y gritando enuncia una y otra vez “mamita por qué me dejaste?”

Comienzan a acercarse enfermeros, médicos, familiares de otros pacientes que

estaban en la guardia y nos dicen que tenemos que sacarla de allí. Luego de
reiterados intentos de explicarle que tenemos que dejar el lugar, finalmente la
psiquiatra (la contiene físicamente) la saca del lugar contra su voluntad. Una vez en el
box continúa llorando y reiterando la pregunta sin respuesta de por qué la madre la
dejó. Permanecemos con ella mientras la trabajadora social se queda con sus
hermanas y comienza a rastrear el paradero del tío. Trata de obtener algún dato de lo
que las chicas le pueden aportar y comienza a buscar en guía, llama a la comisaría de
la zona y es así que con el correr de las horas logra ubicar al tío y éste se compromete
a venirlas a buscar aunque aclara que tardará un rato largo ya que vive muy lejos.

Con la hija mayor intervenimos de distintas maneras, preguntando sobre ella, sobre
su vida, tratando de que encuentre algún alivio, le proponemos llamar a su pareja,
viene la hermana a hablar con ella, pero nada la tranquiliza y cada vez se pone peor y
grita más fuerte. Se decide en ese momento medicarla pero ella se niega a tomar la
pastilla indicada por la psiquiatra. (Debido al desborde se piensa en el equipo la
posibilidad de inyectarle la medicación contra su voluntad, pero se desiste de esta
idea) Se continúa tratando de convencerla que la tome hasta que finalmente lo hace.
Pasado un rato, comienza a calmarse. Es allí que gracias al efecto de la medicación y
de dar lugar a ese tiempo, se abre otro espacio posible y la paciente puede comenzar

2
a hablar de su madre y de la relación entre ambas. Siempre había sentido que no
había tenido suficiente tiempo a solas con ella ya que al nacer sus hermanas tuvo que
compartirla y ayudarla en la crianza de las más chicas ya que el padre siempre estuvo
poco en la casa. Esta situación le dolía pero también la enojaba mucho porque siente
que tuvo que resignar muchas cosas propias.

Es así que el sujeto puede decir algo de sí en relación a otros y va armando una trama
de su propia vida. (Sabemos además de las dificultades de elaboración de los duelos
cuanto mayor es la ambivalencia con el objeto perdido.) Cuando algo de esto pudo
ponerse a trabajar, se da lugar a la palabra y puede expresar su tristeza, bronca y
dolor ante la pérdida. Pero ahora un dolor reconocible y nombrable que además abre a
la incertidumbre y miedos de qué sucederá ahora con sus hermanitas y cómo se
arreglarán de aquí en más. Se trabaja con ella sobre la posibilidad de buscar un
espacio terapéutico una vez que se instalen para ayudarla a transitar este momento
difícil de la vida y seguir pensando algunas cosas que la ayuden.

Se resolvió que al día siguiente, lunes, vendrían a terminar los trámites

correspondientes sobre los que se había asesorado previamente. El tío viene a
buscarlas y se van todas con él.

Es así que llega el momento de concluir la intervención del equipo, sin garantías y con
muchas incertidumbres sobre el devenir de esta familia y de la hermana mayor
especialmente.

Sin embargo nos quedamos con la sensación compartida de haber operado lo mejor
posible en las circunstancias dadas y apostando a haber ayudado a instalar cierta
marca que colabore al proceso de duelo.

Luego, el equipo conversó sobre la situación en la se intervino a fin de desplegar

estrategias de cuidado del grupo de trabajo, habilitando a través de la reflexión, la
expresión de las emociones de cada una y el impacto en lo subjetivo de todo lo vivido
con estas hermanas.

3
Práctico 9-B: Clínica en las instituciones de Salud Mental

Bibliógrafaía: Galende, E. (1990). Psicoanálisis y Salud Mental. Para una crítica de

la razón psiquiátrica. [Capítulo 6: Los tratamientos analíticos en las instituciones. pp.
263-272]. Buenos Aires: Paidós. -Ulloa, F. O. (1995). Novela clínica psicoanalítica.
[Tercera parte. Capítulo V. pp.231-256]. Buenos Aires: Paidós. -Zuberman, J. (2002).
Psicoanálisis y hospital. Buenos Aires: Facultad de Psicología. Ficha CEP.

En esta clase abordaremos 3 textos cuyos autores son referentes a la hora de

reflexionar tanto en la relación Psicoanálisis/Instituciones de Salud Mental como para
pensar la práctica del Psicoanálisis en los Hospitales.

Antes de recorrer los aportes conceptuales de cada texto, resulta importante ubicar
algunas referencias de los autores.

Emiliano Galende, médico, psicoanalista, docente e investigador, referente de la salud

mental comunitaria, cuya posición luego de más de 50 años dedicado a dicha temática
es la de un psicoanalista sanitarista, según su propia definición.

Fernando Ulloa, médico, psicoanalista, compañero y discípulo de Pichón Riviére,

mentor de la paradigmática “experiencia Rosario”, creador del análisis institucional en
nuestro país desde una vertiente clínica y elaborador de técnicas para fomentar el
pensamiento crítico en lo que llamo la “numerosidad social”.
Su práctica recorrió un profundo compromiso con los Derechos Humanos (DDHH).

José Zuberman médico, psiconalista, dedicado a la práctica clínica hospitalaria y la

transmisión del Psicoanálisis, con la férrea convicción de que no sólo se trata de una
práctica posible sino que el aporte es bidireccional del Psicoanálisis a las instituciones
(ampliando el campo de intervención más allá de los límites del sanitarismo y la
medicación) y de las instituciones al Psicoanálisis (requiriendo de la interrogación
permanente de la técnica, los conceptos y la posición del analista).

En Psicoanálisis y Salud Mental, la preocupación que recorre a Galende es el hecho

de estar advertido de la dimensión política de la práctica en el campo de lo social en
las instituciones de Salud Menta.
Su libro hace alusión de manera permanente a los dispositivos de poder/saber que se
entraman en los múltiples discursos que atraviesan las prácticas institucionales y en
las instituciones, así también en el juego del par instituído/instituyente, ocupando el
lugar hegemónico el discurso médico (de allí el título “Para una crítica de la razón
psiquiátrica”).

Galende esquematiza tres tipos de intervenciones:

# las prácticas de tratamientos analíticos en las instituciones de salud mental.
# las prácticas centradas en el análisis de la institución.
# la intervención del psicoanálisis en la prevención y promoción de la salud.
En uno de los apartados del capítulo n° 6, va a desarrollar específicamente: Los
tratamientos analíticos en las instituciones.

La primera distinción significativa que realiza es entre un tratamiento analítico y

ciertas intervenciones analíticas que se basan en su método y producen efectos sin
constituir un tratamiento, estas últimas son altamente frecuentes en las instituciones y
aclara que deben responder a la función interrogativa del método y guardar relación
exclusiva a la palabra.

Otra diferencia sustancial que recorre el texto es la existente entre los tratamientos
analíticos y las psicoterapias.
Mientras que el psicoanálisis no instituye una relación de asistencia, las psicoterapias
son: fenoménicas en la captación del síntoma, piensan al sujeto como unidad, basan
su eficacia en la resolución del síntoma, responden a la demanda del paciente, el
terapeuta tiene una posición pedagógica.
(los invito a recorrer detalladamente estas diferencias en el texto).

Galende se pregunta ¿qué agrega la institución psiquiátrica a estos

tratamientos?.
Y responde: “… la institución agrega a estos tratamientos, la presencia de la
institución en la transferencia”.
Describe esta transferencia como previa a la transferencia analítica propiamente dicha
y que suele permanecer como obstáculo, telón de fondo, de todo tratamiento en las
instituciones, con frecuencia como un aspecto no analizable.
Refiere también que dicha transferencia está configurada por la relación regresiva que
el paciente mantiene con la institución médico asistencial y suele expresarse bajo
formas de sometimiento como de exigencias despóticas de cuidados y atenciones.

Aclara que la transferencia a la institución busca repetir de modo compulsivo el vínculo

simbiótico materno, sostenido en el yo ideal.
De este modo la exigencia del paciente de ser atendido y curado en su condición de
enfermo, aplasta las singularidades de su historia personal. En este sentido tanto la
institución como la transferencia del sujeto se constituyen en resistencia, ya que el
análisis requiere del despliegue de una singularidad plena.

Dirá también que el psicoanalista no está exento de su propia identificación con la

institución y de establecer aquello que Freud denominó “transferencia recíproca”.
Explica que con frecuencia los analistas depositan en la institución sus propias
demandas regresivas de protección, seguridad y cuidados.

Sugiere en torno a este tema, el poder abrir en el espacio clínico mismo un

interrogante sobre la institución para poder tomarla como síntoma, tanto en el paciente
como en el terapeuta e incluso en el personal no asistencia.

En cuanto al encuadre, Galende planeta que no sería lo esencial el pago al analista, el

número de sesiones, la disponibilidad del ligar, el uso del diván, horarios, etc..sí lo
serán la privacidad, la singularidad de cada análisis, la elección mutua del analista y el
paciente.

Hacia el final del apartado, el autor afirma que el modelo de intervención analítica no
tiene por qué ser diferente al que se realiza en la práctica privada, ya que los sujetos
para el analista no son diferentes porque pertenezcan a
niveles sociales diferentes.

Como conclusión y para reflexionar acerca del aporte que los analistas generan en las
instituciones dirá que, el manejo que los analistas realicen de la transferencia y el
modo de relación diferente hacia los pacientes, será lo que repercuta en el
conjunto de la institución y posee en sí un valor crítico sobre los vínculos que la
institución propone.

En el capítulo 5, del libro Novela clínica psicoanalítica: La difícil relación del

psicoanálisis con la no menos difícil circunstancia de la salud mental, Ulloa plantea de
modo axiomático que un analista comprometido en una práctica social, es una
persona no neutralizada en su condición política, como un aspecto constitutivo
de su subjetividad.

En este sentido afirma que un psicoanalista que pretenda trabajar con sectores
sociales empobrecidos habrá de operar sobre el tríptico salud mental/ética/derechos
humanos.

Se encarga de aclarar que de ningún modo se deberá tratar de un psicoanálisis de la

pobreza, que implicaría una psicologización totalmente ilegítima de la marginación,
sino del psicoanálisis en la pobreza.

En este capítulo Ulloa propone la noción de mortificación como una producción

cultural, ligada al efecto de lo mortecino, la falta de fuerza, el agobio corporal y lo
asocial al cuadro de la neurastenia.
Sostiene que una vez instalada la mortificación el sujeto se encontrará coartado, al
borde de la supresión como individuo pensante, condiciones que disminuyen y en
situaciones anulan el accionar crítico y el de la autocrítica.

Contrasta la figura de la mortificación con otra fundamental en el desarrollo cultural

humano como la “institución de la ternura”.

El autor polariza las ideas de tratamiento proveniente de “buen trato” en contraste al

paradigma del maltrato, ubicando en este último determinadas prácticas manicomiales
(que van más allá de la institución psiquiátrica), estandarizaciones y etiquetamientos.

Ulloa refiere de forma lúcida, como este tipo de encierros van más allá del manicomio
y tienen inicio en la familia, la escuela, el trabajo, las relaciones políticas,
extendiéndose hacia una práctica político administrativa que ubica los dos lugares
clásicos de marginadores y marginados.
Siguiendo esta idea nombrará como encerrona trágica, a la situación sin salida, en
tanto no se rompa el cerco de los dos lugares, por el accionar de un tercero que habrá
de representar lo justo. El paradigma de esta encerrona es la mesa de torturas, figura
que surge en el recorrido que el autor tiene acerca de su trabajo en DDHH.

Conceptualiza la noción de síndrome de violentación institucional (SVI), para

explicar cuando la cultura institucional se hace arbitraria, más allá de las normas de
funcionamiento acordadas y concensuadas, tomando diferentes niveles de gravedad y
afectando la modalidad y el sentido del trabajo, degradando a funcionarios
síntomáticos a los operadores institucionales, empobreciéndolos y alienándolos, con
efectos significativos tanto en lo psíquico como el lo físico.

(Ver como ejemplo la descripción sobre los jóvenes residentes de Medicina y

Psicología).

Para concluir, Ulloa ubicará como objetivo perentorio entonces el romper la

anestesiada ideología manicomial y dirá que es precisamente aquí, donde el
psicoanálisis tendrá un lugar privilegiado.

Afirma que siendo el psicoanálisis una disciplina idónea para abordar la subjetividad, lo
es más aún justamente donde el sujeto esta en emergencia.
Nos advierte también de las consecuencias que la renovada actividad pensante pueda
tener perturbando el orden establecido, siendo éste un profundo desafío.

En consonancia con los textos anteriores en el articulo Psicoanálisis y Hospital,

Zuberman, historiza cómo se fue dando la relación entre los psicoanalistas y la
institución hospitalaria desde las tempranas experiencias de Enrique Pichón Riviere,
en las décadas del 60 y 70, ubicando como consecuencia de las mismas el
surgimiento de un diálogo intenso que produjo consecuencias tanto para el
Psicoanálisis como para el Hospital.

Refiere que esta relación dependió en gran medida de la mayor o menor tolerancia de
los médicos a un saber que excede el discurso en que se sostienen.

El autor también ubica la práctica analítica en los hospitales más allá del encuadre,
definiendo al analista por el poder ocupar un lugar que permita interrogar el saber del
Otro, causando su palabra.

La pregunta que sostiene es ¿qué hacer con aquellos pacientes que consultan en el
hospital y que no se presentan como síntoma neurótico?
No todos llegan con una pregunta, aparecen problemas de carácter, adicciones,
inhibiciones, etc., llegan con un padecer que no les hace pregunta.

Afirma que al hospital llega aquello de la sociedad que no anda bien, que no funciona,
el resto, y sostiene que al analista que decida atender allí será porque le interesa
interrogar esos restos, eso lo causa, así como a Freud lo causó interrogar el síntoma
histérico.
(Los invito a recorrer con atención el ejemplo que brinda el autor sobre un chico en el
Hospital de Día del Ameghino, dónde ilustra la intervención psicoanalítica en el caso).

Zuberman concluye tomando las palabras de Héctor Braun que: “no se trata ya de
discutir si hay o no psicoanálisis en el Hospital, sino de discutir la práctica de
los analistas que deciden sostenerla en ese preciso lugar”.

Los invitamos a partir de esta clase, a reflexionar acerca de las prácticas del
Psicoanálisis en las instituciones, de una ética como profesionales de la salud,
enmarcados en el ejercicio de la profesión y en consonancia con los DDHH,
entendiendo que trabajar en pos del sujeto, es un aporte a la construcción de
ciudadanía y en favor de la accesibilidad al derecho a la salud.

Les propongo algunas lecturas relacionadas al tema de esta clase:

Entrevista a Valentín Barenblit.

www.temasdepsicoanalisis.org › 2016/02/04

Por Residencia Hospital “Braulio A. Moyano” (29/09/2014). Lo que usted siempre quiso
saber del psicoanálisis en el hospital y jamás se animó a preguntar.
www.elsigma.com

Delgado Osvaldo (2017). Psicoanálisis, Salud mental y Derechos Humanos.

www.elsigma.com
 SANTIAGO S. Y LA INSTITUCION PSIQUIATRICA.

Santiago está internado en el Hospital Psiquiátrico R. por orden judicial. Fue llevado por
la policía, que lo mantenía detenido desde hacía unas semanas. Había agredido con un
martillo de albañilería a un compañero de trabajo, provocándole una lesión no grave. En este
ataque no habían mediado circunstancias previas que lo justificaran. Santiago, sereno de
una obra en construcción, se abalanzó sobre su compañero cuando éste ingresaba al
trabajo, insultándolo y golpeándolo. Fue contenido por otros compañeros, que no se
explicaban la excitación de Santiago ni comprendían las acusaciones e insultos que les
dirigía. Finalmente llamaron a la policía. Cuando veo a Santiago, habían transcurrido tres
meses de este episodio y más de dos de su internación. En la historia clínica, realizada a su
ingreso, se relataba este episodio y lo que el paciente había construido por entonces como
razones de su proceder. Acusaba al compañero de ser el cabecilla de un grupo que lo
asediaba con epítetos de “cornudo” y “maricón”, proferidos verbalmente durante el trabajo
(alucinaciones verbales) y también en inscripciones en las paredes de la obra y otras señales
que sólo él, sereno de la misma, podía ver de noche cuando todos se retiraban y que
desaparecían al llegar el día. En la historia se señala a su ingreso “un estado catatonoide,
con negativismo relativo”, ya que aceptaba las indicaciones que se le realizaron durante las
entrevistas de admisión. Ya en la sala, toma la medicación y no rechaza al médico que lo
visita. Consta un diagnóstico de “esquizofrenia paranoide”, y se le habían practicado,
además de tranquilizantes e hipnóticos que sigue tomando, seis electrochoques, el último
hace ya más de un mes al momento de mi encuentro con él. Durante nuestra primera
entrevista se mostró como una persona amable, bien dispuesta a recibirme, aunque no fue
fácil entrar en diálogo con él, ya que guardaba largos silencios. En ese tiempo colaboraba
en la distribución de la comida a los otros internos, en algunas tareas de la sala y tenía
permiso para salidas, que en general eran breves y poco frecuentes. Parecía evidente que
no deseaba marcharse del hospital, sólo hablaba de su salida para realizar algún corto paseo
a comprar cigarrillos. Se podía dialogar cordialmente de las cosas de su vida en el hospital,
pero guardaba silencio cuando le preguntaba sobre su futuro o sus proyectos más cercanos.
En otros momentos, al preguntarle sobre las razones de su internación, me decía que ya lo
había contado, que la policía sabía, y solía levantarse e irse dando por terminada la
entrevista. Vi a Santiago durante nueve meses, en general dos o tres veces por semana
durante treinta a cuarenta minutos. Las entrevistas se hicieron más frecuentes en el último
mes, con más tiempo de duración, época en la que tomé algunas notas sobre el tratamiento.
Han pasado ya más de dieciséis años de estas entrevistas, dejé de verlo en 1972. Es con
esas notas, que conservo, que construyo este relato.
Santiago nació en Entre Ríos, en una estancia. Su madre trabajaba allí de cocinera. Su
padre, decía su madre, era un peón con quien ella vivió durante algunos años en ese lugar.
Pero él siempre pensó que era un capataz, viejo muy cariñoso con él cuando chico y de
quien su madre habló siempre con ternura. El paciente se lo había preguntado a su madre,
pero ésta sólo respondía con reprensiones; nunca lo negó. Sus recuerdos de este hombre
son tiernos, salía con él a caballo, alguna vez lo llevó al pueblo en la chata. Cuenta que fue
la muerte de este hombre lo que motivó que abandonara con su madre la estancia cuando
tenía ocho años. Pasó a vivir entonces con una tía y su esposo en una ciudad del interior.
Su madre se empleó de doméstica y él ayudaba a su tío. Sólo recuerda de ese tiempo que
extrañaba a su madre y el campo, y que solía dudar de la muerte del capataz, imaginando
que retomaban a la estancia.
“Bueno... yo sabía que había muerto, hubo un velatorio en el pueblo... no me llevaron,
estaban todos tristes... pero no sé... pensaba que me podía haber equivocado... y... en una
de esas lo encontraba... era bueno...”
Cuando Santiago tenía diez años su madre quedó embarazada y fueron a vivir con el
compañero de su madre, un hombre mayor, viudo, policía, de mal carácter. Nunca se llevó
bien con él. Cuenta que solía emborracharse y exigirle a él que lo atendiera, que fuera a
comprarle bebida. Lo odiaba y le tenía intenso miedo. Cuando nació su hermana las cosas
empeoraron. Solía pegarle a su madre “por cualquier cosa”, y a él también: “me pegaba para
mandarme, porque sí...” En ese tiempo pasó a cuidar de su hermana, que aún no caminaba,
llevándola siempre con él, por miedo también a que llorara cuando estaba “el viudo” porque
se enojaba y le pegaba a la madre. Las llegadas de este hombre a la casa eran
especialmente temidas. Santiago lo esperaba preparado para huir si llegaba borracho, en
general con su hermanita, a casa de la tía con la que habían vivido. No recuerda nada de
las reacciones de su madre frente a estas escenas; la tía solía decir que era ella la culpable
por aguantarlo.
Desde los doce o trece años Santiago comenzó a escaparse de la casa. Deambulaba
por la ciudad, hacía algunos trabajos de cadete. Por entonces su madre lo anotó en una
escuela nocturna para que aprendiera a leer y escribir. Nunca había ido antes a una
escuela, aunque dice que había aprendido solo a leer “algunas cosas”. Durante el año que
fue a la escuela de noche y trabajaba de día, comenzó a imaginar cómo escapar de esta
casa, llevándose a su hermana. No recuerda por qué circunstancias se produjo una pelea
con su padrastro, éste le dijo que lo iba a poner preso, y Santiago decidió entonces irse a
la Capital. Llegó a ésta a los quince años, con la dirección de un amigo con quien había
trabajado antes. Desde entonces no volvió a ver a su madre ni a su hermana. Cuenta que
una tía, hermana de su madre, vive en esta ciudad y él tenía anotada una dirección cuando
llegó, pero nunca logró encontrarla. No tiene recuerdos muy precisos de cómo vivió su
adolescencia en nuestra ciudad. Fue aprendiendo el oficio de albañil con un hombre, mayor
que él, al que conoció en una pensión, quien era de un pueblo cercano a la estancia en
que Santiago nació. Esta coincidencia lo llevó a una amistad muy querida por él. Durante
el tiempo de nuestras entrevistas iba a visitarlo al hospital con frecuencia, y se interesaba
en la curación de Santiago. Posteriormente nos ayudó a buscarle trabajo cuando tratamos
que se externara.
En la pensión en donde vivía, Santiago conoció a Elsa, quien trabajaba allí de mucama.
Él tenía unos veinte años y ella diecisiete. Elsa había llegado a la ciudad desde un pueblo
de Santiago del Estero, donde aún vivía su familia, y tenía dos primas que habían llegado
con ella y trabajaban también en servicio doméstico. Los domingos solían salir los cuatro
juntos. En poco tiempo Elsa y Santiago fueron a vivir juntos, en una casa que Santiago
armó en una villa de emergencia en la que vivían dos compañeros de trabajo. Los dos
conservaban sus trabajos y pudieron comprar un terreno en las afueras de la ciudad, en el
que comenzaron a construir una casita en los fines de semana. Solía ayudarlos “el
compadre”, un compañero de trabajo de Santiago, mayor que él, y que sabía más de
construcciones. Cuenta que esos fines de semana eran para él muy alegres. Se juntaban
con las primas de Elsa y “el compadre” en el terrenito, trabajaban en la casa, y hacían un
asado para todos. Por entonces Elsa quedó embarazada y nació una niña, a quien Santiago
le puso el nombre de su hermana. Como Elsa tuvo que dejar un tiempo su trabajo, ya no
podían continuar la obra y los fines de semana Santiago comenzó a tomar, vino o ginebra,
en abundancia. Dice él que la bebida lo ponía tonto, lo bacía poner agresivo con Elsa y el
compadre. “Alguna vez llegué apegarle, pero era la bebida...” Las primas ya no iban a
verlos y también el compadre se fue alejando. Cuando su bija tenía seis meses se enfermó
con diarrea y murió a los cuatro días, a pocas horas de ser internada en el hospital. A partir
de entonces bebía con más frecuencia e intensidad. Dejó de interesarle la construcción de
su casa, comenzó a faltar a su trabajo para quedarse tomando en la villa. Tuvo problemas
con la policía por peleas con vecinos, cuando tomaba mucho.
Habían transcurrido tres meses desde la muerte de la niña cuando Santiago sufrió un
accidente. Se cayó de un andamio de la obra, desde ocho metros, y quedó inconsciente, no
recuerda cuánto tiempo pero cree que varios días. También se produjo una fractura en el
fémur y otra en la muñeca, por lo que permaneció en cama y enyesado mucho tiempo. La
muerte de su hija y el accidente marcan un giro importante en la vida de nuestro paciente.
Su mujer trabajaba durante el día y retomaba a la noche. Santiago, que no podía
movilizarse, la esperaba con ansiedad, alcoholizado. “Era la bebida, no sé si era cierto, pero
yo pensaba que me engañaba, que tenía otro tipo... yo no servía para nada... estaba
atontado...” Parece que los celos, en el comienzo, surgieron porque ella “se arreglaba
especialmente”, o porque un día regresaba tarde y desarreglada. Se desprende de su relato
que le hacía escenas violentas, que la acusaba de engañarlo y de haber dejado morir a la
nena. Creo que Santiago vivía aterrorizado de que Elsa no volviera, que lo abandonara, y es
probable que algo de estos sentimientos se realizaran en las escenas en las que la acusaba
de la muerte de la hija. Finalmente, un día Elsa no retornó, como Santiago temía, y esperaba
hacía tiempo. Algún vecino de la villa fue a decirle que Elsa pedía que le mandaran su ropa,
que no quería verlo más. Son un tanto borrosos, a veces contradictorios, sus relatos de esta
época. En algún momento me cuenta que él le dejó la casa con todo. Otras veces que le
mandó su ropa, y el siguió viviendo allí solo. Recuerda que “el compadre” venía a verlo
algunas veces, y que le comentaba que había visto a Elsa y que ésta iba a volver si él volvía
a ser el de antes. Cuando se repuso de su pierna este amigo le consiguió un trabajo de
sereno en una obra, en la que él era capataz. Allí vivió los meses anteriores a su ingreso al
hospital.
Fue en ese empleo que comenzó a incubarse lo que provocó su internación. Dice que
recordaba mucho a su madre y a su hermana, a quien con frecuencia confundía con su hija
muerta. Por momentos creía que también su hermana había muerto. Deambulaba por la
obra, insomne, durante las noches, y sólo dormía de madrugada. El compadre que lo había
llevado allí, dejó un día su empleo y no lo volvió a ver. Al principio le extrañó que no se
hubiera despedido de él, que le hubiera mandado decir por otro compañero que cambiaba
de trabajo. Más tarde, no pudo explicarme cómo, dice haberse enterado de que el compadre
vivía con Elsa, su ex mujer. Nada había hecho para confirmar esta situación, pero se
mostraba convencido de que era cierta. Se sentía engañado y comenzaba a reconstruir
recuerdos de escenas vividas con Elsa y el compadre en las que hallaba un nuevo sentido
y descubría que “seguramente” lo habían engañado desde antes. También comenzó a
pensar que podían haber tramado juntos la muerte de su hija, aunque cuando me lo cuenta
se avergüenza de pensarlo y rápidamente dice que eran “tonterías” que se le ocurrían,
culpando a la bebida. Sin embargo, repite con frecuencia que ellos han “muerto para mí”,
que no quiere verlos más, con lo cual la muerte lo mantiene atado a esta historia de pérdidas
en la que la hija y su hermana ocupan el centro.
En las noches que deambulaba por la obra dice que encontraba señas del compadre, o
trampas para que se cayera, por lo que pensaba, aún sigue creyéndolo, que el compadre
seguía estando en la obra aunque él no lo viera. Las señas, dice, eran inscripciones en las
paredes, que lo aludían en su condición de “cornudo” o “maricón”. Otras se trataba de
tirantes cruzados de determinada manera, o ladrillos puestos en lugares que podían
provocarle una caída en la noche. Sin embargo, no pensaba que el compadre quisiera
matarlo, sino sólo burlarse de él. Ante la pregunta de por qué podía querer burlarse, solía
decirme que “a lo mejor” era para que no fuera más tonto, para que supiera ser más
desconfiado y “aprendiera a ver” cómo es la gente. La misma razón tendría para contarle a
los demás compañeros de la obra del robo de su esposa, para humillarlo y enseñarle. Para
enseñarle a no “perder más con una mujer” (expresión popular entrerriana para nombrar la
separación). Otras veces me dice que el compadre lo sometía a “pruebas terribles”
dejándole esas cosas que podían provocar su caída al vacío, y que cada noche era para él
un desafío. En el último tiempo antes de su internación estas ideas se fueron extendiendo
a los demás compañeros de la obra. Percibía que le hacían determinadas señas de
“cornudo” o se burlaban comentando entre ellos sobre alguien “maricón”. Él no trabajaba
en la construcción, fuera de su puesto de sereno, ya que aún no se había repuesto de las
fracturas, pero preparaba las cosas de la comida al mediodía para los obreros, hacía las
compras, etc., con lo que se sentía más expuesto a la burla y al escarnio. Fue uno de estos
compañeros, al que sabía amigo del compadre, al que atacó con un martillo pensando que
era el “cabecilla” de las humillaciones y burlas. No da más razones. Piensa que los celos lo
enfermaron junto a la bebida, “como a cualquiera a quien el compadre engaña con su
mujer”. A veces dice que con la bebida estaba atontado y que muchos recuerdos no sabe
si ocurrieron realmente.
Dejé de ver a Santiago en 1972. Por entonces evaluábamos en la sala, que estaba en
condiciones de dejar el hospital. Pero la externación se presentaba difícil: no tenía familiares,
el único amigo que conocíamos colaboraba en la búsqueda de trabajo, pero no podía
ayudarlo con su alojamiento y manutención. No tenía familia, ni vivienda, ni trabajo, pero
además se mostraba preocupantemente adaptado al hospital y llegó a acusarme de que yo
también quería abandonarlo cuando él no se sentía del todo bien, refiriéndose a su pierna
fracturada. Desechó varias propuestas de trabajo que le hicimos, aun con la posibilidad de
que podía ir a dormir al hospital por las noches, ya que, señalaba, no iba a decir a otros que
él vivía en “el loquero”. A veces nos decía que no nos preocupáramos más, que él se iba a
ir solo en cualquier momento. Estábamos en cierto modo atrapados: nos asustaba su
desamparo y los riesgos psíquicos de una exposición directa a su realidad en la vida, pero
también nos inquietaba su permanencia en el hospital por otras razones. No podría decir,
aún hoy, cuánto perduraba de su enfermedad. No mostraba por entonces ninguna señal de
sus ideas delirantes, y había podido elaborar bastante del encadenamiento de pérdidas que
era su historia. Toda la situación en aquel momento estaba dominada enteramente por su
intenso desamparo. En estas condiciones dejé de verlo y saber de él.
Recobré la historia de Santiago hace poco tiempo, quince años después. Me habían
invitado a unas Jornadas sobre psicosis en una Colonia del interior del país. Allí está
internado ahora Santiago. Me sentí confundido, en parte avergonzado, en parte culpable de
verlo allí. Nunca fue externado desde el tiempo de nuestras entrevistas; en un
reordenamiento del Hospital Psiquiátrico en el que estaba, y considerándolo enfermo crónico
y sin familia, lo habían trasladado a esta Colonia, seguramente para siempre. Tenía 24 años
cuando ingresó, ahora tiene 40. Sólo conversé con él un rato, de su vida en estos años, de
algún recuerdo de su historia, de su hija muerta. Salvo el atontamiento, del que sigue
hablando, no encontré nada en él que me permita decir que está enfermo. Su enfermedad
es la hospitalización misma.
Uno de cada mil habitantes del país está internado en algún establecimiento psiquiátrico.
La mitad de ellos son considerados crónicos. Las historias singulares de estas personas
seguramente representan también, como en Santiago, algún drama de sus vidas.
Es posible vincular los padecimientos de estas personas con sus fragilidades psíquicas,
pero esto no recubre el problema que tenemos planteado con el internamiento. Santiago
tiene un vínculo frágil con el mundo; el repliegue sobre sí mismo, que fue nombrado
“catatonoide” en los comienzos de su enfermedad, perdura en un desinterés manifiesto por
todo lo que lo rodea. No obstante recordó mi nombre y vino a mi encuentro. Padece sin duda
de un daño en su pensamiento en tanto es con el pensamiento que se vincula con su historia.
El habla de “atontamiento”, nos lo advierte para que no sigamos indagando en sus heridas.
El aparente o real sometimiento a las condiciones del Hospicio, que parecen expresar una
adaptación francamente patológica, la desconfianza a todo ofrecimiento de interlocución o
vínculo que reabra sus problemas de desamparo, muestran un abandono de toda lucha por
habitar otro mundo que no sea ése, y parecen explicar su prolongado internamiento. Sin
duda, muestra una resignación para aceptar su situación que nos asombra. No dudamos de
que Santiago, en tanto sujeto psiquiatrizado, ya no puede desprender los problemas que lo
aquejaron, o siguen aquejándolo, de su condición de institucionalizado. Su vida pasada ya
no es separable de la institución psiquiátrica y ésta es a la vez la que configura la totalidad
del sentido de su ser. No creemos que el conjunto de vicisitudes penosas de su vida y el
estallido de su psicosis expliquen su psiquiatrización actual. Si en todo caso aceptamos
llamar enfermedad a sus padecimientos, la relación institucional que propone la psiquiatría
está lejos de permitir su curación. En todo caso la solución psiquiátrica misma es patológica.
La psicosis de Santiago, creemos, tampoco es separable de las condiciones de vida
previas a su emergencia. Sin embargo, la solución psiquiátrica consiste en separarlas
siempre. Esto permite a la sociedad ocultar la cualidad patógena de ciertos aspectos de la
vida social y negar en un mismo plano que no hay lugar en ella para los que fracasan o se
marginan. Se siente así aliviada por lo que expulsa y segrega bajo el rótulo de enfermo.
El dispositivo actual de Salud Mental significa un cambio de política respecto de la
psiquiatría, aunque deba comprenderse hoy como un proceso de transición. Se trata de
devolver a cada uno de los protagonistas su propia responsabilidad: al Estado en su función
de preservar las formas más humanas de solidaridad social; a la sociedad a través de los
grupos comunitarios para hacer efectivo el compromiso solidario con los que fracasan o
enferman; a la familia como elemento esencial productor de seguridad psíquica o
enfermedad; al individuo para la asunción responsable de su destino. Esto requiere de un
cambio profundo en las formas de pensamiento de todos y cada uno de estos protagonistas
sobre la salud y la enfermedad mental.
Finalmente, Santiago mismo ha encontrado en su condición de loco institucionalizado
una identidad que lo exime de un tormento que ya no soportaba. Su solución es patológica,
sin dudas. Este libro pretende desentrañar la patología de las respuestas que la sociedad, y
especialmente la psiquiatría, han producido, para intentar pensar un camino alternativo de
atención colectiva de los problemas mentales que no resigne las exigencias éticas de libertad
y solidaridad. Encontramos en el psicoanálisis referencias clave para orientarnos en esta
dirección.
Práctico 12-B: Intervenciones en Situaciones Clínicas diversas: ataque de
pánico.

Bibliografía:

- Belucci, G. (2017). Ataque de pánico: ¿categoría diferencial o nombre de la época? En

prensa.

-Freud, S. (1895). Sobre la justificación de separar la neurastenia de un determinado

síndrome en calidad de "neurosis de angustia". [Cap. I. Síntomatología Clínica de la
Neurosis de Angustia. (92-99)]. Buenos Aires: Amorrotu Editores.

-Iunger, V. (2013). Pánico. Recuperado de: http://www.elsigma.com/introduccion-

alpsicoanalisis-
pánico/12545

Es sabido que, tanto en torno al “marco ateórico” que se autoadjudica como en las
categorías que define, el DSM origina debates que se explicitan en los diferentes ámbitos
de intercambio; con los colegas psi, con profesionales de otras disciplinas y en particular
en los ámbitos hospitalarios y universitarios. Cuestión que, curiosamente o no, traspasa
esos mismos ámbitos para emerger de diversas maneras en el tejido social. Allí confluyen
diversos intereses, no solamente el evidente avance de la industria farmacológica
psiquiátrica llevando a “la pastilla” a erigirse como un objeto más del consumo de la época.
Es que el manual define, paradójicamente, una particular concepción de sujeto que algunos
autores denominan como “sujeto pharmaco”; se pretende legitimar una clínica cuyo
peligro es la producción de una masa normalizada donde para cada “des-ilusión” o malestar
que la vida nos impone exista una “cancelación tóxica” brindada por un fármaco
específico. En virtud del pregonado “ateoricismo” se han borrado categorías del
psicoanálisis. Es evidente que el sujeto del psicoanálisis y el sujeto pharmaco no solo son
distintos sino también excluyentes.

1
“De la mano de la creciente influencia del DSM, hizo su entrada en el espacio social la
denominación «ataque de pánico»”1 escribe Belucci en el primer párrafo de un texto que
además de responder la pregunta que formula en su título va a introducir un desarrollo
teórico a la vez que una propuesta clínica para el tratamiento del panick attack , su
denominación inglesa , y como tal la tomaremos: como un nombre. Ataque de pánico que,
anticipo, en su presentación clínica coincide con la caracterización freudiana de los
“ataques de angustia”-

Neurosis de angustia

Freud2 denominó neurosis de angustia a un complejo de síntomas los cuales se pueden

agrupar todos en torno del síntoma principal: La angustia. La angustia como afecto y como
efecto. En el momento de la angustia, experimentamos el cuerpo como presencia. De
hecho, en el texto de 1895 Freud relevó una serie de manifestaciones corporales como
parte de la fenomenología de la angustia: alteraciones respiratorias, tales como agitación o
disnea, alteraciones cardíacas como palpitaciones, alteraciones gastrointestinales como
diarrea, pérdida del apetito o apetito voraz, oleadas de calor y sudoración, temblores y
parestesias, sensaciones corporales extrañas que pueden llegar a la desrealización. En su
punto extremo, la angustia lleva a experimentar el cuerpo propio como un cuerpo extraño….
Lo que paradojalmente dificulta el enunciado “estoy angustiado”. Momento de extrañeza
corporal donde además las coordenadas temporales ceden ante la sensación de un
presente continuo que no cesa de ocurrir. Se comprende entonces porque es un más allá
del “estoy angustiado” no se trata de la angustia de la escena neurótica. Es el terrible
encuentro con la ausencia de un significante que dé cuenta del propio ser.

Ataque de Angustia - Teoría económica

La cantidad de excitación, exceso y/o incapacidad para tolerarla irrumpe sin asociación,
asociativamente inmotivada, en el cuerpo y la psique, a diferencia del ataque de angustia

1
La Negrita es mía
2
1895, en Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de
neurosis de angustia

2
de las neurosis y su expectativa angustiada ligada a una representación. Aquello que
irrumpe intempestiva e inmotivadamente deriva hacia la sensación de muerte o de pérdida
de la cordura. Así la neurosis de angustia no guarda relación con la expectativa angustiada
de las Neurosis de Transferencia. En esta última, calidad más cantidad. En la primera, un
quantum.

En esta primera conceptualización la angustia está vinculada a una cantidad (exceso de

excitación), de origen sexual (que no tiene descarga), y con una insuficiente ligadura
psíquica. No hay neurosis de transferencia, ni represión, ni defensa, ni mecanismo psíquico.
Hay una cantidad…

“Un goce no ligado. Un exceso, podríamos reformular con Lacan”.

Como anticipamos lo que hoy denominamos ataque de pánico, siguiendo los criterios del
DSM, coincide en su caracterización clínica con el ataque de angustia presentado por Freud
en 1895. Entonces:

¿Es simplemente un cambio de nombre sin otra implicancia?

Podemos pensar respuestas en tres direcciones:

1. Discusiones teóricas dentro del campo psi, ej. Psicoanálisis / Teoría Cognitivo
Conductual / La psiquiatría contemporánea centrada en el uso de fármaco.
Subyacente a la discusión formalmente teórica encontramos a los intereses
sectoriales de empresas farmacológicas, instituciones públicas y privadas,
dentro del contexto desregulado que propone el concepto neoliberal del
mercado.

2. El espacio social: sabemos que es un campo de tensiones entre representaciones

instituidas e instituyentes ligadas a diversos intereses. El lenguaje dice. No solo el

enunciado (contenido), sino también dice en la posición de enunciación del Otro

social (el “como cada quien” lo dice. Cómo nominan, qué nombre dan y desde

dónde).

- ¿Qué significantes se utilizan?

- ¿En representación de qué o de quiénes?

3
- ¿Por qué una nominación tiene la contundente eficacia para hacer masa?

Y vaya que lo hace el sintagma “ataque de pánico”. Si preguntásemos por la calle respecto

de él seguramente obtendríamos mucha información “naturalizada”.

¿Dentro de las representaciones sociales que se instituyen no están aquellas que

construyen la realidad de una psicopatología que luego la industria de los psicofármacos va

a estar dada en atender?

3. Al interior del psicoanálisis, incomodando en la indagación a los nombres de la época.

Nominaciones del Otro que empuja al goce del hedonismo individual, a los consumos

desiguales de las desigualdades. “Lo que desde hace unos años algunos psicoanalistas

vienen indagando es si este nombre de época, surgido de corrientes ajenas al psicoanálisis

y que ha tenido incidencia en el espacio social, nombra en efecto alguna particularidad del

pathos del sujeto y de la época que justifique su conceptualización.”

Freud destaca del ataque de angustia el hecho central que el afecto que se presenta carece
de representación. Se presenta con sus manifestaciones corporales (y psíquicas) pero
aisladas de sentido, de una representación simbólica que diga, “le diga” a la persona “algo”
respecto a “eso”. Demasiadas hiancias para poder tolerar son las que en definitiva van a
hacer derivar la angustia en el pánico de la locura o de la sensación de muerte.

Es de los relatos clínicos que surge repetidamente la mención de la sensación de “estar

muriendo”. Laznik refiere que, además en los relatos de los pacientes aparecían
recurrentemente muerte de personas queridas y cercanas.

Indicio que, no habiendo pasado por la elaboración del duelo, el proceso simbólico no había
recubierto tales experiencias. De diversos modos, noten que se repite la presencia de “un
exceso” que impide el procesamiento simbólico y que, por ende, afecta la significación
fálica.

4
Si Freud afirma que la angustia remite a la sexualidad, en el pánico la referencia es a la
muerte. Reaparecen los dos términos que para Freud no tienen una significación dada a
priori.

“Por otra parte, el interés de este planteo radica en que pone en relación el «ataque de
pánico» con un impasse del duelo. Si el pánico reconduce a una muerte no simbolizada,
entonces se trata de auspiciar, en la instalación del dispositivo analítico, que el camino del
duelo se pueda recorrer”.

Amalia Baumgart, teoriza la cuestión en relación al narcisismo. Apoyándose en su clínica,

piensa la existencia de una particular rigidez entre el yo y el ideal del yo, donde el primero
queda capturado en una relación unilateral al ideal; “Cuando por algún motivo esa relación
al ideal se ve amenazada, es la propia existencia del yo la que resulta en peligro”. Entonces
el quantum, que afecta al cuerpo, sería el producto del desasimiento de los lazos libidinales.
Una modalidad de la angustia relacionada con patologías narcisistas. Por otra parte, nótese
que “desasimiento de los lazos libidinales” nos remite también al efecto de
descabezamiento de la masa que se produce en virtud de la caída del líder en “Psicología
de las masas y análisis del yo”

“En los casos que Baumgart examina, el elemento común es la fuerte adhesión a ciertos
ideales familiares y/o sociales (como el éxito académico, el mantenimiento de determinado
status o ciertas tradiciones), que cuando por algún motivo es cuestionada o no se puede
sostener, confronta al yo con la caída de la referencia que le daba sostén hasta entonces,
sin contar en lo fundamental con otros puntos de apoyo”

Por otra parte, el trabajar con el Ideal permite también pensar la incidencia de las
representaciones de la época, más precisamente los años 90. La cuestión de la nominación
de una entidad clínica y la lógica de los marcos teóricos que sustentan los tratamientos.
Asimismo el contexto actual de la caída de la función paterna, entendida como límite al
goce, se manifiesta en esa degradación del padre real, que tan a menudo encontramos en
la clínica del ataque de pánico.
La autora sostiene que: “el «ataque de pánico» funcionaría como una suerte de «Nombre
del Padre supletorio», al menos hasta tanto alguna versión paterna —o algo que haga sus
veces— pueda advenir a ese lugar.”

5
 Víctor Junger desarrolla precisiones teóricas y señalamientos clínicos, a la vez que
interroga la aparición de “nuevas patologías” a la luz de las sucesivas ediciones del DSM.
En relación al ataque de Pánico, desarrolla un enfoque que parte desde lo fenomenológico
para arribar al constructo teórico con el objetivo de situar coordenadas para una clínica
psicoanalítica del mismo.

Desarrollo varios ejes para ayudar a la lectura y comprensión del texto:

Anticipo que para el autor estamos en presencia de una entidad diferente que
requiere un tratamiento distinto a la ortodoxia metodológica de la asociación libre y
la atención flotante.
Retoma las conceptualizaciones Freudianas de la angustia para, basándose en
ellas, formular una relectura diferenciando la angustia del pánico; la angustia se
definirá en función de las vicisitudes del objeto a, mientras que el pánico tendrá
su eje en relación con las vicisitudes de la instancia del padre.

En tanto la clínica del ataque de pánico posee sus propias características, la

urgencia del cuadro no nos permite tomarnos “los tiempos del psicoanálisis”. Por lo
común, el paciente acompaña a una urgencia subjetiva un descreimiento en la cura
producto de su paso por la medicina y la psiquiatría que ha experimentado como
ineficaces para resolver su síntoma. Si la psiquiatría acalla el síntoma, entonces
renunciar a la intervención psicoanalítica sería redoblar tal circunstancia. Ya nos
ubicamos en un plano ético. Esto no implica que según el caso podamos (y
debamos) recurrir a la concomitancia de un tratamiento farmacológico que permita
al paciente no rebasar los límites de lo soportable, por ende, impidiendo el trabajo
con la palabra.
En esta clínica puede coexistir una demanda urgente y una dosis de escepticismo
respecto al tratamiento psicoanalítico.
Tomando de Freud (1984) una modalidad del ataque de angustia: el terror nocturno,
que por sus características ubica como la primera aproximación al tema del pánico.
Frente a lo que Freud considera una modalidad de la angustia, Iunger ubica una
entidad clínica diferente. La conceptualización teórica toma al Freud de las neurosis
actuales (los correlatos somáticos carecen de elaboración psíquica) para recalar en

6
“Psicología de las masas” donde el padre del psicoanálisis refiere explícitamente al
término “pánico”, en el momento en que la masa es “descabezada” de su líder (o
ideal principal”). Líder caído, muerto.
Ante el vacío de autoridad se produce una anomia donde cada individuo apenas
llega a cuidar de sí mismo poseído por un miedo tan inmenso como insensato que
no guarda relación con peligro real alguno. Del mismo modo se produce el pánico;
independientemente de la magnitud del peligro real, y precipitando la ruptura del
lazo afectivo, sostenido por la existencia del líder.

Entonces:

“Podemos definir al pánico como la experiencia aterrorizante excesiva e

inmotivada, que resulta de la pérdida repentina de los parámetros simbólicos
que ordenan la experiencia subjetiva y que dejan al sujeto en una situación de
indefensión que amenaza con la desaparición de los soportes del anclaje del
ser. Amenaza que lo excede y que no puede, en ese contexto, ser tramitada.”

Para deslindar los conceptos de pánico y angustia, y darle entidad específica,

debemos sostener la existencia del pánico propiamente dicho y fundamentarlo
teóricamente.
Sabemos que el mismo presenta un “cuadro corporal”; palpitaciones, agitación,
disnea, opresión en el pecho y “Frecuentemente también invaden al sujeto, junto a
su terror, sensaciones de despersonalización, que según se sabe, es una alteración
de la percepción del yo y de extrañeza de sí”. Catástrofe de la imagen especular de
un yo que se desmorona. Suspendida la lógica temporal, estos síntomas pueden
durar “interminablemente” de 15 a 30 minutos. Con secuelas que pueden
permanecer varios días y que, de ese modo favorecen la cronificaciòn del cuadro.
El ataque de pánico funciona así configurando una estructura, pero no dejarse
confundir con el término, se trata de una estructura dentro de la estructura. (Por ej.
Estructura neurótica).

Para Iunger la clínica nos orienta en relación a la causación; “el colapso de la función
del nombre del padre”, no de la forclusiòn del significante, sino en dirección al

7
 desfallecimiento de la función, en relación de la función del padre real, quedando el
acento puesto en el registro imaginario.
Desfallecimiento pensando en sucesos realmente acaecidos (material o
psíquicamente,) pero no en relación a una afectación estructural como la forclusiòn.
Por eso hablamos de “una estructura dentro de la estructura”. Y por ende esta no
es pensada como definitiva o inconmovible. Por otra parte si bien la característica
principal del ataque de pánico termina siendo la ausencia de nexo asociativo, de
fantasmática, el sujeto puede en el transcurso de un tratamiento construir (sic) los
parámetros simbólicos que concurran a brindar sentido ( a prima facie ausente) a la
experiencia.

Iunger piensa en el origen del ataque de pánico a un padre real degradado y todas
las ecuaciones equivalentes, un padre muerto luego de una enfermedad invalidante,
un padre degradado por el discurso de una madre, quiebra económica etc.,

Más allá de los ejemplos, es necesario situar clínicamente las coordenadas

singulares en el discurso de cada paciente.(incluida la ambivalencia3 amor-odio)

Entonces:

- MUERTE DE UN PADRE QUE HA SUFRIDO UNA DEGRADACIÒN

- Y SUS ECUACIONES EQUIVALENTES IMAGINARIAS, REALES Y
SIMBOLICAS.

Muerte real y una degradación probablemente preexistente (en la cual la mirada

crítica de la madre es fundamental ) dificultan la identificación por introyección y por
ende la norma de la secuencia edìpica .

Estamos ante la emergencia de un colapso fálico, de la suspensión de una función

(paterna) que organiza la experiencia. Este es el precedente que, según el autor,
prepara las condiciones de posibilidad para la emergencia del ataque.

3
Ambivalencia: ambos opuestos válidos y con presencia simultánea en el sujeto.

8
En la teoría de los afectos de Freud, faltando las representaciones preconscientes
que dan sentido (consciente) a los afectos, estos pasan a la conciencia como plena
“carga cuantitativa”. Adquiriendo, secundariamente el tinte angustiado.
Pero aún no estamos en el pánico, resta un segundo corte…lo situamos entre la
experiencia psíquica (venimos diciendo, cuantitativa) y los fenómenos corporales
característicos del ataque de pánico. En la hiancia entre la experiencia psíquica (que
ya venía desprovista de su carácter cualitativo) y la experiencia corporal, ubicamos
este segundo corte que, aboliendo toda posibilidad de producción de sentido, aún
en relación a la angustia, produce el estado de pánico.
El paciente en la emergencia del ataque no puede servirse ni siquiera de los
recursos que provee la angustia4.

Es en ese contexto “somático” que los discursos científicamente prestigiosos

(medicina, psiquiatría) conservan su valor en función de un tratamiento posible.

Lo he descripto de esta manera fin de brindar herramientas para la comprensión de

conceptos que podrían parecer aún más complejos. El autor lo consigna de esta
manera:

“cuando ocurre el ataque de pánico, lo primero que se produce es una debacle en

su aparato simbólico. Una pérdida de las coordenadas simbólicas que ordenan la
experiencia. Se trata de una verdadera sensación de catástrofe psíquica, que
consiste en que se produce una desconexión del nombre del afecto el nombre que
le da en tanto palabra registro cualitativo a la experiencia cuantitativa. En esta
instancia el afecto va a parar a la bolsa común de la angustia, es decir, el afecto
pierde su nombre, lo que lo diferencia de los otros, su cualidad, y entonces ocurre
la circunstancia del desarrollo de angustia directamente desde la carga pulsional
inconsciente. Con la pérdida de la representación preconsciente de palabra en tanto

4
En verdad la angustia siempre tiene un carácter protector, cuando se logra que la experiencia de
sufrimiento entre en el plano de la angustia estamos en una instancia de eficacia del análisis, porque
se logra ponerle un marco discursivo al exceso de goce.

9
nombre que da cualidad al afecto, se pierde una instancia fundamental de la
ubicación de la experiencia subjetiva en el lazo social.

Cuando se pierde eso todo va a parar a la bolsa común de la angustia. Ahora, en

estos fenómenos se produce todavía una desconexión mayor, una segunda
desconexión, porque a su vez la angustia pierde su condición de estar en la trama
de la causalidad psíquica.
La trama de la causalidad psíquica, entre pulsión y representantes pulsionales, entre
pulsión y angustia, es una instancia de alta determinación simbólica.
Se da una doble desconexión de los nombres de los afectos con respecto al afecto
y por lo tanto el afecto volcándose en angustia, desconexión de lo psíquico de la
angustia por lo cual el sujeto ni siquiera dispone de eso para nominar lo que le pasa
y ahí va a parar a las lecturas del cuerpo, cuando no desconexión de la experiencia
psíquica que podría dar cuenta de lo que ocurre, del cuerpo sintomático, cuando el
síntoma corporal está, y junto con esta desconexión, o si no hay síntomas
somáticos, desconexión del psiquismo como estructura, de la vivencia de terror. Los
umbrales bajan, el sujeto se aterroriza, eso aumenta a su vez los fenómenos
somáticos y se instaura entonces una teoría de la experiencia alrededor de estos
estímulos y de estas cosas y ese es el problema con el que hay que enfrentarse.”

Retomando el, concepto de “estructura dentro de la estructura” (que ya he explicado

precedentemente) clínicamente deberá, entonces, tenerse en cuenta el diagnóstico
estructural con miras a establecer las modalidades de las acciones del terapeuta no
solo en relación a la clínica del ataque de pánico debiéndose pensar a la
sintomatología situada en el contexto de la singularidad que alberga una estructura
psíquica. (neurosis obsesiva, psicosis…) Todo esto conformará “la dirección de la
cura”
Por ejemplo, las experiencias de pánico refuerzan los procesos melancólicos,
obviamente reforzarían una agorafobia, una fobia social, etc.
Asimismo, en algunos casos suele aparecer un fenómeno de levantamiento radical
de la represión secundaria propiciando fantasmáticas siniestras para el sujeto,
muchas veces referidas a la sexualidad, una suerte de retorno al perverso polimorfo,

10
 solo que ahora en una fase de desarrollo libidinal inadecuada. O temor de ocasionar
daño a terceros, cuestiones que devienen de la experiencia de `pérdida del control.
Al persistir, al “cronificarse” los ataques de pánico suele desarrollarse la sensación
de extrañamiento de la pertenencia que hace lazo social. Es ahí cuando el paciente
puede sentirse5 dentro del discurso o fuera de él. Aún entre la emergencia de un
ataque y otro. Bien dice el autor: “como ser de otro planeta”. No es el estado de
perplejidad de la psicosis, pero la angustia señal es inexistente, también su faz
protectora. Porque La angustia está en el discurso. Puede que la cronificación de
los ataques haga que en la hiancia entre ellos también se afecten las coordenadas
temporales donde el discurso se despliega.

“LA CLINICA DEL PANICO ES ARTESANAL DENTRO DE LO ARTESANAL QUE

ES LA CLINICA PSICOANALITICA”

Por ello requiere de intervenciones que, como refiere el autor, se sitúan en los tres
registros.

5
Digo “sentirse” a modo sensación(neurótica), no “creerse”(como una certeza)

11
Práctico 13-B: Intervenciones en Situaciones Clínicas diversas: bordes de
la neurosis

Bibliografía:

1)-Henrich, H. (1993). Bordes de la neurosis. [Capítulos I al IV] .Buenos Aires: Homo

Sapiens.

Introducción:

Trataremos aquí lo concerniente a pacientes que son referidos como fronterizos o

límites, como un modo de dar cuenta de un modo de funcionamiento psíquico que
introduce en la clínica la dimensión del Más allá (Puede tomarse como referencia la
teoría del trauma enunciada por Freud en Más allá del Principio del Placer)

Se ubican en un más allá

. Del conflicto intrasistémico (ccte/inc.)

. Del síntoma o la formaciones del inc.

. De la represión/retorno de lo reprimido

. Del principio del Placer/displacer

Encontramos en estos pacientes la coexistencia de modos de funcionamientos

neuróticos y psicóticos pero con características propias.

La problemática se presenta fundamentalmente en la relación con el otro y esto se

hace evidente en las modalidades que adquiere la transferencia y correlativamente en
los efectos contratransferenciales que promueve en el analista.

Para pensar el por qué de esta modalidad de presentación clínica debemos remitirnos
a los tiempos instituyentes. Es decir a las experiencias primarias de ese infans en su
relación con el entorno.

Más allá de los lineamientos teóricos de cada quien, casi todos los autores coinciden
en que debemos pensar en perturbaciones en los tiempos de constitución subjetiva.
Terreno de las primeras huellas, las más originarias y que no entran en comercio
asociativo sino que irrumpen en el análisis y en la vida vía la compulsión a la
repetición.

Se trata de una subjetividad que no se ha construido sobre una base firme en la

relación con el otro. Ese otro se presenta precario en su función de sostener una
mirada que cohesione al infans, resulta precario en su capacidad para simbolizar las
demandas del niño, y atento muchas veces sólo a satisfacer las necesidades básicas

Haydée Heinrich establece que lo caracteriza a estos pacientes es que:

1
. NO TIENEN NADA PARA CONTAR

. FALTA DE CONFIANZA: lo que dificulta la ubicación del analista en el lugar del SSS
y por lo tanto de dirigirle una pregunta en torno a su padecimiento.

Del punto anterior de deduce entonces que NO HAY DEMANDA DE ANALISIS, al

modo en que la entendemos en la neurosis.

Sostiene que en estos pacientes nos encontramos frente a un trauma que no ha sido
reprimido y por lo tanto presenta una actualidad acuciante.

Se trata de un trauma que no se constituye como recuerdo en tanto no ha entrado en

el registro de la represión y su retorno. No ha entrado en el registro de la
condensación y el desplazamiento y se presenta de este modo como

. Un tiempo congelado

. Una herida abierta: lo que estaría hablando del descuido del otro en los tiempos
instituyentes. Otro que escuche y simbolice.

En este punto Heinrich remite a volver a pensar en la experiencia del fort-da, para
articular la lógica de la construcción de la subjetividad en ese proceso.

Siguiendo a Freud postula dos tiempos en el juego

PRIMER TIEMPO:

. Renuncia pulsional: renuncia a la presencia permanente de la madre y posibilidad

de soportar la alternancia presencia-ausencia, lo que conlleva a la pregunta ¿qué
quiere más allá de mi? (falo/padre).

Esta renuncia tiene un doble aspecto: por un lado es intranquilizador en tanto pierde
su lugar de objeto del otro pero el segundo aspecto adquiere ribetes tranquilizadores
en tanto el niño no deberá preocuparse por el goce de su madre.

Por tanto : Este proceso constituye un momento traumático y fundante al mismo

tiempo: no hay posibilidad de constituirse sin alienarse a otro pero debe salir de ahí
(tiempo de la separación) para poder ser.

SEGUNDO TIEMPO

. Las cosas desaparecen con Freud la autora se pregunta ¿por qué si esto es
displacentero?

. Repite para ligar. Recordemos que Freud en Mas allá del P de P postula que existe
un principio anterior al P de P que es el Principio de ligadura y que es el que permite
que el P de P se instaure. Sin esta ligadura no se puede pensar siquiera en términos
de inconsciente.

. Lo que impresiona (la separación de la madre)

2
Entonces: Hace desaparecer , es decir repite lo displacentero como un modo de ligar ,
de hacer entrar en el registro simbólico lo que impresiona y de esa manera pueda
adquirir revestimiento fantasmático que será el modo de hacer con la castración.

Heinrich planteará que en este tipo de funcionamiento lo que va a fracasar es el

segundo tiempo, es decir la ligadura, lo cual deja como saldo un resto traumático que
se repetirá siempre como actual.

Este fracaso va a estar dado por la falta del juicio del otro

. Falla la función interpretante de otro y de este modo fracasa la inscripción

simbólica de la irrumpción pulsional , la represión falla en su función y ese resto
pulsional no reprimido retorna bajo la modalidad de

. actuaciones

. irrupciones somáticas

. alucinaciones (circunstanciales)

. delirios(circunstanciales)

En síntesis la autora asigna a estos pacientes tres características fundamentales

. Dificultades de en el establecimiento de la transferencia derivado de su estructual

falta de confianza en el otro.

. Trauma infantil no reprimido producto , resto de la intensidad pulsional que no ha

podido ser simbolizada por el otro. Relato dolido con actualidad acuciante.

. Acting out modo de conducirse en la vida como modo de llamado a otro que ha
fracasado en su función.

En la clínica con estos pacientes se trata de armar un marco que pueda contener el
desborde pulsional, otorgando significación a lo que no lo tiene , otorgando
representaciones que posibiliten la construcción de un tejido por donde se derive la
cantidad que de otro modo concluye en el cuerpo o en el acting.

2) -Ulanosky, P. (2009). Fronteras, bordes, límites. pp. 91-111. En Lerner, H. y

Sternbach, S. (2009). Organizaciones fronterizas. Fronteras del psicoanálisis. Buenos
Aires: Lugar Editorial. Práctico 1

En el neurótico el conflicto se presenta entre deseo – prohibición

La autora ubica los trastornos límites dentro de los trastornos del narcisismo

Refiere que presentan resquebrajamiento de referencias, modelos, ideales

3
La realidad produce desorganización cuando encuentra un terreno fértil: un yo con
grietas profundas y fallas en su organización.

Los tres límites fundamentales: La asunción de la alteridad (yo-no yo), la diferencia

sexual y la vida y la muerte no son alcanzados por ningún sujeto de manera definitiva
de una vez y para siempre.

Narcisismo aceptablemente configurado: base en matriz identificatoria que le de

soporte y tiene la plasticidad y los recursos necesarios para reconstituirse; se
desequilibra produciendo síntomas pero sin desorganizarse.

En la articulación entre Narcisismo y Edipo se organiza el psiquismo.

La patología fronteriza

Nos ubica como analistas en el límite de la analizabilidad. Nos implican convocando no

solo nuestro saber sino también nuestro funcionamiento mental.

El dilema con el que nos encontramos es cómo responder adecuadamente a la

demanda del paciente manteniendo a la vez el encuadre y sin perturbar el proceso
terapéutico

Acerca del funcionamiento psíquico

Al igual que Heincrich , esta autora sostiene que estos pacientes sufren de excesos,
tanto del orden interno pulsional, como del afuera y la manera que encuentran de
tramitarlos es por medio de descargas, en el cuerpo (intentos de suicidios,
autolesiones) o en el afuera y con los otros.

Son sujetos que han tenido fallas primarias en la constitución de su psiquismo tanto
por exceso como por defecto.

La manera particular en que el sujeto fue narcisizado, los grados de gratificación y

posterior frustración de la omnipotencia infantil , los límites impuestos por el objeto
cuando cumple su función específica y ayuda al transito de reconocimiento y
aceptación de la diferencia yo/no yo , de la diferencia sexual, de la espera.

Se hace presente en muchos casos que estos procesos, que en general cumple la
madre o más bien quien cumple su función , suelen fallar en tanto las o los mismos se
encuentran atravesando duelos de difícil elaboración, traumatismos o fallas en su
propia narcisización.

“Madres presentes en cuerpo pero ausentes en alma”

Es importante considerar la manera en que se incluye el tercero

La soledad es vivida como aniquiladora en tanto no han podido desarrollar la

capacidad de estar solos (Winnicott 1975)

Puede darse que se defiendan y congelen cualquier expresión de afecto ante la

ausencia o separación del objeto.
4
No hay real estima del objeto sino necesidad de su protección

Las defensas son más primarias:

. la escisión es el mecanismo princeps

. la idealización

Acerca del dispositivo analítico y las intervenciones del analista

Todas estas consideraciones acerca del funcionamiento psíquico de este tipo de

pacientes implica un modo de operar clínicamente donde:

. El dispositivo psicoanalítico basado en la relación “asociación libre/atención flotante”

no funciona, al menos en los comienzos de un tratamiento

. Las intervenciones del analista están más orientadas al yo que aparece debilitado
frente a un superyó que adquiere potencia ante el desvalimiento característico en
estos casos.

. Las heridas narcisistas, los traumas que mantienen su acuciante actualidad o

representaciones que no fueron inscriptas lleva a que se priorice la construcción por
sobre la interpretación, aunque no quiere decir que no trabajemos en la medida de lo
posible también con este modo de intervención.

. Asimismo la tarea del analista es estar alerta a lo que el paciente le hace sentir:
afectos, sensaciones corporales como la de prestar su funcionamiento psíquico y sus
propias representaciones para dar un sentido que no está.

. Estas consideraciones ponen a prueba también el principio de neutralidad y la regla

de abstinencia.

. Las transferencias masivas y exigentes se expresan alternando momentos de temor

de ser abandonados o de ser tragados. De angustia de separación o de intrusión

5
Práctico 14- B: Intervenciones en situaciones clínicas diversas: pasaje al
acto
Bibliografía: -Iunger, V. (1993). Clínica del pasaje al acto en la neurosis. Buenos Aires:
Lacanoamericano. CEP.
-Muñoz, P.D. (2009). La invención lacaniana del pasaje al acto. [Tercera parte. Capítulo
XIV. El pasaje al acto en la obra freudiana.pp.179-188]. Buenos Aires: Manantial.
Los alumnos deben considerar los siguientes ejes centrales al momento de la
lectura.
Iunger en este texto se pregunta por esos momentos donde un sujeto se sustrae a los
efectos de una escena y qué lugar para las intervenciones del analista habrá en dichas
instancias clínicas.
Se ocupará de esas instancias donde no media lo simbólico y el paciente actúa.
Para ello hará una distinción entre
 Pasar al acto
 Pasaje al acto
 Acting Out

Antes de pensar en qué lugar para el analista en dicha clínica, el autor marca la diferencia
fundamental entre el Pasar al acto y el Pasaje al acto. Si bien las dos instancias clínicas
tratan de una escena, de la conclusión de la misma, donde no media lo simbólico, ambas
son radicalmente diferentes en relación a la posición del sujeto. El Pasar al acto
representa una máxima expresión de subjetividad, hay un efecto de sujeto (pueden
pensar en ese momento que uno da su última materia, donde hay un punto que es sin
pensar, ya que tal vez si uno lo pensara demasiado no habría un momento ideal para
darlo, por lo que implica, un cambio de posición, de estudiante a Licenciado). En el Pasaje
al acto, es exactamente lo opuesto, hay una aniquilación del sujeto en ese acto, hay una
caída del sujeto de la escena (la caída más temida es caerse de la vida, un suicidio,
también un homicidio, pero podemos pensar en otras caídas, no tan terminales, una
pérdida de un trabajo, por ejemplo.)
El Acting Out, es una escena que se sostiene, no concluye a diferencia de las otras dos.
“Out” significa hacia afuera, una “actuación para afuera”. En las dos anteriores no hay
Otro, en esta última sí. Esto será muy importante para pensar la clínica.
Lacan dirá que, el Acting Out, es transferencia sin análisis, transferencia salvaje.
¿Qué le muestra el sujeto al Otro? Le muestra su deseo. Si hay deseo hay falta. Podemos
pensar en cierto pedido al Otro: ¿hay un lugar en vos para mí? ¿Algo te falta? Si este
movimiento subjetivo aparece, podemos pensar que el analista declinó en su función de
lectura e interpretación. El analista no estuvo a la altura, es por eso que el paciente actúa.
¿Qué quiere decir esto? Que no escuchó al sujeto, no lo alojó. Es así que el paciente,
tratará de hacer entrar en la escena del análisis lo que el analista se resistió a escuchar.
Es una advertencia para el analista. Cuando Iunger dice: “el deseo le es señalado al Otro,
a través de esta mostración del objeto señuelo”, quiere decir que el paciente actúa donde
no hubo lugar para la palabra.
Retomamos el concepto de Pasaje al Acto: una escena que concluye, no se sostiene, a
diferencia del Acting out, donde sí lo hace para un Otro.
Iunger distinguirá dos tiempos en el Pasaje al Acto, diferenciación importante para pensar
en cuál de los dos el analista tendrá un lugar para poder intervenir.
Pensemos en ese primer tiempo, donde el sujeto va gestando la escena, va
desinvistiendo los objetos, se identifica a un objeto resto, en posición de desecho (el
paciente podrá decir: “ya nada me importa, no sirvo para nada, no encuentro ningún
sentido en esta existencia”). El Otro va tomando mayor consistencia, quedando en el lugar
de absoluto, sin falta, perfecto (el paciente dirá, por ejemplo: “mi padre es tan perfecto,
siempre le fue bien, nunca un defecto, en cambio yo, soy realmente un desastre). En el
segundo tiempo se corta la escena. Será en el primer tiempo, entonces, que podremos
intervenir, alojando la palabra del paciente, dándole un lugar.
Dichas instancias clínicas implican una variación al dispositivo clásico del psicoanálisis.
Convoca al analista a pensar maniobras en la transferencia. En palabras del autor. “no
hay oposición entre la necesidad humana, de proteger al analizante frente al peligro
inminente en el que se encuentra, que surge espontáneamente en el analista, y el deseo
del analista, y su compromiso en la dirección de la cura”.
Para eso Iunger marcará tres operaciones que hacen a una estrategia de la dirección de
la cura:
 Semblante del Otro Barrado
 Operación mantenimiento de la transferencia
 Operación que tiene que ver con el objeto: la voz y la mirada del analista

La primera tiene que ver con una preocupación inevitable, natural de querer salvar al
sujeto. Estar en una posición de Otro absoluto, puede provocar el pasaje al acto.
Precisamente, una modalidad de ejercicio de la regla de abstinencia, lamentablemente
extendida. El analista deberá sostener su presencia atravesada por la falta, dando un
lugar al analizante.
La segunda implica que será el analista el responsable de mantener la transferencia,
mostrando de su lado las ganas de que el tratamiento se sostenga, activando y
sosteniendo la transferencia.
La última operación va a comprometer al analista con su voz y su mirada, sosteniendo al
paciente mediante ambos objetos. El uso del diván no será recomendable en estas
situaciones clínicas. Incorporar la voz fuera del espacio analítico, una llamada de teléfono.
Dirigir la cura en una vertiente del plano imaginario y real, hasta que lentamente se pueda
recuperar la palabra. Muchas veces la palabra, poder ir hablando de esas escenas
mortíferas hacen una especie de corte a las mismas. Restituir la eficacia de la palabra
será un objetivo, pero soportar el tiempo que sea necesario, será un trabajo del analista
en la dirección de la cura y el manejo de la transferencia.
El texto de Muñoz es un rastreo del término acto, “agieren” en la obra freudiana para
luego llegar al concepto de Pasaje al acto en Lacan. El autor dará cuenta que dicho
concepto no integra el corpus teórico de Freud, será Lacan quien lo instaure como
concepto psicoanalítico, distinguiéndolo del Acting Out.

El término agieren se aplica al “actuar”, por consecuencia de algo que no pudo ser dicho.
Muñoz mostrará como el agieren freudiano recubre ambos conceptos, el de Acting Out y
Pasaje al Acto (recordemos la diferencia entre uno y otro, el Acting Out es una escena
sostenida, el Pasaje al Acto, una escena que concluye). La distinción entre ambas
instancias clínicas es un desarrollo de Lacan. Vamos a ir punto por punto del texto para
acompañar el rastreo que realiza Muñoz.

1) El concepto Freudiano de Agieren

El agieren en Freud se relaciona con el actuar: puesta en acto. Se ve por primera vez
en el caso Dora (1905). Luego en “Recordar, Repetir y Reelaborar” (1914): “el
analizado no recuerda, en general, nada de lo olvidado y reprimido, sino que lo actúa.
No lo reproduce como recuerdo, sino como acción, lo repite, sin saber desde luego
que lo hace”.
Para Freud tiene estrecha relación con la resistencia, a mayor resistencia, menor
recuerdo, y entonces, repetición y actuación: llegadas tardes, faltas a sesión, el
paciente se enferma, no asocia. Freud dirá: “Esta compulsión de repetición es su
manera de recordar”. Entonces, el agieren es una manera de recordar, no ausencia
de recuerdo, sino otro modo.
Para este recordar en acto, Freud propone especial atención en el manejo de la
transferencia.
En conclusión el agieren freudiano aparece como una resistencia al recuerdo.
Pero, nos aclarará Muñoz, que el concepto abarca más que lo entendido hoy por
Acting Out, engloba, también el Pasaje al Acto. Es decir, por un lado, conlleva la
acción (aquí ya podemos ir pensándolo del lado del Pasaje al acto, donde no se
realiza la escena para otro, es una caída de la misma), y por otro el de la
reactualización en transferencia (donde se incluye a otro, una escena para Otro, una
escena sostenida).
2) El Pasaje al Acto lacaniano en el agieren freudiano.

Hay una tendencia a reconocer que lo Freud llama agieren es lo mismo que Acing
Out. Pero luego del giro conceptual de 1920 de “Más allá del principio del placer”,
muchas formas del agieren freudiano adquieren un matiz más próximo al concepto de
Pasaje al Acto lacaniano.
El autor nos propone revisar ciertos fenómenos en la clínica freudiana que dan cuenta
de esto.
El caso de analizantes mujeres que declaran su amor al analista e interrumpen el
tratamiento. Este enamoramiento es compulsivo, dirá Freud, y lleva a la culminación
del tratamiento, es la salida de una escena, por eso lo debemos pensar del lado de un
Pasaje al Acto, ya no hay un Otro. Se culmina una escena, este agieren es más
abarcativo que el Acting Out (es una escena que se realiza para el analista).
Muchos autores relacionaron el Out con una referencia espacial, como si tuviera que
ver con “fuera” de la sesión, del consultorio o del tratamiento. Eso sería una lectura
superficial. Lo Out de los actings no tienen que ver ni con un espacio físico ni con un
marco de trabajo, sino con un “fuera del recuerdo”, fuera de lo que se dice, fuera de lo
simbólico.
Hay un punto importante a destacar, para Lacan, la definición del Acting Out ligada a
la imposibilidad de rememorar, si bien es correcta, es incompleta, ya que no
contempla la dimensión del Otro. Recordar, no es sólo traer un recuerdo a la
conciencia, sino comunicarlo, no es la memoria como función psicológica sino la
transmisión en acciones de un mensaje que no se expresa en palabras.
Es decir, Freud no hacía distingo de los fenómenos de repetición dentro y fuera de
sesión, ambos los ordena dentro del término agieren, abarcativo de estas formas de
acción:
 Actuaciones fuera de la transferencia que luego el paciente relata al analista
(Acting out fuera de la sesión)
 Enamoramientos dirigidos al analista que dificultan el tratamiento (Acting out
dentro de la sesión)
 Ruptura del vínculo analítico (Pasaje al Acto)

3) ¿Acting Out fallido o Pasaje al Acto?

Freud reconoce que en estas constelaciones psíquicas conducen no solo a la
enfermedad, sino a la muerte. Lo interesante es que en muchas hay una
determinación inconsciente de la muerte.
Freud reconoce la compulsión del autocastigo en la muerte por “accidente”. Son
distintas acciones con un propósito inconsciente y se enmascaran como accidentes:
dejarse caer, dar un paso en falso, resbalar, lesiones autoinferidas. Junto al suicidio,
podemos encontrar diferentes lesiones semideliberadas.
Muchas veces podemos encontrar una Acting Out fallido que conduce
involuntariamente a la muerte (la ingesta de medicación, por ejemplo, que sólo
pretendía ser un llamado de atención y el sujeto falló y tomó más pastillas de lo que
debía para que solo fuera un llamado de atención, y terminó siendo fatal, un suicidio).
También se puede pensar en una tentativa suicida ineficaz (hubo determinación, pero
no salió bien, al contrario que el caso anterior).
Tanto Freud como Lacan, reconocen en el pasaje al acto suicida y en el
heteroagresivo, un elemento común: “si tras una aparente torpeza casual y una
insuficiencia motriz, puede esconderse una furia contra la propia integridad y la propia
vida, no hará falta un gran paso para transferir esta misma concepción a yerros que
pongan en serio peligro la vida y la salud de otros”.