Cebador: Neumonía

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com
CEBADOR
Neumonía
Antonio Torres1,2,3,4✉, Catia Cilloniz1,2,3,4✉, Michael S. Niederman 5, Rosario Menéndez6,
James D. Chalmers7, Richard G. Wunderink8y Tom van der Poll9
Resumen | La neumonía es una infección respiratoria aguda común que afecta los alvéolos y las vías
respiratorias distales; Es un problema de salud importante y está asociado con una alta morbilidad y mortalidad
a corto y largo plazo en todos los grupos de edad en todo el mundo. La neumonía se divide en términos
generales en neumonía adquirida en la comunidad o neumonía adquirida en el hospital. Una gran variedad de
microorganismos pueden causar neumonía, incluidas bacterias, virus respiratorios y hongos, y existen grandes
variaciones geográficas en su prevalencia. La neumonía ocurre con mayor frecuencia en personas susceptibles,
incluidos niños menores de 5 años y adultos mayores con enfermedades crónicas previas. El desarrollo de la
enfermedad depende en gran medida de la respuesta inmune del huésped, y las características del patógeno
tienen un papel menos destacado. Los individuos con neumonía a menudo presentan síntomas respiratorios y
sistémicos, y el diagnóstico se basa tanto en la presentación clínica como en los hallazgos radiológicos. Es
fundamental identificar los patógenos causantes, ya que una terapia antimicrobiana tardía e inadecuada puede
provocar malos resultados. Nuevas terapias con y sin antibióticos, además de pruebas de diagnóstico rápidas y
precisas que puedan detectar patógenos y resistencia a los antibióticos, mejorarán el tratamiento de la
neumonía.
La neumonía es una infección respiratoria aguda común que El concepto de HCAP tiene poca utilidad y, de hecho,
afecta los alvéolos y el árbol bronquial distal de los pulmones. La HCAP no se incluyó en directrices recientes para CAP
enfermedad se divide en términos generales en neumonía y HAP.3–5.
adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía adquirida en el Las diferencias en microbiología entre CAP y HAP
hospital (NAH, que incluye la neumonía asociada a la ventilación dependen de si la neumonía se adquirió en la comunidad o
(NAV))(Caja1). La neumonía por aspiración representa entre 5 y en el entorno de atención médica y de los factores de riesgo
15% de todos los casos de NAC; sin embargo, se desconoce su del huésped, incluida la colonización gástrica y orofaríngea
prevalencia entre pacientes con HAP.1. La falta de criterios de anormal. Además, la etiopatogenia de la NAC es diferente a
diagnóstico sólidos para la neumonía por aspiración puede la de la HAP. En general, la NAC leve se trata de forma
explicar por qué aún se desconoce la verdadera carga de este ambulatoria, la NAC moderadamente grave en salas de
tipo de neumonía.1. hospital y la NAC grave en unidades de cuidados intensivos
Los microorganismos causantes de CAP y HAP difieren (UCI) con o sin ventilación mecánica.6. La necesidad de
sustancialmente. Los microorganismos causales más ventilación mecánica se utiliza como subclasificación de
comunes en la NAC sonsteotococos neumonia, virus interés para el pronóstico y estratificación en ensayos
respiratorios,Haemophilus influenzaey otras bacterias como clínicos aleatorizados.
micoplasma neumoníayLegionella pneumophila. Por el Tanto la PAC7y HAP4Puede ocurrir en pacientes
contrario, los microorganismos más frecuentes en HAP son inmunodeprimidos o inmunocompetentes. Hasta la fecha, la
Estafilococo aureus(incluyendo tanto sensibles a la meticilina mayoría de los datos de investigación se han basado en estudios
S. aureus(MSSA) y resistentes a meticilina.S. aureus(MRSA)), de pacientes inmunocompetentes y, por lo tanto, nos basamos
enterobacterales, bacilos gramnegativos no fermentadores en dichas fuentes en este Manual. Sin embargo, CAP, HAP y VAP
(por ejemplo,Pseudomonas aeruginosa), yAcinetobacter en pacientes inmunodeprimidos han atraído la atención de los
especies2,3. En la neumonía asociada a la atención sanitaria investigadores y se realizarán más investigaciones.
(NAHC), debido a los factores de riesgo del paciente, la En este manual, cubrimos y resumimos las actualizaciones
etiología microbiana es más similar a la de la NAC que a la de más importantes y recientes relacionadas con epidemiología,
la NAC. Sin embargo, las dificultades para estandarizar los fisiopatología, detección diagnóstica, prevención, manejo, calidad
✉correo electrónico:[email protected]
; [email protected]
factores de riesgo para esta población, junto con la de vida y perspectivas de investigación. Además, debido al
https://doi.org/10.1038/
heterogeneidad de la atención sanitaria poshospitalaria en profundo impacto de la pandemia de la enfermedad por
s41572-021-00259-0 todo el mundo, sugieren que la coronavirus 2019 (COVID-19) causada por
RESEÑAS DE NATURALEZA|PRIMERES DE ENFERMEDADES|ID de cita del artículo: (2021) 7:25 1
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La incidencia de NAC fue de 2,4 casos por 1.000 adultos, con

Direcciones de autor
las tasas más altas entre los adultos de 65 a 79 años (6,3
1Departamento de Neumología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España. casos por 1.000 personas) y los de ≥80 años (16,4 casos por
2Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España.
1.000 personas). En Europa, la incidencia anual de NAC se ha
3Universidad de Barcelona, Barcelona, España.
estimado en 1,07-1,2 casos por 1.000 personas, aumentando
4Centros de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Respiratorias (estudio CIBERES
a 14 casos por 1.000 personas entre las personas de ≥65
y CIBERESUCICOVID), Barcelona, España.
años y con preponderancia en los hombres.14. Las
5 División de Cuidados Pulmonares y Críticos, New York Presbyterian/Weill Cornell Medical
Center, Nueva York, NY, EUA. diferencias en epidemiología entre EE.UU. y Europa podrían
6 Departamento de Neumología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España. explicarse por la mayor proporción de la población adulta
7Centro Escocés de Investigación Respiratoria, Universidad de Dundee, Hospital y Facultad de Medicina que recibió la vacuna neumocócica en EE.UU. (63,6% de los
Ninewells, Dundee, Reino Unido. adultos ≥65 años, en comparación con tasas de vacunación
8División de Cuidados Pulmonares y Críticos, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina neumocócica del 20% al 30% en la mayoría de los países
Feinberg de la Universidad Northwestern, Chicago, IL, EE. UU. europeos15,dieciséis); Además, en 2015, en EE. UU., ~69 % de los
9Centro de Medicina Experimental y Molecular, División de Enfermedades Infecciosas, Centros adultos ≥65 años habían recibido una vacuna contra la
Médicos de la Universidad de Ámsterdam, Ubicación del Centro Médico Académico,
influenza en los 12 meses anteriores. Otro posible factor
Universidad de Ámsterdam, Ámsterdam, Países Bajos.
contribuyente es la disminución de la tasa de tabaquismo en
EE. UU.: entre 2005 y 2016, el porcentaje de fumadores que
síndrome respiratorio agudo severo (SARS) coronavirus 2 dejaron de fumar aumentó del 51% al 59%.17. Por último, las
(SARS-CoV-2), resumimos las principales características de la marcadas diferencias entre los sistemas de salud
neumonía por SARS-CoV-2(Caja2). estadounidenses y europeos pueden influir en los datos
epidemiológicos.
Epidemiología La región de los Andes de América del Sur tuvo la mayor
Incidencia global incidencia de adultos mayores de 70 años con IVRI (406,5
Datos del estudio Carga Global de Enfermedades (GBD) de 20198 episodios por cada 1.000 personas), mientras que el sur de Asia
mostró que las infecciones del tracto respiratorio inferior (LRTI), tuvo el mayor número de episodios de IVRI entre adultos de
incluidas la neumonía y la bronquiolitis, afectaban a 489 millones > 70 años de edad. La incidencia por región global fue de
de personas en todo el mundo. Los niños menores de 5 años y los 171,1 por 1.000 personas en Europa central, Europa oriental
adultos mayores de 70 años son las poblaciones más afectadas y Asia central; 234,4 por 1.000 personas en América Latina y
por la neumonía, según el estudio GBD de 20198. En 2019, hubo el Caribe; 130,8 por 1.000 personas en el Sudeste Asiático,
489 millones de casos incidentes de LRTI y 11 millones de casos Asia Oriental y Oceanía; 246,6 por 1.000 personas en el norte
prevalentes de LRTI. En el estudio GBD de 2016, la incidencia de África y Oriente Medio; y 229,3 por cada 1.000 personas
global de IVRI fue de 155,4 episodios por 1000 adultos mayores en el África subsahariana9.
de 70 años y 107,7 episodios por 1000 niños menores de 5 años.9. Según el estudio GBD de 20169, Oceanía tuvo la
Finalmente, la neumonía por aspiración contribuye entre el 5% y mayor incidencia de IVRI en niños (171,5 por 1.000
el 15% de todos los casos de NAC y se asocia con peores niños <15 años), mientras que el sur de Asia tuvo el
resultados, especialmente en pacientes mayores con múltiples mayor número de episodios de IVRI entre niños <5
comorbilidades.10,11. Faltan datos sobre la incidencia de neumonía años. La incidencia por región global fue: 107,1 por
por aspiración en pacientes con HAP1,12. 1.000 niños en Europa central, Europa oriental y Asia
central; 94,9 por 1.000 niños en América Latina y el
En EE.UU., el estudio Etiología de la neumonía Caribe; 120,4 por 1.000 niños en el Sudeste Asiático,
en la comunidad (EPIC)13encontró que el anual Asia Oriental y Oceanía; 133,2 por 1.000 niños en el
norte de África y Oriente Medio; y
100,6 por cada 1.000 niños en el África subsahariana. La
Caja 1 |Clasificaciones de neumonía. epidemiología de la neumonía cambia constantemente
debido al desarrollo de pruebas de diagnóstico molecular, nuevas
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
terapias antimicrobianas y la implementación de medidas
Neumonía adquirida fuera del hospital en personas que no
han sido hospitalizadas durante el mes anterior al inicio de preventivas. Desde principios del siglo XXI, la neumonía ha sido la
los síntomas. causa más común de infecciones pandémicas que tienen efectos
en su propia epidemiología. En la pandemia de influenza de 2009,
Neumonía adquirida en el hospital (NHA)
el virus de la influenza A H1N1 infectó a aproximadamente 200
Neumonía adquirida después de al menos 2 días de hospitalización
millones de personas y causó casi 250 000 muertes, con una
y cuando no hay sospecha de incubación de la enfermedad antes
del ingreso hospitalario. infectividad mayor en niños que en adultos.18. Por el contrario, en
la actual pandemia de SARS-CoV-2, 106 millones de personas
Neumonía asociada a ventilador (NAV)
habían sido infectadas y más de 2 millones habían muerto en
HAP que ocurre >48 h después de la intubación endotraqueal.
todo el mundo hasta el 9 de febrero de 2021. Sin embargo, a
Neumonía por aspiración
diferencia del virus de la influenza A H1N1, el SARS-CoV-2 afecta a
Neumonía que se produce como resultado de la inhalación del
los adultos con más frecuencia que a los adultos. niños19.
contenido del estómago o la boca hacia los pulmones. Es mejor
considerarlo como parte de la continuidad entre CAP y HAP, y no
como una entidad distinta.
VAP.La incidencia anual de HAP en adultos oscila entre 5 y 10 casos por
Neumonía asociada a la atención sanitaria (HCAP)
cada 1.000 ingresos hospitalarios en todo el mundo, mientras que la
Neumonía adquirida en instituciones de atención no hospitalaria.
NAV afecta entre el 10 y el 25% de todos los pacientes en el mundo.
2|ID de cita del artículo: (2021) 7:25 www.nature.com/nrdp
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implementación de vacunas (contraS. neumonía yH

Cuadro 2 |Características del COVID-19
influenzae), la terapia con antibióticos, las mejoras
Síntomas frecuentes continuas en educación, nutrición, agua, saneamiento e
• Fiebre higiene y el empoderamiento femenino. Sin embargo, en
• Tos muchas áreas el progreso es lento; Nigeria, India,
• Dificultad para respirar Pakistán, Etiopía y República Democrática del Congo son
los cinco países con mayor mortalidad infantil27.
Síntomas menos comunes
Por el contrario, el aumento de la mortalidad en adultos de
• Dolor de cabeza
> 70 años de edad podrían estar asociados con la creciente
• Hiposmia (disminución del sentido del olfato) e hipogeusia
longevidad de la frágil población mayor, enfermedades crónicas y
(disminución del sentido del gusto)
comorbilidades.28, uso múltiple de medicamentos y discapacidad
• Dolor de garganta
funcional, especialmente en países de altos ingresos. En los
• Rinorrea (secreción nasal) países de bajos ingresos, la alta mortalidad está asociada al
• Dolor muscular efecto de la contaminación del aire; El consumo de humo y
• Diarrea y vómitos alcohol son los principales factores de riesgo de neumonía en
Principales complicaciones
este grupo de edad.
A nivel mundial, entre niños y adultos, la mortalidad en
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
personas con NAC está relacionada con el entorno de
• Sepsis y shock séptico
tratamiento: <1% en atención ambulatoria, ~4–18% en salas
• Fallo multiorgánico
de hospital y hasta 50% en la UCI.29–31. Sin embargo, en los
• Infección secundaria adultos la edad y las comorbilidades influyen en la
mortalidad. Un estudio que investigó los efectos de la edad y
Ventilacion mecanica3. La NHA es la segunda infección las comorbilidades en la mortalidad por NAC encontró una
hospitalaria más frecuente después de la infección del tracto mortalidad del 5% en pacientes <65 años, del 8% entre
urinario y la NAV es la causa más común de infección pacientes de 65 a 79 años y del 14% entre pacientes ≥80
nosocomial y muerte en la UCI.3,4. La incidencia de HAP es años.32, y estas tasas aumentaron al 20%, 42% y 43%,
mayor entre pacientes inmunocomprometidos, respectivamente, en pacientes con más de una comorbilidad.
posquirúrgicos y de edad avanzada.20. En los EE. UU., se Sobre la base de estudios sobre la mortalidad a largo plazo
estima que la incidencia de NAV oscila entre 2 y 6 casos por entre 1 y 10 años33–35, aproximadamente uno de cada tres
1.000 días-ventilador.21, y se estima que la incidencia de HAP adultos morirá dentro del año de ser hospitalizado con NAC
no asociada al ventilador es de 3,63 casos por 1.000 días- . Se ha informado que la mortalidad hospitalaria estimada
36
paciente22. Una revisión sistemática y un metanálisis de en pacientes con trastorno pulmonar obstructivo crónico
estudios de NAV en adultos de 22 países asiáticos realizados (EPOC) y NAC es del 6% durante la hospitalización y del 12%,
en 2018 encontraron una incidencia general de 15,1 casos 24% y 33% dentro de los 30 días, 6 meses y 1 año desde el
por cada 1.000 días de ventilación.23. En 2015, los datos de la alta, respectivamente.37. Curiosamente, la mortalidad a 30
base de datos prospectiva multicéntrica francesa días entre las personas con neumonía neumocócica se
OUTCOMEREA (1996-2012) indicaron que el riesgo de NAVM mantuvo bastante estable en un estudio de 20 años.33, y esto
era ~1,5% por día de ventilación, disminuyendo a <0,5% por se confirmó aún más en una revisión sobre la carga de la
día después de 14 días de ventilación mecánica.24. NAC neumocócica en Europa38.
A nivel mundial, HAP y VAP se consideran las principales causas de
Mortalidad muerte por infección adquirida en el hospital.39–41. La mortalidad global
El estudio GBD de 20198demostró que las IVRI eran responsables de estimada debido a HAP es del 20 al 30%, mientras que la mortalidad
>2,49 millones de muertes, siendo la mortalidad más alta entre los global debida a VAP es del 20 al 50%.20,42. La mortalidad por NAV en EE.
pacientes de >70 años (1,23 millones de muertes). Estos datos indican UU. fue ~13%4. Por el contrario, un estudio prospectivo en Europa
que la mortalidad por IVRB es mayor que la mortalidad por central43indicaron que la mortalidad a 30 días por NAV fue del 30%. En
tuberculosis (1,18 millones de muertes) y VIH (864.000 muertes), lo que una gran cohorte francesa de pacientes ingresados en la UCI durante
la convierte en la principal causa de mortalidad por enfermedades más de 48 h, tanto la HAP como la VAP no asociadas al ventilador se
infecciosas en todo el mundo. De hecho, los datos de una revisión asociaron con un aumento del 82% y del 38% en el riesgo de
sistemática y un metanálisis sobre la carga global y regional de mortalidad a los 30 días, respectivamente.44. Sin embargo, el análisis de
ingresos hospitalarios por neumonía estimaron que en 2015 se los datos de los ensayos sobre la terapia con antibióticos para la HAP y
produjeron 1,1 millones de muertes hospitalarias relacionadas con la la NAV bacterianas para caracterizar la mortalidad por todas las causas
neumonía entre adultos mayores.25. mostró que la mortalidad difería notablemente dentro y entre los
En 2016, las tasas de mortalidad por IVRB más altas entre estudios; La mortalidad por todas las causas en el día 28 fue del 27,8%
niños menores de 5 años se registraron en la República en HAP bacteriana, del 18% en VAP bacteriana y del 14,5% en HAP
Centroafricana (460 muertes por 100.000 niños), Chad (425 bacteriana no asociada a ventilación.45.
muertes por 100.000) y Somalia (417 muertes por 100.000).9.
Curiosamente, los datos del estudio GBD de 201726mostró En una revisión sistemática y metanálisis10, la neumonía por
que la mortalidad por IVRI disminuyó un 36,4% entre 2007 y aspiración se asoció significativamente con un aumento de la
2017 para niños <5 años de edad, mientras que aumentó mortalidad hospitalaria (riesgo relativo 3,62) y la mortalidad a 30
aproximadamente un 33,6% en adultos de ≥70 años de edad. días (riesgo relativo 3,57) en pacientes con NAC tratados fuera de
Las muertes infantiles relacionadas con las IVRI se han la UCI. Uno de los estudios más grandes sobre neumonía por
reducido sustancialmente como resultado de la aspiración demostró que la mortalidad en los pacientes
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con neumonía por aspiración (29%) fue más del doble de 1,12, 1,33 y 1,76, respectivamente, en comparación con
que en pacientes con NAC (12%)11. ningún consumo51. Además, la exposición a la contaminación
del aire puede aumentar el riesgo de neumonía a corto y
Factores de riesgo y diferencias en epidemiología. GORRA.Niños largo plazo; un estudio en 345 pacientes hospitalizados con
menores de 5 años46y adultos mayores13, particularmente aquellos de NAC y 494 controles (pacientes que ingresaron en el mismo
≥65 años y con comorbilidades14,47, tienen un mayor riesgo de NAC( período pero por motivos no neumónicos) demostró que la
Mesa1). En los niños, la prematuridad, la desnutrición, la contaminación exposición prolongada (1 a 2 años) a niveles elevados de
del aire en los hogares, las partículas ambientales o la lactancia contaminantes del aire (partículas de 2,5 μm y dióxido de
materna subóptima son los principales factores de riesgo relacionados nitrógeno) se asoció con un aumento de la hospitalización en
con la PAC48. En adultos, las enfermedades respiratorias (por ejemplo, aquellos de ≥65 años de edad52.
EPOC), diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y
enfermedades hepáticas crónicas son las comorbilidades más TENER SUERTE.Los factores que aumentan el riesgo de HAP se
frecuentes que aumentan el riesgo de NAC.14. Es de destacar que los pueden clasificar en grupos relacionados con el paciente y
hombres tienen un mayor riesgo de NAC que las mujeres, lo que relacionados con el tratamiento.(Mesa1). La colonización
puede explicarse por diferencias en la anatomía y factores de orofaríngea es el principal mecanismo subyacente a la HAP. Sin
comportamiento, socioeconómicos y de estilo de vida.49. embargo, se ha prestado mucha atención a la colonización
orofaríngea en pacientes críticamente enfermos (presente al
Un estudio estadounidense sobre la incidencia, los resultados y la ingreso a la UCI o que ocurre durante la estancia en la UCI)53. Un
carga de enfermedad en >18.000 pacientes hospitalizados con EPOC37 estudio realizado en Japón que investigó la colonización oral en
encontró que, durante los 2 años del estudio, 3.419 residentes de centros de atención a largo plazo encontró que el
pacientes tuvieron neumonía; la incidencia anual de NAC fue 38% de estos individuos estaban colonizados con patógenos
de 93,6 casos por 1.000 en la población con EPOC. En resistentes a los antibióticos, principalmente Acinetobacterspp.,
pacientes sin EPOC, la incidencia fue de 5,09 casos por 1.000. Enterobacterales yPseudomonas especies La presencia de estos
En EE. UU., se estima que 506.953 adultos con EPOC son patógenos representa un riesgo potencial de neumonía.54. De
hospitalizados cada año debido a neumonía.37. hecho, las directrices internacionales actuales han sugerido que
Los pacientes inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de se tenga en cuenta la colonización previa por patógenos
NAC que la población general7,14. Un análisis secundario de un resistentes a los antibióticos al identificar a los pacientes con un
estudio multicéntrico internacional realizado en 54 países de todo mayor riesgo de HAP debido a dichos patógenos.3,4.
el mundo encontró que casi uno de cada cinco pacientes La colonización y la formación de biopelículas estuvieron
hospitalizados con NAC no era inmunocompetente.7. Entre los presentes dentro de las 12 h posteriores a la intubación y
pacientes con NAC, el 18% tenía uno o más factores de riesgo de permanecieron durante >96 h en la mayoría de los pacientes.55.
inmunodeficiencia, siendo los más frecuentes el uso crónico de Respaldando una asociación importante entre la intubación y la
esteroides (45%), el cáncer hematológico (25%) y la quimioterapia patogénesis de la NAV, este estudio también mostró que la
(22%). colonización en pacientes sometidos a ventilación mecánica se
Varios estudios también han demostrado una asociación produjo primero en la orofaringe y el estómago, seguidos por el
entre factores del estilo de vida y el riesgo de NAC, incluido tracto respiratorio inferior y, posteriormente, el tubo
el tabaquismo, el consumo elevado de alcohol, el bajo peso endotraqueal.55. La intubación y la ventilación mecánica pueden
(debido a la desnutrición o a condiciones subyacentes que aumentar el riesgo de desarrollar NAV entre 6 y 21 veces, siendo
comprometen la respuesta inmune), las condiciones de vida, el mayor riesgo dentro de los primeros 5 días de la intubación.53.
como un hogar numeroso o contacto regular con niños y Los tubos endotraqueales permiten la entrada directa de
otras personas14. Fumar se asocia con la colonización por bacterias al tracto respiratorio inferior, interfieren con los
bacterias patógenas y un mayor riesgo de infección mecanismos de defensa normales del huésped y sirven como
pulmonar, especialmente por reservorio de microorganismos patógenos.
S. neumonía50. El consumo de 24 g, 60 g y 120 g de alcohol Múltiples factores de riesgo están relacionados con la neumonía
puro al día (una bebida alcohólica estándar equivale a 10 ml por aspiración, y cada uno de ellos aumenta la posibilidad de que el
u 8 g de alcohol puro, y es la cantidad aproximada de alcohol contenido gástrico llegue a los pulmones. Los más frecuentes de estos
que un adulto promedio puede procesar en una hora) factores son la alteración de la deglución, la disminución de la
resultó en riesgos relativos. para la PAC conciencia y la alteración del reflejo de la tos.1(Mesa1).
Tabla 1 |Factores de riesgo de NAC, HAP y neumonía por aspiración
GORRA TENER SUERTE PAC y HAP Neumonía por aspiración
Factores de estilo de vida Sexo masculino; desnutrición; quemaduras, traumatismos Edad≥60 años; dificultad para tragar;
(de fumar, y poscirugía; gravedad de la enfermedad; síndrome de presencia de alteración de la conciencia;
alcohol excesivo dificultad respiratoria aguda (SDRA); colonización de la comorbilidades; mayor probabilidad
consumo, pobre orofaringe por microorganismos virulentos; terapia sistema inmune deteriorado del contenido gástrico
higiene bucal y antibiótica previa; Condiciones que promueven la sistema; reciente llegar al pulmón;
contacto frecuente aspiración pulmonar o inhiben la tos (cirugía hospitalización reflejo de la tos alterado
con niños); toracoabdominal, intubación endotraqueal, inserción de
episodio anterior sonda nasogástrica, presión inadecuada en el manguito
de neumonía del tubo endotraqueal, reintubación repetida, posición
supina, exposición a equipos respiratorios contaminados).
NAC: neumonía adquirida en la comunidad; HAP, neumonía adquirida en el hospital
0123456789( ); :
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a EE.UU 90 180
1%
80 160
70 140
5%
Numero de casos
Numero de casos
60 120
11% 50 100
40 80
30 60
20 40
10 20
22% 0 0
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No se ha detectado ningún patógeno Virus respiratorios bacterias polimicrobiano Otro
Figura 1 |Prevalencia de etiologías microbianas de NAC en EE.UU. y Europa. a|Etiología de la neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) en la población adulta de EE. UU. de 2010 a 2012 (de 2.488 casos)9.b|Etiología de la NAC en la población adulta en
Europa de 2003 a 2014 (de 3.854 casos)6. Las posibles razones que pueden explicar el desafío de identificar la etiología de la
neumonía incluyen la dificultad para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, el efecto del uso de antibióticos antes de la
recolección de muestras y la baja sensibilidad de algunas pruebas de diagnóstico.
Etiología microbiana manejo, los médicos deben reconocer los factores de riesgo de
El conocimiento de los patógenos asociados con la neumonía es estos patógenos e iniciar una terapia empírica adecuada en
crucial para proporcionar una terapia antibiótica empírica más respuesta(Caja3). Los principales factores de riesgo para los
específica, prevenir la aparición de resistencia a los patógenos multirresistentes (MDR) en la NAC incluyen la
antimicrobianos mediante la presión de selección y reducir los inmunosupresión, el uso previo de antibióticos, la hospitalización
costos asociados a la atención médica. previa, el uso de agentes supresores del ácido gástrico, la
alimentación por sonda y el estado no ambulatorio.67. Varios
GORRA.La etiología microbiana de la NAC difiere según su gravedad sistemas de puntuación pueden ayudar a determinar el riesgo de
en el momento de la presentación clínica y según la estación del año.2, infección por patógenos resistentes a los antibióticos.
. Sin embargo, la etiología microbiana de la CAP no se detecta en
56–58 ElP. aeruginosa, puntuación de Enterobacterales y MRSA (PES)
casi 50% de los pacientes; Las posibles razones incluyen la positivas para β-lactamasa de espectro extendido (BLEE)68se basa
imposibilidad de obtener una muestra respiratoria adecuada para el en varios factores de riesgo, incluida la edad de 40 a 65 años y el
cultivo o antes del inicio de la terapia con antibióticos y la sexo masculino (un punto cada uno), la edad
disponibilidad inconsistente de pruebas moleculares recientemente > 65 años, uso previo de antibióticos, trastorno respiratorio
mejoradas.59.S. neumonía sigue siendo el patógeno más frecuente en crónico y alteración de la conciencia (dos puntos cada uno), e
la NAC, aunque un estudio realizado en América del Norte encontró insuficiencia renal crónica (tres puntos). La puntuación PES ha
que su incidencia ha disminuido debido a la introducción de vacunas sido validada en salas generales, UCI y población muy anciana
polisacáridas60y una tasa de tabaquismo reducida61,62. No se ha (edad ≥80 años). Un estudio69demostró que existe una
observado tal disminución en Europa2,63–sesenta y cinco(Higo.1). probabilidad del 80% de detectar un patógeno PES con la
En una pequeña proporción de pacientes, la NAC es causada puntuación PES, lo que demuestra una buena precisión de la
por MRSA y bacterias gramnegativas resistentes a los antibióticos puntuación. En otro estudio70, la precisión de la puntuación PES
(por ejemplo,P. aeruginosayKlebsiella pneumoniae)2,66. A medida en pacientes de ≥80 años de edad con CAP fue de ~64%, lo que
que la resistencia a los antibióticos complica la clínica destaca las diferencias en las características clínicas de
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esta población es más susceptible a infecciones, etiología han demostrado que tanto HAP como VAP tienen
neumonía recurrente y sepsis. una etiología microbiana similar, conP. aeruginosayS. aureus
La puntuación de resistencia a los medicamentos en la neumonía (DRIP) siendo los patógenos más frecuentes. Otros patógenos
71se basa en factores de riesgo mayores y menores. Los principales factores comoAcinetobacterespecies yestenotrofomonasespecies se
de riesgo (dos puntos cada uno) incluyen el uso previo de antibióticos, la informan con mayor frecuencia en VAP4,77.
residencia en un centro de atención a largo plazo, la alimentación por sonda La resistencia a los antibióticos es la principal preocupación
y la infección previa por un patógeno resistente a los medicamentos (en el con HAP y VAP. Evaluación de factores de riesgo para organismos
último año). Los factores de riesgo menores (un punto cada uno) incluyen MDR (resistentes a al menos un agente en tres o más grupos de
hospitalización dentro de los 60 días anteriores, enfermedad pulmonar antibióticos), organismos ampliamente resistentes a los
crónica, estado funcional deficiente, supresión del ácido gástrico, cuidado de medicamentos (XDR; resistentes a uno o más agentes en todos
heridas y colonización por MRSA (en el último año). los grupos de antibióticos excepto uno o dos) y organismos
panrresistentes a los medicamentos. (resistente a casi todos los
El uso de nuevas técnicas de diagnóstico molecular ha grupos de antibióticos aprobados) es fundamental para el
generado un mayor interés en el papel de los virus respiratorios tratamiento de pacientes con estos patógenos78. En general,
como posibles agentes etiológicos en la NAC. Estudios recientes podemos clasificar el riesgo en tres categorías: (1) epidemiología
han informado que los virus respiratorios representan entre el local (por ejemplo, UCI con altas tasas de patógenos MDR); (2)
7% y el 36% de los casos de NAC con una etiología microbiana factores de riesgo del paciente (incluidas enfermedades
definida.13,72,73. Un estudio reciente de China informó que en pulmonares estructurales (por ejemplo, bronquiectasias), uso de
pacientes con NAC viral, el virus de la influenza, el virus no antibióticos durante los 90 días previos al inicio de HAP o VAP,
influenza y las infecciones virales mixtas fueron la causa de la hospitalización (2 a 5 días) durante los 90 días previos al inicio de
NAC en el 63%, 27% y 10% de los pacientes, respectivamente.(Higo. HAP o VAP, infección séptica shock al inicio de la NAV, síndrome
2). Los resultados fueron similares entre los pacientes con NAC de dificultad respiratoria aguda (SDRA) antes de la NAV, al menos
por virus de la influenza y aquellos con NAC por virus distintos de 5 días de hospitalización antes de la aparición de la NAV y terapia
la influenza, aunque en pacientes con NAC por virus distintos de de reemplazo renal aguda antes de la aparición de la NAV)42; y (3)
la influenza la incidencia de complicaciones fue mayor74. En otro colonización o infección previa con patógenos MDR42. Anaerobios
estudio, el 3% de todos los pacientes con diagnóstico de NAC y bacilos gramnegativos (por ejemplo,E. coli,K. neumoníayP.
ingresados en urgencias tenían sepsis viral pura.75. La sepsis aeruginosa) son los microorganismos más frecuentes
viral estuvo presente en el 19% de los ingresados en la UCI, y la encontrados en la neumonía por aspiración1.
sepsis estuvo presente en el 61% de todos los pacientes con NAC
viral. Mecanismos/fisiopatología De
Se detectan virus respiratorios en más de la mitad de los la colonización a la infección
niños con NAC76. Los virus respiratorios fueron la causa más Los mecanismos que impulsan las LRTI son cada vez más conocidos. La
frecuente de neumonía (66%) en niños con diagnóstico mayoría de los casos de neumonía bacteriana son causados por
etiológico en EE.UU., siendo el virus respiratorio sincitial, el microorganismos que se trasladan desde la nasofaringe al tracto
rinovirus y el metapneumovirus los más comunes.76. Los respiratorio inferior.79,80. Las bacterias ingresan a la nasofaringe
patógenos bacterianos fueron la causa de la NAC en el 8% de después de eliminarse de un individuo colonizado. Los patógenos
los pacientes, conS. neumoníay pueden propagarse entre personas mediante contacto directo o
S. aureussiendo las bacterias más comunes. Se detectaron indirecto, gotitas y aerosoles.81. El éxito de la transmisión depende de
coinfecciones bacteria-virus en el 7% de los pacientes. muchas variables, incluidas las condiciones ambientales, la reunión de
personas y factores del huésped, como la distribución de los
TENER SUERTE.Los datos sobre la etiología microbiana de la NHA se receptores de reconocimiento de patrones en las células epiteliales de
han obtenido principalmente de pacientes con NAV. Sin embargo, los las vías respiratorias.81. La adherencia del patógeno al epitelio de las
estudios en pacientes con HAP o VAP con microbios conocidos vías respiratorias superiores es un primer paso crucial en la
colonización y la posterior infección. Una vez en la nasofaringe, las
bacterias escapan del moco y se adhieren al epitelio utilizando
Cuadro 3 |Factores de riesgo específicos de patógenos

múltiples estrategias para evadir la eliminación del huésped, incluida la
expresión de moléculas que imitan al huésped o que varían
• steotococos neumonia: Demencia, trastornos convulsivos,
antigénicamente.82(es decir, moléculas que imitan la estructura de las
insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular,
moléculas del huésped o pueden variar sus antígenos para evitar el
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
reconocimiento por parte de las células inmunes del huésped). Los
Infección por VIH, condiciones de vida hacinadas y
microorganismos acceden a las vías respiratorias inferiores mediante
tabaquismo
inhalación o, con menor frecuencia, mediante siembra pleural a partir
• Legionella pneumophila: Fumar, EPOC, sistema inmunológico
de sangre. Se considera que la selección de mutantes colonizadores
comprometido, viajes a áreas de brotes, residencia en un centro de
atención médica y proximidad a torres de enfriamiento o spas con que pueden evadir la eliminación inmune precede a la infección.79. La
hidromasaje. infección ocurre cuando las defensas del huésped están alteradas y/o
• SARM:Infección o colonización previa por MRSA, residencia en ha habido exposición a un microorganismo altamente virulento o un
un hogar de ancianos o centro de atención a largo plazo y inóculo grande. Varios factores pueden facilitar la transición de la
hospitalización previa dentro de los 90 días anteriores. colonización a la infección, incluida la infección viral previa y las
• Pseudomonas aeruginosa: Comorbilidad pulmonar enfermedades pulmonares crónicas. Otros mecanismos implicados en
• Enterobacterales: Residencia en una residencia de ancianos

la mayor susceptibilidad a la infección incluyen la pérdida de la
integridad de la barrera y el deterioro del huésped.
MRSA, resistente a meticilinaEstafilococo aureus
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a India
1% 70 14
4%
60 12
50 10
Numero de casos
Numero de casos
5% 19% 40 8
30 6
20 4
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No se ha detectado ningún patógeno Virus respiratorios bacterias Tuberculosis micobacteriana polimicrobiano Otro
Figura 2 |Prevalencia de etiologías microbianas de CAP en India y China. a|Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) en la población adulta de la India de 2013 a 2015 (de 225 casos)54.b|Etiología de la NAC en la población adulta en China de 2004
a 2005 (de 593 casos)55. Las posibles razones que pueden explicar el desafío de identificar la etiología de la neumonía incluyen la
dificultad para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, el efecto del uso de antibióticos antes de la recolección de muestras y
la baja sensibilidad de algunas pruebas de diagnóstico. MRSA, resistente a meticilinaEstafilococo aureus; MSSA, sensible a meticilina
Estafilococo aureus.
defensas debido a interacciones complejas entre estructuras dilucidado. Bacterias presentes en las vías respiratorias
anatómicas, microorganismos (y sus factores de virulencia) y el superiores que estimulan potentemente los receptores
sistema inmunológico del huésped.79,80,83. similares al dominio de oligomerización de unión a
Es de destacar que ha quedado claro que los pulmones sanos nucleótidos (NOD).Estafilococo aureusyEstafilococo
no son estériles; en cambio, albergan una microbiota única que epidermidis) aumentan la resistencia a la neumonía a través
incluye ~100 taxones diferentes.84. Los principales géneros en las de NOD2 y la inducción de la liberación del factor
vías respiratorias inferiores sanas sonPrevotella,Estreptococo, estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos86.
veillonella,FusobacteriayHaemophilus84. Se ha sugerido que la
patogénesis de la neumonía incluye un cambio en la microbiota Mecanismos de infección.Es difícil definir un mecanismo general de
pulmonar, desde un estado fisiológico y homeostático hasta una infección de las vías respiratorias inferiores. Los numerosos
disbiosis, en asociación con una baja diversidad microbiana y una microorganismos diferentes que pueden causar neumonía no parecen
alta carga microbiana, y con las correspondientes respuestas expresar características específicas. Incluso en poblaciones específicas
inmunes.84,85Para respaldar aún más este concepto, se requieren (por ejemplo, niños pequeños, pacientes hospitalizados, personas
estudios longitudinales de la microbiota pulmonar para mayores), un espectro de patógenos, más que un microorganismo
documentar las transiciones de estados homeostáticos a específico, puede causar neumonía. Este hallazgo ha llevado a suponer
disbióticos durante el desarrollo y la resolución de la neumonía. que el desarrollo de la neumonía depende en gran medida de la
Un área adicional de investigación consiste en analizar el viroma y respuesta del huésped al microbio en las vías respiratorias, y que las
el micobioma de las vías respiratorias y su influencia en la características del patógeno desempeñan un papel menos destacado.
defensa del huésped contra la neumonía. Los mecanismos por 83 . Sin embargo, los factores de virulencia expresados por
los cuales la microbiota pulmonar afecta la inmunidad en las vías microorganismos contribuyen a la capacidad de patógenos específicos.
respiratorias han sido parcialmente
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causar neumonía79,80. Por ejemplo, la neumolisina, un factor de Los receptores (por ejemplo, los receptores tipo peaje) inducen el
virulencia expresado porS. neumonía, es un miembro de la factor nuclear ĸB, que es un importante impulsor de la inmunidad
familia de las citolisinas dependientes del colesterol que puede protectora en el epitelio.93,94. En los alvéolos, las proteínas surfactantes
formar poros dilatados (y, por tanto, dañar) las células eucariotas SP-A y SP-D producidas por las células epiteliales tipo II pueden inhibir
con membranas que contienen colesterol.87.S. aureus expresa directamente los microbios.95. Recientemente, se identificaron
varios factores de virulencia, como la α-hemolisina (también receptores de sabor amargo (T2R) y receptores de sabor dulce (T1R)
conocida como α-toxina), una toxina formadora de poros que acoplados a proteína G en células epiteliales respiratorias.96; Las
provoca la muerte celular mediante la activación del inflamasoma moléculas bacterianas que detectan el quórum pueden activar los
. La α-hemolisina se une a la proteína 10 que contiene el
88 receptores del sabor amargo, mientras que los azúcares pueden
dominio desintegrina y metaloproteinasa (ADAM10) y produce la activar los receptores dulces, y estas interacciones pueden luego
alteración de la función de barrera del epitelio respiratorio.88. modificar los mecanismos de defensa del huésped.97. IL-17 e IL-22
Finalmente, las toxinas secretadas por el sistema de secreción median la protección durante la neumonía en gran medida a través de
tipo III son un elemento clave en la activación de células epiteliales98. La IL-17 estimula el epitelio para
P. aeruginosavirulencia en el pulmón. Los genes que codifican las que secrete proteínas antimicrobianas y quimiocinas CXC que
toxinas secretadas de tipo III se inducen enP. aeruginosa al entrar en desencadenan el reclutamiento de neutrófilos. Las propiedades
contacto con las células huésped, provocando una gran cantidad de protectoras de la IL-22 están relacionadas con su función de
efectos, incluida la citotoxicidad89. estimulación de la proliferación de células epiteliales, que es
Una vez que se ha producido una LRTI, el mantenimiento de indispensable para la reparación después de una lesión.99.
la homeostasis pulmonar en presencia de microbios depende de Los macrófagos alveolares (MA), que residen en las superficies de
un equilibrio adecuado entre dos procesos aparentemente las vías respiratorias inferiores, desempeñan funciones esenciales
opuestos, la resistencia inmune y la resiliencia de los tejidos, que tanto en la resistencia inmunitaria como en la resiliencia de los tejidos.
están mediados en gran medida por los mismos tipos de células. 100 . Durante la homeostasis, limitan el efecto de estímulos ambientales
Mientras que la resistencia inmune busca eliminar los microbios potencialmente nocivos mediante efectos antiinflamatorios. El papel
invasores, la resiliencia tisular se esfuerza por prevenir o resolver crucial de los AM en la resistencia inmune durante la neumonía queda
el daño tisular causado por la respuesta inmune, el patógeno o ilustrado por estudios que muestran un deterioro de las defensas del
ambos.83. Las acciones organizadas de la resistencia inmune y la huésped cuando se altera la función de los AM.94. Los microbios
resiliencia de los tejidos determinan si una LRTI progresa o se pueden activar los AM a través de varios receptores de reconocimiento
resuelve y cómo. Las respuestas inmunitarias inadecuadas o de patrones y el factor nuclear ĸB, lo que lleva a la producción de
inadecuadas pueden provocar resultados adversos, como el citoquinas proinflamatorias que orquestan las respuestas inmunes
SDRA, definido como la aparición aguda de edema pulmonar no innatas posteriores necesarias para la resistencia. Además,
cardiogénico, hipoxemia y necesidad de ventilación mecánica.90,91. estimulados por la apoptosis de AM, los AM activados pueden fagocitar
Las respuestas inmunitarias desequilibradas durante la y matar patógenos.101. Por el contrario, la muerte por AM a través de
neumonía también pueden provocar complicaciones vías no apoptóticas, como la necroptosis, afecta la defensa
extrapulmonares, algunas de las cuales pueden ocurrir hasta antibacteriana durante la neumonía.102. El complejo papel de la
años después de la enfermedad respiratoria (ver más abajo). necroptosis en la respuesta del huésped a la infección bacteriana
queda ilustrado por informes que vinculan la necroptosis con una
resistencia inmune inflamación exagerada y una eliminación bacteriana alterada durante
Las barreras anatómicas presentan la primera línea de defensa el proceso.
contra la neumonía. El aclaramiento mucociliar, mediado por S. aureusneumonía103, mientras que tiene un efecto protector y
capas mucosas y líquidas y por cilios en la superficie de las células antiinflamatorio asociado con una mejor eliminación bacteriana
epiteliales respiratorias, se considera el principal mecanismo de durante la administración sistémica.S. aureusinfección104. Las
defensa innato.92. El epitelio respiratorio produce una barrera condiciones locales pueden indicar a los AM que proporcionen la
robusta compuesta de productos secretores, glicocalices y respuesta más adecuada.
membranas de superficie y proteínas de unión intercelular unidas Las células linfoides innatas (ILC) sirven como contrapartes de
al citoesqueleto de actina.92. Las mucinas secretadas y asociadas las células T al regular las respuestas inmunes mediante la
a células forman una capa de glicoconjugado polimérico que producción de citoquinas efectoras e influir en las funciones de
puede unirse y transportar patógenos desde las vías otras células inmunes innatas y adaptativas.105. Estas células son
respiratorias.92. El árbol bronquial ramificado proporciona un especialmente abundantes en las superficies mucosas del
mecanismo de defensa adicional al evitar que partículas de >3 µm pulmón. Hay tres grupos principales de ILC, a saber, ILC1, ILC2 y
de diámetro entren en las vías respiratorias inferiores.92. Si los ILC3. La clasificación ILC refleja la capacidad de estas células para
microbios llegan al tracto respiratorio inferior, la defensa del secretar citocinas de tipo 1, 2 y 17, respectivamente. Se han
huésped se moldea mediante una interacción entre las células y informado funciones beneficiosas para las ILC1 y las ILC2 en
los mecanismos inmunes residentes y reclutados.(Higo.3). modelos de neumonía viral106,107; Las ILC3 pulmonares tienen un
papel protector en la neumonía al secretar IL-17 e IL-22.(referencias
108,109) . Las células T invariantes asociadas a las mucosas son otros
Inmunidad innata.Varias células inmunes innatas residen en vías linfocitos T de tipo innato que abundan en la mucosa pulmonar.
respiratorias inactivas para proporcionar la siguiente línea de defensa 110 . Estas células probablemente desempeñan un papel en la
contra los patógenos. Las células epiteliales del pulmón pueden inmunidad protectora durante la infección de las vías
activarse a través de una variedad de receptores que reconocen no respiratorias a través de una variedad de mecanismos, incluida la
solo patógenos sino también moléculas derivadas del huésped, producción de citocinas proinflamatorias, la activación de
incluidos patrones moleculares asociados con daños (liberados tras macrófagos y el reclutamiento de células T efectoras auxiliares y
una lesión celular) y citocinas. Muchos reconocimiento de patrones. citotóxicas.111.
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BASC TLR HÚMEDOS
celda del club

T1R Polisacáridos
Ciliado
celúla
T2R La detección de quórum
moléculas
Asociado a mucosas
célula T invariante
Macrófago alveolar
ATI bacterias
• Proinflamatorio y
célula T ILC1
Virus mediadores quimiotácticos RM
ATII
• fagocitosis
• matanza intracelular ILC2 ILC3
Epitelio respiratorio • apoptosis
• Aclaramiento mucociliar
• Mucinas, antimicrobianos.
• Péptidos quimiotácticos NF-κB
• fagocitosis
• matanza intracelular • Proinflamatorio
célula B1a IgM citocinas
IL-17 • Reclutamiento de
Células T colaboradoras
CXC y células T citotóxicas

Células endoteliales
neutrófilo
reclutamiento
• elastasa Capilar
IL-22 • Proteinasa 3
• Catepsina G Intersticio
Célula epitelial
• lactoferrina
• LL37
eritrocitos
proliferación fibroblasto
laminar
cuerpos
tensioactivo NET
(SP-A y
SP-D) neutrófilo
• Proinflamatorio y
Plaqueta mediadores quimiotácticos
• Proinflamatorio y • fagocitosis
mediadores quimiotácticos • matanza intracelular
• Interacción con • NET
leucocitos • Reclutamiento de otros
neutrófilo
• Aumento de la liberación NETA células efectoras
monocito
Figura 3 |Resistencia inmune.La resistencia inmune tiene como objetivo erradicar los subconjuntos de leucocitos. El pulmón contiene un grupo marginado de neutrófilos
microorganismos que invaden las vías respiratorias. Las células epiteliales respiratorias unidos a la vasculatura, lo que permite un rápido reclutamiento de neutrófilos en el
están cubiertas por mucinas secretadas y asociadas a células que forman una capa de tejido tras la infección. La inmunidad pulmonar adecuada implica la muerte de microbios
glicoconjugados poliméricos que eliminan los patógenos de las vías respiratorias. El invasores mediada por neutrófilos mediante varios mecanismos efectores, incluida la
epitelio también puede eliminar patógenos mediante fagocitosis y destrucción liberación de trampas extracelulares de neutrófilos (NET). Las plaquetas pueden formar
intracelular. El espacio alveolar inactivo contiene muchos macrófagos alveolares que, complejos con los leucocitos, facilitando la formación de NET y la liberación de agentes
tras su activación, pueden fagocitar y matar patógenos, lo que mejora con la apoptosis. microbicidas. Memoria residente T (TRM) las células se generan después de la exposición
Las células linfoides innatas (ILC) son células residentes en los tejidos que pueblan la a patógenos y residen en el pulmón inactivo. ATI, célula alveolar tipo I; ATII, célula
mucosa pulmonar. Junto con las células asesinas naturales, las ILC aumentan las alveolar tipo II; BASC, células madre bronquioalveolares; CXC, quimiocinas CXC; DAMP,
defensas del huésped durante la infección de las vías respiratorias. Los neutrófilos patrones moleculares asociados a daños; NF-κB, factor nuclear-κB; RBC, glóbulo rojo; SP,
migran a las vías respiratorias atraídos por proteínas quimiotácticas liberadas por las proteína tensioactiva; T1R, receptor de sabor dulce acoplado a proteína G; T2R, receptor
células epiteliales respiratorias y los macrófagos alveolares; Estas proteínas del sabor amargo acoplado a proteína G; TLR, receptor tipo peaje.
quimiotácticas también promueven el reclutamiento de otras
Cuando las células residentes no pueden erradicar los patógenos El papel crucial de los neutrófilos en la resistencia inmune
invasores, se activan mecanismos para atraer células efectoras pulmonar se ilustra por la mayor susceptibilidad encontrada en
adicionales al sitio de la infección. Los neutrófilos son las primeras pacientes con neutropenia o deficiencias de neutrófilos y en
células y las que más profusamente se reclutan en respuesta a la modelos de neumonía en ratones, en los que se ha demostrado
infección.112. Los neutrófilos preparados tienen una capacidad que la depleción de neutrófilos exacerba la infección con varios
fuertemente aumentada para fagocitar microbios e iniciar una patógenos.112. Además de los MA, los monocitos y macrófagos
respuesta de ráfaga respiratoria.112. Además, los productos de los inflamatorios recién reclutados participan en la resistencia
neutrófilos, como la elastasa, la proteinasa 3 (también conocida como inmunitaria durante la neumonía.114. En ratones, la inducción deK.
mieloblastina), la catepsina G, la lactoferrina y LL-37, ejercen potentes neumoníaSe ha descubierto que la neumonía asociada conduce
actividades antimicrobianas.113. También se liberan trampas al reclutamiento de monocitos inflamatorios en los pulmones,
extracelulares de neutrófilos, que comprenden fibras de cromatina donde median la entrada de ILC protectoras que producen IL-17
descondensada que transportan histonas y péptidos antimicrobianos, mediante la liberación del factor de necrosis tumoral.109. Células
para matar patógenos.113. El B1 B de tipo innato principalmente
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residen en el espacio pleural. En respuesta a la infección, las no en otras áreas del pulmón. Esta TRMEl lóbulo poblado de
células B B1a migran al parénquima pulmonar para producir células expresa una mejor defensa contra la reinfección por
inmunoglobulina M polirreactiva y contribuir a la inmunidad S. neumoníaque otros lóbulos126.
protectora.115. Las plaquetas también proporcionan resistencia
inmune durante la neumonía a través de diversos mecanismos, Resiliencia del tejido
incluidas las interacciones entre plaquetas y bacterias y la La resiliencia de los tejidos es esencial para controlar la inflamación
formación de complejos con leucocitos. Otros mecanismos excesiva y al mismo tiempo mantener una protección eficaz contra los
incluyen facilitar la formación de trampas extracelulares de microbios.(Higo.4). Los MA contribuyen a la resiliencia de los tejidos
neutrófilos y estimular la liberación de agentes microbicidas que mediante la producción de citoquinas antiinflamatorias, como la IL-10
pueden lisar directamente las bacterias.116. La trombocitopenia se y el antagonista del receptor de IL-1, y mediante la fagocitosis de
asocia con una defensa antibacteriana deteriorada durante la leucocitos apoptóticos. Este proceso se denomina eferocitosis y
neumonía murina117,118. protege el tejido de dos maneras: impidiendo la liberación de
Finalmente, varios órganos distantes pueden afectar la resistencia contenidos proinflamatorios y tóxicos de las células moribundas y
inmune en el tracto respiratorio. Por ejemplo, se ha demostrado que el estimulando simultáneamente la liberación de factores
agotamiento de la microbiota intestinal por antibióticos de amplio antiinflamatorios y reparadores, incluido el factor de crecimiento
espectro perjudica las defensas del huésped durante la neumonía viral transformante β1, la prostaglandina E.2y mediadores lipídicos pro-
y bacteriana en ratones.119,120. Se ha planteado la hipótesis de que este resolutivos100. Los mediadores lipídicos pro-resolutivos (resolvinas,
eje protector intestino-pulmón está mediado, al menos en parte, por protectinas y maresinas) pueden mediar en una gran variedad de
productos microbianos derivados del intestino que pueden mejorar los respuestas inmunes en la neumonía, aumentando la destrucción
mecanismos de defensa del huésped en otros tejidos.121. En muchos bacteriana y promoviendo la reparación de tejidos.127. Se ha
estudios se ha sugerido la existencia de un eje hígado-pulmón; La demostrado que estos mediadores desempeñan funciones protectoras
neumonía provoca una sólida respuesta proteica de fase aguda en el importantes en modelos murinos de neumonía bacteriana.128,129.
hígado, probablemente mediada por citoquinas liberadas a la
circulación, y distintas proteínas de fase aguda pueden mejorar la La integridad estructural de la barrera epitelial del tracto
defensa antibacteriana a través de varios mecanismos, por ejemplo, al respiratorio es crucial para la resiliencia del tejido. Los
mejorar la opsonofagocitosis (fagocitosis mediada por opsoninas) y el contribuyentes a la resiliencia epitelial incluyen la β-catenina
estallido respiratorio. actividad de las células inmunes y limitando la (también conocida como catenina β1)130, proteína de caja de
disponibilidad de hierro para las bacterias. horquilla M1 (FOXM1)131, proteína tumoral 63 (p63)132y
transductor de señal y activador de la transcripción 3 (STAT3)133,134
. Curiosamente, una deficiencia de STAT3 en las células epiteliales
Inmunidad adaptativa.Los encuentros previos con patógenos de las vías respiratorias produce una lesión pulmonar exagerada
respiratorios dan forma a los mecanismos de defensa de la durante la neumonía experimental.133,134. Se ha implicado al factor
memoria contra la neumonía. La evidencia destaca las funciones inhibidor de la leucemia (LIF) derivado de células epiteliales como
de las células inmunes innatas (por ejemplo, células epiteliales y un inductor importante de STAT3 en el epitelio respiratorio, y se
AM) que habían sido modificadas por una infección previa para ha demostrado que la inhibición de LIF aumenta la lesión
desencadenar alteraciones epigenéticas en el llamado proceso de pulmonar en la neumonía.135. Se sabe que varias células inmunes
"inmunidad entrenada".122. La inmunidad entrenada ha recibido reclutadas en el sitio de la infección durante la neumonía
atención en el contexto de la neumonía en humanos. La vacuna contribuyen a la resiliencia del tejido, incluidas las células
Bacille Calmette-Guérin induce una inmunidad entrenada. supresoras derivadas de mieloides.136, células T reguladoras137,
Cuando se administró a pacientes mayores después del alta ILC2138y células asesinas naturales139,140.
hospitalaria, la vacunación aumentó el tiempo hasta la primera
infección y la mayor protección se observó contra infecciones del patología pulmonar
tracto respiratorio de probable origen viral.123. La respuesta Con respecto a la histopatología de la neumonía bacteriana,
humoral a los microbios mejora las defensas del huésped al clásicamente se han descrito cuatro estadios: congestión,
producir anticuerpos específicos de patógenos, como lo ilustra la hepatización roja, hepatización gris y resolución.(Higo.5). El
eficacia de las vacunas para disminuir el riesgo de neumonía. término hepatización se refiere a un aumento de la firmeza
del tejido pulmonar inflamado que hace que la consistencia
Las vías respiratorias contienen grupos de células de memoria que del tejido sea similar a la atribuida al tejido hepático. En las
se ensamblan en órganos linfoides terciarios en las vías respiratorias primeras etapas de la neumonía bacteriana, el tejido
superiores y en tejido linfoide asociado a los bronquios en las vías pulmonar muestra un leve edema intraalveolar y congestión
respiratorias inferiores. Juntas, estas células protegen contra la de los capilares dentro de los tabiques alveolares.141. A esta
infección mediante la producción de anticuerpos locales y sistémicos. etapa le sigue una exudación inflamatoria con acumulación
124. La mayoría de CD4+Células T y CD8+Las células T en el pulmón en los espacios alveolares de neutrófilos, glóbulos rojos y
inactivo tienen un fenotipo de memoria (de ahí que se las denomine T fibrina, y una posterior desintegración gradual de glóbulos
de memoria residente (TRM) células) y se generan en respuesta a la rojos y neutrófilos. Los exudados finalmente se transforman
exposición a patógenos respiratorios125. En modelos experimentales en moldes fibromixoides intraalveolares, que consisten en
de ratón, el pulmón está enriquecido con TRMcélulas específicas para macrófagos y fibroblastos, y posteriormente se produce una
múltiples patógenos virales y bacterianos después de una infección resolución gradual.
respiratoria, y estas células contribuyen a la futura inmunidad La neumonía viral se asocia típicamente con inflamación
protectora. Por ejemplo, la neumonía neumocócica lobular en ratones intersticial y daño alveolar difuso.142. La inflamación
provoca la acumulación de CD4.+tRMcélulas en el lóbulo infectado, pero intersticial afecta las paredes alveolares, que se ensanchan y
generalmente contienen una sustancia inflamatoria.
0123456789( ); :
cebador
BASC célula T
registro
ILC2
celda del club
Célula ciliada
ATI
bacterias
ATII Virus Macrófago alveolar
• Citoquinas antiinflamatorias
• Antagonistas de los receptores de IL-10 e IL-1
• Factor de crecimiento transformante β1
• Prostaglandina E 2
• Mediadores lipídicos pro-resolutivos
Respiratorio • β-catenina
Eferocitosis epitelio • FOXM1 endotelial
• Mantenimiento • p63 celúla
de estructural
Capilar
integridad ESTADÍSTICA3 vida
eritrocitos
Sésil
Intersticio
macrófago
Derivado mieloide
célula supresora fibroblasto
célula NK
Plaqueta
neutrófilo
monocito
Figura 4 |Resiliencia de los tejidos.La resiliencia de los tejidos controla la inflamación excesiva al tiempo que protege la protección contra los
patógenos. El epitelio respiratorio juega un papel importante en la resiliencia de los tejidos. El mantenimiento de la integridad estructural de la
barrera epitelial es un factor crucial aquí. Los macrófagos alveolares también tienen un papel importante, mediante la liberación de mediadores
antiinflamatorios y la eferocitosis (fagocitosis de leucocitos apoptóticos). Los macrófagos sésiles se adhieren al epitelio, donde probablemente
contribuyen a la resiliencia del tejido. Los tipos de células reclutadas en el sitio de la infección durante la neumonía que están involucradas en la
resiliencia del tejido incluyen células supresoras derivadas de mieloides, T reguladoras (Tregistro), células ILC2 tipo 2 y células asesinas naturales
(NK). ATI, célula alveolar tipo I; ATII, célula alveolar tipo II; BASC, células madre bronquioalveolares; FOXM1, proteína M1 de la caja del cabezal de
la horquilla; ILC, célula linfoide innata; LIF, factor inhibidor de la leucemia; RBC, glóbulo rojo; STAT3, transductor de señal y activador de la
transcripción 3.
infiltrado de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas en por neumonía tienen tasas más altas de hospitalización por todas las
algunos casos. El daño alveolar se caracteriza por causas y un mayor riesgo de mortalidad durante 10 años después del
membranas hialinas rosadas que recubren los tabiques alta35en comparación con pacientes comparables hospitalizados por
alveolares y que siguen un patrón de organización y otras afecciones no relacionadas con la neumonía.
resolución similar al de la inflamación intraalveolar en la
neumonía bacteriana. Septicemia.Sepsis, definida como una disfunción orgánica
Además de estas características, microorganismos específicos potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada
pueden provocar diferentes cambios histopatológicos como del huésped a una infección.143, es causada con mayor frecuencia
granulomas, células gigantes multinucleadas o inclusiones virales por neumonía (hasta la mitad de todos los pacientes con sepsis)
específicas. 144 . Por el contrario, de los pacientes hospitalizados con NAC145o
HAP146, se ha informado que el 36% y el 48% desarrollan sepsis,
Complicaciones extrapulmonares respectivamente. Tanto las reacciones proinflamatorias como las
Las complicaciones extrapulmonares son extremadamente comunes antiinflamatorias caracterizan la respuesta del huésped a la
en pacientes con neumonía, incluidos aquellos sin sepsis. Estas sepsis, que varía mucho entre individuos. Las respuestas
complicaciones conllevan secuelas adversas tanto agudas como a largo proinflamatorias incluyen la liberación de citocinas, la activación
plazo. Pacientes que han sido hospitalizados del sistema del complemento y de la coagulación (que podría
0123456789( ); :
cebador
a b C
100 μm 100 μm 100 μm
Figura 5 |Histología de la neumonía. a|Neumonía bacteriana en estadio temprano, con congestión de los capilares septales
(flechas) y presencia intraalveolar de edema, neutrófilos y una red de hebras de fibrina (puntas de flecha).b|Neumonía viral en
etapa temprana, con infiltrados linfocíticos intersticiales (puntas de flecha) y daño alveolar difuso, como lo evidencia la presencia
de membranas hialinas (flechas).C|Neumonía organizada, con tapones de fibroblastos intraalveolares (puntas de flecha) y pocos
depósitos de fibrina remanentes. Tinción con hematoxilina y eosina; aumento original×20. Imágenes en partesa–C cortesía de JJTH
Roelofs, Amsterdam UMC, Países Bajos.
dar lugar a una coagulación intravascular diseminada) y probablemente multifactorial. La hipoxemia debida a un
alteración de la barrera normal y de la función anticoagulante del intercambio gaseoso deficiente y a un desajuste entre ventilación
endotelio vascular. Las respuestas antiinflamatorias pueden y perfusión, así como a una disfunción endotelial que causa
provocar supresión inmune, en parte debido a la pérdida vasoconstricción, puede aumentar la vulnerabilidad a los eventos
apoptótica de células linfoides.147,148. isquémicos.149. La inflamación sistémica durante la neumonía
puede aumentar la actividad inflamatoria dentro de las placas
Enfermedad cardiovascular.La neumonía afecta especialmente al ateroscleróticas coronarias, haciéndolas propensas a romperse.
sistema cardiovascular, y sus efectos incluyen depresión de la función 149 . La respuesta sistémica del huésped durante la neumonía
ventricular izquierda, miocarditis, arritmias, isquemia e infarto.149. Los también implica disfunción endotelial y cambios procoagulantes,
pacientes hospitalizados por neumonía tienen un mayor riesgo a corto que pueden promover la formación de trombos en el sitio de una
y largo plazo (hasta diez años) de sufrir enfermedad cardiovascular150. placa coronaria rota.149. De hecho, como lo reflejan los
Un metanálisis de la incidencia de eventos cardíacos dentro de los 30 marcadores elevados de activación de la coagulación en la
días posteriores al diagnóstico de neumonía encontró insuficiencia circulación, la mayoría de los pacientes ingresados en el hospital
cardíaca nueva o que empeoraba en el 14% de todos los pacientes, por neumonía tienen un fenotipo procoagulante.156,157.
arritmias nuevas o que empeoraban en el 5% y síndromes coronarios
agudos en el 5%.151. Aproximadamente el 90% de las complicaciones Los pacientes con neumonía y síndromes coronarios agudos
cardíacas ocurren dentro de los 7 días posteriores al diagnóstico de muestran una mayor actividad de agregación plaquetaria que los
neumonía, y más de la mitad ocurren dentro de las primeras 24 horas. pacientes con síndromes coronarios agudos sin neumonía.149. En
149. En un estudio multicéntrico, un tercio de los pacientes particular, la conexión entre neumonía y enfermedad cardiovascular
hospitalizados por NAC experimentaron eventos cardiovasculares probablemente sea bidireccional. Por ejemplo, la insuficiencia cardíaca
intrahospitalarios, principalmente relacionados con el corazón, y dicha preexistente es un factor de riesgo de neumonía, quizás parcialmente
aparición se asoció con un aumento de cinco veces en la mortalidad a relacionada con respuestas inmunitarias deterioradas.149. Las
30 días. Los factores de riesgo independientes de eventos investigaciones preclínicas sugieren que la congestión pulmonar
cardiovasculares fueron la gravedad de la neumonía y la insuficiencia puede facilitar el crecimiento de patógenos respiratorios comunes en
cardíaca preexistente.152. Además, la hospitalización por neumonía se las vías respiratorias.149. En cuanto al riesgo a largo plazo, las
asocia con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca de nueva investigaciones en ratones predispuestos a desarrollar aterosclerosis
aparición a medio y largo plazo, con un índice de riesgo de 2 después 158y exámenes post mortem en humanos159han sugerido que la
de 5 años.34. En los pacientes con neumonía que requieren tratamiento infección puede provocar respuestas proinflamatorias en lesiones
en UCI dentro de las 24 h posteriores al ingreso hospitalario, ateroscleróticas y dar como resultado una mayor vulnerabilidad a
aproximadamente la mitad tiene criterios diagnósticos de infarto de eventos coronarios y cerebrovasculares. Por ejemplo, la inflamación
miocardio.153; Las complicaciones cardíacas son la causa directa o pulmonar aguda inducida por la administración intratraqueal de
principal de muerte en el 27% de los pacientes hospitalizados por lipopolisacárido en ratones propensos a la aterosclerosis resultó en la
neumonía.154. En particular, si bien el mayor riesgo de infarto de desestabilización de las placas ateroscleróticas; El agotamiento de los
miocardio asociado con la neumonía es proporcional a la gravedad de neutrófilos impidió esta desestabilización, lo que sugiere un papel de
la enfermedad, no se limita a pacientes con sepsis inducida por los neutrófilos en la debilidad de la placa provocada por una lesión
neumonía.155. Incluso una infección respiratoria leve se asocia con un pulmonar.160. Además, la inflamación sistémica y la coagulación se
mayor riesgo de infarto de miocardio durante varios meses después mantienen en muchos pacientes con neumonía y se han asociado con
del inicio de la infección.155. un mayor riesgo de muerte cardiovascular.161,162. La disfunción
ventricular izquierda durante la neumonía puede ser
Los mecanismos que subyacen a un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular después de la neumonía son
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cebador
secundario a la actividad depresora de las citocinas La inteligencia tampoco pudo diferenciar la etiología
proinflamatorias en circulación y/o a la reactividad microbiana según los síntomas, las características clínicas y
vascular alterada149. la radiología.177.
Otras complicaciones.Las complicaciones extrapulmonares Diagnóstico

adicionales de la neumonía incluyen una disminución del estado La NAC suele sospecharse clínicamente ante la presencia de síntomas
cognitivo y funcional.163,164. La neumonía se asocia con un agudos (≤7 días) de IVRI, como tos, expectoración, fiebre y disnea, así
aumento del 57% en el riesgo de demencia164. La encefalopatía como la presencia de nuevos infiltrados en las radiografías de tórax
asociada a enfermedades infecciosas agudas se ha estudiado en (CXR).178. En los pacientes mayores, los síntomas suelen ser menos
el contexto de la sepsis.165,166. Los mecanismos implicados evidentes y la fiebre puede estar ausente hasta en un 30% de los
incluyen alteración de la circulación en el cerebro secundaria a pacientes.179. Los síntomas también pueden ser menos evidentes en
hipotensión, alteración de la vasorreactividad, disfunción pacientes tratados con esteroides, AINE y antibióticos.6. Otras
endotelial y trombosis microvascular, que pueden provocar enfermedades pulmonares, con mayor frecuencia embolia pulmonar y
lesiones isquémicas y hemorrágicas. La barrera hematoencefálica cáncer de pulmón.
puede verse alterada por el aumento de la actividad de las - puede presentarse con fiebre e infiltrados pulmonares que pueden simular
citocinas proinflamatorias y las especies reactivas de oxígeno NAC. Las enfermedades intersticiales y sistémicas también pueden imitar la
producidas, al menos en parte, por los astrocitos. La activación de NAC. Al diagnosticar NAC, es extremadamente importante revisar las
la microglia puede contribuir aún más al daño neuronal en el radiografías de tórax anteriores, si están disponibles, como medio adicional
cerebro166. para ayudar a descartar la enfermedad.

Aproximadamente una quinta parte de los pacientes Aunque clínicamente también se sospecha HAP, los síntomas
hospitalizados con neumonía reingresan al hospital dentro de los pueden estar ocultos por otros medicamentos o por la causa del
30 días; La neumonía, las enfermedades cardiovasculares y la ingreso. No existen estudios sobre la duración de los síntomas en
enfermedad pulmonar (obstructiva crónica) son los diagnósticos la HAP antes del diagnóstico; sin embargo, generalmente se
más comunes.167. Una mayor susceptibilidad a la infección sospecha cuando los pacientes presentan pirexia (fiebre) y/o
después de una neumonía puede estar relacionada con un taquipnea (respiración rápida). Se cree que el diagnóstico de NHA
estado relativamente inmunocomprometido, como se ha descrito suele ser tardío, lo que podría explicar la mayor mortalidad
en pacientes con sepsis.147. Conocimiento de los defectos observada en esta población que en los pacientes con NAV.
inmunológicos que contribuyen a la neumonía recurrente
(generalmente definida como un nuevo episodio de neumonía Se sospecha NAV cuando hay al menos dos de los siguientes
dentro de varios meses del anterior, separados por al menos un síntomas: fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia y
intervalo asintomático de 1 mes y/o eliminación radiográfica del evidencia de secreciones purulentas en un tubo endotraqueal o
infiltrado agudo)168está limitado. Un pequeño estudio en el que traqueotomía.4. Para el diagnóstico de NAVM, los médicos suelen
participaron 39 pacientes sugirió que la deficiencia de confiar en parámetros clínicos; Los parámetros radiológicos y de
inmunoglobulinas y la incapacidad de reaccionar a los antígenos laboratorio ayudan a iniciar el tratamiento antimicrobiano. Se han
polisacáridos se asocian con una mayor incidencia de neumonía propuesto puntuaciones para facilitar el diagnóstico. Por ejemplo,
recurrente.169. Además, un estudio en ratones encontró una la puntuación clínica de infección pulmonar (CPIS)180es el más
capacidad reducida de los MA para fagocitar común y se basa en puntos asignados a diversos signos y
E. coliyS. aureusDespués de la recuperación de una neumonía síntomas de neumonía. Una puntuación CPIS >6 sugiere NAV,
primaria, una reducción mediada por la proteína α reguladora de aunque la sensibilidad y especificidad de la puntuación no son
señales (también conocida como sustrato 1 de tipo no receptor de perfectas. De hecho, la FDA no acepta esta puntuación para
tirosina-proteína fosfatasa) y asociada con una defensa deteriorada del diagnosticar VAP en ensayos controlados aleatorios que estudian
huésped después de una infección secundaria de las vías respiratorias antibióticos. En pacientes con NAV, la fiebre y los infiltrados
inferiores.170. pulmonares pueden presentarse como atelectasia (colapso de
partes del pulmón), hemorragia alveolar y tromboembolismo
Diagnóstico, cribado y prevención. pulmonar, entre otras afecciones. En un estudio histórico que
Los síntomas más comunes de la neumonía son tos, utilizó la histopatología y la microbiología pulmonar post mortem
dificultad para respirar, dolor en el pecho, producción de inmediata como estándar de oro, la presencia de dos criterios
esputo y fatiga.171,172. Los síntomas no forman parte de la clínicos más la presencia de infiltrados en las radiografías de
evaluación inicial de la gravedad de los pacientes, ya que la tórax tuvo una sensibilidad del 70% y una especificidad del 75%
carga de síntomas iniciales no influye en el resultado. Las en el diagnóstico de NAV.181.
excepciones incluyen el delirio, que se asocia con un mayor
riesgo de mortalidad.173y dolor torácico pleurítico, que se
asocia con un mayor riesgo de derrame paraneumónico y Radiología.La confirmación radiológica es esencial para el diagnóstico
derrame paraneumónico complicado (infectado)174,175. Por lo de neumonía. Las radiografías de tórax proporcionan información
general, la enfermedad leve se refiere a pacientes con NAC importante sobre el sitio, la extensión y las características asociadas de
que no requieren hospitalización, enfermedad moderada a la neumonía (por ejemplo, los lóbulos afectados y la presencia de
los atendidos en salas de hospitales convencionales y derrame pleural y cavitación).5(Higo.6). Las radiografías de tórax tienen
enfermedad grave a los ingresados en la UCI. una sensibilidad y especificidad del 43,5% y el 93%, respectivamente,
No es posible diferenciar la neumonía bacteriana y viral basándose para detectar opacidades pulmonares.182. En CAP, se ha informado una
en los síntomas en adultos o niños, ya que los pacientes reportan sensibilidad y especificidad del 66% y 77%, respectivamente.183
síntomas similares independientemente de la etiología microbiana.176. utilizando tomografías computarizadas como estándar de oro. La
Un estudio reciente encontró que los artificiales presencia de líquido pleural
0123456789( ); :
cebador
a b C
d mi F
Figura 6 |Características asociadas de la neumonía en la radiografía simple.Neumonía en lóbulo superior derecho (flecha) (partea); derrame pleural en el
lado izquierdo (flecha) (parteb); Derrame pleural masivo en el pulmón izquierdo (flecha) (parteC); neumonía bilateral (flechas) (parted); imagen lateral que
muestra cavitación parahiliar izquierda con nivel hidroaéreo en el lóbulo inferior izquierdo (flecha) (partemi); imagen de adelante hacia atrás en el mismo
individuo que en partemi.
o neumonía multilobar sirven como indicadores de gravedad.5. En la Uso fácil al lado de la cama y sensibilidad y especificidad
NAC, el desarrollo de infiltrados pulmonares que no estaban diagnóstica razonables.187. Sin embargo, la técnica tiene una
previamente presentes en una Rx de tórax posteroanterior (PA) simple curva de aprendizaje pronunciada, especialmente en pacientes
es esencial para el diagnóstico de NAC. La radiografía de tórax con ventilación mecánica. En una revisión sistemática, se
estándar para NAC consta de imágenes PA e imágenes laterales; el uso demostró que la ecografía pulmonar tiene una sensibilidad del 88
de imágenes de proyección lateral aumenta el rendimiento diagnóstico % y una especificidad del 89 %, con una probabilidad de ~90 % de
de las imágenes PA. En la HAP, la evidencia radiológica de infiltrados diagnosticar neumonía.188. El diagnóstico ecográfico es más
suele determinarse únicamente mediante la radiografía de tórax. En la complejo en pacientes con NAV y hasta la fecha sólo se han
VAP, los nuevos infiltrados suelen detectarse mediante proyección realizado unos pocos estudios observacionales.188. Los mejores de
anteroposterior en posición supina; sin embargo, en esta situación, las estos estudios han demostrado que dicho diagnóstico tenía
radiografías de tórax no son lo suficientemente sensibles y específicas. mayor precisión que la puntuación CPIS sola; la adición del
examen directo de tinción de Gram en cultivos cuantitativos de
En estudios en pacientes hospitalizados con NAC, la TC identificó aspirados endotraqueales mejoró aún más la precisión189,190.
hasta el 35% de los pacientes con NAC que inicialmente no habían sido Sobre la base de estos resultados, se desarrolló la puntuación de
detectados por radiografías de tórax.184. En muchos pacientes con ultrasonido pulmonar para neumonía asociada a ventilador
COVID-19, las tomografías computarizadas detectan infiltrados (VPLUS), que tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad
pulmonares que no se observan en radiografías de tórax simples185. En del 69% para el diagnóstico de NAV.190.
pacientes con NAC, la tomografía computarizada sirve como un
complemento práctico a la radiografía de tórax en varios casos: cuando Microbiología y pruebas de laboratorio.Las recomendaciones
los hallazgos radiológicos son inespecíficos, cuando hay para el diagnóstico microbiológico en NAC varían según la
complicaciones pulmonares como empiema (pus en el espacio pleural) gravedad de la enfermedad.(Mesa2). Es de destacar que el
o cavitación, cuando se sospecha una lesión subyacente, como diagnóstico microbiológico en NAC no se puede obtener hasta en
carcinoma de pulmón, y cuando hay neumonía recurrente o neumonía el 50% de los pacientes.5. En pacientes con NAC que no necesitan
que no se resuelve186. Aunque se supone que esta función de apoyo de ingreso hospitalario, la obtención de muestras como esputo e
las tomografías computarizadas también se aplica a los pacientes con hisopos faríngeos es opcional o no se recomienda en guías
HAP, falta evidencia que lo respalde. recientes.5. En pacientes que requieren hospitalización, se
recomienda la obtención de muestras de esputo y sangre de
Ultrasonografía.La ecografía pulmonar es un método de obtención de buena calidad, así como hisopos faríngeos (para PCR). El esputo
imágenes no invasivo que ahora se utiliza con frecuencia en muchos es la muestra respiratoria más común en pacientes con NAC y las
departamentos de urgencias y UCI. Las ventajas sobre la TC incluyen la muestras deben recolectarse antes del tratamiento con
ausencia de exposición a la radiación, antibióticos.
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cebador
La sensibilidad de la tinción de Gram para una muestra de esputo múltiples patógenos respiratorios, así como algunos genes
es ~80% en pacientes con neumonía neumocócica y 78% en relacionados con la resistencia a los antimicrobianos. Actualmente se
pacientes con neumonía causada porEstafilococospp., y la encuentran disponibles varias plataformas multiplex comerciales para
especificidad es del 93-96%191,192. La mayoría de las instituciones pruebas moleculares integrales de patógenos respiratorios que causan
de atención médica realizan PCR viral en hisopos faríngeos neumonía (virus respiratorios, bacterias y hongos) y de los principales
durante la temporada de influenza. En la pandemia de COVID-19 genes de resistencia de las bacterias más comunes que causan
se recomienda que todos los pacientes ingresados con NAC se neumonía.195–198.
realicen una prueba PCR para la detección de SARS-COV-2. Actualmente, la OMS recomienda el diagnóstico de COVID-19
En pacientes que requieren ingreso en UCI, además de todas las mediante pruebas moleculares que detecten el ARN del SARS-CoV-2.
pruebas mencionadas anteriormente, las muestras broncoscópicas, Las secuencias virales del SARS-CoV-2 se pueden detectar mediante
como el lavado broncoalveolar (BAL) en pacientes intubados, no son transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR) en muestras de hisopos
difíciles de obtener y proporcionan información sobre la microbiota del nasofaríngeos199. La desventaja de este método es que requiere equipo
tracto respiratorio inferior. Pruebas de detección de antígenos especializado y personal capacitado. Además, se encuentran
urinarios paraS. neumoníayL. pneumophilatienen buena sensibilidad y disponibles dos tipos de pruebas rápidas para el diagnóstico de
especificidad, no son extremadamente costosos y se recomiendan en COVID-19. La prueba directa de antígeno del SARS-CoV-2 detecta
todos los pacientes hospitalizados. componentes virales presentes durante la infección en muestras como
En pacientes con HAP o VAP, guías internacionales4 las secreciones nasofaríngeas y, por tanto, puede indicar si un
recomiendan la obtención de muestras respiratorias distales individuo es actualmente portador del virus. La prueba indirecta de
para cultivos semicuantitativos o cuantitativos(Mesa3). En anticuerpos detecta anticuerpos que se pueden encontrar en el suero
pacientes con HAP, la broncoscopia no es fácil de realizar y como parte de la respuesta inmune contra el SARS-CoV-2; por lo tanto,
con frecuencia no se recolectan muestras de esputo. En puede producir resultados falsos negativos si se realiza antes de que
pacientes con NAV, se prefieren las muestras respiratorias se haya desarrollado la respuesta de anticuerpos y no puede distinguir
distales. El BAL (realizado con o sin broncoscopia entre infecciones pasadas y actuales. Estas dos pruebas son
concomitante) es la muestra que más información aporta, ya relativamente sencillas de realizar e interpretar y requieren una
que, además de cultivos, se pueden realizar análisis de formación limitada del operador de pruebas.199.
celularidad y PCR del líquido. Un metanálisis reciente mostró
que la tinción de Gram de BAL funciona bien en la detección
S. aureus193. Se deben recolectar muestras respiratorias de Poner en pantalla
pacientes con HAP o VAP antes de iniciar un nuevo Algunos biomarcadores pueden ser útiles para identificar qué
tratamiento con antibióticos para evitar cultivos falsos pacientes tienen probabilidades de tener neumonía bacteriana, decidir
negativos. Directrices internacionales4No recomendamos el si se debe administrar terapia con antibióticos, determinar el
uso de procalcitonina (PCT) para el diagnóstico inicial de HAP pronóstico y facilitar decisiones relacionadas con el lugar de atención.
o VAP, ya que varios estudios han demostrado que carece de Sin embargo, los biomarcadores sólo deben utilizarse como
valor diagnóstico.194. herramienta complementaria en el tratamiento de la NAC, ya que
Desde la década de 2000, debido a los múltiples brotes, ningún biomarcador ha demostrado su plena utilidad para predecir los
epidemias y pandemias causadas en particular por virus resultados clínicos en los pacientes.
respiratorios, se han desarrollado varias pruebas moleculares Los biomarcadores más utilizados son los reactivos de fase aguda
que han contribuido a ampliar la disponibilidad de pruebas como la proteína C reactiva (PCR) y la PCT.200. Sin embargo, su cinética
moleculares para el diagnóstico etiológico de la NAC. Las pruebas sérica difiere: los niveles de PCR aumentan después de los primeros 3
moleculares tienen varias ventajas, incluida la detección de días de la infección (el tiempo máximo desde la infección es de 36 a 50
niveles bajos de material genético microbiano, no verse afectadas h), mientras que los niveles de PCT aumentan rápidamente (el tiempo
por la terapia antibiótica previa y proporcionar resultados dentro máximo desde la infección es de 12 a 24 h) en respuesta a toxinas
de un marco de tiempo clínicamente relevante.195. Se han microbianas o respuestas del anfitrión. Estas propiedades son útiles
desarrollado pruebas moleculares basadas en PCR multiplex para para diferenciar la NAC de otras causas no infecciosas. Los niveles de
detectar y cuantificar simultáneamente PCR aumentan en respuesta a cualquier inflamación y pueden
modificarse por la presencia de corticoides y terapia antibiótica previa,
mientras que la PCT es más específica en la neumonía bacteriana. Las
Tabla 2 |Diagnóstico microbiológico de NAC.
citoquinas relacionadas con infecciones virales atenúan la inducción de
Configuración grupo de pacientes Pruebas microbiológicas PCR y PCT; sin embargo, puede ocurrir cierta elevación en sus niveles
Paciente externo – No se realiza de forma rutinaria cuando la neumonía es causada por patógenos atípicos (por ejemplo,
micoplasmaespecies,Clamidiaespecies yLegionellaespecies)201.
Pabellóna – Tinción de Gram, cultivo de esputo y prueba de antígeno
urinario (para neumococos yLegionella)
Tanto la PCR como la PCT pueden ayudar en el diagnóstico clínico
UCIa No mecánicamente Tinción de Gram, cultivo de esputo, hemocultivo,
pacientes ventilados prueba de antígeno urinario (para neumococo y de la neumonía, pero la PCR y la PCT no pueden utilizarse de forma
Legionella) y PCR para virus respiratorios y MRSA en aislada como base para decisiones de tratamiento. Es obligatoria una
hisopo faríngeo segunda prueba después de 24 a 48 h para controlar cualquier
Mecánicamente Cultivo de aspirado endotraqueal y muestras de aumento. Los médicos también deben considerar el patrón en los días
pacientes ventilados broncoscopia (lavado broncoalveolar si es anteriores a la aparición de los síntomas en pacientes con NAC y si un
posible) y PCR para virus respiratorios y MRSA en
paciente está tomando medicamentos que podrían haber modificado
hisopo faríngeo
estos valores. Para pacientes con CAP radiográfica, los niveles de PCT
NAC: neumonía adquirida en la comunidad; Unidad de cuidados intensivos; MRSA, resistente a meticilina
Estafilococo aureus.aSe recomiendan pruebas moleculares para detectar los virus de la influenza cuando los
se pueden utilizar con evaluación clínica para identificar aquellos
virus de la influenza circulan en la comunidad. individuos en quienes la terapia con antibióticos
0123456789( ); :
cebador
La vacuna PCV13 se utiliza actualmente en adultos. Debido a

Tabla 3 |Diagnóstico microbiológico de HAP y VAP.
la eficacia demostrada de PPV23 en la prevención de la
Tipo de Pautas Pruebas microbiológicas
enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en personas ≥65
neumonía
años, en muchos países se recomienda el uso de la vacuna
TENER SUERTE – Tinción de Gram y cultivo de esputo, hemocultivo, en esta población.206. Sin embargo, la eficacia del PPV23 para
antígenos urinarios, PCR para MRSA en hisopo faríngeo y
prevenir la ENI o la NAC por cualquier causa es mucho
cultivo de muestras de broncoscopia si es posible.
menos clara. Se ha informado que la eficacia del PPV23 oscila
VAP Directrices ETA4 Muestreo respiratorio no invasivo (mediante aspiración entre el 25 % y el 63 % en la neumonía neumocócica.207,208; Se
endotraqueal) con cultivos semicuantitativos, ha informado que la eficacia de la PCV13 para prevenir el
hemocultivo, PCR para MRSA en hisopo faríngeo
primer episodio de NAC, NAC no bacteriémica y no invasiva y
Directrices de la ERS Cultivos cuantitativos de muestras distales obtenidas antes del ENI debido a los serotipos contenidos en la vacuna entre
tratamiento con antibióticos en pacientes clínicamente estables. adultos ≥ 65 años es del 45,6%, 45% y 75%. %,
respectivamente209. La eficacia persistió durante el período
ATS, Sociedad Torácica Americana; ERS, Sociedad Europea de Respiración; HAP: neumonía adquirida medio de seguimiento de 4 años.209. Un análisis post hoc
en el hospital; MRSA, resistente a meticilinaEstafilococo aureus; NAV: neumonía asociada a
ventilación.
basado en datos del ensayo CAPITA mostró que la eficacia de
la PCV13 osciló entre el 43% y el 50,0% para la NAC
puede ser retenido con seguridad. Esta evaluación se puede combinar neumocócica, del 36% al 49% para la NAC neumocócica no
con una prueba de PCR para identificar una infección viral, bacteriémica y no invasiva, y del 67% al 75%. % para ENI
especialmente porque nuevos datos muestran que los virus neumocócica210. Es de destacar que la medida más
frecuentemente pueden ser una causa de NAC.13,75. Sin embargo, se importante para reducir la carga de NAC neumocócica
debe tener precaución cuando se considera una infección mixta viral y (bacteriémica y no bacteriémica) en adultos son los
bacteriana. El nuevo CAP de la Sociedad Americana Torácica (ATS)/ programas de vacunación conjugada en niños. La
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA)5Las pautas vacunación con vacuna neumocócica conjugada en niños
no recomiendan el uso de PCT para determinar la necesidad de una reduce sustancialmente la enfermedad en adultos debido a
terapia antibacteriana inicial. La recomendación actual es que se debe la interrupción de la transmisión y la protección del rebaño
iniciar la terapia antibiótica empírica en adultos con NAC clínicamente 211,212.
sospechada y confirmada radiológicamente, independientemente del La vacunación contra la influenza puede reducir el riesgo de
nivel inicial de PCT. complicaciones de la influenza, como la neumonía, y se asocia con una
En estudios en pacientes con HAP o VAP, en quienes los disminución de la gravedad, la hospitalización, el ingreso a la UCI y la
biomarcadores habían sido monitoreados en serie desde antes mortalidad asociada con la influenza.213,214. Todos los grupos de edad
de la infección, se demostró que los aumentos constantes o pueden verse afectados por la infección por el virus de la influenza; sin
elevaciones persistentes en los niveles de PCR estaban asociados embargo, las personas mayores, los niños pequeños, las mujeres
con un alto riesgo de VAP.202. Sin embargo, no se mostró tal embarazadas y las personas con afecciones médicas subyacentes
patrón para los valores de PCT (valores brutos o cinética), con una tienen el mayor riesgo de sufrir complicaciones graves. En 2019, un
precisión diagnóstica deficiente para la VAP.203. Por lo tanto, un estudio75encontraron que la sepsis viral estuvo presente en el 19% de
consenso internacional reciente concluyó que una combinación los pacientes con NAC ingresados en UCI y en el 61% de los pacientes
de evaluación clínica que incluya niveles de PCT en algoritmos de con NAC viral; el virus de la influenza fue la etiología principal. Más
administración de antibióticos bien definidos podría mejorar el recientemente, un estudio215encontró virus de influenza en el 23% de
diagnóstico de infecciones bacterianas y respaldar la eficacia de los pacientes con IVRI; El 57% de estos pacientes tenían NAC
los antibióticos.204. confirmada radiográficamente. Los autores informaron una efectividad
de la vacuna del 35% contra las LRTI del virus de la influenza y del 51%
Prevención de la PAC contra la CAP asociada a la influenza. Estos datos demuestran la
Muchos factores aumentan el riesgo de NAC y generalmente se importancia de una vacunación anual contra la influenza,
pueden dividir en factores del huésped (por ejemplo, la edad y la especialmente en los grupos de riesgo.
presencia de EPOC y otras enfermedades pulmonares crónicas,
diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca crónica), hábitos poco Prevención de la HAP
saludables (por ejemplo, fumar y beber alcohol en exceso). La HAP es la principal causa de muerte por infección adquirida en
consumo) y medicamentos (por ejemplo, medicamentos el hospital; sin embargo, sólo se han hecho esfuerzos limitados
inmunosupresores, medicamentos sedantes como opioides e para desarrollar estrategias de prevención. La NHA se produce
inhibidores de la bomba de protones dentro de los primeros 3 debido a la colonización faríngea con organismos patógenos y,
meses de la administración205). La prevención de la NAC es en el caso de la NAR, a la posterior aspiración. Por tanto, el
crucial, especialmente en personas con estos factores de riesgo. cuidado bucal y las precauciones contra la aspiración pueden
Las medidas preventivas disponibles incluyen dejar de fumar y atenuar parte del riesgo. Aunque la descontaminación oral y/o
consumir alcohol, mejorar la higiene dental, hacer ejercicio físico, digestiva con antibióticos también puede ser eficaz, este enfoque
evitar el contacto con niños con infecciones respiratorias y podría aumentar el riesgo de seleccionar organismos resistentes.
vacunarse contra el neumococo y la gripe.14. La implementación Otras medidas preventivas, incluidas las prácticas de aislamiento,
de estas medidas en la atención primaria y especializada podría siguen siendo teóricas o experimentales. De hecho, la mayoría de
ayudar a reducir la carga de la PAC. Actualmente, la vacunación las posibles estrategias de prevención de la HAP aún no han sido
contra el neumococo y la gripe son las piedras angulares de la probadas.216.
prevención de la NAC. Las medidas individuales incluidas en los paquetes de prevención
La vacuna neumocócica de polisacárido 23 valente se pueden dividir en categorías farmacológicas y no farmacológicas.
(PPV23) y la vacuna neumocócica conjugada 13 valente Hasta la fecha, la mayor parte de nuestro conocimiento
dieciséis|ID de cita del artículo: (2021) 7:25 www.nature.com/nrdp
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en la prevención de la NAV se extrapola de las estrategias de Los tubos endotraqueales también desempeñan un papel
prevención de la NAV. Un concepto importante en estas importante en la patogénesis de la NAV y la eliminación de las
estrategias es que ninguna medida se considera adecuada para secreciones orofaríngeas contaminadas puede reducir el riesgo
garantizar la prevención, sino que se recomiendan paquetes de de NAV. En un metaanálisis de 2016, la evidencia apoyó el uso de
prevención. Un estudio prospectivo, intervencionista y tubos endotraqueales con drenaje de secreciones subglóticas
multicéntrico en España, el proyecto Neumonía Cero217, que para disminuir la tasa de NAV.227. Mantener la presión del
incluyó 181 UCI y se basó en la experiencia de un estudio anterior manguito a >25 cmH2O puede prevenir aún más la fuga de
218, sugirió la prevención de la NAV mediante un conjunto de patógenos bacterianos hacia el tracto respiratorio inferior.217y la
medidas obligatorias y altamente recomendadas. Las medidas regulación continua de la presión del manguito podría ser
obligatorias fueron educación y capacitación del personal médico superior al control intermitente para prevenir la NAV228.
en el manejo de las vías respiratorias, higiene de manos con Finalmente, la forma y el material del manguito del tubo pueden
soluciones alcohólicas, higiene bucal con un antiséptico tener un papel en la aspiración de secreciones; un ensayo
(clorhexidina), posición semiinclinada y promoción de multicéntrico aleatorizado demostró que los manguitos hechos
procedimientos y protocolos que eviten o reduzcan de manera de poliuretano o de forma cónica no eran superiores a los
segura la duración de la ventilación mecánica. Las medidas más manguitos cilíndricos convencionales de cloruro de polivinilo para
recomendadas fueron la aspiración de secreciones subglóticas prevenir la colonización traqueal y la NAV.229.
(eliminación de secreciones que se acumulan por encima del
manguito del tubo endotraqueal, en pacientes que se esperaba Medidas farmacológicas.El lavado bucal con clorhexidina
que estuvieran ventilados mecánicamente durante >72 h), parece ser eficaz para prevenir la NAV; sin embargo, un
descontaminación digestiva selectiva (SDD) y descontaminación metaanálisis reciente230mostró una tendencia a una mayor
orofaríngea selectiva (SOD). ) (estrategias profilácticas para mortalidad en pacientes que recibieron clorhexidina. En
prevenir o minimizar infecciones en pacientes críticos, basadas en consecuencia, las recientes directrices internacionales3No
la aplicación de antibióticos no absorbibles en la orofaringe y el recomendó su uso. Es posible que este aumento de la
tracto gastrointestinal (SDD) u orofaringe (SOD) de los pacientes). mortalidad se deba a la toxicidad pulmonar directa de la
Cuando se implementaron, estas medidas permitieron una clorhexidina aspirada.
disminución en la frecuencia ajustada de VAP de 9,83 a 4,34 por Además, el uso de SOD o SDD sigue siendo controvertido
1000 días de ventilador durante 21 meses; de manera similar, el y la mayoría de los estudios hasta la fecha se han realizado
porcentaje de pacientes con NAV disminuyó significativamente en entornos con bajas tasas de prevalencia de
del 2,4% al 1,9%. En las UCI con una participación prolongada en microorganismos MDR o XDR. Estos estudios han
el estudio (19 a 21 meses), la incidencia de NAV disminuyó demostrado una disminución tanto en la incidencia de NAV
significativamente hasta solo el 1,2%. Finalmente, se observaron como en la mortalidad general.231. Sin embargo, en un
descensos significativos en las tasas de recurrencia de NAV (del reciente ensayo clínico aleatorizado por grupos realizado en
10,9% al 7,7%). unidades con altas tasas de patógenos MDR o XDR, SOD y
SDD no fueron efectivos para disminuir la bacteriemia
causada por esos microorganismos.232. SDD y SOD no se
Medidas no farmacológicas.La buena higiene de manos utilizando aplican en muchos centros de EE. UU. y Europa,
una solución alcohólica antes del manejo de las vías respiratorias está principalmente por temor a inducir resistencia microbiana.
firmemente establecida como un componente fundamental de la Debido al equilibrio poco claro entre una posible reducción
práctica clínica. Su inclusión en el paquete de atención VAP representa de la tasa de neumonía y un posible aumento de la
una oportunidad para auditar el cumplimiento y optimizar la calidad de mortalidad, las directrices internacionales de 20173decidió
las prácticas de higiene de manos.217,219. no emitir una recomendación sobre el uso de clorhexidina
Permanecer en posición supina220, el uso de sondas gástricas para la SOD en pacientes que requieren ventilación mecánica
y la presencia de contenido en el estómago contribuyen al reflujo hasta que estén disponibles más datos de seguridad. Sin
del contenido gástrico, la aspiración y la VAP. La posición embargo, las directrices sugirieron el uso de SOD, pero no
semireclinada a 30-60° puede ayudar a evitar estos problemas, SDD, en entornos con bajas tasas de bacterias resistentes a
como se encontró en un metanálisis de 2016.221. La posición los antibióticos y bajo consumo de antibióticos. Aunque
lateral del cuerpo en Trendelenburg (el paciente se coloca establecer un valor límite para entornos de resistencia alta y
inclinado con la cabeza hacia abajo y los pies elevados) no ha baja es un dilema, el comité consideró que un umbral del 5%
demostrado ningún beneficio sustancial, y las investigaciones era razonable.
incluso muestran un aumento en el número de eventos adversos.
222 . Sin embargo, según los resultados de un análisis post hoc del Prevención de la neumonía recurrente.
ensayo Gravity VAP, los pacientes sin infiltrados pulmonares en el La neumonía recurrente afecta aproximadamente al 9% de los
momento de la intubación y sin contraindicaciones para el pacientes hospitalizados con NAC233,234. Los principales factores
abordaje pueden beneficiarse de esta posición durante un corto relacionados con la neumonía recurrente son la edad ≥65 años, la
período.222. La posición prona se utiliza para mejorar la hipoxemia falta de vacunación neumocócica, el episodio previo de
en pacientes con SDRA grave223. Esta medida se utiliza con neumonía, la EPOC y el tratamiento con corticoides.S. neumonía
frecuencia en el SDRA asociado a COVID-19.224,225. Este abordaje Es el patógeno identificado con mayor frecuencia en pacientes
podría disminuir la incidencia de NAV, ya que facilita el drenaje de con neumonía recurrente.233,234. Las principales medidas
las secreciones en comparación con una posición semiinclinada. preventivas de la neumonía recurrente son la vacunación y el
226 . Se necesita más confirmación para evaluar el efecto control adecuado de comorbilidades previas, especialmente en
beneficioso en la reducción de VAP en pacientes con COVID-19. una población de mayor edad que tiene mayor riesgo de
infección.
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Gestión mal. Cuando se trata a un paciente críticamente enfermo con

Los antibióticos son la base del tratamiento de la neumonía; sin neumonía y un patógeno MDR, puede ser necesario usar dosis
embargo, los agentes utilizados dependen de una variedad de altas para asegurar que se alcancen concentraciones de fármaco
factores del huésped y del patógeno. Idealmente, la terapia bactericida en el sitio de la infección. Puede ser necesaria una
debería estar dirigida al patógeno, aunque a menudo no se infusión continua o prolongada en el caso de antibióticos β-
identifica un patógeno. Sin embargo, como el tratamiento debe lactámicos para maximizar el tiempo durante el cual la
iniciarse rápidamente, se requiere una terapia empírica dirigida a concentración del fármaco excede la concentración mínima
los patógenos etiológicos más probables. Debido a que el inhibidora (CIM) del organismo objetivo. Otros fármacos, como
tratamiento empírico puede tener un espectro más amplio que el los aminoglucósidos, matan las bacterias de forma dependiente
tratamiento definitivo, a menudo es necesario limitar y dirigir los de la concentración y es mejor administrarlos en dosis altas una
antibióticos una vez que los resultados de las pruebas vez al día.237. En pacientes jóvenes con neumonía y sepsis, la
diagnósticas estén disponibles, por lo general después de 48 a 72 eliminación del fármaco por el riñón puede acelerarse
h. Esta estrategia se conoce como "desescalada" de la terapia.235. (aclaramiento renal aumentado) y será necesario aumentar la
La FDA ha aprobado los métodos moleculares multiplex rápidos e dosis de forma adecuada.238. En aquellos con insuficiencia renal,
integrales que proporcionan resultados en un plazo de 2 a 4,5 h, es posible que sea necesario reducir la dosis o la frecuencia de
antes de obtener los datos finales de las pruebas de diagnóstico. administración y se puede optimizar mediante la monitorización
Estos métodos incluyen marcadores de resistencia a los terapéutica del fármaco, si está disponible.
antibióticos y facilitan la identificación de virus y bacterias
específicos, lo que ayuda en las elecciones terapéuticas y en el Terapia de PAC
aumento, la reducción o el cese de los antibióticos. Las pautas para la NAC recomiendan una terapia empírica basada en la
gravedad de la enfermedad y la presencia de factores de riesgo para
Consideraciones para las opciones terapéuticas patógenos complejos específicos.5,53,239(Mesa4). En el pasado, se
Los factores relevantes del huésped para elegir el tipo de terapia consideraba que los pacientes con factores de riesgo que incluían
empírica son la gravedad de la enfermedad, la presencia de contacto con un entorno de atención médica (hemodiálisis,
comorbilidades médicas específicas y ciertos datos históricos. En hospitalización reciente, residencia en una residencia de ancianos)
detalle, estos incluyen: enfermedades crónicas de los pulmones, el tenían HCAP y eran tratados de manera diferente a los pacientes con
corazón o el hígado; diabetes mellitus; asplenia; trastorno por CAP. Las nuevas directrices han eliminado la HCAP como categoría y
consumo de alcohol; malignidad; desnutrición; hospitalización recomiendan que estos pacientes sean tratados como si tuvieran CAP.
reciente, uso de antibióticos o colonización por bacterias resistentes a Sin dejar de considerar la frecuencia local de resistencia a la penicilina
los medicamentos; la presencia de factores de riesgo para la aspiración y a los macrólidos, todo paciente con NAC debe recibir tratamiento
del contenido gástrico a los pulmones (como dificultad para tragar, contra el neumococo en la mayor parte del mundo. Además, los
vómitos, alteración de la conciencia y alteración del reflejo de la tos); y patógenos atípicos pueden desempeñar un papel, a menudo como
contacto reciente con un entorno de atención médica (por ejemplo, agentes coinfectantes; Los estudios mostraron mejores resultados
pacientes que requieren hemodiálisis)236. También es importante para los pacientes cuando se agregaron macrólidos o quinolonas al
conocer los datos epidemiológicos de cada paciente. Vale la pena tratamiento con β-lactámicos en pacientes con NAC, particularmente
examinar los virus estacionales, como los virus de la influenza, durante aquellos con enfermedad más grave.240, lo que sugiere la necesidad de
el otoño y el invierno. También es relevante el contacto con alguien tratar patógenos atípicos en muchos pacientes con NAC. Los pacientes
que se sabe que tiene una enfermedad transmitida por vía aérea (por con enfermedades más graves pueden necesitar terapia empírica para
ejemplo, tuberculosis). De manera similar, residir en una zona con MRSA y/oP. aeruginosa, especialmente si la colonización se había
micosis endémicas supone un riesgo de sufrir determinadas producido previamente después de la influenza (en el caso de MRSA) o
neumonías fúngicas. Finalmente, una UCI con una alta tasa de después del uso previo de antibióticos de amplio espectro (para ambos
patógenos resistentes a los medicamentos representa un factor de patógenos)241.
riesgo de NAV causada por dichos organismos.3.
El lugar de adquisición de la neumonía también es una Aunque en muchos pacientes la NAC puede tener una
consideración importante, es decir, en la comunidad, el hospital o la etiología viral, ya sea como un patógeno único o como parte de
UCI, o mientras se encuentra bajo ventilación mecánica. Desde finales una infección mixta, no se recomienda la terapia antiviral de
de la década de 1990, se han desarrollado directrices para pacientes forma rutinaria. Sin embargo, para la neumonía asociada a la
con neumonía en cada uno de estos entornos; sin embargo, datos influenza documentada, las pautas actuales recomiendan el uso
recientes sugieren que los factores de riesgo del paciente, y no el sitio de un agente antigripal como oseltamivir, independientemente
de la infección, deberían ser el principal determinante para la elección de la duración de la enfermedad.5. No obstante, el beneficio de
empírica de antibióticos. Recientemente se ha propuesto un algoritmo estos agentes es mayor dentro de las primeras 48 h del inicio de
unificado basado en estos factores de riesgo para todos los pacientes la infección. Por tanto, en pacientes con alta sospecha de gripe se
con neumonía.236. debe iniciar el tratamiento mientras se esperan los resultados de
Además de elegir un antibiótico que probablemente actúe contra las pruebas diagnósticas. Además, incluso en el caso de gripe
los patógenos etiológicos, es igualmente importante determinar la documentada, se deben utilizar antibióticos empíricamente para
dosis y la vía de administración adecuadas para garantizar que el tener en cuenta una posible sobreinfección bacteriana.5.
fármaco penetre en el sitio de la infección. En general, la terapia oral se
utiliza en pacientes con enfermedades menos graves, mientras que la Pacientes ambulatorios.Para pacientes ambulatorios sin
terapia intravenosa se administra en pacientes con enfermedades más comorbilidades o factores de riesgo de infección por patógenos
graves. La terapia en aerosol se puede utilizar para estimular la MDR, las pautas actuales recomiendan monoterapia con
administración de fármacos al tejido pulmonar infectado, fluroquinolona respiratoria o combinación con amoxicilina-
especialmente si los fármacos elegidos penetran en el pulmón. clavulanato o una cefalosporina y macrólido o doxiciclina.5.
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Tabla 4 |Guías para tratamientos empíricos iniciales de pacientes hospitalizados con NAC
grupo de pacientes PAC no grave PAC gravea Notas
No especial Régimen estándar: un β-lactámico y Régimen estándar: un Si se sospecha o se demuestra clínicamenteLegionella

consideraciones un macrólido; o una β-lactámico y un macrólido; o un β- especies infección, se prefiere una fluoroquinolona a
fluoroquinolona respiratoria sola lactámico y una fluoroquinolona un macrólido; los datos muestran una reducción de la
respiratoria mortalidad en la NAC grave con la adición de un
macrólido a un β-lactámico
Respiratorio previo Régimen estándar basado en la gravedad y la cobertura de MRSA; se recomienda Mientras se trata el MRSA, algunos organismos
aislamiento de SARM obtener cultivosbo análisis de PCR de una muestra nasal realizado para permitir la pueden producir exotoxinas como la leucocidina de
reducción de la terapia o confirmar la necesidad de continuar la terapia Panton-Valentine; por lo tanto, la terapia puede
requerir un antibiótico adicional (por ejemplo,
clindamicina o linezolidalona) para suprimir la
generación de toxinas.304
Respiratorio previo Régimen estándar basado en la gravedad y la cobertura paraP. aeruginosa; –

aislamiento deP. aeruginosa se recomienda obtener cultivos para permitir la reducción de la terapia o
confirmar la necesidad de continuar la terapia
Hospitalización reciente, Régimen estándar basado en la gravedad; obtener Régimen estándar y cobertura No hay terapia empírica de MRSA en pacientes con factores
antibiótico parenteral. cultivos pero no cubrir la cobertura de MRSA a de MRSA; y realizar análisis de de riesgo apropiados, a menos que tengan una enfermedad
y validado localmente menos que los resultados del cultivo sean positivos; PCR de una muestra nasal y grave; de lo contrario, espere los resultados del cultivo o de
factor de riesgo para la Si se dispone de un análisis rápido de PCR de una cultivos para permitir reducir la la PCR nasal; la mayoría de los hospitales no tienen factores
infección por MRSA muestra nasal, suspender la terapia empírica terapia o confirmar la necesidad de riesgo validados localmente
adicional contra MRSA a menos que la prueba de continuar la terapia
rápida sea positiva y se obtengan cultivos
respiratorios.
Hospitalización reciente, Régimen estándar basado en la gravedad; cobertura Régimen estándar y cobertura para No hay terapia empírica deP. aeruginosa en pacientes con
antibiótico parenteral. paraP. aeruginosasólo si los resultados del cultivo P. aeruginosa;obtener cultivos para factores de riesgo apropiados, a menos que padezcan una
y factor de riesgo validado son positivos permitir la reducción de la terapia o enfermedad grave; de lo contrario, espere los resultados
localmente paraP. aeruginosa confirmar la necesidad de continuar del cultivo; la mayoría de los hospitales no tienen factores
infección la terapia de riesgo validados localmente
NAC: neumonía adquirida en la comunidad; MRSA, resistente a meticilinaEstafilococo aureus.aLa NAC grave se basa en criterios mayores y menores según las pautas de 2007 de la Sociedad
Torácica Estadounidense (ATS) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA).239).bLa cultura no puede distinguir la colonización de la infección. Adaptado de las pautas ATS/
IDSA de 20195.
Independientemente de la prevalencia de la resistencia, se ha informado de Todos los pacientes ingresados en la UCI deben recibir una
una buena experiencia con la monoterapia con macrólidos, lo que sugiere terapia combinada de un β-lactámico y un macrólido o una
que la resistencia in vitro no siempre es clínicamente relevante a menos que quinolona. El ingreso a la UCI debe guiarse por la presencia de
sea una resistencia de alto nivel (resultante de un mecanismo ribosómico) y uno de dos criterios mayores (necesidad de ventilación mecánica
no una resistencia de nivel inferior (causada por el flujo de salida). zapatillas) o shock séptico que requiera vasopresores) o tres de nueve
242. Por ejemplo, en un estudio canadiense, los pacientes con NAC que criterios menores, según las directrices ATS/IDSA de 2007.239. En
recibieron terapia con macrólidos (generalmente como monoterapia) esta población, generalmente se prefiere un macrólido, aunque
tuvieron tasas de mortalidad y hospitalización más bajas que aquellos que algunos estudios han demostrado que una quinolona puede
recibieron terapias alternativas.243. Para pacientes ambulatorios con resultar más eficaz siLegionellaespecies la infección es altamente
enfermedades comórbidas, las directrices actuales recomiendan el sospechada o documentada246. Si el paciente tiene factores de
tratamiento con una combinación de betalactámicos y macrólidos o riesgo paraP. aeruginosao infección por MRSA, entonces se debe
monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria, aunque las agregar tratamiento para dichos patógenos.
preocupaciones recientes sobre la toxicidad de las fluoroquinolonas han
limitado su uso.5. Terapia HAP

Los pacientes pueden desarrollar HAP dentro o fuera de la UCI y
Pacientes hospitalizados.En pacientes con NAC en salas pueden ser tratados con o sin ventilación mecánica, aunque
hospitalarias, el tratamiento debe ser una combinación de hasta el 30% de los pacientes con HAP que no reciben ventilación
betalactámicos y macrólidos o una quinolona (levofloxacina o inicialmente requerirán ventilación mecánica.247. En pacientes con
moxifloxacina) sola.(Mesa4). En áreas con una alta prevalencia de un riesgo de mortalidad previsto de <15% según la presencia o
tuberculosis endémica, se debe tener precaución con el uso de ausencia de shock séptico, la monoterapia se asocia con una
una quinolona, ya que puede enmascarar la presencia de mortalidad menor que la terapia combinada. En pacientes con un
tuberculosis y seleccionar tuberculosis resistente a los riesgo de mortalidad previsto >25%, el tratamiento combinado se
medicamentos. Los β-lactámicos incluyen ceftriaxona, ceftarolina asocia con una reducción de la mortalidad; el tipo de terapia no
y ampicilina-sulbactam, mientras que los macrólidos deben tiene efecto sobre la mortalidad en aquellos con un riesgo de
comprender azitromicina o claritromicina; Algunos datos mortalidad previsto del 15 al 25%248. Se debe considerar la
recientes han demostrado complicaciones cardíacas más infección por patógenos MDR en pacientes con antecedentes de
frecuentes con el uso de eritromicina.244. Muchos estudios han terapia antibiótica previa u hospitalización prolongada en los 3
demostrado que la adición de un macrólido al β-lactámico, meses previos, así como en pacientes hospitalizados en una UCI
particularmente en aquellos con enfermedades moderadamente con un
graves o con Legionellaespecies infección, se asocia con una tasa > 25% de tasa de infecciones por patógenos MDR. Aunque la terapia
de mortalidad más baja que la monoterapia con β-lactámicos245. empírica puede guiarse por las características del paciente, cada UCI
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tiene su propia bacteriología única; por lo tanto, la terapia debe relacionado con un tipo específico de disfunción inmune y/o
guiarse por el conocimiento del antibiograma local.3,249. bacterias, virus, hongos y parásitos resistentes. Las condiciones
Los pacientes con un riesgo de mortalidad bajo (estimado a comunes que afectan el sistema inmunológico incluyen
partir de datos publicados en relación con la presencia de sepsis y enfermedades malignas, infección por VIH con un CD4+Recuento
shock) y sin factores de riesgo de patógenos MDR deben recibir de células T de <200 células por mm3y trasplante de órganos
monoterapia.(Mesa5). En pacientes con un riesgo de mortalidad sólidos o células madre. Las terapias que causan supresión
>15% y/o factores de riesgo para patógenos MDR pero que no inmune incluyen prednisona, modificadores de enfermedades
están en shock séptico, la monoterapia puede ser adecuada biológicas y agentes quimioterapéuticos como azatioprina,
(siempre que el antibiótico elegido pueda atacar >90% de los metotrexato y ciclofosfamida.
patógenos gramnegativos en la UCI). ). Aunque en muchos Aunque a menudo se utiliza terapia empírica, la gama de
hospitales existe controversia sobre la necesidad de una terapia posibles patógenos en esta población es tan amplia que se
combinada, a menudo se necesitan dos agentes para necesitan pruebas de diagnóstico agresivas, incluido el muestreo
proporcionar una probabilidad >90% de una terapia adecuada, de secreciones profundas del tracto respiratorio inferior con
especialmente en la población de alto riesgo y en aquellos con broncoscopia en la mayoría de los pacientes.255. En pacientes con
shock séptico. El régimen combinado debe apuntar infección por VIH y CD4 bajo+recuento de células T o con una
P. aeruginosay Enterobacterales productores de BLEE. En todos reducción gradual reciente de corticosteroides, la terapia debe
los pacientes con HAP, se debe considerar la terapia anti-MRSA y, apuntar a patógenos comunes yPneumocystis jirovecii256. Los
si es necesario, administrar con vancomicina o linezolid. pacientes con neutropenia grave, inmunosupresión inducida por
Dependiendo de la epidemiología local, algunos pacientes esteroides y aquellos que reciben modificadores de la respuesta
correrán riesgo de infección conAcinetobacter baumanii, biológica (como inhibidores del factor de necrosis tumoral)
Enterobacterales productores de carbapenems o pueden infectarse con hongos comoAspergiloespecies o
estenotrofomona maltofila, cada uno de los cuales requiere un Mucorales. Las pruebas de diagnóstico en personas con cáncer o
enfoque terapéutico único. Para VAP debido a patógenos MDR, supresión inmune inducida por fármacos también deben
comoAcinetobacter baumanii, se han agregado antibióticos considerar otros patógenos oportunistas, incluidos el
inhalados complementarios (amikacina o colistina) al tratamiento citomegalovirus, el virus de la varicela zoster,Nocardiaspp.,
sistémico, sin que se haya demostrado ningún beneficio en la parásitos comoStrongyloides stercoralisyToxoplasma gondii, y
mortalidad; La eficacia puede variar según el tipo de sistema de Tuberculosis micobacteriana(por ejemplo, debido a una
administración de aerosol utilizado.250. reaparición de una infección latente).
La duración de la terapia HAP es de entre 7 y 14 días, aunque
la mayoría de los pacientes son tratados con éxito en sólo 7 días. Terapia de neumonía por aspiración
251. Aunque no todos los expertos están de acuerdo, las Los pacientes con macroaspiración presenciada de contenido gástrico
directrices europeas enumeran los siguientes grupos como u oral hacia el pulmón pueden desarrollar neumonitis química o
excepciones al tratamiento de corta duración: pacientes con bacteriana, o simplemente tener una aspiración blanda. Si se produce
infección por patógenos MDR, comoP. aeruginosayAcinetobacter neumonía bacteriana, los pacientes deben recibir antibióticos dirigidos
spp.; aquellos que recibieron inicialmente una terapia a patógenos comunitarios o nosocomiales comunes que
inadecuada; aquellos que están gravemente probablemente estén colonizando el tracto oral y gástrico en el
inmunocomprometidos; y aquellos que reciben antibióticos de momento de la aspiración. En la aspiración comunitaria, el tratamiento
segunda línea217,252,253. Las directrices actuales no respaldan es el mismo que en la CAP, a menos que el paciente tenga una
firmemente los biomarcadores como la PCT para guiar la dentición deficiente, lo que puede hacer posible la infección por
duración del tratamiento para HAP y VAP, aunque algunos datos patógenos anaeróbicos debido a las condiciones favorables de
de ensayos aleatorios muestran eficacia para este enfoque.254. crecimiento de dichos microbios en la boca del paciente. Cuando los
pacientes con mala dentición tienen un infiltrado pulmonar después de
Terapia en pacientes inmunocomprometidos. Los pacientes un evento de aspiración presenciado o clínicamente sospechado, el
inmunocomprometidos pueden desarrollar neumonía debido a tratamiento debe ser un β-lactámico como ampicilina-sulbactam o
los patógenos comunitarios y nosocomiales comunes presentes amoxicilina-clavulanato, o una quinolona, como levofloxacina o
en el entorno, así como a otros patógenos. moxifloxacina. Cualquiera de estos medicamentos también podría ser
Tabla 5 |Tratamientos empíricos iniciales propuestos para pacientes con HAP
grupo de pacientes Terapia Notas

Bajo riesgo de mortalidad, sin factores Monoterapia (ceftriaxona, Los datos muestran la eficacia de estos agentes, siempre que su
de riesgo de patógenos MDR cefotaxima, ertapenem, eficacia esté respaldada por datos microbiológicos locales.
levofloxacina o moxifloxacina);
considere la terapia con MRSA
Alto No séptico Monoterapia (ceftriaxona, Los datos muestran la eficacia de estos agentes, siempre que su
riesgo de mortalidad choque cefotaxima, ertapenem, eficacia esté respaldada por datos microbiológicos locales; La
y/o MDR levofloxacina o moxifloxacina); terapia podría comprender el anti-pseudomonas β-lactámico
riesgo de patógenos considere la terapia con MRSA cefepima, imipenem, meropenem o piperacillintazobactam, siP.
factores aeruginosaes una preocupación3
Con séptico Terapia de combinación; Un β-lactámico antipseudomonas más un

choque considere la terapia con MRSA aminoglucósido o una quinolona (ciprofloxacina o
levofloxacina)
HAP: neumonía adquirida en el hospital; MDR, multirresistente; MRSA, resistente a meticilinaEstafilococo aureus.
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utilizado si la dentición es normal; alternativamente, la ceftriaxona sería retrasar durante 4 a 6 semanas si el paciente responde bien al
eficaz1. Para aquellos con aspiración nosocomial, la terapia debe basarse en tratamiento5. Durante el seguimiento, se debe monitorear a los
la presencia de factores de riesgo para patógenos MDR y apuntar a pacientes para detectar enfermedades comórbidas no diagnosticadas
organismos comunes, locales y resistentes a los medicamentos, similar a la o manejadas de manera ineficaz y alentarlos a evitar fumar cigarrillos.
terapia en otras formas de neumonía nosocomial. No es necesario agregar Los pacientes también deben tener al día las vacunas contra el
una cobertura antianaeróbica específica, ya que estos organismos son poco neumococo y la gripe. Se ha descubierto que la tasa de reingreso a los
comunes en pacientes que aspiran mientras se encuentran en hospitales o 30 días de pacientes con NAC varía del 16,8 % al 20,1 %.167. La propia
centros de atención crónica.257. neumonía fue la causa de reingreso en sólo el 17,9%-29,4% de los
pacientes; sin embargo, otras causas comunes fueron las
Terapia complementaria exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca congestiva o la EPOC.167.
Además de los antibióticos, los pacientes con enfermedades graves Los pacientes con factores de riesgo asociados a la atención sanitaria
podrían beneficiarse del tratamiento complementario con tienen mayor probabilidad de reingreso que los pacientes con NAC no
corticosteroides. En general, esta terapia debe restringirse a aquellos complicada265.
con NAC grave y una respuesta inflamatoria elevada.258. En un ensayo,
la metilprednisolona fue más eficaz que el placebo, lo que provocó Calidad de vida
menos fracasos del tratamiento (especialmente fracasos tardíos) en El efecto de la neumonía está fuertemente influenciado tanto por el
una población con NAC grave y niveles elevados de PCR en suero.259. origen de la enfermedad (dentro de la comunidad o en entornos de
Sin embargo, antes de utilizar corticoides es necesario descartar la atención sanitaria) como por su gravedad.266. La mayoría de los datos
gripe, ya que puede empeorar con esta línea de tratamiento.260. Por el sobre el efecto sobre la calidad de vida se han obtenido en pacientes
contrario, estudios en pacientes con COVID-19 e insuficiencia con NAC.171. El tratamiento con antibióticos comienza a mejorar
respiratoria hipoxémica han demostrado un beneficio del tratamiento rápidamente los síntomas de la neumonía; los síntomas agudos suelen
con corticosteroides con dexametasona.261. De manera similar, la mejorar en 3 a 5 días en pacientes con NAC leve (pacientes
inmunoglobulina enriquecida con IgM puede ser útil en pacientes con ambulatorios) y en 5 a 10 días en pacientes hospitalizados con NAC
NAC grave y niveles altos de PCR y niveles bajos de IgM en el suero. En más grave que no requieren ingreso en la UCI; sin embargo, el retorno
un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, la a los niveles iniciales de síntomas y función parece llevar mucho más
inmunoglobulina enriquecida con IgM produjo una reducción de la tiempo.172,267–269. En la NAC leve a moderada, en la mayoría de los
mortalidad y un aumento de los días sin ventilador en esta población, pacientes los síntomas como tos y dificultad para respirar se resuelven
en comparación con el placebo.262. en 14 días, aunque se necesitan hasta 6 meses para una recuperación
completa.267. Por tanto, la mayor carga parece ser la pérdida de
Otra terapia complementaria y de apoyo incluye el función a largo plazo. El retraso en la recuperación está asociado con la
tratamiento de la hipoxemia con insuficiencia respiratoria, cantidad de condiciones comórbidas. En la mayoría de los casos, la
que puede requerir asistencia respiratoria mecánica. Sin presencia de un deterioro de la salud continuo se relaciona en gran
embargo, algunos estudios muestran que los pacientes con medida con una descompensación de enfermedades subyacentes más
NAC pueden tratarse con ventilación no invasiva u oxígeno que con los síntomas agudos continuos de la NAC.267. Un estudio de
de alto flujo. Cualquiera de las modalidades puede reducir la modelado mostró que en pacientes hospitalizados con NAC, estos
necesidad de ventilación mecánica y, por tanto, evitar síntomas agudos redujeron su intensidad en ~50% dentro de los
algunas de las complicaciones asociadas con la intubación y primeros 3 a 5 días y se resolvieron en casi todos los pacientes hacia el
la ventilación endotraqueal.263. día 28.(árbitro.268). No parece haber una diferencia significativa en la
intensidad de los síntomas o el tiempo hasta la resolución de los
Seguimiento de pacientes después de neumonía. síntomas entre la neumonía viral y la bacteriana.270.
En algunos pacientes con NAC, la neumonía puede ser el
comienzo de un curso cuesta abajo inexorable. En un Un estudio francés en pacientes con neumonía neumocócica
estudio, la mortalidad a largo plazo de pacientes >65 años seguidos durante 12 meses después del alta hospitalaria utilizó el
hospitalizados con NAC superó con creces la mortalidad cuestionario EQ-5D-3L para evaluar el estado de salud271. Los pacientes
hospitalaria (33,6% y 11%, respectivamente).264. En algunos experimentaron una mejora progresiva en la calidad de vida después
estudios, este efecto a largo plazo se ha atribuido a eventos del alta, estabilizándose a los seis meses. Es importante destacar que la
cardíacos iniciados por una infección pulmonar aguda.155. calidad de vida no mejoró o se deterioró después del alta en el 34% de
La recurrencia de la neumonía puede ocurrir en todas las los pacientes; la recuperación fue peor en los pacientes mayores que
formas de neumonía. La recurrencia debe clasificarse según el en los pacientes jóvenes. En un estudio estadounidense en pacientes
sitio de infección. Si la reinfección ocurre en el mismo sitio que la con NAC, en promedio, los pacientes pudieron volver a la
infección original, se deben considerar factores locales como productividad normal en 3 semanas y perdieron 2 semanas de trabajo.
obstrucción endobronquial (debido a un tumor o cuerpo 272. La recuperación fue más lenta en pacientes con comorbilidades
extraño), bronquiectasias focales, duración insuficiente del como la EPOC, lo que llevó a tiempos de recuperación de 2 meses en
tratamiento o infección por un fármaco resistente. o patógeno promedio. Incluso después de la recuperación, las puntuaciones de los
tratado inadecuadamente. La recurrencia en otros lugares podría síntomas en los pacientes con NAC son peores que las de la población
deberse a un deterioro inmunológico (debido a una enfermedad general, en parte porque la NAC tiene un efecto a largo plazo sobre la
comórbida o ciertos medicamentos), un proceso pulmonar no salud. Otra razón parcial de estas puntuaciones más bajas es el
infeccioso o una aspiración recurrente. desarrollo de NAC en pacientes con comorbilidades de alto riesgo, lo
Generalmente no se recomienda una radiografía de tórax de que hace que estos pacientes sean más sintomáticos que la población
seguimiento de rutina después de la NAC. Sin embargo, si se prescribe general.273. Por último, la mortalidad a largo plazo aumenta en
(para controlar la resolución de un derrame pleural o un infiltrado que pacientes con NAC en comparación con
sugiera una posible masa pulmonar), se debe recetar.
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con la población general35. Las LRTI sin infiltrados voluntad de basar el tratamiento antimicrobiano en los resultados
radiológicos (LRTI no CAP) se asocian con un obtenidos de estas nuevas plataformas de diagnóstico; Incluso un
deterioro similar en la calidad de vida que la CAP274. ensayo BAL con un valor predictivo negativo del 98% no resultó en una
Los estudios que comparan la calidad de vida entre pacientes con NAC y disminución en el tratamiento empírico de la VAP.281. Se requieren
la población general han demostrado una calidad de vida consistentemente ensayos de implementación para demostrar el verdadero beneficio de
peor hasta 12 meses después de la NAC. Con algunas excepciones, la mayoría diagnósticos más precisos.
de estos estudios utilizaron herramientas genéricas de calidad de vida y La mejora de las pruebas de diagnóstico puede permitir
productividad. Una revisión sistemática identificó cinco medidas de abordar una serie de cuestiones epidemiológicas sin respuesta
resultados específicas de CAP informadas por los pacientes, de las cuales el en torno a la neumonía. Una cuestión importante en el campo de
cuestionario de síntomas de CAP (CAP-sym) fue el más utilizado275. Esta la neumonía es su causa en pacientes inmunocomprometidos;
revisión concluyó que la mayoría de las herramientas específicas de la PAC Sólo la opinión de los expertos guía las recomendaciones de
han sido evaluadas hasta ahora en poblaciones muy específicas y pueden no tratamiento.256. La pandemia de COVID-19 también ilustra la
ser completamente representativas, y recomienda continuar usando probable alta frecuencia de agentes virales adicionales que
herramientas genéricas hasta que haya mejores herramientas disponibles. pueden causar NAC de etiología aparentemente desconocida.13.
El papel de la sobreinfección fúngica en la neumonía viral
también sigue siendo controvertido debido a la incertidumbre
panorama diagnóstica.282.
Diagnóstico mejorado
La clave para cambiar a una terapia específica para patógenos es Terapia con antibióticos
un diagnóstico etiológico preciso, y la disponibilidad de pruebas Durante la mayor parte de los aproximadamente 75 años de historia
de diagnóstico molecular rápidas hace factibles los ensayos del tratamiento con antibióticos de la neumonía, la columna vertebral
clínicos y el uso clínico posterior de estas terapias dirigidas. La del tratamiento ha sido un β-lactámico.283. La aparición de resistencia
mayor parte de los avances en el diagnóstico se pueden observar bacteriana a los β-lactámicos se ha abordado con dos estrategias:
en dos áreas: identificación rápida de patógenos en hemocultivos nuevas generaciones o tipos de β-lactámicos (penicilinas,
positivos y detección de patógenos virales respiratorios. Sin cefalosporinas y carbapenémicos)284–288y combinaciones con
embargo, la bacteriemia es poco común en la neumonía y, por inhibidores de β-lactamasa (BLI). Ceftolozano es el β-lactámico más
tanto, el efecto de estos ensayos moleculares en el tratamiento nuevo del mercado; ha mejorado la actividad contra
es limitado. Por el contrario, el diagnóstico por PCR de P. aeruginosaen comparación con otras cefalosporinas284. Cada
infecciones virales respiratorias se ha convertido ahora en el BLI tiene una actividad ligeramente diferente contra la variedad
estándar de atención. El mayor problema con estos ensayos de mecanismos de resistencia en Enterobacterales, incluidos los
obtenidos de muestras nasofaríngeas es si los resultados reflejan Enterobacterales resistentes a carbapenémicos y productores de
únicamente infecciones del tracto respiratorio superior o BLEE, lo que puede afectar la eficacia local debido a diferencias
detectan con precisión la causa de la neumonía. Además, se han geográficas en los patrones de resistencia.289.
producido muestras nasofaríngeas negativas en pacientes con Cada nuevo medicamento tenía como objetivo reemplazar a la
muestras broncoalveolares concurrentes positivas para influenza generación anterior, ganar una gran proporción de participación en el
y SARS-CoV-2.(árbitro.276). mercado y, por lo tanto, justificar los grandes costos de desarrollo para
Hay varias plataformas de PCR múltiples disponibles para uso clínico la industria farmacéutica. Sin embargo, la mayoría de las infecciones,
para la neumonía bacteriana, cuya aprobación se basa en la comparación con especialmente las adquiridas en la comunidad13, siguen siendo
herramientas de diagnóstico estándar, específicamente el cultivo.277,278. Sin susceptibles a los antibióticos genéricos baratos incluso hoy en día, y la
embargo, como la cultura en sí no es un estándar de oro, las verdaderas probabilidad de que un nuevo medicamento de gran éxito acumule
características operativas de las pruebas siguen siendo desconocidas. Una una gran cuota de mercado está disminuyendo progresivamente.290.
alternativa es la secuenciación metagenómica para determinar toda la Este y muchos otros factores, incluido el aumento de los costos de los
microbiota presente; plataformas clínicamente relevantes están disponibles ensayos de registro, un entorno regulatorio y desafíos en el diseño de
279,280. Generalmente, estos ensayos moleculares son más sensibles que el los ensayos clínicos, han llevado a muchas empresas farmacéuticas a
cultivo, especialmente para microorganismos exigentes; sin embargo, abandonar el desarrollo de antibióticos, ya que ofrece un retorno de la
ninguno de los ensayos múltiples actuales detecta todos los patógenos inversión bajo.291.
relevantes y, por lo tanto, no puede reemplazar los cultivos. Además, una Sin embargo, el paradigma para el desarrollo de antibióticos ha
debilidad importante es la capacidad limitada para proporcionar información cambiado y, desde la década de 2000, han ido surgiendo
sobre la susceptibilidad a los antibióticos. A pesar de estas limitaciones, es progresivamente antibióticos de nicho, particularmente para
posible que se produzca un impacto sustancial en la prescripción de patógenos gramnegativos, desarrollados por pequeñas empresas de
antibióticos. La mayoría de las evaluaciones hasta la fecha comprenden biotecnología. Estos antibióticos de nicho abordan específicamente las
estudios observacionales y análisis del beneficio teórico si las decisiones brechas en la cobertura del tratamiento con antibióticos estándar,
sobre antibióticos basadas en ensayos moleculares se aplicaran de forma pero aprovechan los altos precios para compensar una pequeña
prospectiva. Quizás la mejor demostración de tal potencial sea limitar el uso participación de mercado. El éxito futuro de estos antibióticos de nicho
de vancomicina o linezolid ante la sospecha de neumonía por SARM.197. podría verse incrementado por la aparición de pruebas de diagnóstico
Múltiples dianas genéticas sensibles y específicas paraS. aureusidentificación rápido que puedan detectar patógenos específicos o marcadores de
están disponibles, mientras que la ausencia de lamecala detección de genes resistencia específicos de inmediato.
esencialmente excluye la resistencia a la meticilina en ese aislado; por tanto,
un ensayo negativo elimina la necesidad de cobertura contra MRSA. Sin Nuevos antibióticos.La primera generación de antibióticos de
embargo, el mayor obstáculo para los ensayos moleculares es la decisión de nicho fueron nuevos β-lactámicos o BLI desarrollados para
los médicos. patógenos MDR o XDR individuales.292. La mayor necesidad
insatisfecha de neumonía por patógenos gramnegativos
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es para el tratamiento de pacientes resistentes a carbapenems Terapia sin antibióticos

Acinetobacter especies; el único agente en desarrollo específicamente Anticuerpos monoclonales o policlonales contra patógenos
para Acinetobacterespecies es una combinación de dos BLI293. Ambos MDR específicos, incluidosS. aureusyP. aeruginosa, son los
BLI también tienen actividad β-lactámica intrínseca, pero se están mejores agentes de espectro reducido, son extremadamente
estudiando en combinación con un carbapenem para casos graves. seguros y tienen la gran ventaja de no alterar la microbiota
Acinetobacterespecies Infecciones, incluida la neumonía. comensal.299,300. Anticuerpos contra el
Agentes específicos paraPseudomonasespecies también están en P. aeruginosaaparatos de secreción tipo III, alginato y otros
desarrollo. Murepavadin es el primero de una nueva clase de objetivos únicos han entrado en ensayos clínicos. Varios anti-S.
antibióticos que inhiben el ensamblaje de la membrana externa deP. aureusTambién se han desarrollado anticuerpos.301. El desafío
aeruginosa; Se están desarrollando otros fármacos dirigidos al para los anticuerpos específicos es si deben usarse para
ensamblaje de la membrana externa, incluidas las endolisinas prevención o como complemento de la terapia con antibióticos.
derivadas de fagos.294. Inhibidores de moléculas pequeñas del aparato La falta de factores de riesgo sensibles o marcadores predictivos
de secreción tipo III enP. aeruginosa, un componente crucial de su de neumonía causada por un patógeno específico dificulta los
patogénesis, también están en desarrollo. ensayos profilácticos y encarece el uso clínico potencial; por lo
Una excepción al enfoque de fármacos de nicho es el tanto, se abandonó el desarrollo de varios agentes para
cefiderocol, un agente de espectro extremadamente amplio con indicaciones preventivas y la atención se centró en el uso
actividad contra casi todos los patógenos MDR. Cefiderocol une complementario, a pesar de que esto se asocia con la pérdida del
ceftazidima y cefepima, manteniendo el mecanismo bactericida efecto preservador de la microbiota con esta estrategia.
betalactámico al tiempo que mejora la absorción bacteriana.295. Se han publicado informes de casos sobre la terapia con
Las bacterias absorben cefiderocol a través de canales de hierro, bacteriófagos como alternativa a los antibióticos en pacientes con
y este mecanismo es extremadamente atractivo, ya que muchos neumonía extremadamente difícil de tratar.302. Sin embargo, se deben
patógenos gramnegativos MDR, incluidos superar importantes problemas logísticos antes de que la terapia con
P. aeruginosa,Acinetobacterespecies yestenotrofomonas spp., fagos se convierta en una opción legítima.303: se debe analizar la
absorben ávidamente hierro y un componente importante de la susceptibilidad del aislado del paciente individual frente a una batería
respuesta del huésped en la fase aguda es secuestrar hierro de de fagos específicos de bacterias; normalmente se necesita un cóctel
los patógenos. Cefiderocol no fue inferior al meropenem en de al menos tres fagos, debido a la aparición de resistencia a cualquier
infusión prolongada en dosis altas para la HAP debido a fago; y la disponibilidad de fagos y de instalaciones para realizar
patógenos gramnegativos296, pero se asoció con una mayor pruebas de susceptibilidad sigue siendo extremadamente limitada.
mortalidad que la mejor terapia disponible para la neumonía y la Además, aún no está claro cuál es el método de administración
bacteriemia, específicamente debido a la resistencia a los óptimo, a saber, aerosolización, instilación o infusión venosa. No se
carbapenémicos.Acinetobacterespecies292. han completado ensayos clínicos a gran escala.
La lefamulina es la primera clase de antibióticos verdaderamente nueva Por último, la pandemia de COVID-19 ha generado una gran
desde la oxazolidinona linezolid. El mecanismo de acción de la lefamulina es a cantidad de estudios de tratamientos adyuvantes centrados en la
través de la inhibición de la síntesis de proteínas y la lefamulina está respuesta del huésped al SARS-CoV-2. Aún no está claro si algún
aprobada para el tratamiento de la NAC basándose en su equivalencia con la tratamiento adyuvante distinto de los corticosteroides que pueda
moxifloxacina.297,298. Este medicamento se puede usar como agente único proporcionar beneficios en la infección por SARS-CoV-2 puede
para atacar MRSA y otros patógenos de CAP resistentes a los antibióticos usarse para la influenza u otras neumonías virales graves. Sin
macrólidos, β-lactámicos y fluoroquinolonas, y posiblemente en casos de embargo, la pandemia de COVID-19 ha aumentado claramente el
fracaso del tratamiento y/o en pacientes con alergias a múltiples interés tanto en la terapia dirigida al huésped como en los
medicamentos. Desafortunadamente, la lefamulina no tiene actividad antivirales más nuevos.
sustancial contra patógenos gramnegativos productores de BLEE, lo cual es
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una necesidad insatisfecha en la NAC.
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neumonía asociada al ventilador?actual. Opinión. Crítico. recuperan hasta el nivel inicial en 10 días. EUR. Respirar. J.49, en el hospital.Clínico. Infectar. Dis. 59, 51–61 (2014).
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0123456789( ); :
cebador
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adquirida en la comunidad.Clínico. Infectar. Dis.71, 2757– bacteriana adquirida en la comunidad: el ensayo clínico Amsterdam UMC, Amsterdam, Países Bajos) por su invaluable
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Gram negativas resistentes a los carbapenémicos (CREDIBLE- fragmento de anticuerpo monoclonal PEGilado anti-PcrV en Descripción general de Primer (AT y CC).
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294.Lehman, KM & Grabowicz, M. Contrarrestar la resistencia a Medicina de Cuidados Intensivos.44, 1787-1796 (2018). de Astrazeneca, Boehringer-Ingelheim, Gilead Sciences,
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295.Wu, JY, Srinivas, P. & Pogue, JM Cefiderocol: un agente médico.200, 1179-1181 (2019). KBP Biosciences, Idorsia y Accelerate. Todos los demás autores
novedoso para el tratamiento de organismos 303.Wunderink, RG Utilizando fagos en el tratamiento de la no declaran tener intereses en competencia.
gramnegativos multirresistentes.Infectar. Dis. El r. 9, neumonía resistente a los antimicrobianos.Soy. J. Respirar.
17–40 (2020). Crítico. Cuidado médico.200, 1081–1082 (2019). Información de revisión por pares
296.Wunderink, RG et al. Cefiderocol versus meropenem en 304.Sicot, N. y col. La resistencia a la meticilina no es un predictor de Nature Reviews Imprimadores de enfermedadesGracias a Y.
infusión prolongada en dosis altas para el tratamiento de la gravedad en la neumonía necrotizante por Staphylococcus aureus Arabi, C. Ginocchio, K. Klugman, M. Metersky, N. Suttorp y los
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inferioridad.Infección por lanceta. Dis.21, 213–225 (2020). Microbiol. Infectar.19, E142-E148 (2013).
297.Archivo, TM et al. Eficacia y seguridad de la lefamulina intravenosa a oral, nota del editor
un antibiótico pleuromutilina, para el tratamiento de la neumonía Agradecimientos Springer Nature se mantiene neutral con respecto a reclamos
bacteriana adquirida en la comunidad: el ensayo de fase 3 LEAP 1. AT ha recibido el premio ICREA de la Generalitat de Catalunya. jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Clínico. Infectar. Dis.69, 1856–1867 (2019). CC recibe la beca SEPAR 2018, una ayuda 2019 del Fondo de
Investigación Sanitaria ©Springer Naturaleza Limitada 2021
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