Ca Mama 2

3/6/2019 Simulador Proedumed
CONTENIDO DE ESTUDIO
Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Especialidad: GINECOLOGÍA
Tema: LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS DE LA MAMA
Subtema: CÁNCER DE MAMA
Tratamiento del CÁNCER DE MAMA en Segundo y Tercer Nivel de Atención.
DEFINICIÓN
Cáncer de Mama: Proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio glandular. Son células que han aumentado
enormemente su capacidad reproductiva. Las células del cáncer de mama pueden diseminarse a través de la sangre o de
los vasos linfáticos y llegar a otras partes del
cuerpo, adherirse a los tejidos y crecer formando metástasis. (Edge S, 2010)
Enfermedad de gran magnitud, considerada como uno de los principales problemas de salud pública en el mundo. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que es una de las causas principales de muerte en la población. El
cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer en países desarrollados y en vías de desarrollado. De
acuerdo a la OMS en los últimos 25 años se duplico el número de nuevos casos anuales, aunque la mortalidad ha
disminuido en países desarrollados debido a la realización de diagnósticos tempranos y tratamientos más efectivos.
En Estados Unidos, en 2015, se estimaron 231,840 nuevos casos de cáncer de mama invasivo en mujeres, así como
60,290 casos adicionales de cáncer de mama in situ, y en el mismo año se registraron 40,209 defunciones por esta causa.
(NAACCR, 2015)
En países subdesarrollados como los de América Latina este cáncer es más frecuente en mujeres de 40-75 años de edad.
En nuestro país actualmente el carcinoma mamario es la neoplasia maligna invasora más común y es la causa más
frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo el 20 a 25% de todos los casos de cáncer en la
mujer y contribuyendo con un 15-20% de la mortalidad por cáncer.
En México, los estados de Colima, Campeche y Aguascalientes son los de mayor incidencia para 2015, reportándose a
nivel nacional 14.80 casos nuevos por cada 100 000 personas. En las mujeres, alcanza su punto máximo de presentación
en las del grupo de 60 a 64 años (68.05 por cada 100 000 mujeres de ese grupo de edad) (INEGI, 2015).
La posibilidad de curación y de mejora en la calidad de vida de las personas con cáncer de mama depende de la
extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico y de la aplicación adecuada de todos los conocimientos y
recursos validados, incrementando la eficiencia y calidad técnica, utilizando para ello la evidencia científica.
app1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE.faces 1/16
El desarrollo de esta guía se justifica para que el médico de segundo y tercer nivel de atención estandarice las acciones
de tratamiento y seguimiento de las personas con cáncer de mama, contribuyendo a disminuir la mortalidad y mejorar la
calidad de vida, homogenizando la distribución y utilización de los recursos humanos y materiales.
Se recomienda realizar en la persona con sospecha de cáncer de mama historia
clínica y examen físico, así como considerar solicitar:
Mastografía bilateral y ultrasonido mamario
Revisión patológica: a través de biopsia con aguja de corte (trucut).
Determinación de receptores hormonales (sólo en caso de cáncer de mama ductal).
Consejo genético en pacientes de alto riesgo de ?cáncer de mama hereditario, si está indicado y se cuenta con los
recursos, realizar estudio molecular.
El diagnóstico de cáncer de mama se establece con estudio histopatológico. El método más recomendable para obtener el
diagnóstico histológico, es a través de las biopsias con aguja de corte de forma manual, ya sea por esterotaxia guiada por
ultrasonido, por mastografía o de manera clínica (trucut).
El mejor valor diagnóstico de la BAAF es para establecer diagnóstico de metástasis ganglionares, por lo que se
recomienda su uso para establecer dicho diagnóstico.
TRATAMIENTO EN CARCINOMA DUCTAL IN SITU
Es recomendable la cirugía como opción primaria de tratamiento en CDIS.
Se recomienda otorgar radioterapia (RT) post-cirugía conservadora en la persona con cáncer de mama y riesgo mediano
o alto de recaída local de acuerdo al índice pronóstico de Van Nuys.
(Ver Cuadro 1.)
Se recomienda considerar el uso de tamoxifeno por 5 años en la paciente en pre o postmenopausia y con receptores
hormonales positivos.
Se recomienda la vigilancia de la persona con cáncer de mama de la siguiente forma:
Historia clínica y exploración física cada 6 meses los primeros 5 años

Posteriormente las valoraciones son cada año con mastografía anual
Mastografía cada 6 a 12 meses posterior a la radioterapia cuando el tratamiento quirúrgico fue conservador
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ESTADIOS I, IA, IIB, IIIA
Es recomendable que la persona con cáncer de mama sometida a cirugía conservadora reciba radioterapia.
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AXILA
Se recomiendan alguna de las siguientes, como indicaciones de ganglio centinela:
Tumores menores de 5 cm y ganglios axilares negativos

Resultado negativo por BAAF o resultado de biopsia por aguja de corte en ganglios axilares sospechosos por clínica
o imagen.
La disección del tercer nivel ganglionar es recomendable realizarla únicamente cuando exista enfermedad voluminosa en
el segundo nivel y/o macroscópica en el tercero.
Se sugiere considerar la RT como tratamiento adyuvante en toda cirugía conservadora, a dosis de 45-50gy, los volúmenes
de tratamiento de acuerdo a hallazgos patológicos.
Se puede considerar utilizar hipofraccionamiento.
Se recomienda en persona con cáncer de mama, candidata a quimioterapia y RT, otorgar primero quimioterapia.
La radioterapia no se deberá de retrasar más de 24 semanas.
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
Las consultas de seguimiento y exploración física se deben realizar con una frecuencia de cada 3 a 6 meses durante los
tres primeros años, posteriormente cada 6 a 12 meses durante los siguientes 2 años y luego de forma anual mientras la
persona con cáncer de mama se encuentre asintomática.
En la persona con cáncer de mama tratada con cirugía conservadora iniciarán su control mastográfico al menos 6 meses
después de haber concluido la radioterapia; las mastografías subsecuentes es recomendable realizarse anualmente. En
casos de mastectomía, el control mastográfico será igualmente anual.
Se recomienda fomentar en la persona con cáncer de mama el ejercicio físico regular, ya que provee beneficios
funcionales y psicológicos, disminuyendo el riesgo de recurrencia.
El aumento de peso y la obesidad pueden afectar adversamente el pronóstico en cáncer de mama.
TRATAMIENTO SISTEMICO NEOADYUVANTE EN CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO
El tratamiento neoadyuvante en el cáncer de mama localmente avanzado, se recomienda sea multidisciplinario e incluye
quimioterapia preoperatoria, tratamiento quirúrgico y radioterapia, como tratamiento estándar actual de la enfermedad.
El tratamiento hormonal se recomienda administrar por lo menos 4 a 6 meses antes de la cirugía.
Se recomienda realizar una evaluación multidisciplinaria cada 3 o 4 meses durante el tratamiento para la toma de
decisiones.
La persona con cáncer de mama receptor estrogénico y/o progesterona positivo que recibieron quimioterapia, es
recomendable que sea considerada para terapia endocrina adicional
TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD RECURRENTE Y ENFERMEDAD METASTASICA
Se debe proporcionar en lenguaje claro y comprensible el diagnóstico de la enfermedad (cáncer de mama avanzado o
recurrente) en relación a que es una enfermedad incurable pero tratable con enfoque orientado a mejorar calidad de vida y
tiempo de supervivencia, quedando evidencia siempre en el consentimiento informado.
En el manejo de cáncer avanzado es recomendable involucrar a todas las especialidades en equipos multidisciplinarios.
(médicos, enfermería, especialistas en cuidados paliativos, trabajo social) el abordaje debe ser individualizado con
acciones en terapias de soporte, como son:
Control del dolor

Psicológico
Tanatológio
Nutrición
CONDICIONES ESPECIALES
La valoración de la mujer con embarazo y cáncer de mama se recomienda en conjunto con el servicio de materno fetal en
caso de contar con el recurso.
Debe evitarse administrar quimioterapia posterior a la semana 35 de gestación o tres a cuatro semanas antes de la fecha
planeada del nacimiento.
La resolución del embarazo puede considerarse por vía vaginal en gestaciones mayores de 38 semanas de gestación.
Es recomendable en las pacientes en edad reproductiva que reciben hormonoterapia utilizar un método de planificación
familiar durante el manejo.
En la persona con cáncer inflamatorio, si la respuesta clínica fue completa o parcial después del tratamiento con
quimioterapia neoadyuvante, se recomienda proponer cirugía, si no hubo respuesta al tratamiento o se confirma
progresión de la enfermedad continuar con un segundo esquema de quimio o radioterapia.
Los tratamientos recomendados para la enfermedad de Paget´s sola, son los siguientes:
Cirugía conservadora que incluye el complejo areola pezón y radioterapia al resto de la mama.
Mastectomía total ± Biopsia de Ganglio Centinela (BGC) ± reconstrucción mamaria.
La cirugía más recomendada para el tratamiento del cáncer de mama en el hombre es la mastectomía total con mapeo
linfático o disección radical de axila en caso de ganglios axilares positivos.
Se encuentra contraindicada la cirugía conservadora.
Referencia del Segundo al Tercer nivel de Atención
a) Tumor mamario con sospecha clínica de malignidad
b) Paciente con estudios de imagen categorizados BIRADS 4 y/o 5 , En caso de BIRADS 3.
c) Paciente con diagnóstico histopatológico de hiperplasia ductal o lobulillar con atipia.
d) Paciente con diagnóstico histopatológico de cáncer de mama.
e) Pacientes con biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) con reporte positivo a células neoplásicas malignas.
f) Paciente embarazada con tumor mamario.
g) Varón con tumor mamario, asociado a retracción del pezón o solo retracción del pezón reciente.
h) Con reporte histopatológico de Enfermedad de Paget o carcinoma mamario.
i) En presencia de erosión, descamación y ulceración persistente o recurrente a nivel de complejo areola pezón sin
respuesta a tratamiento dermatológico y sospecha de cáncer.
j) Pacientes con antecedente de cáncer de mama con recurrencia locorregional, presencia de tumor o a distancia.
Contra- Referencia del Tercer al primer y Segundo nivel de Atención (Algoritmo 1, 2, 3 y 4)
Pacientes posterior a un periodo de vigilancia de 5 años libre de enfermedad, o habiendo terminado el tratamiento
endocrino se continuara su vigilancia permanente en segundo y primer nivel.
Vigilancia y seguimiento (Algoritmo 1.15)
Completado el tratamiento primario el examen físico debe realizarse cada 3 a 6 meses por 3 años y a partir del 4 ° y 5°
año cada 6 a 12 meses y posteriormente anual.
Educación al paciente de los síntomas y signos de recurrencia, que incluye: tumores, dolor torácico, dolor abdominal,
disnea o dolor de cabeza persistente.
1) Tumor en la zona operada (piel)
2) Tumor en la mama contralateral.
3) Brazo Hinchado, enrojecido.
4) Falta de aire, dificultad respiratoria, tos severa y persistente. dolor torácico.
5) Dolor de huesos, intenso y en una región que antes no tenía molestias.
6) Mareos persistentes, convulsiones, pérdida de la memoria.
7) Aumento del volumen abdominal.
8) Nausea y vómitos persistentes.
9) Sangrado vaginal anormal.
10) Si alguno de los medicamentos prescritos por el oncólogo no es tolerado por el paciente.
La mastografía se debe realizar anual Y 6 meses posterior al tratamiento conservador.
Mujeres con tamoxifeno: examen pélvico ginecológico manual y ultrasonográfico anual si tienen útero.
Mujeres tratadas con inhibidor de aromatasa o que presenta falla ovárica postquimioterapia deberán tener evaluaciones
óseas mediante densitometría anual.
El seguimiento ginecológico regular es recomendado para todas las mujeres.
Pacientes quienes recibieron tamoxifeno deben notificar cualquier hemorragia transvaginal.
No es necesario realizar estudios diagnósticos adicionales a menos que existan signos y síntomas que lo indiquen.
Se debe evaluar y promover la adherencia a los tratamientos endocrinos adyuvantes.
INCAPACIDAD
Biopsia incisional
Se extenderá incapacidad por 7 días y su continuación será bajo criterio médico.
Tumorectomia o biopsia excisional
Mastectomía Radical
Se extenderá incapacidad por 28 días y su continuación será bajo criterio médico
Cirugía conservadora más disección radical de axila
Disección Radical de axila
Quimioterapia
La incapacidad se otorgara individualizando cada caso, tomando en consideración tipo de quimioterapia y actividad laboral
desempeñada por el paciente.
Radioterapia
Se extenderá incapacidad por 25 a 30 días y su continuación será bajo criterio médico.
La posibilidad de curación y mejora en la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama depende de la extensión
de la enfermedad en el momento del diagnóstico y de la aplicación adecuada de todos los conocimientos y recursos
validados, incrementando la eficiencia y calidad técnica utilizando para ello la evidencia científica
1. Tratamiento del cáncer de mama en segundo y tercer nivel de atención. Referencia Rápida: Guía de Práctica Clínica.
MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 16/03/2017. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-232-09/RR.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:
2. Diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama en segundo y tercer nivel de atención. Evidencias y recomendaciones:
Guía de Práctica Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 16/03/2017. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-232-09/ER.pdf
GLOSARIO
Cáncer de mama inflamatorio: Cáncer de mama que se presenta cuando las células cancerígenas obstruyen los
linfáticos de la piel de la mama. (Trebska-McGowan K, 2013)
Enfermedad de Paget: Cáncer mamario que se caracteriza por células de adenocarcinoma intraepitelial (células de
Paget) dentro de la epidermis del pezón (Castillo E, 2010)
Enfermedad Oligometastásica: Entidad clínica diferente caracterizada por una menor capacidad de diseminación
metastásica, estado intermedio de diseminación metastásica entre enfermedad localizada y diseminación múltiple.
(Palacios EA, 2015)
Factores pronósticos: Son determinaciones realizadas en el momento del diagnóstico que, en ausencia de un
tratamiento adyuvante sistémico, se asocian con mayor frecuencia de recidivas y recurrencias tumorales, así como con
una mayor mortalidad. (Trebska-McGowan K, 2013)
Terapia adyuvante: Es aquella que se realiza luego de un tratamiento quirúrgico, puede ser quimio o radioterapia. Su
objetivo primario del tratamiento es mejorar la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global mediante la remoción
de la enfermedad macroscópica, junto al manejo de la enfermedad microscópica para evitar las metástasis a distancia que
constituyen la mayor causa de la mortalidad. (Gutiérrez C,2006)
Terapia multimodal: Utilización de la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía y/o radioterapia. (Gutiérrez C,2006)
Terapia sistémica neoadyuvante de inducción o inicial: Es aquella que se realiza previamente al tratamiento quirúrgico
o radioterapia, y cuyo objetivo principal es mejorar las tasas de supervivencia, aumentar la posibilidad de efectuar cirugía
conservadora y/o evaluar la respuesta al tratamiento específicamente en los casos de cáncer de mama localmente
avanzado no inflamatorio, cáncer de mama inflamatorio y cáncer de mama operable. (Gutiérrez C,2006)
ABREVIATURAS
BAAF= Biopsia por aspiración con aguja fina

CLIS= Carcinoma lobulillar in situ
Gy= Unidad de medición que evalúa la cantidad de radiación absorbida por los tejidos
IHQ = Inmunohistoquímica
HER 2= Receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano
PCR= Prueba de cadena de polimerasa
PET/CT= tomografía computarizada con medicina nuclear
RM= Resonancia magnética
RT = Radioterapia
TAC= Tomografía Axial Computada

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Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Tratamiento del CÁNCER DE MAMA en Segundo y Tercer Nivel de Atención.

cuerpo, adherirse a los tejidos y crecer formando metástasis. (Edge S, 2010)

Se recomienda realizar en la persona con sospecha de cáncer de mama historia

clínica y examen físico, así como considerar solicitar:

Mastografía bilateral y ultrasonido mamario

Revisión patológica: a través de biopsia con aguja de corte (trucut).

Determinación de receptores hormonales (sólo en caso de cáncer de mama ductal).

TRATAMIENTO EN CARCINOMA DUCTAL IN SITU

Es recomendable la cirugía como opción primaria de tratamiento en CDIS.

(Ver Cuadro 1.)

Se recomienda la vigilancia de la persona con cáncer de mama de la siguiente forma:

Historia clínica y exploración física cada 6 meses los primeros 5 años

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ESTADIOS I, IA, IIB, IIIA

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AXILA

Se recomiendan alguna de las siguientes, como indicaciones de ganglio centinela:

Tumores menores de 5 cm y ganglios axilares negativos

Se puede considerar utilizar hipofraccionamiento.

La radioterapia no se deberá de retrasar más de 24 semanas.

El aumento de peso y la obesidad pueden afectar adversamente el pronóstico en cáncer de mama.

TRATAMIENTO SISTEMICO NEOADYUVANTE EN CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO

El tratamiento hormonal se recomienda administrar por lo menos 4 a 6 meses antes de la cirugía.

TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD RECURRENTE Y ENFERMEDAD METASTASICA

Control del dolor

Se encuentra contraindicada la cirugía conservadora.

Referencia del Segundo al Tercer nivel de Atención

a) Tumor mamario con sospecha clínica de malignidad

b) Paciente con estudios de imagen categorizados BIRADS 4 y/o 5 , En caso de BIRADS 3.

c) Paciente con diagnóstico histopatológico de hiperplasia ductal o lobulillar con atipia.

d) Paciente con diagnóstico histopatológico de cáncer de mama.

f) Paciente embarazada con tumor mamario.

h) Con reporte histopatológico de Enfermedad de Paget o carcinoma mamario.

Contra- Referencia del Tercer al primer y Segundo nivel de Atención (Algoritmo 1, 2, 3 y 4)

Vigilancia y seguimiento (Algoritmo 1.15)

1) Tumor en la zona operada (piel)

2) Tumor en la mama contralateral.

3) Brazo Hinchado, enrojecido.

4) Falta de aire, dificultad respiratoria, tos severa y persistente. dolor torácico.

5) Dolor de huesos, intenso y en una región que antes no tenía molestias.

6) Mareos persistentes, convulsiones, pérdida de la memoria.

7) Aumento del volumen abdominal.

8) Nausea y vómitos persistentes.

9) Sangrado vaginal anormal.

La mastografía se debe realizar anual Y 6 meses posterior al tratamiento conservador.

El seguimiento ginecológico regular es recomendado para todas las mujeres.

Pacientes quienes recibieron tamoxifeno deben notificar cualquier hemorragia transvaginal.

Se debe evaluar y promover la adherencia a los tratamientos endocrinos adyuvantes.

Se extenderá incapacidad por 7 días y su continuación será bajo criterio médico.

Tumorectomia o biopsia excisional

Se extenderá incapacidad por 7 días y su continuación será bajo criterio médico.

Se extenderá incapacidad por 28 días y su continuación será bajo criterio médico

Cirugía conservadora más disección radical de axila

Se extenderá incapacidad por 28 días y su continuación será bajo criterio médico.

Disección Radical de axila

Se extenderá incapacidad por 28 días y su continuación será bajo criterio médico.

Se extenderá incapacidad por 25 a 30 días y su continuación será bajo criterio médico.

PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:

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