PRÁCTICA DE SEMIOLOGÍA – 3°AÑO 2024

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA – FACS

PRÁCTICA N° 02
1. TEMA:
“ANTECEDENTES”

2. RESULTADO DE APRENDIZAJE
• Elabora la historia clínica de acuerdo a un orden establecido, discriminando,
aplicando y evaluando mediante una adecuada anamnesis.
• Indaga los diferentes tipos de antecedentes como parte de la historia clínica.

3. RECURSOS DIDACTICOS
• Documento técnico
• Lectura
• Guía de práctica

4. CONCEPTOS BÁSICOS
1. Historia clínica
2. Antecedentes

5. DESARROLLO DEL TALLER

• Se trabajara en equipo para explicar los antecedentes y su importancia.
• Se realizara un debate sobre el tema.
• Simulación de casos, para realizar el interrogatorio y redactar los antecedentes,
según tipo de paciente designado.
• Plenaria y debate

6. DURACIÓN: 04 horas

7. PRODUCTO:
Redactar la historia clínica (filiación y antecedentes) de dos pacientes de sexo
femenino y masculino

8. BIBLIOGRAFÍA
• NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud para la Gestión de
la Historia Clínica":
https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/187992/187487_R.M_214-2018-
MINSA2.pdf20180823-24725-1ufma50.pdf
• LECTURA: Semiología de las principales manifestaciones clínicas:
https://www.zaragoza.unam.mx/wp-
content/Portal2015/publicaciones/libros/csociales/Semiologia-elect.pdf

9. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN
• Rubrica para evaluar participación.
• Lista de verificación HCL

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DESARROLLO

1. ANTECEDENTES:
Proceso de indagación por situaciones presentadas anteriormente, tanto en la
persona como en la familia, e incluso del entorno en el que reside y/o labora, es
parte del interrogatorio. El profesional de la salud pregunta los antecedentes para
tener una idea del riesgo del paciente ante un determinado problema de salud.

 Antecedentes personales:
a. Fisiológicos: Condiciones de parto y desarrollo de la primera infancia
(psicomotor). Lactancia materna, alimentación en la infancia, escolaridad y
vacunas.

b. Patológicos: Por orden cronológico.

• Enfermedad Infecta contagiosa: Exantemáticas como varicela, rubeola,
sarampión, escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano pie boca.
Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis, taeniasis, uncinarias etc.
• Enfermedad Crónica degenerativa: Ejemplos comunes de estas son obesidad,
Diabetes mellitus, Hipertensión arterial.
• Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas,
cualquier agresión que sufre el organismo a consecuencia de la acción de
agentes físicos o mecánicos, pueden ser: articulares como los esguinces las
luxaciones; óseos como las fracturas: de cráneo, cara o columna.
• Alérgicos: El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves
consecuencias para la persona. Se deben investigar:
- Medicamentos: Antibióticos, AINES, medios radiológicos, etc.
- Alimentos: Mariscos, pescados, nueces, maníes, huevos, leche, etc.
- Sustancias que están en el ambiente: Pólenes, perfumes, etc.
- Picaduras de insectos: Abejas, avispas, etc.
• Quirúrgicos: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones,
resultados.
• Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su
ingreso, si se resolvió su problema o sufrió recaídas.
• Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y si se
presentó alguna reacción adversa.

c. Antecedentes Andrológicos y gineco-obstericos:

• Generales: Inicio de vida sexual, método de planificación familiar, orientación
sexual, si sostiene relaciones sexuales de alto riesgo, alteraciones de la libido,
si ha padecido enfermedades de transmisión sexual, generalizando ambos
sexos.
• Andrológicos específicos: priapismo, alteraciones de la erección y/o
eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales,
enfermedades de transmisión sexual.

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• Gineco-obstetricos específicos: Menarca, Telarca, Pubarca, Gestas, Partos

Cesáreas, Abortos, Dismenorreas.
d. Antecedentes socio-económicos:
• Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, numero
de dormitorios y cuantas personas habitan)
• Hábitos higiénico - dietéticos
• Higiene: baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos
(frecuencia y en que situaciones).
• Dieta: Cuantas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de
carbohidratos, grasas, proteínas, fibra.
• Zoonosis: convivencia con caninos, felinos y/o animales de granja.

e. Hábitos tóxicos: Tabaco, alcohol, medicamentos, tóxicos

• Hábito de fumar (tabaquismo): Cuantos cigarrillos fuma al día y cuántos años
lleva fumando. Si dejo de fumar, se precisa la cantidad de años que han
pasado, y una estimación de cuanto fumaba. Una forma de resumir esta
información es usando el concepto “paquete-año”.
• La ingesta de bebidas alcohólicas: Cantidad diaria de alcohol ingerida. Se
identifica el licor y las cantidades ingeridas.
• Uso de drogas no legales: Consumo de marihuana, cocaína, etc
• Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en
qué cantidad. Prescrito o automedicado?. Se debe precisar el nombre
genérico y su nombre comercial, la forma de administración y la frecuencia.

f. Funciones biológicas:
Apetito: Hiperorexia, hipororexia, anorexia.
Dieta: Mixta balanceada, desbalanceada, carente.
Sed: Eudipsia, hiperdipsia, adipsia.
Sueño
Diuresis
Catarsis
Peso habitual

 Antecedentes familiares:
En este apartado puede describirse cualquier padecimiento de los familiares de
línea directa del paciente (abuelos, padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos no
políticos).
Neoplasia, enfermedades endocrino metabólicas, enfermedades crónico
degenerativas como Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis, VIH,
cardiopatías, hematológicas, alérgicas, hepatitis, etc.

2. EXAMEN FISICO:

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TRABAJO EN PAREJA (EQUIPO)

FECHA Y HORA: 15 de abril del 2024, 10:00am N° DE HISTORIA CLÍNICA: 40405

I. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
Nombre: María Lourdes Sarmiento Zapana
S.S: Sis
DNI:74945021
Edad:24
Sexo: Femenino
Raza: Blanca
Estado Civil: Conviviente
Fecha de Nacimiento: 2 de mayo del 2000
Lugar de Nacimiento: Arequipa
Lugar de procedencia: Tacna
Domicilio: Ciudad Nueva Cmte. 22 Mz A lt 8
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Religión: cristiana
Idioma: Castellano
Ocupación actual: Ama de casa
Pareja: Si
Ocupación: Ama de casa
Nº Historia clínica: 40405

• Historia clínica elaborada por: Alejandra Cristina Onofre Janampa

2. Motivo de consulta:

Lucía, una joven de 20 años, acude a su cita preocupada por su ciclo menstrual irregular. También
menciona que está interesada en recibir orientación sobre planificación familiar.

3. Enfermedad actual y sus antecedentes (o embarazo actual):

Ha experimentado periodos menstruales muy cortos o largos, acompañados de dolor abdominal
intenso. Además, nota cambios en su flujo vaginal. Ella se pregunta si estos síntomas podrían
estar relacionados con algún problema de salud y si podrían afectar su capacidad de tener hijos
en un futuro.

4. Antecedentes personales:
Antecedentes fisiológicos

Nacida de parto: Cesárea

Lactancia materna: Si
Vacunas: completas
Dentición: Normal
Crecimiento y desarrollo psicomotriz: Normal
Inicio de marcha: año y medio
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Antecedentes patológicos
Enfermedades: No
Hospitalización: No
Intervenciones quirúrgicas: Si rinoplastia
Transfusiones sanguíneas: No
Alergias: No

Antecedentes Gineco – Obstétricos

Ginecológicos:
Menarquia: 10 años
R.C.: Irregular
FUM: 20 de octubre
Historia anticonceptiva:
Fecha y resultado de último PAP y/o IVAA
ITS previa: Negativo
Andria: 1
Fecha de última relación coital: 1 semana
N° de PS en el último año: 1
Comportamiento sexual de riesgo: No

Obstétricos:
G ………… P ………………….
Antecedentes socioeconómicos
Vivienda: Alquilada
Zona: Urbana
Material: Material Noble
Nº de Habitaciones: 2
Nº de Habitantes: 2
Saneamiento: Si
Crianza de animales: No
Armonía familiar: Regular
Ingreso familiar mensual: 2000
Persona responsable de sustento familiar: La pareja
Nº de personas dependientes: Solo dos

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Abundante
Sed: Normal
Sueño: Dificultad para dormir
Orina: Va muchas veces
Deposiciones: Normales

HÁBITOS TÓXICOS:
Tabaco: No
Alcohol: Ocasiones
Drogas no legales: No
Medicamentos: No

5. Antecedentes familiares:
Padre: Diabetes
Madre: Ninguna enfermedad
Hermano/a: Ninguna enfermedad
Pareja: Ninguna enfermedad

6. Examen físico:
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TRABAJO EN PAREJA (EQUIPO)

FECHA Y HORA: 25 de julio del 2024, 10:00am N° DE HISTORIA CLÍNICA: 40804

I. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
Nombre: Daniel Onofre Torres
S.S: Sis
DNI:7494592
Edad:30
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Soltero
Fecha de Nacimiento: 3 de mayo del 1994
Lugar de Nacimiento: Lima
Lugar de procedencia: Tacna
Domicilio: Cono Sur Cmte. 30 Mz A lt 10
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Religión: -
Idioma: Castellano
Ocupación actual: secretario
Pareja: Si
Ocupación: secretario
Nº Historia clínica: 40804

• Historia clínica elaborada por: Alejandra Cristina Onofre Janampa

2. Motivo de consulta:

Daniel, es un carpintero 30 años, cuyo motivo de consulta es dolor en la espalda.

3. Enfermedad actual y sus antecedentes (o embarazo actual):

Daniel se encuentra preocupado por un persistente dolor en la espalda. En las últimas semanas, el
dolor se ha vuelto más intenso, especialmente en la región lumbar. A pesar de intentar
estiramientos y descanso, el malestar persiste, afectando su concentración en su rendimiento
laboral.

4. Antecedentes personales:
Antecedentes fisiológicos

Nacida de parto: Natural

Lactancia materna: Si
Vacunas: completas
Dentición: Normal
Crecimiento y desarrollo psicomotriz: Normal
Inicio de marcha: dos años y medio

Antecedentes patológicos
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Enfermedades: No
Hospitalización: No
Intervenciones quirúrgicas: No
Transfusiones sanguíneas: No
Alergias: No

Antecedentes Gineco – Obstétricos

Ginecológicos:

Fecha de última relación coital: 4 días

N° de PS en el último año: 2
Comportamiento sexual de riesgo: si
Antecedentes socioeconómicos
Vivienda: Propia
Zona: Urbana
Material: Material Noble
Nº de Habitaciones: 5
Nº de Habitantes: 3
Saneamiento: Si
Crianza de animales: SI
Armonía familiar:Bien
Ingreso familiar mensual: 2500
Persona responsable de sustento familiar: El mismo
Nº de personas dependientes: Solo el

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Normal
Sed: Normal
Sueño: Normal
Orina: Normal
Deposiciones: Normal

HÁBITOS TÓXICOS:
Tabaco: Si
Alcohol: Ocasiones
Drogas no legales: No
Medicamentos: No

5. Antecedentes familiares:
Padre: Ninguna enfermedad
Madre:Cancer
Hermano/a: Ninguna enfermedad
Pareja: Ninguna enfermedad

6. Examen físico: