del Sistema Nacional de Salud.

Volumen 31, Nº 3/2007

Seguimiento del tratamiento

antiagregante tras la implantación
de stent coronario
Raúl Moreno. Jefe de la Unidad de Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Introducción Uno de los potenciales problemas de los stents es la

posibilidad de trombosarse, debido a que están forma-
Los procedimientos de revascularización coronaria per- dos de un material metálico. La trombosis de un stent
cutánea (ICP, intervencionismo coronario percutáneo) coronario es un acontecimiento grave, asociado a un
han revolucionado el tratamiento de la cardiopatía isqué- riesgo de muerte o infarto del 30-40%2. Todo paciente
mica. Hace ya 30 años que se realizó la primera angio- que ha sido sometido a procedimientos de ICP, al igual
plastia coronaria, pero los avances tecnológicos que han que la generalidad de los pacientes con enfermedad
ocurrido desde entonces han convertido al ICP en el coronaria, debe recibir de forma indefinida tratamien-
modo de revascularización de primera elección en to con ácido acetil salicílico (AAS= aspirina) a dosis
pacientes con enfermedad coronaria.Todavía no se cono- antiagregantes, en ausencia de antecedentes de hiper-
cen los datos correspondientes al año 2006, pero en el sensibilidad. No obstante, el tratamiento sólo con AAS
año 2005, se realizó cateterismo cardíaco a 117.245 no es suficiente para prevenir la trombosis del stent, y
pacientes en España, y procedimientos de ICP en 51.6891. por ello para minimizar el riesgo de trombosis del
Teniendo en cuenta que en el año 2000 el número de stent en estos pacientes en la actualidad el tratamien-
pacientes a los que se realizó ICP en España fue 26.993, to aceptado es añadir al AAS una tienopiridina (ticlo-
ello implica que en los últimos 5 años se ha doblado el pidina o clopidogrel) durante un tiempo que varía en
número de pacientes tratados con ICP (Figura 1). función del tipo de stent implantado, la indicación clí-
La utilización electiva de stent en los procedimien- nica del procedimiento y el balance riesgo/beneficio
tos de ICP reduce el riesgo de re-estenosis, y por ello en cada paciente. En esta revisión, se tratarán los
en la actualidad la mayor parte de los procedimientos aspectos relacionados con el tratamiento antiagregan-
de ICP se llevan a cabo con la implantación de stent. te tras la implantación de stent coronario.

Figura 1. Datos correspondientes al registro de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad

Española de Cardiología entre los años 1995 y 2005

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 del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, Nº 3/2007

Stents coronarios convencionales montada en un balón de angioplastia y que se queda

adherida al interior de la pared vascular, ejerciendo un
y stents liberadores de fármacos papel de andamiaje o soporte mecánico que evita que la
anti-proliferativos pared arterial sufra retroceso elástico y remodelado
negativo tras el ICP. En los estudios aleatorizados
STRESS y BENESTENT, el stent redujo de forma sig-
El problema de la re-estenosis
nificativa la tasa de re-estenosis angiográfica (42% vs.
Actualmente, la limitación más importante de los ICP
22% en el STRESS, y 32% vs. 22% en el BENES-
es la re-estenosis, que consiste en una disminución de la
TENT) y la necesidad de nuevos procedimientos de
luz luminar del vaso que ha sido tratado y que ocurre
revascularización en lesiones coronarias favorables7,8.
generalmente entre los 3 y 6 meses tras el procedimien-
Posteriormente, múltiples estudios han confirmado este
to. En general, se considera que un paciente tiene una
beneficio en otros contextos clínicos y angiográficos,
re-estenosis cuando existe una estenosis de la luz coro-
como el infarto agudo de miocardio, puentes de vena
naria superior al 50% en una zona tratada previamente
safena, oclusiones crónicas, etc.3 (Tabla I). Aunque en
mediante ICP. Así definida, la re-estenosis ocurre en el
vasos coronarios pequeños (diámetro < 3 mm) los resul-
30-40% de los pacientes que han sido tratados median-
tados en la mayor parte de los estudios no alcanzaron
te angioplastia con balón, y en el 20-30% de los pacien-
significación estadística, en un meta-análisis se observó
tes tratados con stents convencionales3.
una reducción significativa en la tasa de re-estenosis
La trascendencia clínica de la re-estenosis es clara,
angiográfica en este tipo de arterias (34% vs. 26%,
por los siguientes motivos:
p<0,01)9.
1) En primer lugar, aproximadamente el 50% de los
Además de sus beneficios sobre la re-estenosis, los
pacientes que sufren una re-estenosis precisan de un
stents han disminuido drásticamente las complicaciones
nuevo procedimiento de revascularización del vaso
agudas de la angioplastia (oclusión aguda) y por tanto
tratado (generalmente otro ICP, pero en ocasiones
la necesidad de revascularización quirúrgica de urgen-
cirugía coronaria)3;
cia. Por todo ello, desde hace más de una década, la
2) El tratamiento de la re-estenosis se asocia a una tasa
mayor parte de los procedimientos de ICP se llevan a
de complicaciones relativamente baja, pero en el
cabo con la implantación de stents.
aproximadamente 5% de los casos puede ocurrir
A pesar de lo anteriormente descrito, la tasa de re-
alguna complicación, especialmente complicaciones
estenosis continúa siendo elevada tras la implantación
vasculares e infarto peri-procedimiento, y en alguna
de stents (>20%), y lo mismo ocurre con la necesidad
ocasión incluso la muerte4;
de nuevos procedimientos de revascularización (>10%
3) Los pacientes con re-estenosis tienen peor pronósti-
en la mayor parte de las series)3,7-9. En lesiones comple-
co a largo plazo. En un estudio, se observó que los
jas, largas, vasos pequeños y otra situaciones, la tasa de
pacientes con re-estenosis tuvieron una mortalidad a
re-estenosis del stent es incluso superior (hasta el 50-
4 años significativamente superior a la de los pacien-
60%), hecho importante si tenemos en cuenta que estas
tes sin re-estenosis (8,8% vs. 6,0%, p=0,02)5.
lesiones constituyen la mayor parte de las lesiones que
Por otra parte, una gran parte de las re-estenosis
actualmente se abordan mediante ICP.
(aproximadamente el 45% con re-estenosis tras angio-
El mecanismo más importante involucrado en la
plastia con balón y el 65% de los pacientes con re-este-
fisiopatología de la re-estenosis intra-stent es la prolife-
nosis intra-stent) se manifiestan como angina inestable
ración neointimal. Al tratarse ésta de una proliferación
de reposo o incluso infarto agudo de miocardio6.
celular “incontrolada”, se ha asemejado la re-estenosis
Han sido múltiples los dispositivos (aterectomía
de los stents a los procesos tumorales. Este concepto ha
direccional, aterectomía rotacional, balón de corte, lá-
sido el fundamento para la utilización de stents que
ser, sonoterapia, etc.) y fármacos administrados por vía
liberan fármacos anti-proliferativos (SLF, stents libera-
sistémica (corticoides, anti-inflamatorios, antiagregan-
dores de fármacos). Por el contrario, a pesar de que
tes, estatinas, etc.) que han fracasado en el objetivo de
posiblemente incrementan el riesgo de trombosis del
reducir la re-estenosis3. El stent, por el contrario, ha
stent en un 0,1-0,2% anualmente a partir del primer
demostrado reducir el riesgo de re-estenosis y de nue-
año, los SLF han demostrado su beneficio clínico en
vos procedimientos de revascularización.
gran cantidad de contextos en clínicos en comparación
con los stents convencionales, y han revolucionado la
Beneficio de los stents metálicos cardiología intervencionista en los últimos 3 años, hasta
convencionales el punto de utilizarse en la mayor parte de los procedi-
Básicamente, el stent es una malla metálica que viene mientos de ICP en gran parte de los centros.

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 del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, Nº 3/2007

Tabla I.
Estudios que se han realizado para evaluar la eficacia del stent coronario en diversos contextos clínicos y angiográficos.

RESTENOSIS REVASCULARIZACIÓN

ESTUDIO STENT (%) BALÓN (%) P STENT (%) BALÓN (%) P

Oclusión crónica
GISSOC 32 68 <0,001 5 22 0,038
TOSCA 55 70 <0,01 8 15 0,030
MAJIC 57 55 NS 29 46 <0,001
SARECCO 26 62 0,01 24 55 0,05
SICCO 32 74 <0,001 22 42 0,025
SPACTO 32 74 0,002 28 45 NS
STOP 42 71 0,032 19 39 <0,05
Puentes de safena
SAVED 37 46 0,024 17 26 0,09
VENESTENT 22 36 0,09 12 25 0,03
Lesiones largas
ADVANCE 27 42 0,022 18 15 NS
Vasos pequeños
Park y cols 31 36 NS 5 3 NS
Isar-Smart 37 36 NS 17 20 NS
SISCA 19 10 NS 23 10
Besmart 47 21 27 15
SISA 33 28 NS 20 18 NS
COAST 32 27 NS 14 11 NS
RAP 37 27 22 12
LASMAL-I 29 19 NS 20 15 NS
SVS 25 21 NS 6 6 NS
CHIVAS 44 31 16 11 NS
COMPASS 18 25 NS
Re-estenosis
REST 18 36 0,03 10 27 <0,001
DA proximal
Versaci 19 40 0,02 7 23
Infarto agudo
PASTA 17 38 0,02 19 38 0,009
GRAMI
FRESCO 17 43 0,001
Suryapranata 4 17 <0,001
STENTIM-2 25 40 0,04 17 26 0,10
STENT-PAMI 6 16 <0,001
CADILLAC

Beneficio de los stents liberadores han mostrado beneficio angiográfico y clínico (Cypher,
de fármacos anti-proliferativos (SLF) Taxus, Xience-V o Promus y Endeavor)10. Además, el
Los SLF constan de tres componentes: la plataforma stent Yukon no ha sido comparado de forma aleatoriza-
(stent sobre el que se disponen los otros dos compo- da con stents convencionales, pero sí con el stent Taxus,
nentes), el fármaco anti-proliferativo y el mecanismo de y ha mostrado su equivalencia con éste en términos de
liberación del fármaco a partir del stent. En la mayor re-estenosis y de la necesidad de nuevas revasculariza-
parte de los SLF que se utilizan actualmente, la libera- ciones 11.
ción del fármaco a partir del stent es a través de un La tabla III muestra el beneficio clínico de los SLF
polímero. que han sido evaluados en estudios aleatorizados.
Actualmente, existen en Europa casi 20 tipos dife- Básicamente, se puede observar que con los stents
rentes de SLF disponibles en el mercado (Tabla II). La Cypher, Taxus, Xience-V y Endeavor, existe una
mayor parte de ellos liberan paclitaxel, sirolimus (rapa- reducción significativa en la tasa de re-estenosis angio-
micina) o análogos del sirolimus. De todos ellos, sólo 4 gráfica y en la necesidad de nuevas revascularizacio-

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 del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, Nº 3/2007

Tabla II.
Stents liberadores de fármacos antiproliferativos que están disponibles actualmente en el mercado

SLFA Compañía Fármaco

Cypher
Cypher select Cordis Corp.
Cypher select plus Sirolimus
Yukon Translumina
Taxus express Boston Sci.
Taxus liberte
Axxion Biosensors / Occam
Luc Chopin Balton
Costar Biosensors Paclitaxel
Coroflex Please Braun
Infinnium Sahajanand Medical
Pico Elite AMG
Xience V Abbott Everolimus
Endeavor Medtronic Zotarolimus
Janus Sorin group Tacrolimus
Promus Boston Sci. Everolimus
Biomatrix Biosensors / Occam Biolimus
Dexament Abbot Dexametasona
Chronoflex DES Cardiotech / Cornova
Genous Orbus Neich

Tabla III.
Factores relacionados con el riesgo de trombosis de los SLF

Factores relacionados con el paciente: Factores relacionados con el procedimiento:

Stent implantado en síndromes coronarios agudos Longitud de stent
Oclusión coronaria aguda Combinación de stents
Suspensión precoz de antiagregantes Flujo post-stent TIMI < 3
Disfunción sistólica VI DLM post-stent
Insuficiencia renal Infra-expansión del stent
Resistencia al AAS Malaposición del stent
Diabetes Disección residual

Factores relacionados con la lesión: Factores relacionados con el stent

Lesiones largas Tipo de fármaco
Vasos pequeños Polímero vs no polímero
Lesiones bifurcadas Tipo de polímero
Tratamiento de RIS Pérdida tardía
Stent en la DA Cinética de liberación
Material y diseño

Se encuentran en cursiva los factores de riesgo modificables.

DLM: Diámetro Luminar Mínimo. TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction.

nes10. Este beneficio clínico de los SLF ha hecho que a con estos dispositivos, hasta llegar a superar el 70% de
lo largo de los últimos 3-4 años haya crecido exponen- los stents que se implantan en muchos centros. No obs-
cialmente el porcentaje de pacientes que son tratados tante, la posibilidad de que los SLF puedan incremen-

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tar en un 0,1-0,2% anual el riesgo de trombosis del como infarto agudo de miocardio transmural, presen-
stent a partir del primer año hace que actualmente no tando una mortalidad elevada2. Esta complicación suele
esté indicado implantar SLF de forma rutinaria a la tener lugar durante las primeras semanas tras la implan-
mayor parte de los pacientes, sin individualizar cada tación del stent, y especialmente en las primeras 24
caso. El debate acerca de la seguridad a largo plazo de horas. Cronológicamente, la trombosis del stent se clasi-
los SLF en comparación con los stents convencionales fica en aguda (en las primeras 24 horas tras la implan-
persiste en la actualidad, lo que ha abierto un foro de tación del stent), sub-aguda (entre las 24 horas y los 30
discusión en el que participan de forma importante las días), tardía (más allá de los 30 días) y -como concepto
agencias reguladoras europea (EMEA) y americana introducido más recientemente- muy tardía (más allá de
(FDA). los 6-12 meses).
Las variables que se asocian a una mayor incidencia
de trombosis son la existencia de trombo angiográfica-
El problema de la trombosis mente visible antes de la implantación del stent, la
del stent implantación de más de un stent, la disfunción ventricu-
lar izquierda, el resultado subóptimo, la implantación
La trombosis de un stent coronario es una complicación no electiva del stent, los vasos pequeños, la disección
grave, que se manifiesta en casi el 50% de las ocasiones residual y el flujo lento2 (Tabla IV).

Tabla IV
Recomendaciones relacionadas con el tratamiento antiagregante post-stent coronario

Recomendaciones generales para la mayor parte de los pacientes:

• AAS: de forma indefinida, 100-300 mg/d (generalmente, 100 mg/d).
• Clopidogrel: en asociación con el AAS.
- Dosis de carga v.o., idealmente antes del procedimiento (600 mg ≥ 2 h o 300 mg ≥ 6 h).
- Dosis de mantenimiento: 75 mg/d.
- Duración del mantenimiento:
• Tras implantación de stent convencional: 1 mes.
(queda abierta la posibilidad a mayor duración cuando el stent se ha implantado en el contexto de un síndro-
me coronario agudo).
• Tras implantación de SLF: idealmente, 1 año, pero al menos 3 (Cypher) o 6 (Taxus) meses.
• Explicar claramente al paciente la necesidad de mantener la doble anti-agregación durante el tiempo recomendado en cada
caso y del riesgo potencial que conlleva el suspender alguno de dichos fármacos.
• También debe informarse al personal médico que atiende al paciente tras la hospitalización de los riesgos que puede conllevar
la suspensión precoz de alguno de los antiagregantes.

Recomendaciones en pacientes que van a ser intervenidos de cirugía no cardiaca:

• No implantar SLF en pacientes que vayan a ser sometidos a una cirugía en el año siguiente si no se puede demorar dicha cirugía.
• Los procedimientos quirúrgicos o invasivos no cardiacos que precisen suspender alguno o los dos antiagregantes deben retra-
sarse hasta que los pacientes completen 1 año de doble anti-agregación tras la implantación de un SLF y 1 mes tras el trata-
miento con stents convencionales.
• Si el punto anterior no es posible, se recomienda al menos no suspender el AAS, y reiniciar la tienopiridina lo antes posible tras
la intervención.

Recomendaciones en los pacientes alérgicos al AAS:

• No implantar, si es posible, SLF.
• El tratamiento antiagregante consiste fundamentalmente en clopidogrel. Se puede administrar el doble de dosis (150 mg/d) y/o
añadir otros antiagregantes plaquetarios que no posean reacciones cruzadas con el AAS durante el tiempo recomendado de
acuerdo al tipo de stent implantado.
• Se puede considerar la desensibilización al AAS.

Recomendaciones post-stent en pacientes con indicaciones de anti-coagulación:

• Si es posible, no implantar SLF en estos pacientes.
• En pacientes con bajo riesgo embólico, se puede plantear suspender la anticoagulación durante el tiempo recomendado de la
doble antiagregación.
• En pacientes con alto riesgo embólico (prótesis valvulares metálicas), se debe asociar la anticoagulación a la doble antiagrega-
ción durante el tiempo recomendado para ésta, y posteriormente continuar con AAS y anticoagulantes.

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 del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, Nº 3/2007

En las experiencias iniciales con los stents corona- Recomendaciones actuales en el

rios metálicos convencionales, la tasa de trombosis del
stent se situó incluso cercana al 20%. Dada la impor- tratamiento antiagregante post-stent
tancia de esta complicación, desde el inicio de la utiliza-
ción de los stents coronarios, las medidas para reducir Tratamiento co-adyuvante al AAS
su incidencia han conseguido que actualmente esta Al igual que ocurre con la generalidad de los pacientes
complicación ocurra en menos del 1% de los casos, al con enfermedad coronaria, todo paciente que ha sido
menos en contextos angiográficos y clínicos favorables. sometido a un procedimiento de ICP debe mantenerse
Las actitudes que han conseguido reducir la tasa de en tratamiento con AAS (75-325 mg/d) de por vida, al
trombosis del stent son fundamentalmente dos: la no ser que exista alergia a ésta u otras contraindicacio-
implantación del stent con presiones elevadas (que ase- nes. No obstante, el AAS solo no es suficiente para pre-
gura una buena expansión y aposición del stent)12, y la venir el riesgo de trombosis del stent, por lo que duran-
administración de tienopiridinas (ticlopidina o clopido- te un tiempo tras la implantación de éste deben admi-
grel) en asociación con el AAS durante las semanas nistrarse, en conjunción con el AAS, otros fármacos.
posteriores a la implantación13-17. Otras medidas, como la Durante los primeros años de la utilización de los stents
utilización de ecografía intravascular y la administra- coronarios, inicialmente se administraron anticoagulan-
ción de bloqueadores IIb/IIIa han tenido una trascen- tes (heparina sódica inicialmente y anticoagulación oral
dencia menos importante. posterior durante varios meses) en conjunción con el
Con respecto a los SLF, desde antes incluso de su AAS. De esta forma, la tasa de trombosis se redujo al 3-
desarrollo y comercialización se pensó en la posibilidad 4%. Sin embargo, esta reducción de la tasa de trombo-
de que incrementaran el riesgo de trombosis en compa- sis del stent fue a costa de una incidencia elevada de
ración con los stents metálicos convencionales. Ello fue complicaciones hemorrágicas. En los años posteriores,
debido a los siguientes motivos: fueron varios los estudios aleatorizados que demostra-
1) Se conocía que la rapamicina en concentraciones ron que si se sustituía la anticoagulación por ticlopidina
elevadas incrementa la agregación plaquetaria in (antiagregante plaquetario del grupo de las tienopiridi-
vitro18; nas que actúa inhibiendo la adenosina-deaminasa) no
2) La braquiterapia (que también inhibe la prolifera- sólo se reducía la incidencia de complicaciones hemo-
ción neointimal) tuvo como una de sus limitaciones rrágicas, sino también de trombosis del stent13-17. En el
más importantes la elevada tasa de trombosis tar- estudio ISAR, los pacientes tratados con AAS y ticlopi-
día19; dina tuvieron una tasa de oclusión del vaso del 0,8%, en
3) Algunos estudios con angioscopia y también anato- comparación con el 5,4% observado en los pacientes
mopatológicos han mostrado que puede existir un que recibieron anticoagulación. En el estudio FAN-
retraso en la endotelización de los SLF en compara- TASTIC, la incidencia de trombosis del stent fue infe-
ción con los stents metálicos convencionales20; y rior, aunque de forma no significativa, en los pacientes
4) Algunos estudios iniciales, con diseños muy peculia- tratados con ticlopidina (2,8% vs. 3,9%). Por otra parte,
res del stent o en ausencia de tratamiento con tieno- los pacientes asignados al AAS y ticlopidina tuvieron
piridinas, presentaron una tasa de trombosis del SLF menor incidencia de hemorragia o complicación vascu-
elevada21,22. lar (14% vs. 21%, p=0,03) y menos complicaciones car-
Por todo esto, los estudios que han evaluado la efi- diacas (2% vs. 10%, p=0,01). Resultados superponibles
cacia de los SLF que están actualmente disponibles en se obtuvieron en los estudios STARS y MATTIS, en los
el mercado utilizaron tienopiridinas dutante periodos que los pacientes asignados a tratamiento con AAS y
superiores a 1 mes. Por ejemplo, en los estudios con ticlopidina no sólo tuvieron menor tasa de complica-
Taxus se prescribieron tienopiridinas durante 6 meses, y ciones hemorrágicas, sino también menor incidencia de
en los estudios con Cypher durante 2 ó 3 meses. Con eventos cardiacos. Todos estos datos sirvieron para ins-
estas pautas de antiagregación, los estudios aleatoriza- taurar como tratamiento habitual tras la implantación
dos con los SLF que existen en la actualiadad no han de un stent coronario la asociación de AAS y ticlopidi-
mostrado un aumento del riesgo de trombosis en com- na durante 1 mes, y posteriormente AAS de forma
paración con los stents convencionales durante el pri- indefinida.
mer año tras su implantación23. No obstante, los SLF Sin embargo, la ticlopidina tiene efectos secunda-
probablemente incrementan muy ligeramente la tasa de rios, alguno de los cuales no son graves, pero sí frecuen-
trombosis de stent a partir del primer año de su implan- tes (diarrea, rash cutáneo y otros) y que hacen que hasta
tación (0,1-0,2% anualmente), pero ello no se traduce el 20% de los pacientes puedan abandonar el trata-
en un incremento del riesgo de muerte o infarto duran- miento. La ticlopidina tiene además otros efectos secun-
te el seguimiento24. darios que no son frecuentes, pero sí potencialmente

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 del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, Nº 3/2007

graves, como la neutropenia (1-3%) y la púrpura trom- FANTASTIC, por ejemplo, la incidencia de trombosis
bótica trombocitopénica (0,03%), que obligan a que se del stent durante las primeras 24 horas fue similar en los
realicen analíticas periódicas durante los primeros pacientes tratados con AAS y ticlopidina que en los
meses en los pacientes que se encuentran en tratamien- asignados a AAS y anticoagulación. Por el contrario,
to con ticlopidina. una vez pasadas las primeras 24 horas, coincidiendo con
El clopidogrel es un fármaco antiplaquetario que un mayor efecto antiplaquetario de la ticlopidina, la
actúa también en el sistema de la adenosina deaminasa, incidencia de trombosis del stent fue inferior en los
siendo su eficacia similar a la de la ticlopidina, pero con pacientes asignados a ticlopidina.
una incidencia de efectos secundarios menor. Son varios Por el contrario, con una dosis de carga de 300-600
los estudios, aleatorizados y no aleatorizados, que han mg de clopidogrel, se alcanza la máxima actividad anti-
mostrado que el clopidogrel tiene una eficacia similar a plaquetaria en pocas horas. Por ello, se recomienda si es
la ticlopidina en la prevención de la trombosis del stent, posible que los pacientes que se someten a procedi-
pero con una tasa de efectos secundarios menor. En el mientos de ICP ya hayan recibido con anterioridad una
estudio CLASSICS, 1.020 pacientes tratados con stent dosis de carga de tienopiridinas. Inicialmente, se ha uti-
fueron aleatorizados a clopidogrel (dosis de carga de lizado una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel, y
300 mg y posteriormente 75 mg/d) o ticlopidina (250 mg con esta dosis se consigue una inhibición plaquetaria
b.i.d.), ambos en asociación con AAS (325 mg/d). El adecuada en 6 horas. Posteriormente, algunos estudios
parámetro primario de valoración fue la combinación han podido probar que con una dosis de carga de 600
de hemorragia mayor, neutropenia, trombocitopenia o mg se obtiene una inhibición plaquetaria en sólo 2
suspensión precoz de la medicación del estudio, y tuvo horas. Por lo tanto, se recomienda administrar una dosis
lugar en una proporción significativamente menor con de carga de clopidogrel de 300 mg al menos 6 horas
clopidogrel (4,6% vs. 9,1%, p<0,01). En el estudio antes del ICP, o bien una dosis de 600 mg al menos 2
TOPPS, 1.016 pacientes tratados con stent fueron alea- horas antes.
torizados a clopidogrel (300 mg seguidos de 75 mg/d) o En los estudios PCI-CURE y CREDO, los pacientes
ticlopidina (500 mg de carga y posteriormente 250 mg asignados a tratamiento con clopidogrel recibieron este
b.i.d.). El parámetro primario de valoración fue la sus- fármaco al menos 6 horas antes del procedimiento27,28.
pensión de la medicación del estudio a las 2 semanas, En el estudio TARGET, se obtuvo mayor beneficio en
que tuvo lugar en una proporción inferior con clopido- los pacientes que fueron tratados en las 2 horas previas
grel (1,6% vs. 3,6%, p=0,04). La tasa de trombosis del al procedimiento que en los que recibieron la tienopiri-
stent a los 30 días fue similar con clopidogrel y con ticlo- dina tras el ICP29. En el estudio EPISTENT, en los
pidina (2,0% vs. 1,9%, p=0,90). En un meta-análisis de 3 pacientes que no recibieron abciximab, el pretratamien-
estudios aleatorizados y 7 registros con 13.955 pacientes to con ticlopidina se asoció a una reducción significati-
que compararon la ticlopidina y el clopidogrel tras la va en la incidencia de muerte, infarto de miocardio o
implantación electiva de stent coronario, el tratamiento revascularización a 1 mes, especialmente por una reduc-
con clopidogrel se asoció a menos eventos cardiacos25. ción significativa en la incidencia de infarto peri-proce-
Esta menor incidencia de eventos cardiovasculares con dimiento (9% vs. 13%, p=0,03). Este beneficio del pre-
clopidogrel en comparación con la ticlopidina proba- tratamiento con ticlopidina no se observó en los pacien-
blemente es debida en gran parte a la mayor rapidez de tes que recibieron abciximab30.
acción de la dosis de carga de clopidogrel y al mayor
cumplimiento del tratamiento que con la ticlopidina.
Como resultado de todos estos estudios, el tratamiento
Mantenimiento del clopidogrel tras el ICP:
post-stent más aceptado fue AAS (75-325 mg/d) asocia-
dosis y duración del tratamiento
Como ya se ha comentado, el tratamiento más acep-
da a una dosis de carga de clopidogrel de 300-375 mg al
tado tras la implantación de un stent coronario conven-
menos 6 horas antes del intervencionismo, seguido de
cional fue AAS (75-325 mg/d) asociada a una dosis de
75 mg/d durante 1 mes26.
carga de clopidogrel de 300-375 mg al menos 6 horas
antes del intervencionismo, seguido de 75 mg/d durante
Dosis de carga del clopidogrel 1 mes. No obstante, en los últimos 2-3 años, se plantea la
A su dosis habitual (75 mg/d), el clopidogrel tarda unos necesidad de una duración superior a 1 mes del trata-
5 días en alcanzar su máxima inhibición plaquetaria. miento con doble antiagregación tras la implantación
Este hecho es importante, dado que el paciente que es de un stent: algunos pacientes en los que el stent se
sometido a un ICP con implantación de stent puede implanta en el contexto de un síndrome coronario
encontrarse durante unas horas o incluso días con unos agudo, y cuando se implanta un SLF.
niveles de antiagregación subóptimos. En el estudio En los pacientes a los que se ha implantado un stent

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 del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, Nº 3/2007

convencional, desde el punto de vista del ICP, la dura- entre los 6 y los 24 meses. Por el contrario, la prolonga-
ción recomendada del tratamiento con tienopiridinas es ción de la doble antiagregación sí redujo la incidencia
un mes26. No obstante, en algún estudio, se ha mostrado de muerte o infarto durante este tiempo en los pacien-
que el añadir clopidogrel al AAS durante 1 año en tes tratados con SLF35.
pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación En los pacientes a los que se ha implantado un SLF,
del segmento ST (angina inestable o infarto sin onda Q) un aspecto de capital importancia es el mantenimiento
puede reducir la incidencia de eventos cardiacos31. prolongado de la doble antiagregación. Se ha estimado
Otros autores, por el contrario, han cuestionado el que un 8-30% de los pacientes en los que se ha implan-
beneficio del tratamiento rutinario a largo plazo en los tado un SLF y en los que se retira de forma prematura
pacientes con síndromes coronarios agudos32; no hay ocurre una trombosis del stent. En un estudio, este ries-
que olvidar que la doble antiagregación incrementa el go fue del 29%, y la retirada precoz de tratamiento
riesgo de hemorragias en comparación con el trata- antiagregante incrementó en 161 veces el riesgo de
miento sólo con AAS, habiendo demostrado los estu- sufrir una trombosis subaguda del stent, y en 57 veces el
dios aleatorizados que el añadir clopidogrel al AAS riesgo de presentar una trombosis tardía36. En otro estu-
durante 1 mes incrementa el riesgo de hemorragia dio, la incidencia de trombosis del stent Cypher fue
grave en términos absolutos entre un 0,4% y un 1,0%. 25% cuando se interrumpió la antiagregación en el pri-
En un estudio reciente, 1.004 pacientes tratados con mer mes (30 veces superior al de los pacientes en los
stent convencional fueron aleatorizados a tratamiento que se no se suspendió la antiagregación)37. En otro
convencional (1 mes) o prolongado (6 meses) con clo- estudio, la incidencia de trombosis del stent al suspen-
pidogrel en asociación con el AAS33. Entre 1 y 6 meses, der precozmente el AAS y/o el clopidogrel fueron infe-
los pacientes que continuaron recibiendo clopidogrel riores a la de los estudios previamente comentados,
tuvieron una indicencia de muerte, infarto o ictus signi- pero también fue elevada (8%)38.
ficativamente inferior que los que recibieron clopido- En cuanto a la dosis de los antiagregantes tras la
grel sólo durante 1 mes (1,7% vs. 5,0%, p<0,01), sin que implantación del stent, la dosis antiagregante del AAS
hubiera diferencias estadísticamente significativas en la se encuentra entre 75 y 325 mg/d. La toxicidad gastroin-
tasa de hemorragias (1,5% vs. 0,6%, p=0,34). En gene- testinal está directamente relacionada con la dosis de
ral, los pacientes con síndrome coronario agudo en los AAS, y 100 mg/d de AAS son suficientes para obtener
que se implanta un stent convencional, la duración del un grado de antiagregación adecuado. Por tanto, en la
tratamiento con clopidogrel suele dejarse a juicio del mayor parte de los pacientes que han sido tratados con
cardiólogo clínico que trate al paciente, siendo habi- ICP es suficiente una dosis de 100 mg/d de AAS26. La
tualmente de 1 mes postimplantación. dosis diaria de clopidogrel es de 75 mg/d. No obstante,
En cuanto a la duración de la doble antiagregación en algunas situaciones muy especiales (resistencia al
en los pacientes tratados con SLF, de forma empírica, clopidogrel o en algunos pacientes con alergia o intole-
desde los primeros estudios que evaluaron la eficacia y rancia al AAS), se pueden prescribir 150 mg/d durante
seguridad de los SLF, la duración del tratamiento con los primeros meses tras la implantación del stent.
tienopiridinas fue mayor que la recomendada clásica-
mente con los stents metálicos convencionales. En los
estudios en los que se evaluó el stent Cypher, se pres-
Tratamiento antiagregante post-
cribieron tienopidirinas durante 2 ó 3 meses. En los stent en situaciones especiales
estudios TAXUS, por el contrario, el tratamiento con
tienopiridinas duró 6 meses. Por ello, la duración reco- Actitud en los pacientes que van a ser
mendada del tratamiento con tienopiridinas ha sido sometidos a cirugía no cardiaca
“clásicamente” 3 meses para el stent Cypher y 6 meses Como se ha descrito con anterioridad, existe una clara
para el Taxus. No obstante, varios consensos recientes relación causal entre la retirada precoz del tratamiento
han recomendado una duración mínima de 3 (Cypher) o con tienopiridinas y la ocurrencia de trombosis de los
6 meses (Taxus) del tratamiento con tienopiridinas, pero stents (tanto los SLF como los stents metálicos conven-
si es posible de 1 año tras la implantación del stent34. En cionales). Una causa frecuente de retirada precoz de la
un estudio observacional con 4.666 pacientes tratados anti-agregación en pacientes a los que se ha implantado
con SLF o con stent convencional, se evaluó el benefi- un SLF es que el paciente sea sometido a una interven-
cio de prolongar el tratamiento con clopidogrel en ción quirúrgica no cardiaca tras la implantación del
ambos tipos de stent. Se observó que en los pacientes en stent, y estas situaciones sitúan al paciente en riesgo ele-
los que se había implantado un stent convencional, el vado de presentar una trombosis del stent. En un estu-
prolongar el tratamiento con clopidogrel no ejerció nin- dio con 40 pacientes a los que se había implantado un
guna influencia sobre la incidencia de muerte o infarto stent convencional y que fueron sometidos a cirugía no

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cardiaca en las 6 semanas tras el intervencionismo coro- La alergia al clopidogrel es poco frecuente; en estos
nario, hubo 7 infartos de miocardio (6 de ellos fatales)39. pacientes, en general se recomienda administrar ticlopi-
Los aspectos relacionados con las intervenciones no dina (250 mg b.i.d.), aunque ésta puede tener reacciones
cardiacas en pacientes tratados con stents coronarios cruzadas con el clopidogrel.
afectan a la elección del tipo de stent a implantar si se
conoce que el paciente va a ser sometido a dicha inter- Actitud en los pacientes con indicaciones
vención tras el tratamiento, a la posibilidad o no de de anticoagulación
retrasar dicha intervención en el tiempo, y al riesgo Uno de los subgrupos con un manejo más controverti-
hemorrágico de dicha intervención (posibilidad o no de do tras la implantación de stents coronarios los consti-
mantener uno o incluso los dos tratamientos antiagre- tuyen los pacientes con indicaciones para anticoagula-
gantes). Se recomienda que el stent no sea SLF, sino ción crónica, como aquéllos con prótesis valvulares
stent metálico convencional, en los pacientes en los que metálicas, fibrilación auricular crónica o embolismo
está programada una intervención quirúrgica no cardia- pulmonar reciente. En estos pacientes, además de inten-
ca y dicha intervención no puede demorarse 1 año tras tar no implantar SLF, hay que tener en cuenta varios
el procedimiento de ICP. En relación a la posibilidad de hechos:
mantener la antiagregación, en la mayor parte de los • En primer lugar, la eficacia de la anticoagulación en la
procedimientos dentales, por ejemplo, se pueden man- prevención de la trombosis del stent es claramente
tener incluso los dos fármacos, dado que las potenciales inferior a la de la doble antiagregación, por lo que los
complicaciones hemorrágicas pueden controlarse con pacientes tratados con stent coronario deben recibir
medidas locales. También, otra posibilidad es que, al ser la doble antiagregación a pesar de que también estén
posible, se retrasen dichos procedimientos hasta que recibiendo anticoagulantes.
finalice el tiempo recomendado de doble antiagrega- • En segundo lugar, el riesgo de complicaciones hemo-
ción40. En casos de cirugía mayor no cardiaca, debe indi- rrágicas en los pacientes que reciben los tres fármacos
vidualizarse cada caso en función del riesgo hemorrági- (AAS, clopidogrel y anticoagulantes) es elevado. En
co por la cirugía y el riesgo de trombosis del stent, pero un estudio, por ejemplo, el riesgo de complicaciones
debe valorarse la posibilidad de suspender sólo la tie- hemorrágicas se incrementó en 3,4 veces en este tipo
nopiridina, manteniendo la AAS, y reiniciando la tieno- de pacientes42.
piridina tras la cirugía lo más precozmente posible. Las • En tercer lugar, no todas las indicaciones de anticoa-
recomendaciones concretas en el tratamiento post-stent gulación oral crónica son iguales.
de los pacientes que van a ser sometidos a una inter- por ello, se debe estratificar e individualizar en cada
vención quirúrgica se muestran en la tabla IV. enfermo, por un lado, el riesgo embólico de la fibrilación
auricular (bajo, intermedio o alto), siguiendo las tablas
validadas para el mismo43, y por otro el riesgo de trom-
Actitud en los pacientes alérgicos al AAS bosis del stent.
Los pacientes con alergia a AAS constituyen también
un subgrupo de manejo complejo cuando son sometidos
a ICP, debido nuevamente a la necesidad de la doble
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como el dipidiramol. Por último, en algunos centros se nary stent placement. Am Heart J 2004; 147:317-322.
realiza desensibilización al AAS41. De todas estas posi- 6. Walters DL, Harding SA, Walsh CR, Wong P, et al. Acute coronary syn-
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