ORIGINAL

Fernández-Pérez M et al. https://doi.org/10.37551/52254-28842022034

Análisis del uso de mupirocina en la cura del orificio sano en

diálisis peritoneal
Mónica Fernández-Pérez1,2, Adela Suárez-Álvarez1, Fabiola Menéndez-Servide1, Jessica Blanco-Sierra1, Magdalena
Pasarón-Alonso1, Miguel Núñez-Moral1,2,3

¹ Unidad de Gestión Clínica de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España
² Grupo de Investigación en Cuidados en Nefrología. Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias (ISPA).
España
³ Profesor asociado en Ciencias de la Salud. Universidad de Oviedo. España

Como citar este artículo:

Fernández-Pérez M, Suárez-Álvarez A, Menéndez-Servide F, Blanco-Sierra J, Pasarón-Alonso M, Núñez-Moral M. Análisis del
uso de mupirocina en la cura del orificio sano en diálisis peritoneal. Enferm Nefrol 2022;25(4):337-42

Correspondencia: Recepción: 01-09-2022

Mónica Fernández Pérez Aceptación: 17-10-2022
[email protected] Publicación: 30-12-2022

Conclusiones: El uso de mupirocina en nuestra unidad pa-

rece ser eficaz en la reducción de las infecciones del orificio
RESUMEN de salida, y de las infecciones peritoneales dependientes de
catéter.
Introducción: La infección del orificio de salida del catéter
de diálisis peritoneal es una complicación importante en la Palabras clave: diálisis peritoneal; catéter; infección del ori-
diálisis peritoneal, que puede evolucionar hacia una tunelitis ficio de salida; tunelitis; infección peritoneal dependiente de
y/o infección peritoneal, lo que suele conllevar una retirada catéter; mupirocina.
del mismo.

Objetivo: Analizar el uso de mupirocina en la cura del orificio

sano y su repercusión en la ratio de infecciones del orificio de ABSTRACT
salida y en el porcentaje de infecciones peritoneales depen-
dientes de catéter. Analysis of the mupirocin application in the healthy
exit site in peritoneal dialysis
Material y Método: Estudio observacional retrospectivo,
en una unidad de diálisis peritoneal provincial. Se incluye- Introduction: Outflow tract infection is an important compli-
ron a todos los pacientes mayores de 18 años, que realiza- cation in peritoneal dialysis, mainly because it can progress to
ron diálisis peritoneal en domicilio del 01/01/2019 hasta tunelitis and/or catheter-dependent peritoneal infection that
el 31/12/2021. Las variables analizadas, fueron: sexo , ratio often leads to catheter removal.
de infección de orificio anual, gérmenes responsables, infec-
ciones peritoneales dependientes de catéter y aparición de Objective: To analyse the mupirocin application in the mana-
resistencias. Los datos se obtuvieron del registro anual de la gement of the healthy exit site and the impact on the infection
unidad. rate and the percentage of catheter-dependent peritoneal in-
fections.
Resultados: Tras la incorporación del uso de mupirocina 2
veces por semana en la cura del orificio de salida sano dis- Material and Method: Retrospective observational study in a
minuyó la ratio de infección del orificio de salida, pasando provincial peritoneal dialysis unit. Patients over 18 years of age
de 0,47 episodio/paciente/año en 2019, a una ratio de 0,32 who underwent peritoneal dialysis at home from 01/01/2019
en 2020 y de 0,16 en 2021, disminuyendo el porcentaje de to 31/12/2021 were included. Variables analysed were: sex,
infecciones peritoneales dependientes de catéter de 38% en yearly orifice infection rate, responsible germs, catheter-
2019, al 30% en 2020 y del 8% en 2021. No se han objeti- dependent peritoneal infections and appearance of resistance.
vado resistencias a antibióticos, ni otros efectos indeseados. Data were obtained from the unit’s annual registry.

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Results: Twice-weekly mupirocin application in healthy En nuestra unidad, la cura habitual del OS se realizaba con
peritoneal catheter exit site care has decreased the rate of suero fisiológico al 0,9% o polihexanida dos veces a la se-
exit site infections from 0.47 episode/patient/year in 2019 mana y siempre posterior a la ducha. En 2019, nuestras ra-
to 0.32 in 2020 and 0.16 in 2021, decreasing the percentage tios de IOS y de IPDC empeoraron, acercándose al incum-
of catheter-dependent peritoneal infections from 38% in plimiento de los estándares de calidad en infecciones. Por
2019 to 30% in 2020 and 8% in 2021. No resistance has eso, consideramos necesario realizar un cambio en nuestro
been observed. protocolo de curas del OS sano.

Conclusions:Mupirocin application in our unit appears to En 2020 iniciamos curas con mupirocina del orificio sano.
be effective in reducing exit site infections and catheter- Durante un periodo de tiempo, este tipo de cura se realizó
dependent peritoneal infections. solo en pacientes incidentes portadores nasales de SA y/o
inmunodeprimidos. Posteriormente se amplió a todos los
Keywords: peritoneal dialysis; catheter; exit site infection; pacientes incidentes.
tunelitis; catheter-dependent peritoneal infection; mupiro-
cin. El objetivo del estudio fue analizar el uso de mupirocina en
la cura del orificio sano y su repercusión en la ratio de IOS y
en el porcentaje de IPDC.

MATERIAL Y MÉTODO
INTRODUCCIÓN
Estudio observacional retrospectivo, en una unidad de diá-
La infección del orificio de salida (IOS), es una complicación
lisis peritoneal provincial, en el Hospital Universitario Cen-
importante en la diálisis peritoneal, principalmente porque
tral de Asturias (HUCA). Se incluyeron a todos los pacientes
puede evolucionar hacia una tunelitis y/o infección perito-
mayores de 18 años, en programa de diálisis peritoneal do-
neal dependiente de catéter (IPDC)1,2. Las infecciones peri-
miciliaria entre 01/01/2019 y el 31/12/2021. Se excluye-
toneales (IP) con mecanismo periluminal3 suelen conllevar
ron a los pacientes que no llegaron a iniciar DP en domicilio,
una evolución desfavorable, con retirada del catéter, paso
aunque tuvieran colocado catéter de DP.
temporal o definitivo a hemodiálisis y compromiso del buen
estado de la membrana peritoneal4, sobre todo en el caso
Las variables analizadas se obtuvieron del registro anual de
de infecciones por Staphylococcus aureus (SA), Pseudomona
nuestra unidad y fueron: sexo (hombre; mujer); presencia
aeruginosa (PA) y hongos.
de IOS (considerándose esta como la presencia signos de
infección de acuerdo a escala de Twardowsky modificada
Según la International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD),
más cultivo positivo); ratio de IOS anual (calculada como:
el éxito de la DP depende de un acceso de catéter seguro,
sumatorio de meses de exposición a riesgo de cada pacien-
funcional y duradero a la cavidad peritoneal5 por lo que man-
te tratado al año, dividido por el número de episodios de
tener su buen estado es el fundamento de cualquier unidad
infección del orificio de salida, expresada como número IOS
de DP. Por ello, es fundamental la fase de entrenamiento en
año-paciente); gérmenes responsables de IOS; IPDC (con-
la que se capacita al paciente para el manejo y el manteni-
siderándose estas cuando aparece el mismo germen en el
miento de este acceso. La importancia de este periodo de
orificio y en el líquido peritoneal); y aparición de resistencias
aprendizaje para el futuro buen estado del orificio de salida
a los antibióticos (según antibiograma).
es conocida, pudiendo disminuir la tasa de las IOS junto con
otras medidas como las mejoras en las técnicas quirúrgicas,
El protocolo de actuación en nuestra unidad de DP, ante
la erradicación del SA nasal y quizás también el uso de solu-
la cura del orifico sano por parte de los pacientes, ha cam-
ciones biocompatibles1,6.
biando a lo largo de los años 2019-2021, como se indica a
continuación:
En lo que no existe consenso es en los cuidados del orificio ■ Año 2019: Limpieza con suero salino al 0,9% o polihexa-
sano. La cura habitual del orificio sano es muy variable, es-
nida, secado gasa estéril y apósito no oclusivo, 2 veces
tableciendo cada unidad de diálisis peritoneal su protocolo,
por semana y/o siempre después de la ducha.
si bien es cierto que las guías clínicas recomiendan la cura 2
■ Año2020: Limpieza con suero salino al 0,9% o polihexa-
veces por semana y la utilización de antibióticos tópicos1. La
frecuencia de aplicación de estos antibióticos no está defi- nida, secado gasa estéril y apósito no oclusivo, 2 veces
nida, pudiendo ir desde una, tres o cinco veces a la semana por semana y/o siempre después de la ducha. Aplicación
hasta la aplicación diaria. Entre los antibióticos usados para de mupirocina 20 mg/g 2 veces por semana, en todos
el cuidado del OS se encuentra la mupirocina, inicialmente los pacientes incidentes, durante ese año, y que además
utilizada para la erradicación del SA nasal. Esta ampliación en presentaban cultivo nasal positivo y/o estaban recibien-
su uso puede acarrear la aparición de resistencias, alergias do tratamiento con fármacos inmunosupresores.
cutáneas y facilitar infecciones por hongos4,7,8. ■ Año2021: Limpieza con suero salino al 0,9% o polihexa-
nida, secado gasa estéril y apósito no oclusivo, 2 veces

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por semana y/o siempre después de la ducha. Aplicación ratio de 0,16 episodio/paciente/año (ver figura 1). Se pro-
de mupirocina 20 mg/g 2 veces por semana, en todos dujeron 2 IOS por SA (14%). El 8% de las peritonitis fue de-
los pacientes incidentes, independientemente de que pendiente de catéter (n=3) (ver figura 2).
presentaran cultivo nasal positivo o estuvieran inmuno-
deprimidos o no. Aunque no es el objeto de este estudio, detectamos 1 IOS
por Corynebacterium en 2019 (2%), en 2020 las IOS pro-
Se consideraron pacientes prevalentes, aquellos que realiza- ducidas por Corynebacterium fueron 6 (18,7%) en 2021
ban DP en domicilio antes del 1 de enero del año estudiado. fueron 3 (21,4%). En la tabla 1 se muestran los gérmenes
Se consideró como pacientes incidentes, aquellos que ini- responsables de las IOS de 2019, 2020 y 2021.
ciaron DP en domicilio del 1 enero al 31 de diciembre del
año estudiado.
EVOLUCIÓN RATIO IOS
Para el análisis de datos se utilizaron los datos procedentes 0,5
del registro anual de la unidad de DP, comparando los datos 0,45
globales de los 3 años de estudio. Los datos del año 2019 se 0,4
0,35
corresponden con los de todos los pacientes en programa
0,3
de DP durante ese año (prevalentes e incidentes), en el que 0,25
ningún paciente utilizó cura con mupirociona sobre orificio 0,2
sano. Los datos del año 2020 se corresponden a todos los 0,15
pacientes prevalentes en programa de DP (que no utilizaban 0,1
mupirocina), además de los incidentes de ese año; de estos 0,05
pacientes incidentes hubo un grupo que no usó mupirocina 0
2019 2020 2021
y un grupo que sí, (según cumplieran o no las condiciones 0,47 0,32 0,16
mostradas en el procedimiento de cura anteriormente expli-
cado). Y por último, los datos de 2021 se corresponden con Figura 1. Evolutivo ratio infecciones del orificio de salida, desde el
todos los pacientes prevalentes en programa de DP que no 2019 hasta el 2021. (episodio/paciente/año de infecciones del orificio
utilizaban la mupirocina, los prevalentes en programa que de salida).
ya comenzaron a utilizar mupirocina el año previo, y todos
los incidentes en programa de DP ese año, que si utilizaron
mupirocina. % IOS SA % IPDC

70%
Las variables cuantitativas fueron expresadas como medias
o medianas, según siguieran una distribución normal o no, y 60%
las cualitativas como frecuencias relativas y absolutas.
50%
Para el análisis de datos, utilizamos Excel 2010.
40%
El estudio cumple con la Ley 14/2007, de 3 de julio, de In-
vestigación biomédica y la Declaración de Helsinki (1964) 30%
sobre principios éticos en la investigación biomédica.
20%
Cuenta con la aprobación del comité de ética e investiga-
ción del Hospital Universitario Central de Asturias. 10%

0%
RESULTADOS 2019 2020 2021
IOS SA 0,577 0,343 0,14
IPDC 0,38 0,3 0,08
En 2019 los pacientes en riesgo fueron 162 (107 preva-
lentes y 55 incidentes), siendo el 75% hombres (n=121). El
tiempo en riesgo fue de 1.317 meses, durante los cuales Figura 2. Evolutivo de las IOS SA y las IPDC.
se produjeron 52 episodios de IOS. Ratio 0,47 episodio/pa- IOS SA (Infecciones del orificio de salida por Staphylococcus Aureus); IPDC (In-
ciente/año. El 57,7% de las IOS fueron producidas por SA ( fecciones peritoneales dependientes de catéter).
n=30). Hubo 42 episodios de infección peritoneal, siendo
38% por IPDC (n=16). producidas por SA (34,3%). El 30% de las peritonitis fue
dependiente de catéter (14 episodios).
En 2020 hubo 155 pacientes en riesgo (104 prevalentes y
51 incidentes), siendo el 64,5% varones (n=100). El tiempo En 2021, con 149 pacientes (92 prevalentes y 57 inciden-
en riesgo total fue de 1.200 meses y se produjeron 32 IOS, tes) de los cuales el 61,7% eran varones (n=92) y con un
ratio 0,32 episodio/paciente/año. Un total de 11 IOS fueron tiempo en riesgo de 1.009 meses, hubo 14 IOS con una

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Tabla 1. Evolutivo de los gérmenes responsables de las IOS. agentes antimicrobianos como gentamicina, ciprofloxacino
o mupirocina e incluso la utilización de miel1,2,9,10. Tampoco
GERMENES 2019 2020 2021 está definida la frecuencia en los cuidados del OS. Podemos
observar que la bibliografía consultada da recomendaciones
Staphylococcus aureus 20 8 1 distintas. Desde la cura 1 vez a la semana para evitar infec-
Staphylococcus epidermidis 1 2 0 ciones y favorecer la cicatrización11, hasta las recomenda-
Staphylococcus lugdunensis 1 2 0
ciones de la ISPD por la cual debería ser realizada 2 veces
a la semana y siempre posterior a la ducha del paciente1.
SA+ Streptococcus agalactiae 1 0 0 Sin embargo, esta recomendación contrasta con la frecuen-
Corynebacterium 1 6 2 cia en la aplicación de antibiótico tópico, recomendándolo
Total IOS + 24 18 3 de manera diaria. Esta recomendación no está refrendada
por la revisión sistemática de Obata Y. et al12 de 2020, la
Staphylococcus aureus 9 3 1 cual explica que la ISPD basó las recomendaciones del uso
Staphylococcus lugdunensis 1 diario de mupirocina en resultados que pueden dar lugar a
una interpretación engañosa sobre el establecimiento de las
Corynebacterium 1
directrices. Sus conclusiones exponen que no hubo eviden-
Total Tunelitis + 9 3 3 cia suficiente para recomendar la aplicación rutinaria de an-
tibióticos tópicos en el sitio de salida para la prevención de
Pseudomona aeruginosa 6 1 1 infecciones relacionadas con la diálisis peritoneal.
Klebsiella pneumoniae 5 2 2
Serratia marcescens 3 3 1 En cuanto a las últimas guías de la Sociedad Española de
Nefrología para la prevención y tratamiento de la infección
Escherichia coli 2 0 1
peritoneal recomiendan el cuidado diario del OS, dejando a
Proteus mirabilis 2 0 1 criterio de cada centro el tipo de jabón o antiséptico usado
Achromobacter xylosoxidans 1 1 0 para ello. Lo que sí es recomendado es el uso de mupirocina
Enterobacter aerogenes 0 1 0
o gentamicina tópicas2.
Pluralibacter gergoviae 0 1 0 Cómo realizamos el cuidado y su frecuencia siempre van en-
Total IOS - 19 9 6 caminados a disminuir al máximo posible la ratio de IOS. En
la actualidad no existen objetivos mínimos para la tasa de
Pseudomona aeruginosa 0 1 1 IOS e infección del túnel. Según la ISPD, todos los progra-
Proteus mirabilis 0 1 0 mas de DP deben monitorear la incidencia de infecciones
Escherichia coli 0 0 1 relacionadas con el catéter y de esta manera implementar
intervenciones cuando las tasas aumentan1. El Plan de Ca-
Total Tunelitis - 0 2 2
lidad Científicotécnica y de Mejora Continua de Calidad en
TOTAL IOS 52 32 14 Diálisis Peritoneal nos dice que la ratio debe ser menor de
un episodio cada 24 pacientes-meses, así como que las tasas
IOS +: (Infecciones del orificio de salida producidas por bacterias Gram posi- de infección del catéter descritas varían entre 0,05 y 1,02
tivas); IOS –: (Infecciones del orificio de salida producidas por bacterias Gram
negativas); Tunelitis +: (Infecciones del orificio del túnel subcutáneo producidas
episodios/paciente-año y la aplicación continua de antibió-
por bacterias Gram positivas); Tunelitis –: (Infecciones del orificio del túnel sub- ticos en el orificio del catéter puede reducir su incidencia13.
cutáneo producidas por bacterias Gram negativas).
Con una ratio de 0,47 episodio/paciente/año en el 2019 y
una cura habitual sin el empleo de agente antimicrobiano
No se objetivaron resistencias antibióticas, ni hubo IOS pro- decidimos iniciar su uso y así comprobar si podíamos reducir
ducidas por hongos. estas cifras. Dado que el mayor porcentaje de IOS estaban
producidas por SA optamos por el empleo de mupirocina.
Hasta entonces su uso se limitaba a la erradicación de por-
DISCUSIÓN tadores nasales de SA con una pauta de aplicación en cada
fosa nasal dos veces al día durante 10 días. Para su aplicación
Mantener el buen estado del acceso peritoneal debe ser la en el OS mantuvimos la frecuencia de las curas a 2 veces a
base de toda unidad de DP5. Sin él no existe posibilidad la semana y siempre que el paciente se hubiese duchado y
de terapia dialítica y en consecuencia podemos condenar humedecido el apósito. No optamos por la frecuencia diaria
al paciente a la transferencia a una terapia no deseada. Es por varias razones: la cura diaria penaliza con más “trabajo”
por ello por lo que parece lógico pensar en una unanimidad al paciente, sin evidencia de beneficio; el uso de los produc-
para su mantenimiento, sin embargo, hasta el día de hoy tos de limpieza puede alterar el pH de la piel, pudiendo pro-
no ha existido consenso. En las diferentes guías y literatu- vocar dermatitis y alergias en la zona peri-catéter; levantar
ra podemos encontrarnos con diferentes métodos para el diariamente apósitos adhesivos es irritativo para la piel; la
cuidado del OS: lavado con agua y jabón, uso de suero sali- mupirocina puede provocar eczemas como otras pomadas
no (isotónico/hipertónico), antisépticos como polihexanida, tópicas; la cura diaria dificulta la cicatrización de un OS con

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pocas semanas por el propio “arrastre de la cura” y por la efecto indeseado. También, parecen avalar, un descenso de
variación de la temperatura alrededor de la herida14,15. La las IOS por Staphylococcus aureus y de las infecciones peri-
mupirocina también produce deterioro de los catéteres de toneales dependientes de catéter.
poliuretano (en desuso en nuestro entorno) describiéndose
en la literatura un caso de rotura de catéter16. Sin embargo,
parece poco probable llegar a este extremo. Conflicto de intereses
Múltiples estudios valoran como eficaz la utilización de Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
mupirocina para disminuir la IOS y en consecuencia el ries- Los autores declaran no haber recibido financiación alguna.
go de IPDC17-19. Incluso en el estudio de Wong C. et al20
se examina la rentabilidad de su uso, concluyendo que es
una opción rentable en un amplio rango de prevalencia de
infecciones. En cuanto a su eficacia, en el estudio de Aykut
S. et al21 se compara el uso semanal de la mupirocina con la BIBLIOGRAFÍA
aplicación de 3 veces por semana pudiéndose observar una
disminución en las tasas de infección del sitio de salida y de 1. Szeto CC, Li PK, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Fi-
peritonitis en ambos grupos, aunque la reducción es mayor gueiredo AE, et al. ISPD catheter-related infection reco-
en el segundo grupo recomendándose su uso de 3 a 5 veces mendations: 2017 update. Perit Dial Int 2017;37(2):141-
a la semana. Otros estudios comparan su uso con el de otros 54.
agentes antimicrobianos como es el caso de Chu KH. et al22
que compara la mupirocina con la aplicación de gentamicina 2. Pérez-Fontán M, Moreiras M, Prieto M, Quereda C, Bajo
tópica, no siendo superior esta última en la prevención de MA, Borràs M, et al. Guía clínica de la Sociedad Espa-
IOS con respecto a la mupirocina. Tampoco hubo diferencias ñola de Nefrología para la prevención y tratamiento de
con respecto a las tasas de IP. la infección peritoneal en diálisis peritoneal. Nefrologia
2022;42(S1):S3-58.
Un problema con el que nos podemos encontrar derivado
del uso prolongado de la mupirocina es la aparición de re- 3. Benavides A, Vásquez I, Yacub LCA, Fuentes LEC, Za-
sistencias. Diversos estudios lo avalan, como es el caso de mora WD, Velandia LG, et al. Peritonitis en diálisis peri-
Pérez-Fontán et al7, que con el tratamiento con mupirocina toneal continua ambulatoria Factores medioambienta-
de portadores nasales y orificios colonizados por SA se ob- les y de autocuidado. Repertorio de Medicina y Cirugía
tiene un aumento significativo de las resistencias. Además, 2005;14(2):88-100.
se detecta una mayor incidencia de infección del sitio de
salida en los pacientes colonizados por SA resistente a la 4. Portolés Pérez J, Janeiro D, Montenegro Martínez J. Pe-
mupirocina. En nuestro caso no se ha evidenciado la apari- ritonitis e infecciones del catéter en la diálisis peritoneal.
ción de resistencias, ni IOS producidas por hongos, aunque Nefrología al día 2019. [consultado 30 Ago 2022]. Dispo-
si hubo un pico de IOS por Corynebacterium en 2020 con nible en: https://www.nefrologiaaldia.org/223.
6 episodios frente a los 2 de 2019 y los 3 de 2021; quizás
debido al “nicho ecológico”, según el cual la modificación 5. Crabtree JH, Shrestha BM, Chow KM, Figueiredo AE, Po-
de un hábitat desplazando a un gérmen puede favorecer la vlsen JV, Wilkie M, et al. ISPD creating and maintaining
aparición de otros23. optimal peritoneal dialysis access in the adult patient:
2019 update. Perit Dial Int 2019;39(5):414-36.
Las principales limitaciones de nuestro estudio son, la ob-
tención de datos de forma retrospectiva procedentes de 6. Pelaéz Requejo B, Fernández Pérez M, Núñez Moral M,
registro, ya que no disponemos de todas las variables que González Díaz I, Méndez González A, Quintana Fernán-
nos hubiera gustado. Por otro lado, la cohorte con mayor dez A. Evaluación de los conocimientos prácticos de los
número de pacientes que aplican mupirocina es la corres- pacientes prevalentes en diálisis peritoneal. Enferm Ne-
pondiente al año 2021, por lo tanto, su tiempo en riego es frol [Internet]. 24 de octubre de 2013 [consultado 5 de
menor, pudiendo enmascarar resistencias y otras complica- Sep 2022];16(3):179-84. Disponible en: https://www.en-
ciones que pueden aparecer a largo plazo. Consideramos fermerianefrologica.com/revista/article/view/4196.
imprescindible continuar con investigaciones multicentri-
cas, con mayor número de pacientes, mayor tiempo en ries- 7. Pérez-Fontán M, Rosales M, Rodríguez-Carmona A, Fal-
go, incluyendo nuevas variables que pudieran actuar como cón TG, Valdés F. Mupirocin resistance after long-term
confusoras, como por ejemplo, la edad. use for Staphylococcus aureus colonization in patients
undergoing chronic peritoneal dialysis. American journal
Los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran que of kidney diseases 2002;39(2):337-41.
el uso de mupirocina 2 veces por semana, en el cuidado del
orificio de salida sano del catéter peritoneal, parece dismi- 8. Annigeri R, Conly J, Vas SI, Dedier H, Prakashan KP, Barg-
nuir la ratio de infección del orificio de salida, sin objetivarse man JM, et al. Emergence of mupirocin-resistant Sta-
la aparición de resistencias ni infecciones por hongos u otro phylococcus aureus in chronic peritoneal dialysis patients

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