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    Semio Caso Clinico Practico Ex

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    Kleber Villacreses
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 66 años que consulta por dolor abdominal. El paciente presenta dolor en fosa iliaca derecha desde hace 7 meses, estreñimiento, heces blancas y ascitis. Tiene antecedentes personales de hepatitis y sarampión, y familiares de HTA y artrosis.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 66 años que consulta por dolor abdominal. El paciente presenta dolor en fosa iliaca derecha desde hace 7 meses, estreñimiento, heces blancas y ascitis. Tiene antecedentes personales de hepatitis y sarampión, y familiares de HTA y artrosis.

    Título original

    SEMIO CASO CLINICO PRACTICO EX

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    UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

    FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

    Estudiantes: ABAD FERAUD MARÍA FIORELLA


    CRISTINA VILLAMARIN
    Grupo # 6
    Fecha: 25/02/2019

    HISTORIA CLÍNICA
    Fecha: 22/02/2019 No H.C: 695603

    ANAMNESIS O INTERROGATORIO
    Datos de Filiación

    Apellidos y Nombres: JULIAN ARAUJO CONTRERAS

    Edad: años

    Sexo: Masculino

    Género: Heterosexual

    Lugar de Nacimiento: Babahoyo, Los Ríos

    Procedencia: Babahoyo, Los Ríos

    Residencia Actual: Babahoyo, Los Ríos

    Estado Civil: Casado

    Hijos: 05

    Ocupación Anterior: Agricultor

    Fecha de Ingreso: 14/02/2019

    Motivo de Consulta
    Dolor en fosa iliaca derecha

    Evolución de la Enfermedad Actual


    Paciente masculino de 66 años refiere dolor en fosa iliaca derecha, con un cuadro
    clínico grave con una evolución de 7 meses desde el mes de agosto al presente
    mes, de aparición brusca que se alivia en decúbito semiflexionado y que se
    exacerba en posición sentada. Además se irradia todo el hemiabdomen, el cual es
    de tipo cólico , tiene una valoración de 9 en la escala numérica del dolor, y
    desaparece luego de horas de haber ingerido alimentos que es donde empieza el
    dolor. Presenta estreñimiento, heces fecales color blanco , facies ictéricas y ascitis.
    Actualmente el dolor ha desaparecido a la espera de una biopsia en el hígado en
    los próximos días.

    Antecedentes Patológicos Personales

    a. Vacunación: Paciente refiere que se le aplicaron las vacunas.

    b. Enfermedades de la infancia: Sarampión y hepatitis.

    c. Enfermedades de la adolescencia:

    d. Enfermedades de la adultez: Artrosis,Prostatitis

    e. Transfusiones: No refiere.

    f. Alergias: No refiere.

    g. Antecedentes quirúrgicos: no refiere

    h. Vacunación: Paciente refiere que se le aplicaron las vacunas.

    Antecedentes Patológicos Familiares

    ● Padre: HTA, murió de cáncer pulmonar

    ● Madre: Artrosis

    Antecedentes Patológicos Quirúrgicos

    Intervención quirúrgico: Si No

    Antecedentes Alérgicos

    NO PRESENTA
    Hábitos y encuesta social

    a. Tabaquismo: Positivo-social

    b. Alcoholismo: Positivo- dejó hace 20 años

    c. Drogas: Negativo

    d. Cafeísmo: Negativo

    e. Vivienda: mixta– 3 habitantes - 2habitaciones

    f. Alimentación: Hiperproteíca e hipocalórica.

    g. Animales:

    Energía Eléctrica: Si No Alcantarillado: Si No

    Agua Potable: Si No Eliminación de Excretas: Si No

    Habito Sexual: ACTIVA

    Actividad Física: REGULAR

    EXAMEN FISICO
    Signos Vitales y otros:

    Presión Arterial: 150/100 mmhg


    Temperatura: 37.5
    Pulso: 82
    Grupo sanguíneo: O+

    Inspección General

    Estado de conciencia: Vigilia x Estupor

    Somnolencia Coma

    Orientación temporoespacial

    Orientado

    Desorientado
    Actitud o postura

    Decúbito: supino

    Facies: normal

    Habito Corporal o Biotipo Morfológico:

    Atlético

    Asténico

    Pícnico

    Estado Hidratación Normal

    Estado Nutricional: Normal

    Peso: 164 libras Talla: 1.75

    Sistema tegumentaria ( piel/faneras)

    ASPECTO: Piel color morena, bien perfundida, hidratada. Presenta facies com
    ictericia en su entrada por emergencias. Mucosas se observan normales

    Lesiones: maculas en pierna derecha y brazo derecho

    Faneras: conservadas, cabello color negro ondulado, pigmentación normal

    CABEZA:
    CRANEO Y CARA: normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en
    piel y cuero cabelludo. No se palpan hundimientos craneales
    CUERO CABELLUDO: poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices
    REGION FRONTAL : tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices

    CUELLO:
    INSPECCION: cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, ni
    hundimientos
    PALPACIÓN: no se palpan ganglios, sin dolor a palpación
    PERCUSIÓN: sin particularidades

    TÓRAX: Tórax simétrico, sin anomalías

    AUSCULTACIÓN : normal

    Asimétrico debido a la ascitis


    ABDOMEN:
    EXTREMIDADES Presencia de brazalete en el antebrazo derecho.
    SUPERIORES:

    EXTREMIDADES presenta cicatrices


    INFERIORES:

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