F. Pa-02-2023 Formato Permiso Trabajo en Altura

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSION: 03
CODIGO: F. PA-02-2023
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
FECHA: 01/01/2024
EMPRESA: OBRA: UBICACIÓN:
ALTURA APROXIMADA:
IDENTIFIQUE EL TIPO DE TRABAJO Y MARQUE CON UNA ( X )
TIPO DE TRABAJO: TRABAJO EN ALTURA ( ) TRABAJO CON ESCALERAS ( ) TRABAJO A BORDE DE PLACA ( ) TRABAJO EN SUSPENSIÓN ( ) TRABAJO EN ANDAMIOS ( )
FECHA DE INICIO: FECHA DE CIERRE: TELEFONOS EN CASO DE TEL 1

HORA DE INICIO: HORA DE CIERRE: EMERGENCIA TEL 2
DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:
TRABAJADORES AUTORIZADOS
TIPO DE
CERTIFICADO DE
N NOMBRE COMPLETO DOCUMENTO NUMERO FIRMA ALTURA SI\NO EPS ARL
CC / PT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CONDICIONES DE APTITUD Y DE SEGURIDAD DEL TRABAJADOR AUTORIZADO EN EL PERMISO DE TRABAJO (EMPLEADO EJECUTANTE)
TRA 1 TRA 2 TRA 3 TRA 4 TRA 5
CONCEPTOS A EVALUAR OBSERVACIONES
SI\NO SI\NO SI\NO SI\NO SI\NO
Los trabajadores manifiestan que se encuentran en condiciones optimas para la realizacion
de las tareas?
Los trabajadores han consumido medicamentos antes de realizar la labor?
Los trabajadores aparentemente no se encuentran bajo los efectos del alcohol o de
sustancias psicoactivas?
Aseguran que no sufren mareos, vertigos o demas problemas de salud?
Se realizo inspeccion a los puntos de anclaje?
SISTEMA DE ASCENSO Y DESCENSO PARA TRABAJO
SISTEMA DE ACCESO AL LUGAR EN ALTURA
LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS, DEBERAN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR(MARQUE CON X)
Casco con barbuquejo Eslinga con absolvedor de impacto Descendedore (IDL)
Se instalaron redes de seguridad por debajo de
Gafas de seguridad Eslinga de Restriccion Línea de vida portátil certificada la superficie por donde se camina o se trabaja
Protección auditiva de insercion Eslinga en Y con absorbedor Silla para trabajo en suspensión
Guantes Eslinga en Y sin absorbedor Escalera extensible
Botas antideslizantes Arnés de cuero completo Escalera Tijera
Ropa de trabajo adecuada Mosquetón de cierre automático Señalizacion
Protección respiratoria freno mecanico
HERRAMIENTAS A UTILIZAR
PRECAUCIONES GENERALES DE ACUERDO AL TIPO DE TRABAJO A REALIZAR ASEGURESE QUE: (MARQUE CON UNA X) SI NO N.A
Los equipos a utilizar se encuentran en buenas condiciones y apto para uso
La actividad a realizar ¿Requiere ATS o ARO?. ¿se realizo socialización?
¿Se realizo charla de seguridad antes de realizar la actividad de alto riesgo?
Se cuenta con los elementos de protección personal adecuados para realizar trabajo en alturas
Las actividades de alto riesgo se realiza a mínimo 3 metros de redes eléctricas?
Se verificaron Los puntos de anclaje por cada trabajador?
Los trabajadores conocen los sistemas de anclaje para asegurarse a los sistemas de protección
Los puntos de anclaje son resistentes para la tarea a realizar.
Los trabajadores conocen los riesgos a los que están expuestos
La actividad se desarrollara minimo con 2 trabajadores)
Los trabajadores estan certificados en altura( curso trabajador autorizado y/o re-entrenamiento vigente)
Los examenes medicos se realizaron hace menos de un año?
Se cuenta con seguridad social paga
Cuenta con señalización de prevención en el área de trabajo? Cinta malla o cono.
Al parecer se presentaran lluvias o tormentas electricas?
La actividad a ejecutar se requiere de andamios u otro sistema? De que tipo, se realizara la inspeccion de andamios u otro sistema por medio del formato establecido
OBSERVACIONES:
VALIDEZ DEL PERMISO DE TRABAJO

ITEM NOMBRE IDENTIFICACION FIRMA
COORDINADOR TSA
QUIEN AUTORIZA
AYUDANTE DE SEGURIDAD
PERSONA A ACTIVAR EL PLAN DE EMERENCIA
CIERRE/SUSPENCIÓN/CANCELACIÓN/REVALIDACIÓN PERMISO DE TRABAJO
FECHA NOMBRE CEDULA FIRMA OBSERVACIONES
CIERRE DEL PERMISO

PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE: SI NO
El área queda limpia y sin residuos
Se han presentado accidentes Y/o incidentes
El permiso de trabajo se ha suspendido definitivamente
Otros:
FIRMA Y CEDULA EMISOR O AUTORIZANTE :
OBSERVACIONES:
VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN
2 8/24/2023
3 8/24/2023
DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS CARGO RESPONSABLE DEL CAMBIO
Creacion de documento con base a resolucion 4272/2021 Inpsector SST y Gerente Administrativo
Actualizacion fecha Documento Inpsector SST y Gerente Administrativo

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