Quinto Semestre ... Glóbulos blancos Síndromes mielo y linfopro ..
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20. POLICITEMIA VERA
DEFINICIÓN
Síndrome neoplásico mieloproliferativo crónico que afecta a la célula
progenitora pluripotencial hematopoyética, lo que implica una
producción descontrolada de eritrocitos, resultando en un
aumento de la masa de éstos. A menudo, hay una estimulación
concurrente de las líneas mieloides y megacariocíticas, lo que
conduce a un aumento en la producción de leucocitos y plaquetas.
Todo esto tiene como consecuencia aumento de la viscosidad
sanguínea
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia de 0.4-2.8 por cada 100, 000 personas por año
Mediada de edad al diagnóstico de 60 años
Mediana de edad al diagnóstico es de 60 años
Mayor incidencia en hombres [2:1]
ETIOLOGÍA
Asociación a mutación de gen JAK2
Mutación JAK2V617F presente en el 90-95% de los pacientes
FISIOPATOLOGÍA
Mutación JAK2V617F= ⭡ producción de eritrocitos +
plaquetas + granulocitos
La mutación V617F en el gen JAK2 causa una proteína JAK2 con
actividad tirosincinasa constitutiva, lo que activa continuamente
las vías de señalización celular encargadas de la diferenciación
eritroide y la proliferación celular, llevando a un aumento en la
producción de eritrocitos y plaquetas por una hiperplasia de
precursores eritroides
CUADRO CLÍNICO
Se deriva del aumento de la masa de eritrocitos, que provoca
hiperviscosidad sanguínea
Hiperviscosidad [eritrocitosis]: cefalea, mareo, acúfenos, visión
borrosa, hipervolemia = ⭡ gasto cardíaco, disnea
Trombosis [hiperviscosidad, trombocitosis]: amaurosis, migraña
ocular; síndrome de Budd-Chiari; eritromelalgia; eritema conjuntival
Hemorragia: [función plaquetaria anormal]: hematomas con
facilidad; epistaxis; hemorragia gastrointestinal
Histamina de basófilos [mayor cantidad de granulocitos]: prurito;
úlcera péptica
Mayor liberación de ácido úrico [por recambio celular]: gota
Signos: plétora; esplenomegalia; hipertensión; venas de la retina
ingurgitadas
COMPLICACIONES
IAM
Embolia pulmonar
Trombosis venosa profunda
ACV
DIAGNÓSTICO
Criterios de la OMS
Dx: 3 criterios mayores / los 2 primeros mayores + criterio menor
Criterios mayores
1. Hb hombre >16.5g/dL, Hb mujer >16.0g/dL; O Hcto hombre
>49%, Hcto mujer >48%; O Masa eritrocítica >25% del valor
predictivo normal
2. Biopsia de médula ósea con mieloproliferación trilineal
[panmielosis] e hipercelularidad para la edad
3. Presencia de la mutación JAK2V617F o mutación del exón 12
de JAK
Criterio menor
1. Eritropoyetina sérica disminuida
BH
Eritocitos >6 × 10¹²/L
Hemoglobina >18,5 g/dL en los hombres; >16,5 g/dL en las
mujeres,
Hematocrito >55,5% en hombres; >49,5% en mujeres
Leucocitos moderadamente elevados de 11-20 × 10⁹/L a
expensas de neutrófilos, y en menor medida de basófilos y
eosinófilos
Trombocitosis entre 400 y 800 × 10⁹/L en más de la mitad de los
pacientes
PCR
Presencia de la mutación JAK2V617F
Biopsia de Médula ósea
Hipercelularidad con aumento de las 3 líneas hematopoyéticas
[panmielosis], con predominio de precursores eritroides y
megacariocitos, que presentan núcleos hiperlobulados y tienden
a formar acúmulos cerca de las trabéculas óseas
Otros estudios de laboratorio
Eritropoyetina sérica disminuida
Ferritina disminuida
Aumento de la concentración sérica de vitamina B12 y de su
capacidad de fijación
Ácido úrico y LDH elevados
Fosfatasa alcalina granulocítica elevada
TRATAMIENTO
Para instaurar un tratamiento se hace la distinción entre pacientes
de alto [> 60 años y/o historia de trombosis] y bajo riesgo
trombótico [< 60 años y sin evidencia de historia de trombosis]
Para pacientes de bajo riesgo
Reducción de la masa de GR circulantes: Flebotomía hasta
alcanzar un hematocrito deseado <45%, considere <42% en
mujeres
Prevención de fenómenos trombóticos: Aspirina en dosis bajas
[40-100 mg 1-2 veces al día]
Para pacientes de alto riesgo
Terapia citoreductora
Hidroxiurea [de primera línea] ante riesgo alto de trombosis o
trombocitosis sintomática [con plaquetas >1,5×10/μL] o
hematocrito inadecuado a pesar de flebotomía a dosis inicial
de 15 mg/kg de peso corporal real por día dividida en 2 tomas
diarias
Si no hay respuesta a hidroxiurea:
IFNα pegilado [se prefiere en pacientes jóvenes y en
gestantes]
Busulfán
Ruxolitinib [inhibidor JAK]
[considerar también anagrelida, pipobromano y fósforo
radioactivo]
Aspirina
Flebotomía
De soporte
Alopurinol [para la gota]
Antihistamínicos [para el prurito]
Quirúrgico
Esplenectomía [en caso de esplenomegalia dolorosa o infartos
esplénicos recurrentes]
Derivación portosistémica intrahepática transyugular [TIPS],
derivación portocava, derivación mesocava, derivación
portocava/cavoatrial o derivación mesoatrial [en caso de
desarrollo de síndrome de Budd-Chiari, o trombosis del flujo
venoso hepático]
PRONÓSTICO
Factores de peor pronóstico
Edad avanzada
Leucocitos
Mutaciones somáticas adquiridas adicionales
Mediana de supervivencia con tratamiento es de alrededor de 13.5
años
Metaplasia mieloide post-PV en 10-20% de casos, normalmente tras
10 años
Existe riesgo de transformación en leucemia aguda [<2-5%]
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