SAOTI- AATO 2020

Fracturas de húmero proximal en niños.

Experiencia y Protocolo de manejo.
Francisco Praglia, Marina Segura, Henry Caldera, Daniel Ramírez, Maryorie Del
Campo. Monterroza Francisco.

Unidad de Ortopedia y Traumatología Infantil. Hospital Nacional Profesor

Alejandro Posadas. Buenos Aires, Argentina. 2020.

Introducción: Las fracturas de húmero proximal en pediatría no son inusuales. Pero

despiertan controversia en torno a su interpretación y tratamiento. El conocimiento
profundo de la osificación de la epífisis humeral proximal y su anatomía mejora la
interpretación de las radiografías, particularmente en pacientes pediátricos jóvenes, y
explica los diversos patrones de fracturas. La estrategia de tratamiento para estas
fracturas se rige por el extraordinario potencial de remodelación del húmero proximal.
Lo que a menudo permite el manejo no quirúrgico sin reducción. El propósito de este
trabajo es desarrollar un algoritmo de manejo para este tipo de fracturas.

Material y métodos: Trabajo retrospectivo descriptivo, periodo comprendido entre

2015-2020. Se consideraron edad, sexo, lado, tipo de fractura, mecanismo de
producción, tratamiento y complicaciones. Seguimiento mínimo 9 meses. Se excluyeron
fracturas patológicas y fracturas expuestas. En base a estos datos se desarrolló un
algoritmo de manejo simple, considerando la edad y al grado de desplazamiento de la
fractura según Neer.

Resultados: 17 fracturas, edades comprendidas entre RN hasta 13 años. Distribución

etaria bimodal con un pico a los 4 y otro a los 12 años. Mecanismos de producción: 8
mecanismos indirectos, 5 mecanismos directos, 3 indiferenciados, 1 lesión obstétrica.
Tipos de fracturas 10 metafisarias, 6 epifisiolisis Salter Harris II y 1 Salter Harris I.
Clasificación de Neer 1 y 2 -10 casos y Neer 3 y 4 - 7 casos. Tratamientos: 9 casos
tratamiento incruento, 6 casos reducción cerrada y enclavijado y 2 casos reducción
abierta y enclavijado. Complicaciones 11,7%.

Conclusión: Es fundamental conocer en detalle el desarrollo de la epífisis humeral

proximal y su anatomía para la interpretación de las radiografías. La clasificación de
Neer resulta útil para la toma de decisiones. Consideramos al tratamiento incruento y al
correcto enclavijado percutáneo, según corresponda por edad y grado de Neer; El
arsenal terapéutico adecuado para la resolución de estas fracturas en pediatría.

Nivel de evidencia: Nivel terapéutico IV.

Introducción

Las fracturas del húmero proximal representan del 2% al 5.4% de todas las
fracturas en niños. Tienen una distribución bimodal, un pico entre los 3 - 6 años
y un segundo pico en mayores de 12 años (1, 2). El mecanismo de lesión puede
estar asociado a trauma directo, indirecto o mixto, 30%, 45% y 22%
respectivamente; el 3% restante son secundarios a maltrato infantil (1). También
se han descrito epifisiolisis Salter Harris I secundarias a parto distócico con una
incidencia de 0.03/1000 nacimientos (2). Despiertan controversia en torno a su
interpretación y tratamiento. El conocimiento profundo de la osificación de la
epífisis humeral proximal y su anatomía mejora la interpretación de las
radiografías, particularmente en pacientes pediátricos jóvenes y explica los
diversos patrones de fracturas. La estrategia de tratamiento para estas fracturas
se rige por el extraordinario potencial de remodelación del húmero proximal. Lo
que a menudo permite el manejo no quirúrgico sin reducción.
La epífisis humeral proximal se compone de tres centros de osificación, para la
cabeza, tuberosidad menor y tuberosidad mayor. El núcleo central de la cabeza
se hace visible en las rx entre los 3 y 6 meses de vida, mientras que los otros
dos centros aparecen al año de edad y se fusionan entre 3 y 5 años (2, 3,4).
Finalmente, para los 6 años, los tres núcleos se fusionan dándole a la fisis
proximal una forma ondulada, en tienda de campaña en el cuadrante postero
medial cerca del centro de la cabeza humeral, Figura 1. La cápsula articular se
extiende hasta la metáfisis solo en la porción medial. Entonces una porción de la
fisis, la medial, es intracapsular. Es por ello que la porción lateral de la fisis es
más susceptible ante el trauma. Esto explica porque la epifisiolisis Salter Harris
II con el fragmento metafisario posteromedial de Thurston-Holland es el patrón
más frecuente de fractura en los adolescentes (1-4). Figura 2. La fisis proximal
aporta el 80% del crecimiento longitudinal del húmero y la articulación
glenohumeral presenta el mayor rango de movilidad articular. Esto se traduce se
traduce en un extraordinario potencial de remodelación.

Figura 1. Desarrollo y anatomía del húmero proximal apariencia de la epífisis humeral proximal
durante el crecimiento, con el desarrollo de centros de osificación secundaria. Lo excéntrico de
la posición de los centros de osificación dentro de la epífisis explica que la apariencia normal
puede confundirse con la separación epifisaria; b: configuración de la inserción de la cápsula
articular al húmero proximal, lo que explica la frecuencia de la separación epifisaria con
desprendimiento de una cuña metafisaria medial.

Figura 2: Inserción capsular y relación con la epifisiolisis Salter Harris II. A) inserción capsular.
B) vista esquemática ant y post de una SH II. C) Rx SH II.

El propósito de este trabajo es revisar la experiencia con estas fracturas durante

los últimos años en nuestra institución. Sobre la base de la misma, desarrollar
un protocolo de manejo como guía inicial.
Materiales y métodos.

Trabajo retrospectivo descriptivo de pacientes pediátricos con diagnóstico de

fracturas del húmero proximal atendidos en nuestro hospital; Periodo
comprendido entre enero 2015-2020. Se excluyeron fracturas patológicas y
fracturas expuestas. Se consideraron edad, sexo, lado, tipo de fractura,
mecanismo de producción, tratamiento y complicaciones. Seguimiento mínimo
12 meses. Las fracturas se clasificaron en base al desplazamiento según Neer,
Figura 3. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estándar profesional
S.P.S.S versión 21, 2012. Se utilizó estadística descriptiva con distribución de
frecuencias absolutas y relativas.

Figura 3. Clasificación de Neer (1965).

Resultados.

Se revisaron las historias clínicas de 29 pacientes con fracturas de humero

proximal, pero la serie consto solo con 17 pacientes. Ya que 12 pacientes no
contaban con un seguimiento mínimo de 12 meses. Edades comprendidas entre
RN hasta 13 años, el rango etario que ocupó el primer lugar fue de 10 a 13 años
con 7 pacientes (41,2%%), en segundo lugar, de 1 a 4 años con 6 pacientes
(35,3%). En cuanto al sexo, vemos una distribución homogénea para ambos, un
53% masculino y un 47% femenino Tabla 1.

Tabla 1. Distribución de paciente según edad y sexo.

Respecto del mecanismo de producción de las fracturas: 8 mecanismos

indirectos, 5 mecanismos directos, 3 indiferenciados, 1 lesión obstétrica. Tabla
2.

Tabla 2. Mecanismo de producción.

Los tipos de fracturas fueron metafisarias 10 casos (58,9%) Figura 4 y epifisiarias

7 casos, de los cuales 6 Salter Harris II y 1 Sater Harris I, Total (41,1%) Figura
5. Según la clasificación Neer: [1 y 2] -10 casos y [3 y 4] - 7 casos. El tipo 2de
Neer fue la más frecuente, 7 casos (41,2%). Tablas 3 y 4.

Tabla 3 y 4. Tipo de fractura y clasificación de Neer.

El tratamiento conservador, inmovilización con yeso 9 casos (52,9%) Figura 5;
Reducción cerrada bajo anestesia y fijación clavijas percutánea 6 casos (35,3%)
Figura 4. y Dos casos reducción abierta y enclavijado (11,7%). Sin
complicaciones.

Tabla 5. Tratamiento de las fracturas.

Durante el seguimiento, se observó consolidación en todos los casos. Respecto

de complicaciones tempranas se presentó 1 caso con consolidación viciosa 36
grados angulación en el perfil. Paciente 12 años femenina jagadora de tenis no
profesional presento una fractura Salter Harris II Neer IV, se realizó tratamiento
conservador con yeso colgante. Consolido con una angulación en el plano sagital
de 36 grados. La paciente no refería dolor, presentaba limitación en la abducción
de unos 30 grados, la familia y la paciente expresaban disconfort con el
resultado. Sin embargo, la limitación funcional era escasa. Complicaciones
tardías: Cicatriz hipertrófica 1 caso que necesito reducción abierta y discrepancia
de longitud del humero 1 cm con pérdida del rango de abducción del hombro de
15 grados, la paciente anteriormente descripta con la consolidación viciosa.
.
Figura 4: Paciente 7 años, caída de un árbol traumatismo directo. A) imagen clínica al
ingreso. B) Rx ingreso, fractura humero proximal metafisaria Neer IV. C) Imágenes
intensificador en quirófano, se observa reducción y enclavijado percutáneo retrogrado.
D) Rx control a los 14 meses pos op. E) Imagen clínica 14 meses pos operatorio,
restitución completa del arco de movilidad del hombro.

Figura 5: A) Rx frente hombro paciente femenina de 12 años con fractura epifisaria

proximal Salter Harris II, desplazada Neer IV. B) Rx con yeso colgante, con buena
alineación coronal. No se tomó un perfil. C) Rx frente 16 meses evolución, fractura
consolidada con buen eje frontal. D) Rx 16 meses evolución, se observa consolidación
viciosa 36 grados de angulación. El paciente no refería dolor, presentaba leve limitación
en la abducción de unos 30 grados. Jugador de tenis no profesional, la familia y el
paciente expresaban disconfort con el resultado. Sin embargo, la limitación funcional era
escasa

Discusión.

En la serie estudiada se observó que, a partir de los 4 años de edad, la incidencia

de fracturas proximal del húmero aumenta con un pico de incidencia mayor a los
13 años, predominando un poco más en el sexo masculino, lo que coincide con
otros investigadores (1,5,6). Respecto del mecanismo de producción en esta serie
predominó el mecanismo indirecto. Dentro de estos las caídas de altura y desde
su base de sustentación son los más frecuentes. Lo cual coincide con las
investigaciones de Vega-Caicedo R, et al, (6). Se reportó un caso de epifisiolisis
Salter Harris I consecuencia de parto distócico en esta serie. La incidencia de
este tipo de lesión es de 0.03/1000 nacimientos vivos (2). En Menores de 6 meses
la radiografía puede no ser suficiente para hacer diagnóstico, ya que no se
observa la epífisis, puede verse cambio en la relación entre metafisis, la escapula
y el acromion. Se puede hacer ecografía para confirmar el diagnóstico (1, 4). La
proporción de fracturas metafisarias (70%) es mayor en pacientes prepúberes,
mientras que la proporción de separaciones epifisarias (30%) es mayor en
adolescentes (2). Los resultados de esta serie coinciden con las publicaciones
existentes respecto de los tipos de fracturas, frecuencias y distribución por
edades. Uno de los criterios de exclusión de esta serie fueron las fracturas
patológicas. Ya que el abordaje de las mismas depende fundamentalmente de
la patología de base. Pero no hay que olvidar que, entre todas las fracturas
patológicas en la infancia, el 40% afecta al húmero proximal. El quiste óseo
unicameral es la causa principal, ya que esta lesión se desarrolla en el húmero
proximal en el 51% de los casos (1,2,3). Los otros tumores responsables de las
fracturas patológicos son el quiste óseo aneurismático, el fibroma no osificante,
la displasia fibrosa y tumores malignos como el osteosarcoma. No es motivo de
esta publicación desarrollar este tema. En esta serie no se presentaron casos de
maltrato infantil. Con respecto a los tratamientos las fracturas de húmero
proximal en niños curan aceptablemente sin intervención en casi todos los casos.
La combinación de la movilidad de la articulación glenohumeral y el potencial de
remodelación de la fisis proximal del húmero hacen que esta fractura tolere
grandes desplazamientos y angulaciones. Existe controversia en la literatura
respecto cual el mejor enfoque de etas fracturas conservador vs operatorio (1, 2,
4, 5). En niños que se acercan madurez esquelética con fracturas marcadamente

desplazadas y anguladas (Neer 3 y 4), hay algún beneficio en la reducción

cerrada y la fijación. Pero no es inusual que la reducción sea bloqueada por la
interposición de tejidos blandos que requiere reducción abierta (7). En la práctica,
al elegir la estrategia de tratamiento debemos hacer dos preguntas: ¿Cuándo se
debe realizar la reducción?; Si se realiza una reducción, ¿Cómo estabilizarla?
Sobre la base de nuestra experiencia y la revisión de datos publicados.
Desarrollamos un protocolo de manejo para las fracturas de humero proximal en
pacientes pediátricos como guía inicial en nuestro servicio Figura 6. La guía
depende de la edad y el desplazamiento (Neer). En neonatos fijamos el miembro
afectado a la ropa unas 2 semanas. Tiempo suficiente para liberar la
inmovilización y que las movilizaciones sean indoloras. En niños mayores si la
fractura es Neer [1-2] recomendamos inmovilización sin reducción con yeso
velpeau o cabestrillo. Fracturas Neer [3-4], consideramos los grados de
angulación. Y definimos como inaceptables a los siguientes valores en función
de la edad: > o igual 75 grados en < 7 años. > o igual a 60 grados entre los 7 -
11 anos. > 45 grados en > o iguales a 11 años. En los casos de desplazamientos
inaceptables recomendamos reducción cerrada bajo anestesia general y
enclavijado percutáneo retrogrado.
Técnica: paciente en posición de silla de playa con sabana debajo del tórax
pasando por encima del hombro contralateral por si se necesita realizar contra
tracción. Con relajación muscular y bajo la guía del arco en C se intenta
reducción cerrada. Maniobra flexión 90 grados, abducción, rotación externa y
tracción. Se fija con osteodesis, dos o tres clavijas gruesas desde lateral, de
distal a proximal sin atravesar la superficie subcondral. Preferimos no colocar
clavijas desde proximal para evitar lesionar el nervio axilar, en los casos que se
pueda. En los adolescentes más grandes, una tercera clavija aporta mayor
estabilidad torsional. La reducción de cualquier fractura de húmero proximal es
desafiante y si no se tiene éxito de forma cerrada, preferimos el abordaje delto
pectoral. El fragmento distal esta abotonado a través del tejido blando o el tejido
blando se interpone en el sitio de la fractura. Hay que asegúrese una exposición
sea adecuada, particularmente del fragmento distal, de modo que el tejido blando
se pueda extirpar circunferencialmente (7) En la actualidad el método de fijación
con clavos elásticos endomedulares retrógrados ha cobrado mucha popularidad
(2). Nosotros solo lo consideramos en algunas fracturas con trazos metafiso

diafisarios oblicuos largos, en donde el enclavijado es dificultoso. Pero no lo

contemplamos como una conducta inicial de guardia, en tal caso será un gesto
programado. En la literatura se describen complicaciones tempranas como
sangrado, infección, lesión del nervio axilar, vena cefálica, o arteria circunfleja
humeral posterior, lesión de la cabeza larga del tendón del bíceps, pérdida de
reducción, migración del implante (1-5). En esta serie no estuvo presente ninguna.
Tampoco se observaron casos de cierre fisario (raro, más frecuente en fractura
de quistes óseos), osteonecrosis muy rara en niños, y la subluxación, como
complicaciones tardías (3,4,5).

Las limitaciones fundamentales de este estudio son el escaso número de

pacientes y la falta de comparación entre diferentes tratamientos entre sí. Sin
embargo, nos resultó útil para configurar una guía de manejo para nuestro
servicio.

Podemos concluir que es fundamental conocer en detalle el desarrollo de la

epífisis humeral proximal y su anatomía, para la interpretación de las fracturas
en las radiografías. La clasificación de Neer y los grados de angulación tolerables
por edad resultan parámetros simples para el enfoque terapéutico. En nuestro
medio el tratamiento incruento y el enclavijado (técnica correcta), resultaron ser
un arsenal terapéutico confiable y accesible para resolver con éxito estas
fracturas en pediatría.
Figura 6. Protocolo de manejo para las fracturas de humero proximal en pacientes
pediátricos.

Bibliografia

1. Elizabeth W. Weber, MD Proximal Humerus Fractures in Children (J

Chromesthesia 2009;24: 184 –189.
2. Y. Lefèvre, P. Journeau, A. Angelliaume, A. Bouty, E. Dobremez Proximal
humerus fractures in children and adolescents Orthopaedics &amp;
Traumatology: Surgery &amp; Research 100 (2014) S149–S156.
3. Pritchett JW. Growth plate activity in the upper extremity. Clin Orthop Relat
Res 1999;268:235–42.
4. Dobbs MB, Luhmann SL, Gordon JE, Strecker WB, Schoenecker PL. Severely
displaced proximal humeral epiphyseal fractures. J Pediatr Orthop 2003;23:208–
15.
5. Bahrs C, Zipplies S, Ochs BG, Rether J, Oehm J, Eingartner C, et al. Proximal
humeral fractures in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2009;29:238–42.
6. Vega Caicedo R, Piñeros Ramírez DF, Amador Gutiérrez JA. Descripción
epidemiológica y evaluación de los desenlaces de interés de las fracturas de la
extremidad superior del húmero en un grupo de niños. Rev Fac Med.
2014;62(3):347-53.

7. Visser JD, Rietberg M. Interposition of the tendon of the long head ofbiceps
in fracture separation of the proximal humeral epiphysis. Neth J Surg1980;
32:12–5.