HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

DATOS PERSONALES
Nombre: Sofía Alejandra Peláez Loja

Edad: Caso: Estado civil: Género: Religión: # de

23 años 137 Soltera Femenino Católica hijos: 0
Lugar y fecha de nacimiento: Cuenca, 2 de Junio del 2000

Residencia: Dirección: Celular: 098-616-8814

Cuenca Cuenca
Instrucción: Educación Superior Ocupación: Estudio/Trabajo

Fecha de entrevista: 25 de Abril del 2024

Información: Directa (X) Indirecta ( ) Mixta ( )

ORIGEN DEL CASO

Paciente X Familiar Profesional Otro:
Junta Directo X Unidad de Consultorio jurídico
cantonal violencia

1. MOTIVO DE CONSULTA

La Srta. Sofía Peláez asiste al Instituto de Criminología, Criminalística e Intervención

Psicosocial Familiar de la Universidad de Cuenca debido a que manifiesta que ha tenido

que asumir responsabilidades familiares significativas después del fallecimiento de su

padre hace tres años. Asume gran parte del cuidado de sus hermanos debido a la extensa

jornada laboral de su madre. Esto la ha llevado a experimentar sentimientos intensos de

soledad, ya que no dispone de una red de apoyo emocional con quien compartir sus

preocupaciones y vivencias.

2. HISTORIA DEL SÍNTOMA

Creció en la casa de sus abuelos paternos junto a muchos primos de su edad. Durante

esta etapa, enfrentó desafíos significativos debido a la ausencia de sus padres, que

trabajaban constantemente. Experimentó burlas y rechazo por parte de sus primos,

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situación que no compartía con nadie. En un incidente particular, fue acusada

injustamente por una prima de molestarla, lo que llevó a que la familia paterna la

etiquetara negativamente, intensificando sus sentimientos de rechazo y aislamiento.

Además, descubrió una infidelidad por parte de su padre, lo cual impactó

profundamente su percepción de las relaciones y la confianza. A pesar de las disculpas

de su padre, ella seguía creyendo que él mantenía la relación extramatrimonial, lo que

dejó una marca duradera en su vida emocional.

En la adolescencia, continuó su educación en el mismo colegio que sus primas hasta que

se trasladaron. Esta etapa estuvo marcada por inseguridades profundas, originadas en las

experiencias de su infancia. Desarrolló un miedo significativo a hablar en público y a

exponerse ante los demás, inseguridades que persistieron y afectaron su autoestima.

Inicialmente comenzó a estudiar Economía, pero debido a malas calificaciones y un

sentimiento de estancamiento, decidió cambiar a Administración de Empresas. Este

cambio no fue apoyado por su madre, lo que añadió frustración y presión a su vida. Al

cambiar de carrera, tuvo que empezar desde el primer ciclo, encontrando dificultades

para relacionarse con sus compañeros y sintiéndose bajo constante presión familiar por

su decisión.

Actualmente trabaja en una auditoría, un trabajo que disfruta, pero siente una gran

apatía y desgana al estar en casa, prefiriendo dormir en su tiempo libre. Su relación con

la familia es compleja; se lleva bien con los miembros de su hogar y apoya a su madre,

pero sus hermanos no la respetan como autoridad y su hermano mayor es distante y no

ofrece apoyo

3. PSICOBIOGRAFÍA NORMAL Y PATOLÓGICA

ESFERA PERSONAL

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NACIMIENTO: La paciente manifiesta que su nacimiento fue parto natural. Sin

complicaciones, ni golpes/caídas graves y sin ningún tipo de riesgo. No ofrece

información sobre alguna patología clínicamente significativa.

ACTIVIDADES Y GUSTOS: A Sofía le gusta leer, escuchar música y dormir.

Empezó a hacer yoga, pero hace años que no lo practica.

DISGUSTOS Y MIEDOS: No le gusta cuando le molesta con alguna situación;

comentarios sobre su físico, no le gusta las burlas. Tiene miedo al futuro, se imagina

varios escenarios de lo que podría pasar en su vida.

EMOCIONALIDAD (FELICIDAD Y TRISTEZA): Cuando está triste: no le gusta

que nadie le vea triste, le gusta estar sola, aislarme, escuchar música y llorar. Cuando

está feliz le gusta compartir con su familia, con su hermana y con su mamá.

ENFERMEDADES: Sufre de sinusitis alérgica, tuvo bastantes enfermedades

respiratorias, está actualmente en tratamiento.

ALIMENTACIÓN: Come 5 veces al día, con porciones correctas. Sofía califica su

alimentación actual es regular.

ESFERA FAMILIAR

RELACIÓN CON LOS PADRES: La relación con su mamá es buena, le tiene

bastante confianza para contarle sus cosas, aunque siempre no está en casa, lo han

sabido sobrellevar. Por el otro lado, la relación con su papá, manifiesta que siempre

estuvo para ella, era muy responsable con ella, le dio todo, y le comprendía totalmente.

Tuvo mayor confianza con su mamá que con su papá.

OTRAS ESFERAS

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VIDA ACADÉMICA: En la escuela siempre tuvo buenas notas, y no hubo problemas

con sus profesores. Tuvo problemas con sus compañeros puesto que era muy tímida y

no le gustaba hablar con mucha persona. Cuando se cambió de colegio, tuvo su grupo

de amigos pero fue normal. No tuvo complicaciones en el colegio.

En la universidad se cambio de carrera, de economía a administración, no le gustaba

realmente ya que salía estresada de clases. Considera que le va mejor en notas en

administración por lo que sus profesores no son tan exigentes.

VIDA LABORAL: Actualmente trabaja en una auditoría en donde el ambiente laboral

es bastante bueno. Son dos chicas que están en la oficina y lleva bastante bien con todas.

VIDA SOCIAL: Durante su etapa universitaria, contaba con dos amigos cercanos. Sin

embargo, uno de ellos abandonó la carrera por problemas de salud. Actualmente, tiene

dificultades para verse con su amigo restante debido a la pareja de este, y su amiga está

ausente porque está lidiando con una leucemia. Aunque ha salido con amigos de la

escuela, estos encuentros no han sido significativos. Se relaciona con sus compañeros

actuales de curso y, aunque salían de fiesta, no disfrutaba de esos momentos. Además,

siente que no puede confiar en sus compañeros actuales tanto como confiaba en sus

amigos anteriores.

4. EXAMEN MENTAL

Afectividad Sin alteración: la paciente presenta eutimia, es decir, un tono

afectivo adecuado, es capaz de expresar sus emociones y

sentimientos.

Sensopercepción Sin alteración, Sofía es capaz de distinguir y responder a estímulos

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visuales, auditivos y kinestésicos.

Pensamiento Capacidad adecuada para comprender y ordenar la información

relacionada con sus problemas.

Curso Es adecuado para su edad, responde de manera acertada a las

preguntas.

Contenido Está centrado en lo emocional.

Estructura Sin alteración, es capaz de ordenar y ser coherente para establecer

las ideas.

Psicomotricidad Sin alteraciones, durante la entrevista adopta una postura flexible,

no se observan movimientos estereotipados.

Atención Sin alteración, capacidad de focalizar su atención de manera

adecuada.

Conciencia La paciente se muestra lúcida al momento de la entrevista.

Orientación Se encuentra ubicada en tiempo y espació correctamente.

Lenguaje Adecuado para su etapa del desarrollo vital.

Memoria No se evidencia ninguna alteración, presenta una capacidad para

evocar la información propia y del entorno sin dificultad.

5. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

ÁREA A JUSTIFICACIÓN INSTRUMENTO RECURSOS

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EVALUAR

Entrevista Recabar información Entrevista Esfero,

sobre el problema que semiestructurada cuaderno

aqueja a la paciente.

Personalidad La adultez se trata de una Inventario Clínico Hoja de

etapa en la cual se han Multiaxial (MCMI- aplicación,

atravesado por III) esfero

experiencias, sentimientos

y actitudes contradictorias Hoja de

o confusas. Conocer la aplicación,

personalidad del individuo esfero

resulta crucial para

establecer en un punto de

partida.

Social Conocer cuáles son las Escala de Hoja de

estrategias de Afrontamiento para aplicación,

afrontamiento utilizadas Adultos (CRI-A) esfero

para la solución de

conflictos.

Síntomas Evaluar presencia y SCL-90-R Hoja de

severidad de síntomas aplicación,

psicológicos/físicos en la esfero

paciente.

6. INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS APLICADOS

 Inventario Clínico Multiaxial de Millon III.

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 Inventario de los 90 Síntomas SCL-90-R.

 Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento CRI-A.

6.1. RESULTADOS

Inventario Clínico Multiaxial de Millon III

Los resultados de este cuestionario son válidos. La paciente se muestra reveladora, abierta y

expresiva en sus respuestas (X:97). No se evidencia una tendencia de mostrar una imagen

favorable o personalmente atractiva de sí mismo (Y:15). Sin embargo, existe la posibilidad

de que la paciente proyecte una imagen negativa de sí misma en la cual tiende a despreciarse

o devaluarse (Z:95).

Resultados:

La paciente presenta los siguientes resultados con respecto a los patrones clínicos de la

personalidad: prominencia de un patrón de personalidad dependiente (88), relacionado

con la búsqueda de relaciones en las que pueda apoyarse en otros para conseguir afecto,

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seguridad y consejos. La paciente puede experimentar falta de iniciativa y autonomía,

que se podría explicar por una sobreprotección parental; prominencia de un patrón de

personalidad evitativo (84), relacionado con experimentar pocos refuerzos positivos de

sí misma y de los demás. La paciente puede permanecer alerta y estar siempre en

guardia, preparada para distanciarse de la anticipación ansiosa de las experiencias

dolorosas o negativamente reforzantes de su vida; prominencia de un patrón de

personalidad depresivo (80), relacionado con el pesimismo y desánimo que puede

experimentar la paciente. Se relaciona con una familia desconsolada, ambiente estéril y

una perspectiva baja en las esperanzas y prominencia de un patrón de personalidad

esquizoide (75), relacionado con la falta de deseo y su incapacidad para experimentar

placer o dolor intenso. La paciente tiende a ser apática, desganada, distante y asocial.

Sus emociones y necesidades afectivas son mínimas.

Con respecto a patologías severas de la personalidad se puede observar: prominencia

de un trastorno de personalidad paranoide (105), relacionado con mostrar desconfianza

hacia los demás y tener una actitud defensiva tensa ante las críticas y los engaños y

prominencia de un trastorno de personalidad esquizotípica (85), relacionado con

preferir el aislamiento social con relaciones y obligaciones personales mínimas.

En cuanto a los síndromes clínicos moderadamente graves se observa: trastorno

distímico (105), relacionado con la experimentación de sentimientos de desánimo o

culpa, falta de iniciativa, apatía conductual y baja autoestima; trastorno de ansiedad

(98), relacionado con estar típicamente tensa, indecisa e inquieta. La paciente puede

tender a quejarse de varios tipos de molestias físicas, como sensación de tensión,

excesiva transpiración, dolores musculares poco definidos y náuseas y trastorno

somatomorfo (75), relacionado con experimentar periodos persistentes de cansancio,

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debilidad y preocupación por su falta de salud y una variedad de dolores dramáticos en

diferentes partes del cuerpo.

Finalmente, con relación a los síndromes clínicos severos con prominencia en la

paciente se puede observar la presencia de un trastorno depresivo mayor (108),

relacionado con estar severamente deprimida, y expresar pavor ante e futuro, ideación

suicida y un sentimiento de resignación desesperanzado y un trastorno del pensamiento

(81), relacionado con mostrar conductas incongruentes, desorganizadas o regresivas, a

menudo puede parecer confusa o desorientada y ocasionalmente inhibe afecto

inapropiado.

Inventario de los 90 Síntomas SCL-90-R

Áreas Puntajes Nivel actual

Somatización 2,5 Riesgo

Obsesión-compulsión 3,5 Riesgo

Sensibilidad interpersonal 3,222222222 Riesgo

Depresión 2,923076923 Riesgo

Ansiedad 2,2 Riesgo

Hostilidad 1 Riesgo

Ansiedad fóbica 1,428571429 Riesgo

Ideación paranoide 2,333333333 Riesgo

Psicoticismo 1,8 Riesgo

Índice de severidad global 2,244444444 Riesgo

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Total de Síntomas Positivos 80 Riesgo

Índice de Malestar Sintomático Positivo 2,525 Sin riesgo

Con respecto al índice de severidad global la paciente obtuvo un puntaje que indica un

nivel de malestar percibido en el que se encuentra en riesgo (1,75). En cuanto al total de

síntomas positivos, obtuvo una puntuación que indica un riesgo y una exageración

patológica al momento de realizar la prueba (80). Finalmente, en el índice de malestar

sintomático positivo se evidencia la puntuación de (2,52) que indica que el nivel actual

de malestar sintomático se encuentra en rango adecuado y no existe riesgo.

En cuanto a las escalas sintomatológicas, la paciente presenta un riesgo en todas las

dimensiones primarias: somatización (0,91) relacionado con el malestar que la paciente

percibe de sus "disfunciones" corporales; obsesión-compulsión (1,8) relacionado con

pensamientos, impulsos y acciones experimentadas por la paciente como egodistónicos;

sensibilidad interpersonal (1,75) relacionado con la autorreferencia y expectativas

negativas de las interrelaciones personales de la paciente; depresión (1,30) relacionado

con los posibles estados de ánimo disfóricos, falta de motivación, poca energía vital,

sentimientos de desesperanza, e ideaciones suicidas de la paciente; ansiedad (1,2)

relacionado con el nerviosismo, tensión, ataques de pánico, y miedos que la paciente

puede estar experimentando; hostilidad (0,83) relacionado con pensamientos,

sentimientos y acciones característicos de la presencia de afectos negativos de enojo en

la paciente; ansiedad fóbica (0,85) relacionado con respuesta persistente de miedo (a

personas específicas, lugares, objetos, situaciones) que es en sí misma irracional y

desproporcionada a lo que se espera de ciertas situaciones; ideación paranoide (2)

relacionado con pensamientos proyectivos, suspicacia, y temor a la pérdida de

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autonomía de la paciente; y psicoticismo (0,8) relacionado con síntomas referidos a

estados de soledad, y falta de control del pensamiento.

Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento CRI-A

Estrategias de afrontamiento Puntuació Descripción

n

AL Análisis lógico 55 Algo por encima del

promedio

RP Reevaluación positiva 50 Promedio

BG Búsqueda de guía y soporte 37 Bastante por debajo del

promedio

SP Solución de problemas 34 Considerablemente por

debajo del promedio

EC Evitación Cognitiva 70 Considerablemente por

encima del promedio

AR Aceptación o resignación 54 Promedio

BR Búsqueda de recompensas alternativas 42 Algo por debajo del

promedio

DE Descarga emocional 45 Algo por debajo del

promedio

La paciente manifiesta que la situación más difícil que ha tenido que afrontar durante

los últimos 12 meses ha sido el hecho de hablar con su madre y con su tía acerca de su

situación anímica actual. El nivel de estrés que le ocasionó esta situación fue de 5/10 y

el grado en el que creía controlar el problema fue de 5/10. Por tanto se trata de una

problemática que ha estado generando un malestar psicológico moderado y sobre el cual

percibía ejercer un control medio sobre el mismo.

A partir de los resultados del inventario se evidencia que el paciente efectúa uso de la

mayoría de las estrategias de afrontamiento evaluadas. Destaca en su perfil la evitación

cognitiva EC (70) que se encuentra considerablemente por encima del promedio, es

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 HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

decir, la paciente tuvo que esforzarse cognitivamente para evitar pensar en el problema

y análisis lógico AL (55) que se encuentra algo por encima del promedio, es decir, la

paciente tuvo intentos cognitivos para prepararse mentalmente para el estresor y sus

posibles consecuencias.

Por otro lado, las estrategias de la paciente que se encuentran en el promedio son:

aceptación o resignación AR (54), indicando así que la paciente tuvo intentos

cognitivos para aceptar el problema puesto que no le vio solución y reevaluación

positiva RP (50), indicando así que la paciente tuvo intentos cognitivos para

reestructurar el problema de forma positiva a la vez que se aceptaba la realidad de la

situación.

7. DIAGNÓSTICO SEGÚN EL DSM-5

De acuerdo con los datos obtenidos en la historia clínica psicológica, los reactivos

psicológicos aplicados y la observación clínica, se considera que Sofía cumple con los

criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)

para el diagnóstico presuntivo de:

Trastorno Depresivo Mayor, episodio único, moderado 296.22 (F32.1): Dados los

altos puntajes en depresión en las evaluaciones de Sofía; la presencia de ideaciones

suicidas, estado de ánimo persistentemente bajo, incapacidad de funcionar normalmente

y desesperanza.

Además, en base a la información proporcionada por la anamnesis personal,

observación, reactivos empleados, se puede observar algunas áreas que han sido

afectadas en Sofía:

 Autoestima y autoconcepto.

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 Baja tolerancia a la frustración.

 Estrategias de afrontamiento.

 Relaciones sociales escasas.

Según los reactivos aplicados presenta:

- Área Personal: Sofía ha enfrentado desafíos significativos debido a la muerte

de su padre hace tres años, lo que la ha llevado a asumir responsabilidades

familiares importantes. Presenta un patrón de personalidad dependiente,

evitativo y depresivo, mostrando una falta de iniciativa y autonomía, así como

pesimismo y desánimo debido a sus últimos problemas.

- Área Relacional-Familiar: Sofía tiene una buena relación con su madre,

aunque la extensa jornada laboral de esta ha incrementado las responsabilidades

de Sofía en el cuidado de sus hermanos. Su relación con su padre era cercana,

pero su infidelidad y posterior muerte dejaron una marca duradera en la

confianza de Sofía. En casa, se siente sobrecargada y desvalorizada por todos los

miembros de la familia.

- Área Social y Laboral: Sofía se cambió de Economía a Administración de

Empresas, encontrando mejores notas pero con una falta de apoyo de su madre.

Su vida social es limitada; aunque tenía dos amigos cercanos en la universidad,

uno abandonó la carrera y otro está lidiando con una enfermedad grave. En el

trabajo, disfruta de un ambiente laboral positivo en una auditoría, pero en casa,

prefiere aislarse y dormir, sintiéndose apática y desganada.

8. RECOMENDACIONES

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Para Sofía Peláez, enfrentando responsabilidades familiares significativas y

sentimientos de soledad, recomendaría un enfoque combinado de Terapia Cognitivo-

Conductual (TCC) y Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Este enfoque

debería enfocarse en técnicas de TCC para identificar y modificar pensamientos

negativos y creencias limitantes que afectan su bienestar emocional, como su

percepción sobre la carga familiar y la autoestima. A su vez, la ACT podría ayudar a

Sofía a desarrollar mayor flexibilidad psicológica, aceptando sus emociones

complicadas sin juicio crítico, y comprometiéndose con acciones basadas en sus valores

personales, tales como su disfrute en el trabajo y su interés en el autocuidado. Este

tratamiento combinado podría mejorar su resiliencia, reducir su sensación de

aislamiento, y fortalecer su capacidad para manejar las presiones familiares y sociales

de manera más efectiva.

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________________________________
Marco Paúl Pinos Aguirre
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR

________________________________
Psc. Clínica Gabriela Valdivieso
Instituto de Criminología, Criminalística e Intervención Psicosocial Familiar de la
Universidad de Cuenca

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